Идиопатический легочный фиброз - лечение и рекомендации. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза Несвоевременная диагностика идиопатического легочного фиброза pdf

Редкие заболевания легких

Идиопатический легочный фиброз: современная концепция и подходы к диагностике

С.Н. Авдеев

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является наиболее частым заболеванием из группы интерстициальных заболеваний легких и встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. На протяжении последнего десятилетия произошли значительные изменения не только в подходах к диагностике ИЛФ, но также и в определении ИЛФ. В данной статье представлены современные данные об эпидемиологии ИЛФ, приведены результаты новых исследований патогенеза ИЛФ, основные подходы к диагностике заболевания, представлены новые данные о течении ИЛФ и наиболее часто встречаемых сопутствующих заболеваниях.

Ключевые слова: интерстициальные заболевания легких, идиопатический легочный фиброз, классификация, диагностика, сопутствующие заболевания.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является наиболее частым заболеванием из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) и встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста . В среднем на долю ИЛФ приходится от 20 до 30% всех случаев ИЗЛ, заболевание, как правило, имеет неуклонно прогрессирующее течение, приводя к развитию дыхательной недостаточности и смерти больного. Идиопатический легочный фиброз - одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) и среди них также является наиболее распространенным заболеванием .

Определение ИЛФ

На протяжении последнего десятилетия произошли значительные изменения не только в подходах к диагностике ИЛФ, но также и в определении ИЛФ.

Возможно, что самое первое описание заболевания, которое сегодня называется ИЛФ, было представлено G.E. Rindfleisch в 1897 г. как "кистозный цирроз легких" (Cirrhosis сystica Pulmonum) . В течение многих лет ИЛФ (другими синонимами ИЛФ являются идиопатиче-ский фиброзирующий альвеолит и криптоген-ный фиброзирующий альвеолит) определяли как прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание легочной паренхимы неясной природы, которое включало ряд сходных кли-

I Сергей Николаевич Авдеев - профессор, рук. клинического отдела ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.

нико-патологических состояний, в настоящее время рассматривающихся как отдельные заболевания . Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) позволило получить более детальное описание картины изменения легочной паренхимы и внести уточнения в морфологическую классификацию ИИП, дало возможность проводить дифференциальную диагностику между различными ИЗЛ и привело к более точному определению ИЛФ.

В конце 1990-х годов в нескольких исследованиях были продемонстрированы взаимосвязи между прогнозом и различными гистопатологи-ческими паттернами ИИП . Гистопато-логический паттерн обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) был ассоциирован с самым плохим прогнозом по сравнению с остальными формами ИИП, такими как неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) и десква-мативная интерстициальная пневмония (ДИП). Обычная интерстициальная пневмония - морфологический тип повреждения легких с вариегат-ным паттерном, при котором в паренхиме легких чередуются участки нормальной и патологически измененной ткани легких, т.е. временная гетерогенность фиброза, состоящего из очагов фибробластических фокусов, расположенных среди ацеллюлярной плотной фиброзной ткани, что приводит к развитию деформации архитектоники паренхимы и формированию "сотового легкого" (рис. 1) .

Данные изменения преобладают в субплевральных и парасептальных зонах легких. Фиб-

робластические фокусы обычно находятся на границе между участками с фибротически измененной и нормальной легочной паренхимой.

В 2000 г. в международном согласительном документе ИЛФ был определен как гистопато-логический паттерн ОИП неизвестной природы, т.е. при отсутствии известной причины повреждения легких как прием лекарственных препаратов, контакт с ингаляционными и профессиональными факторами, лучевая терапия и системные заболевания соединительной ткани . Данное определение используется и в настоящее время .

Эпидемиология

В США заболеваемость ИЛФ составляет от 7 до 17 на 100 000 человек в год, в то время как распространенность ИЛФ варьирует от 20 до 60 человек на 100 000 общей популяции . Средний возраст больных на момент установления диагноза ИЛФ колеблется от 50 до 85 лет . Интерстициальный легочный фиброз довольно редко встречается у пациентов моложе 50 лет (общая доля которых среди больных ИЛФ составляет от 2 до 15%) . Среди пациентов с ИЛФ преобладают мужчины, соотношение мужчин к женщинам составляет приблизительно 1,5: 1 . У 1-4% от всех больных ИЛФ имеется семейный анамнез легочного фиброза . По сравнению со спорадическими формами ИЛФ семейные формы легочного фиброза встречаются у пациентов более молодого возраста .

Согласно данным эпидемиологических исследований, показана ассоциация ИЛФ с курением, а также с экспозицией к органическим и неорганическим видам пыли, фармакологической терапией, инфекционными факторами, такими как вирус Эпштейна-Барр . Несмотря на большое число исследований, в которых продемонстрированы данные ассоциации, роль этих агентов в этиологии ИЛФ по-прежнему неясна.

Патогенез

Причины ИЛФ по-прежнему остаются неизвестными. Неэффективность противовоспалительной терапии при лечении ИЛФ, в том числе высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС), явилась причиной сомнений о ведущей роли хронического воспаления в развитии фиброза паренхимы при данном заболевании. В настоящее время принято считать, что основным механизмом, приводящим к развитию прогрессирующего легочного фиброза, являются повторные и персистирующие повреждения альвеолярного эпителия с их последующим дисрегулируемым восстановлением . Основными клет-

Рис. 1. Идиопатический легочный фиброз: гистологическая картина обычной интерстициальной пневмонии (стрелка).

ками, ответственными за развитие фиброзной перестройки легких, являются миофибробласты и их предшественники . Механизмы, лежащие в основе рекрутирования и пролиферации данных клеток, нуждаются в уточнении, однако уже сейчас известно, что они опосредуются с помощью большого количества медиаторов, включающих цитокины, хемокины, фиброген-ные факторы, протеины коагуляции, оксиданты и регуляторы апоптоза . Вероятно, что интегральным звеном в фибротическом процессе является депозиция компонентов экстрацеллю-лярного матрикса . С учетом того, что ИЛФ обычно поражает людей среднего и пожилого возраста, можно предположить, что определенную роль в развитии ИЛФ также играют возрастные биологические изменения, например изменение функции теломеров .

Данные процессы могут привести к преждевременному клеточному старению альвеолярных клеток и истощению клеток-предшественников, необходимых для альвеолярной регенерации, что приводит к аберрантному восстановлению через развитие фиброза . Также сегодня рассматриваются гипотезы, согласно которым большую роль в развитии легочного фиброза играет механический стресс, например такой, как повторяющееся влияние тракционных сил на периферию "стареющих" легких .

Определенный прогресс был достигнут в идентификации генетических детерминант легочного фиброза. Например, в ходе недавно выполненных геномных исследований выявлена ассоциация ИЛФ с однонуклеотидным аллельным вариантом промоутера гена МиС5В, который присутствует у 38% пациентов с ИЛФ . Интересно, что наличие аллельного варианта промоутера гена МиС5В было связано с лучшим прогнозом у больных ИЛФ . В дополнение к этому в ряде исследований показано, что варианты генов компонентов теломераз были ассоциированы с разви-

|Рис. 2. Идиопатический легочный фиброз: КТ-картина интерстициальной пневмонии (ретикулярные изменения, тракционные бронхо-эктазы и "сотовые" изменения).

тием как семейных форм легочного фиброза, так и ИЛФ . К другим генам, вовлеченным в развитие семейного легочного фиброза, относятся гены протеинов сурфактанта C и A2 .

Клиническая картина

Основными жалобами у большинства пациентов с ИЛФ являются прогрессирующая одышка и сухой кашель . Более редкими симптомами являются дискомфорт в грудной клетке и так называемые конституциональные признаки (утомляемость, субфебрильная лихорадка и снижение массы тела). У некоторых пациентов с ИЛФ первыми находками являются не респираторные симптомы, а изменение легочных функциональных параметров или данные КТВР.

Почти у всех пациентов с ИЛФ при аускуль-тации выслушивается инспираторная крепитация в заднебазальных отделах легких, которую описывают как "хрипы Velero", около половины всех пациентов имеют изменения концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" . У больных с далеко зашедшими изменениями могут присутствовать физикальные признаки легочной гипертензии (ЛГ) и легочного сердца, такие как акцент второго тона над легочной артерией, систолический шум трикуспидальной регургитации, периферические отеки . Цианоз и периферические отеки также относятся к поздним признакам ИЛФ.

Лабораторные тесты

Общий анализ крови может показать ускоренную СОЭ, однако, как правило, уровень ге-

моглобина и общее число лейкоцитов крови находятся в пределах нормальных значений . У некоторых пациентов с ИЛФ обнаруживают повышенные титры антинуклеарных антител, ревматоидного фактора или другие аутоантите-ла, в то же время не удается выявить наличие системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) .

В течение последних лет удалось идентифицировать потенциальные диагностические и прогностические биомаркеры периферической крови, характерные для ИЛФ. Данные биомаркеры включают металлопротеиназы MMP-1 и MMP-7, хемокин CCL-18 (Chemokine (C-C motif) ligand 18), протеин сурфактанта A, хитиназо-подобный протеин YKL-40, свободно циркулирующую дезоксирибонуклеиновую кислоту, периостин и остеопонтин . Фактор Krebs von den Lungen 6 (KL-6) является муциновым высокомолекулярным гликопротеином, который экспрессируется в основном на пневмоци-тах II типа и эпителиальных клетках респираторных бронхиол. Сывороточный уровень KL-6 является маркером повреждения альвеолярных эпителиальных клеток и может быть использован для оценки тяжести ИЗЛ, в том числе ИЛФ . Близким по структуре KL-6 является маркер альвеоломуцин (3EG5) .

Рентгенологическая картина ИЛФ

Рентгенография грудной клетки у пациентов с ИЛФ чаще всего выявляет двусторонние ретикулярные изменения (усиление легочного рисунка) в нижних и периферических зонах легких. Однако до 10% пациентов с ИЛФ имеют абсолютно нормальную рентгенологическую картину . По мере прогрессирования заболевания ретикулярные изменения становятся грубее, легочные объемы уменьшаются и в ряде случаев становятся различимыми периферические изменения по типу "сотового легкого" и признаки ЛГ, такие как расширение диаметра легочной артерии и кардиомегалия.

Одним из основных методов, необходимых для диагностики ИЛФ, является КТВР. Данный метод позволяет получить детальную картину изменений интраторакальных структур и часто является достаточным диагностическим методом для подтверждения некоторых форм ИЗЛ . Компьютерная томография высокого разрешения является более чувствительным методом, чем рентгенография грудной клетки, и лучше подходит для дифференциальной диагностики различных форм ИЗЛ.

Достоверный рентгенологический диагноз ОИП может быть установлен при наличии дву-

сторонних ретикулярных затемнений в сочетании с тракционными бронхоэктазами/бронхио-лоэктазами, преимущественно в субплевральных отделах, и при наличии субплевральных "сотовых" изменений (рис. 2) . Однако необходимо отметить, что в ряде случаев "сотовые" изменения бывает очень сложно отличить от тракционных бронхиолоэктазов, субплевральных кист и парасептальной эмфиземы . Если присутствуют изменения по типу "матового стекла", то их протяженность должна быть меньше протяженности ретикулярных изменений. Также при ИЛФ возможно наличие небольшого увеличения размеров лимфатических узлов, но обычно отсутствуют изменения со стороны плевры. При наличии данных характеристик рентгенологический диагноз ОИП соответствует морфологическому более чем в 90% случаев .

Легочные функциональные тесты

Легочные функциональные тесты у пациентов с ИЛФ обычно позволяют выявить рестрик-тивные изменения легких с уменьшением легочных объемов и снижением диффузионной способности легких . На ранних стадиях ИЛФ может быть выявлено изолированное снижение диффузионной способности легких при нормальных легочных объемах. Одним из ранних признаков нарушения газообмена является расширение альвеоло-артериального градиента по кислороду. Даже при нормальных уровнях насыщения крови кислородом в условиях покоя физическая нагрузка приводит к десатурации, т.е. снижению показателей оксигенации, что также характерно для ИЛФ.

При сочетании ИЛФ и эмфиземы наблюдается относительная нормализация легочных объемов и потоков . Таким образом, у больного с выраженной одышкой при физической нагрузке спирография и бодиплетизмография демонстрируют практически неизмененные функциональные показатели. В таких ситуациях, как правило, обнаруживают значительное снижение диффузионной способности легких, а КТВР позволяет выявить в одном и том же легком больного легочный фиброз (в базальных отделах) и эмфизему (в верхних отделах) .

Критерии диагноза ИЛФ

Определенный диагноз ИЛФ требует свидетельств наличия паттерна ОИП либо по данным КТВР, либо по данным хирургической биопсии легких (при наличии изменений КТВР, не характерных для ОИП, например преимущественного поражения верхних отделов, мозаичного уплотнения, диффузных микроузелков) и при условии

Диагностические критерии ИЛФ

1. Исключить известные причины ИЗЛ (например, экспозицию к профессиональным или средовым фиброгенным агентам, СЗСТ, прием лекарственных препаратов и лучевую терапию)

2. Паттерн ОИП по данным:

Хирургической биопсии легких при наличии изменений по данным КТВР, не характерных для ОИП

исключения известных причин заболевания, таких как ингаляционные факторы (например, хронический экзогенный аллергический альвео-лит (ЭАА) и асбестоз) и СЗСТ (таблица) .

Компьютерная томография высокого разрешения позволяет поставить точный диагноз ОИП приблизительно у двух третей пациентов с ИЛФ . У больных с нетипичными изменениями КТВР требуется проведение дополнительных исследований для подтверждения ИЛФ или других форм ИЗЛ. Несмотря на то что трансбронхиальная биопсия (ТББ) в целом считается малопригодным методом морфологической верификации ОИП, ТББ и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) позволяют подтвердить другие заболевания из группы ИЗЛ, например саркои-доз, ЭАА, эозинофильную пневмонию, лангер-гансоклеточный гистиоцитоз и легочный альвеолярный протеиноз . Например, лимфоцитоз жидкости БАЛ (>30% лимфоцитов) у пациента с подозрением на ИЛФ предполагает наличие альтернативного диагноза, такого как неспецифическая интерстициальная пневмония или ЭАА . С появлением нового метода забора материала легких - трансбронхиальной крио-биопсии, которая делает возможность получения большего объема кусочков легочной ткани при их меньшей деформации по сравнению с использованием традиционных биопсийных щипцов, появляется надежда, что бронхоскопические методы биопсии будут играть более значимую роль в диагностическом алгоритме ИЛФ .

При необходимости для подтверждения диагноза ИЛФ выполняется хирургическая биопсия легких либо при помощи видеоассистированной торакоскопии, либо путем торакотомии. Для получения репрезентативных образцов легочной ткани хирургическая биопсия легких производится из разных долей легких. Несмотря на то что хирургическая биопсия легких считается наиболее точным методом определения гисто-патологического паттерна ИЗЛ, сама процедура связана с определенным риском нежелательных явлений, особенно у пациентов с тяжелыми функциональными изменениями, быстрым ухудшением состояния и наличием сопутствую-

Рис. 3. Обострение ИЛФ: КТ легких за 2 мес до обострения (а) и во время обострения ИЛФ (б).

щей патологии . Таким образом, решение о проведении хирургической биопсии легких должно приниматься индивидуально, с учетом клинической картины, диагностических возможностей, потенциальных преимуществ от достижения достоверного диагноза, учета риска данной процедуры и предпочтений пациента.

Так как для установления диагноза ИЛФ требуются клинические, рентгенологические и морфологические данные, мультидисциплинарные соответствия данных находок повышают диагностическую точность . В недавнем международном консенсусе по диагностике и ведению ИЛФ подчеркивается, что наряду с получением критериев ОИП по данным КТВР и биопсии легких для более точного диагноза ИЛФ необходимо мнение мультидисциплинарного консилиума . Любые находки КТВР, нетипичные для ИЛФ, должны поднимать вопрос о вероятности диагноза ИЛФ, даже несмотря на то, что хирургическая биопсия легких выявила морфологический паттерн ОИП. Например, такие заболевания, как хронический ЭАА, лекарственно индуцированные поражения легких, СЗСТ и асбес-тоз, могут, по данным хирургической биопсии легких, иметь морфологический паттерн ОИП .

Клиническое течение и коморбидные состояния

Средняя выживаемость пациентов с ИЛФ составляет около 3 лет . Несмотря на то что у многих больных обычно отмечается постепенное неуклонное прогрессирование заболевания в виде нарастания одышки при физической нагрузке и ухудшения функциональных легочных параметров, в индивидуальном плане предсказать течение ИЛФ практически невозможно . У некоторых пациентов в течение месяцев и лет не происходит ухудшения клинических и функциональных параметров, в то время как у других больных может наблюдаться неожиданное быстрое ухудшение в виде развития прогрессирующей дыхательной недостаточности. Более того, при ИЛФ описаны различные паттерны прогрес-сирования заболевания, "медленное" и "быстрое", причем, по данным пилотного исследования, существуют определенные генетические детерминанты быстрого прогрессирования ИЛФ .

Для улучшения предсказания прогноза пациентов с ИЛФ предложено несколько систем определения тяжести или стадий ИЛФ, однако ни одна из них пока не получила широкого клинического одобрения . Прогрессирующая дыхательная недостаточность является причиной смерти приблизительно половины больных ИЛФ, в то время как к другим причинам относятся пневмония, аспирация, инфаркт миокарда, инсульт и другие внелегочные причины .

Обострения ИЛФ

У больных ИЛФ с относительно медленным прогрессированием заболевания могут быть отмечены острые эпизоды ухудшения клинической картины с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, нередко приводящей к гибели больного. Некоторые из таких эпизодов являются обострениями ИЛФ, которые определяются как быстрое нарастание одышки (в течение последних 30 дней: ухудшение газообмена и новые изменения по данным рентгенографии/КТВР при отсутствии выявленных причин ухудшения, таких как инфекции, сердечная недостаточность или тромбоэмболия легочных артерий) . Изменения КТВР, ассоциированные с обострением ИЛФ, включают "новые" затемнения в виде "матового стекла", накладывающиеся на изменения, характеризующие легочный фиброз ("сотовое" легкое и ретикулярные изменения) (рис. 3).

Феномен обострений ИЛФ пока изучен недостаточно, они могут наблюдаться в любое время течения заболевания, а иногда являются и первым проявлением ИЛФ . В целом пациентам с клинической картиной обострения

ИЛФ рекомендовано проведение БАЛ для исключения инфекций. Хирургическая биопсия легких выявляет картину диффузного альвеолярного повреждения, наслаивающегося на паттерн ОИП, однако биопсия легких обычно не рекомендована при развитии обострения ИЛФ . Летальность пациентов при развитии обострения ИЛФ по-прежнему очень высока -70-80%, несмотря на использование ГКС и антибиотиков .

Комбинация легочного фиброза и эмфиземы

У некоторых пациентов кроме ИЛФ в легких имеется еще одно заболевание - эмфизема, такое сочетание называют комбинацией легочного фиброза и эмфиземы (КЛФЭ) . Продолжаются дискуссии об уникальной предрасположенности пациентов к развитию и фиброза, и эмфиземы или о случайном совпадении - развитии легочного фиброза у курящего больного с уже имеющейся эмфиземой. Пациенты с КЛФЭ, как правило, мужчины, с большим анамнезом курения . У таких больных КТВР позволяет выявить эмфизему в верхних отделах легких и ОИП - в нижних . В некоторых исследованиях было показано, что КЛФЭ ассоциирована с высокой частотой развития ЛГ и худшим прогнозом даже по сравнению с ИЛФ .

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия является относительно частым осложнением ИЛФ, ее обнаруживают приблизительно у 30-40% пациентов в целом и у 85% пациентов с терминальными стадиями заболевания .

Легочная гипертензия у пациентов с ИЛФ обычно ассоциирована с выраженным нарушением функции легких и гипоксемией, однако иногда она встречается при легких формах заболевания. Анализ последних случаев ставит вопрос о возможности развития ремоделирова-ния легочных сосудов и без участия гипоксиче-ской вазоконстрикции, а вследствие фибротиче-ской перестройки легочной паренхимы.

Легочная гипертензия у пациентов с КЛФЭ может быть связана с редукцией общей капиллярной площади вследствие фибротической и эмфизематозной деструкции легочного сосудистого ложа . Десатурация во время сна также вносит свой вклад в развитие ЛГ у некоторых пациентов с ИЛФ .

Наличие ЛГ у больных с ИЛФ приводит к дальнейшему снижению физической работоспособности и ассоциировано с плохим прогнозом

Пациентам с ЛГ и гипоксемией, как правило, назначается кислородотерапия; до сих пор не получено формальных доказательств, что такая терапия улучшает выживаемость больных ИЛФ. В недавно проведенном клиническом исследовании не было показано, что терапия сил-денафилом способна увеличить дистанцию в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МТ) (первичная конечная точка) у пациентов с тяжелым ИЛФ (диффузионная способность <35% от должной), однако данная терапия привела к улучшению параметров газообмена, уменьшению одышки и улучшению качества жизни . По данным проведенных исследований, ни один из препаратов группы антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан) не оказывал положительного влияния на функциональные показатели, прогрессирование заболевания или выживаемость больных .

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) обнаруживают у подавляющего большинства пациентов с ИЛФ (распространенность от 67 до 94%), что намного чаще, чем у больных с другими заболеваниями легких, такими как бронхиальная астма, хроническая обструктив-ная болезнь легких, или другими ИЗЛ . В последние годы широко обсуждается взаимосвязь между ГЭРБ и ИЛФ: не исключено, что микроаспирация кислого желудочного содержимого может приводить к повреждению альвеолярного эпителия, т.е. инициального звена в патогенезе ИЛФ. У пациентов с обострением ИЛФ обнаруживают повышенные концентрации пепсина в жидкости БАЛ, что свидетельствует об аспирации как первичном триггере данного осложнения .

В недавно выполненном ретроспективном исследовании было показано, что антирефлюксная терапия у пациентов с ИЛФ ассоциирована с замедлением прогрессирования функциональных легочных показателей и более высокой выживаемостью больных . У больных ИЛФ с симптомами ГЭРБ, ожидающих трансплантацию легких, проведение фундопликации по Ниссену позволило стабилизировать потребности в кислородотерапии по сравнению с пациентами, у которых не выполнялось хирургическое вмешательство, хотя функциональные легочные показатели оставались сравнимыми между данными группами пациентов . А у пациентов, которым была выполнена трансплантация легких, фундопликация позволяла замедлить про-грессирование облитерирующего бронхиолита в

случае документированного механического реф-люкса или симптоматической ГЭРБ .

Рак легких

Риск развития рака легких значительно повышен у пациентов с ИЛФ, особенно у пожилых, с длительным стажем курения . У больных с ИЛФ достаточно сложно выявить рак легких вследствие фибротических изменений легочной ткани, типичная картина опухоли - узелковые изменения с неровным или игольчатым контуром в периферических зонах легких . Диагноз рака легких может быть установлен как до выявления ИЛФ, так и после или даже одновременно с диагнозом ИЛФ .

Функциональные нарушения вследствие ИЛФ накладывают риски на хирургическое лечение рака легких, так как наличие ИЛФ ассоциировано с более высокой постоперативной болезненностью и летальностью больных по сравнению с пациентами без ИЛФ . Кроме того, известно, что хирургические вмешательства на легких у пациентов c ИЛФ могут привести к развитию обострения ИЛФ, что сопряжено с высокой летальностью больных .

Венозные тромбоэмболии

Популяционные исследования показывают, что пациенты с ИЛФ имеют повышенный риск развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) . Предрасполагающими факторами к ВТЭ при ИЛФ могут быть не только ограничение активности больного, но и повышенная прокоагулянтная активность, которая также вносит свой вклад в процесс фиброобразования . В дополнение к этому следует отметить, что летальные случаи у пациентов с ИЛФ и ВТЭ отмечаются в более раннем возрасте, чем у больных ИЛФ без ВТЭ . Венозные тромбоэмболии являются одной из причин обострения дыхательной недостаточности у пациентов с ИЛФ. В одном ретроспективном исследовании, посвященном больным ИЛФ, поступавшим в отделение интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью, тромбоэмболия легочных артерий явилась основной причиной ухудшения состояния в 6% случаев .

Список литературы

1. Raghu G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011.

2. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med.

2000. V. 161. P. 646.

3. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2014. V. 89. P. 1130.

4. Travis W.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013.

5. Collard H.R. et al. // Arch. Intern. Med. 2003. V. 163. P. 17.

6. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 277.

7. Katzenstein A.L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1301.

8. Rindfleisch G.E. // Zentralbl. Pathol. 1897. V. 8. P. 864.

9. Илькович М.М. и др. // Пульмонология. 2003. № 3. С. 98.

10. Илькович М.М. и др. // Consilium medicum. 2009. № 11. С. 24.

11. Bjoraker J.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 199.

12. Nagai S. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. P. 1010.

13. Daniil Z.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 899.

14. Selman M. et al. // Ann. Intern. Med. 2001. V. 134. P. 136.

15. du Bois R.M. // Nat. Rev. Drug. Discov. 2010. V. 9. P. 129.

16. Fernández Pérez E.R. et al. // Chest. 2010. V. 137. P. 129.

17. Raghu G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 174. P. 810.

18. Douglas W.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 1172.

19. King T.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. P. 1171.

20. Nadrous H.F. et al. // Mayo Clin. Proc. 2005. V. 80. P. 37.

21. Allam J.S. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 312.

22. Steele M.P. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 1146.

23. Lee H.-L. et al. // Chest. 2005. V. 127. P. 2034.

24. Wahidi M.M. et al. // Chest. 2002. V. 121. P. 30S.

25. Taskar V. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 29. P. 670.

26. Blackwell T.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. V. 189. P. 214.

27. Rosas I.O. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. V. 188. P. 765.

28. Phan S.H. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2012. V. 9. P. 148.

29. Xia H. et al. // Am. J. Pathol. 2014. V. 184. P. 1369.

30. Noble P.W. et al. // J. Clin. Invest. 2012. V. 122. P. 2756.

31. Maher T.M. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. P. 460.

32. Shimbori C. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. V. 19. P.446.

33. Alder J.K. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2008. V. 105. P. 13051.

34. Chilosi M. et al. // Transl. Res. 2013. V. 162. P. 156.

35. Leslie K.O. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. V. 136. P. 591.

36. Seibold M.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2011. V. 364. P. 1503.

37. Peljto A.L. et al. // JAMA. 2013. V. 309. P. 2232.

38. Armanios M.Y. et al. // N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. P. 1317.

39. Cronkhite J.T. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. P. 729.

40. Liu T. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2013. V. 49. P. 260.

41. Thomas A.Q. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 165. P. 1322.

42. Wang Y. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2009. V. 84. P. 52.

43. Behr J. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P. 1357.

44. Nathan S.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. P. 875.

45. Zhang Y. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 441.

46. Vij R. et al. // Transl. Res. 2012. V. 159. P. 218.

47. Tzouvelekis A. et al. // Respir. Res. 2005. V. 6. P. 78.

48. Prasse A. et al. // Respirology. 2009. V. 14. P. 788.

49. Авдеева О.Е. и др. // Пульмонология. 1998. № 2. С. 22.

50. Silva C.I. et al. // J. Thorac. Imaging. 2009. V. 24. P. 260.

51. Lynch D.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. P. 488.

52. Arakawa H. et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2011. V. 196. P. 773.

54. Cottin V. et al. // Eur. Respir. J. 2005. V. 26. P. 586.

56. Ryerson C. J. et al. // Chest. 2013. V. 144. P. 234.

57. Trahan S. et al. // Chest. 2008. V. 134. P. 126.

58. Misumi S. et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. V. 3. P. 307.

59. Ryu J.H. et al. // Mayo Clin. Proc. 2007. V. 82. P. 976.

60. Leslie K.O. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2007. V. 131. P. 407.

61. Ohshimo S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 1043.

62. Casoni G.L. et al. // PLoS One. 2014. V. 9. P. e86716.

63. Maldonado F. et al. // J. Bronchology Interv. Pulmonol. 2009. V. 16. P. 227.

64. Riley D.J. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. V. 12. P. 331.

65. Sharma S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2012. V. 18. P. 528.

66. Utz J.P. et al. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. P. 175.

67. Park J.H. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. P. 1115.

68. Flaherty K.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. P. 904.

69. Smith M. et al. // J. Clin. Pathol. 2013. V. 66. P. 896.

70. Ley B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 183. P. 431.

71. Selman M. et al. // PLoS One. 2007. V. 2. P. e482.

72. Wells A.U. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 167. P. 962.

73. Ley B. et al. //Ann. Intern. Med. 2012. V. 156. P. 684.

74. du Bois R.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 459.

75. Daniels C.E. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 32. P. 170.

76. Panos R.J. et al. // Am. J. Med. 1990. V. 88. P. 396.

77. Collard H.R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 176. P. 636.

78. Parambil J.G. et al. // Chest. 2005. V. 128. P. 3310.

79. Saydain G. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. P. 166. P. 839.

80. Kim D.S. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 59.

81. Mejia M. et al. // Chest. 2009. V. 136. P. 10.

82. Cottin V. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 35. P. 105.

83. Fell C.D. et al. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 51.

84. Gagermeier J. et al. // Chest. 2005. V. 128. P. 601S.

85. Farkas L. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2011. V. 45. P. 1.

86. Kolilekas L. et al. // J. Clin. Sleep Med. 2013. V. 9. P. 593.

87. Gläser S. et al. // PLoS One. 2013. V. 8. P. e65643.

88. Zisman D.A. et al. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. P. 620.

89. King T.E. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 92.

90. Raghu G. et al. // Ann. Intern. Med. 2013. V. 158. P. 641.

91. Raghu G. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1622.

92. Raghu G. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 136.

93. Tobin R.W. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1804.

94. Sweet M.P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 1078.

95. Savarino E. et al. // Eur. Respir. J. 2013. V. 42. P. 1322.

96. Lee J.S. et al. // Eur. Respir. J. 2012. V. 39. P. 352.

97. Lee J.S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. V. 184. P. 1390.

98. Lee J.S. et al. // Lancet. Respir. Med. 2013. V. 1. P. 369.

99. Linden P.A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 31. P. 438.

100. Davis R.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 125. P. 533.

101. Cantu E. III et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. V. 78. P. 1142.

102. Hubbard R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P. 5.

103. Aubry M.C. et al. // Mayo Clin. Proc. 2002. V. 77. P. 763.

104. Daniels C.E. et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. V. 11. P. 431.

105. Le Jeune I. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. P. 2534.

106. Harris J.M. et al. // Thorax. 2010. V. 65. P. 70.

107. Kishi K. et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 2006. V. 30. P. 95.

108. Yoshida R. et al. // AJR. Am. J. Roentgenol. 2012. V. 199. P. 85.

109. Kushibe K. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 55. P. 505.

110. Park J.S. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. V. 59. P. 148.

111. Chambers R.C. et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2012. V. 9. P. 96.

112. Hubbard R.B. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008. V. 178. P. 1257.

113. Sode B.F. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 181. P. 1085.

114. Sprunger D.B. et al. // Eur. Respir. J. 2012. V. 39. P. 125.

АТМОСФЕРА

На сайте -preSS.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги, журналы и диски

по издательским ценам без магазинных наценок.

Также на сайте atm-preSS.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете архивы журналов "Практическая пульмонология", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и аллергия", "Атмосфера. Новости кардиологии", "Нервные болезни", "Нервы", "Лечебное дело", переводы на русский язык руководств и брошюр.

Идиопатический легочный фиброз. Что это?

Идиопатический легочный фиброз – это редкое заболевание неясной природы, характеризуется прогрессирующим поражением легких. В легких образуются фиброзные уплотнения из соединительной ткани, которые быстро разрастаются. Эти уплотнения мешают циркуляции кислорода, нарушают нормальное дыхание человека. С заболеванием сталкиваются взрослые и пожилые люди от 40 до 70 лет.

При прогрессировании болезни, и уменьшению способности легких транспортировать кислород, пациентам приходится учиться жить со все меньшим и меньшим объемом поступающего воздуха.

Идиопатическим легочным фиброзом страдает около 3 миллионов человек во всем мире. Несмотря на это, врачи достаточно плохо осведомлены об этом тяжелом смертельном заболевании. И часто путают его с другими легочными болезнями, имеющими похожую клиническую картину, но более распространенными.

Идиопатический легочный фиброз. Симптомы заболевания.

Из-за постепенного рубцевания, снижается газообменная функция легких, развивается дыхательная недостаточность.

Первое, что беспокоит пациентов – это одышка. Сначала она появляется при значительных нагрузках, и ее можно списать на естественную реакцию организма, то по мере прогрессирования заболевания одышка возникает и во время обычных повседневных дел. Мытье посуды, легкая прогулка, принятие душа – вызывают трудности. Каждый день становится ежедневной борьбой за выживание, за плохо поступающий к легким кислород.

Постепенно у больных появляются нарастающие боли в груди. Провоцируют их разрастающаяся фиброзная ткань и воспаление. Боли могут сопровождаться сухим кашлем и набуханием вен на шее.

Итак, идиопатический легочный фиброз можно подозревать у пациента со следующим набором симптомов:

1. Одышка даже при минимальной нагрузке;
2. Сильные боли в спине и в груди;
3. Учащенное сердцебиение без очевидных причин;
4. Постоянная слабость, быстрая утомляемость;
5. Сухой кашель, на поздних стадиях болезни с гнойной мокротой;
6. Набухшие вены на шее и увеличенные лимфоузлы;
7. Утолщение кончиков пальцев по типу «барабанных палочек»
8. Значительная необъяснимая потеря веса;
9. Потливость;
10. Лихорадка.

Ни один из этих симптомов не является уникальным, насторожить должно их сочетание. К сожалению, диагноз всегда ставится довольно поздно, проходит несколько месяцев, прежде чем пациент поймет, что одышка — это не потеря физической формы, и не следствие увеличившегося веса, а симптом грозной болезни.

Скорость прогрессирования идиопатического легочного фиброза неодинаковая. У большинства пациентов оно протекает медленно, что при соответствующей терапии может подарить им до пяти лет жизни. Но примерно у одного человека из двадцати болезнь начинает внезапно и стремительно нарастать. Катастрофическое ухудшение требует экстренных мер и срочной госпитализации. Летальный исход может наступить в течение месяца.

Идиопатический легочный фиброз. Причины.

Причины возникновения идиопатического легочного фиброза до сих пор остаются для науки неизвестными. Есть предположение, что спусковой механизм заболевания находится в сочетании внешних и внутренних факторов. Т.е. у человека может быть генетическая предрасположенность к развитию заболевания, и если он попадает в неблагоприятную экологическую обстановку, то этот механизм срабатывает, и начинается болезнь.

У 15% пациентов была обнаружена мутация в генах TERC и TERT. У них наблюдался семейный характер заболевания, т.е. оно передавалось по наследству несколько поколений подряд. Но кроме генетических мутаций была прослежена зависимость развития идиопатического легочного фиброза от следующих факторов:

1. Курение. Воздействие табачного дыма и само по себе довольно серьезно разрушает легкие, а при генетической предрасположенности может привести к летальному исходу с развитием идиопатического легочного фиброза;
2. Вирусные инфекции. Пневмония. Ослабленные болезнью легкие более восприимчивы к легочному фиброзу;
3. Воздействие пыли. Металлическая пыль, работа на вредном химическом производстве, постоянный контакт с мукой на хлебозаводе, древесная пыль в мебельном цехе – все это засоряет легкие и провоцирует заболевание;
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клапан желудка не достаточно плотно закрывается, и содержимое желудка случайно может попасть в легкие;
5. Лекарственные препараты. Известно, что химические формулы некоторых лекарств могут провоцировать нежелательные реакции;
6. Жизнь в большом густонаселенном городе. Выхлопные газы машин, дымящиеся трубы производств, большая концентрация углекислого газа ослабляют организм и делают его более восприимчивым к болезни.

Идиопатический легочный фиброз. Диагностика.

Идиопатический легочный фиброз диагностируют с помощью перечисленных методов:

• анализы крови;
• анамнез жизни больного;
• анализ мокроты;
• рентгенограмма легких. При наличии болезни на снимках будут характерные затемнения;
• компьютерная томография легких. Является одной из самых точных методик диагностики, так как изменения в легких будут сразу заметны;
• спирография. Исследование функции внешнего дыхания;
• бодиплезмотографические исследования, дополняющие результаты спирографических;
• бронхоскопический метод. Исследует частицы легких;
• биопсия. Крайний метод, применяемый только если предыдущие методы диагностики оставили почву для сомнений. Изучают небольшой фрагмент ткани легкого.

Очень важно при диагностике исключить другие заболевания с похожими клиническими проявлениями.

Идиопатический легочный фиброз. Лечение.

Методов окончательного излечения идиопатического легочного фиброза не разработано, но существуют способы, которые позволяют уменьшить скорость развития заболевания, уменьшить одышку, вести более-менее приемлемый образ жизни. Очень важно, что лечение начиналось как можно раньше после постановки диагноза, потому что в этом случае его эффективность возрастает.

Итак, чтобы замедлить симптоматику идиопатического легочного фиброза, нужно :

• Использовать кислородную терапию (озонотерапию). Пациенты дышат через специальные кислородные концентраторы. Вдыхание чистого кислорода заставляет легкие расправляться и интенсивно работать. Этот метод нужно применять постоянно: во-первых, снизится одышка, во-вторых, портативный концентратор можно применять не только дома, но и носить его с собой.
• Научиться легочной реабилитации. Так называется комплекс специальных дыхательных упражнений, которые помогают захватить больше воздуха при сниженном объеме легких. При идиопатическом легочном фиброзе такую технику дыхания стоит применять довольно часто.
• Применять глюкокортикостероидные препараты. Они мешают формированию соединительной ткани в легких, таким образов количество рубцов тоже уменьшается. Глюкокортикостероидные препараты желательно сочетать с цитостатиками.
• Использовать противовоспалительную и антифиброзной терапию. Последняя значительно снижает скорость захвата легкого соединительной тканью.
• Назначать симптоматическую терапию. Она служит для устранения отдельных неприятных симптомов идиопатического легочного фиброза.
• Проводить профилактическую вакцинацию от гриппа и пневмоний. Важно выбрать правильную качественную вакцину и соблюдать предписанные сроки ее введения.
• Вылечить несмыкание кардии пищевода, проще говоря, изжоги, которая происходит при попадании содержимого желудка в пищевод. Попадание желудочного сока может усилить симптомы идиопатического легочного фиброза.
• Отказаться навсегда от привычки к курению. Нет большего вреда для легких, чем табачные смолы. При идиопатическом легочном фиброзе курение приближает летальный исход больше, чем другие вредные факторы.

Самым эффективным и кардинальным методом лечения идиопатического легочного фиброза случит пересадка легкого. Одного или двух, в зависимости от степени замещения соединительной тканью. Основной сложностью этого метода является длительная процедура ожидания подходящего легкого. К сожалению, нужный орган может не найтись срочно для пациента в критическом состоянии. После пересадки все пациенты получают терапию, угнетающую иммунитет, чтобы не произошло отторжение органа.

Идиопатический легочный фиброз. Последствия.

Пациент, перенесший пересадку легких, не должен расслабляться. На протяжении всей жизни ему рекомендуется посещать пульмонолога, а также регулярно проходить осмотр у врачей других специальностей. Потому что уже имевший место эпизод с недостаточным дыханием организма, может отрицательно сказаться и на других его органах и системах. Могут возникнуть:

1. легочный тромбоз;
2. развитие вторичной инфекции;
3. инфаркт;
4. инсульт;
5. проблемы дыхательной недостаточности;
6. рост давления в легочной артерии;
7. хроническая сердечная недостаточность;
8. рак легкого.

Идиопатический легочный фиброз – неизлечимая болезнь, но она затрагивает взрослых людей, полных сил. Поэтому будет правильно, если пациент с таким сложным диагнозом, будет получать психологическую поддержку. Важно проработать с психологом эмоциональные проблемы принятия диагноза, а также страха и тревоги, которые отныне будут сопровождать пациента.

Лечение пациентов с идиопатическим легочным фиброзом осуществляется в НИИ пульмонологии ФМБА России г. Москва, ул. 11-я Парковая, д. 32/61

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы ИИП. Картину ИЛФ в 1960 г. описал Scadding, и он же впервые ввел термин «фиброзирующий альвеолит». Возможно, что самое первое описание ИЛФ принадлежит Rindfleisch, описавшим в 1897 г. «кистозный цирроз легких» – заболевание легких, характеризующееся уплотне­нием и сморщиванием паренхимы легких и формированием «сотового легкого».

В Международном согласительном документе ATS/ERS (2000) предложено сле­дующее определение ИЛФ: ИЛФ является специфической формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими, и ассо­циированной с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии по данным хирургической (торакоскопической или открытой) биопсии легких.

В нашей стране синонимами ИЛФ являются «идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА) и «криптогенный фибрози­рующий альвеолит», получивший большее распространение в Великобритании. Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысло­вое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.

ИФА (синонимы: бо­лезнь или синдром Хаммена-Рича, синдром Скеддинга, диф­фузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, фиброзная дисплазия легких и др.) - своеобразный патологиче­ский процесс, характеризующийся прогрессирующим поражением интерсти-циальной ткани легких, воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, что приводит к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена.

Этиология неизвестна. Среди возможных этиологических факторов выделяют курение, определенные виды силикатной пыли. Обсуждается вирусная природа заболевания, генетическая предрасположенность.

Патогенез остается неясным. Основным патогенетическим механизмом, определяющим клиническую картину, является развитие альвеолярно-капилляр­ного блока. От степени его выраженности во многом зависят степень снижения диффузионной способности легких и, соответ­ственно, степень выраженности артериальной гипоксемии, дыха­тельной недостаточности и их клинических проявлений.

Снижение диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны связано в первую очередь с фиброзом меж­альвеолярных перегородок и потерей альвео­лярным эпителием дыхательных функций в связи с метаплазией его в кубический. Однако сопротивле­ние альвеолярно-капиллярной мембраны газообмену составляет лишь половину общего диффузионного сопротивления. Сниже­ние диффузионной способности легких во многом зависит от степени нарушения перфузии, что обусловливается уменьшением поверхности контакта альвеолярного воздуха с кровью альвео­лярных капилляров и сокращением времени контакта. Пере­численные механизмы, а также рефлекторное сужение сосудов легких вследствие эндокапиллярной гипоксии способствуют по­вышению давления в легочной артерии (рефлекс Эйлера-Лильестранда) и развитию легочного сердца. Доля веноартериального шунта сравнительно невелика - около 6%.

Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез фибробластами и альвеолярными макрофагами. Повышению синтеза коллагена способствует увеличение числа отдельных субпопуляций лимфоцитов, которые реагируют на коллаген легочной ткани как на чужеродный белок и продуцируют лимфокины, стимулирующие образование коллагена. Имеет значение также снижение продукции лимфоцитами «ингибиторного фактора», тормозящего в обычных условиях синтез коллагена. Многие авторы относят синдром Хаммена-Рича к аутоиммунным заболеваниям, при которых угнетена функциональная активность Т-супрессоров, что приводит к гиперпродукции различных классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Образующиеся в крови комплексы антиген - антитело (ЦИК) откладываются в стенках мелких сосудов легких. Основной причиной длительного персистирования ЦИК является дефект в функциональной активности Fc-фрагментов IgG. Под влиянием ЦИК, лизосомальных фрагментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов происходит повреждение легочной ткани, уплотнение, утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью.

В настоящее время наиболее привлекальной является гипотеза, согласно которой ИЛФ – «эпителиально-фибробластическое» заболевание. Согласно данной модели ком­плексное взаимодействие между повреждением эпителиальных клеток и мезенхиамальными клетками приводит к дезрегуляции механизмов восстановления с избыточной продукцией профибротических цитокинов, экстрацелюллярного матрикса и нарушенным ангиогенезом.

Патологическая анатомия. Гистологические изменения в ле­гочной ткани варьируют, что зависит не только от особенностей самого процесса у конкретного больного, но и от фазы (стадии) заболевания.

Различают 5 степеней патоморфологических измене­ний в легочной ткани у больных ИЛФ:

I степень: отек межальвеолярных перегородок, клеточная инфильтрация, извилистость капилляров.

II степень: экссудация серозно-фиброзной жидкости (бо­гатой белком и окрашивающейся эозином) и клеточная экссу­дация в альвеолы, что приводит к облитерации альвеолярного пространства (внутриальвеолярный фиброз). Другой путь орга­низации альвеолярного экссудата - резорбция его в межальвео­лярные перегородки с уплотнением и фиброзом последних. Оба эти варианта могут сосуществовать.

III степень: вовлечение в процесс бронхиол с образова­нием мелких кист и разрушением структуры альвеол.

IV степень: нормальная структура легочной ткани пол­ностью нарушается, кистозные полости постепенно увеличи­ваются.

V степень: образование так называемого «сотового (или ячеистого) легкого». Кисты достигают 1 см в диаметре.

Клиническая симптоматика: наиболее часто ИФА встречается в возрастном диапазоне от 40 до 49 лет. Соотноше­ние мужчин и женщин 2:1

Патогномоничных, характерных только для ИФА, признаков болезни нет. Начало может быть незаметным или связывается больными с перене­сенной острой респираторной инфекцией, гриппом и проявляет­ся возникновением одышки при умеренной физической нагруз­ке. Неуклонно прогрессирующая одышка - один из наиболее характерных и постоянных признаков ИФА. Иногда, как первый признак болезни, пациенты отмечают кашель (сухой или со скудной слизистой мокротой), к которому затем присоединяется прогрессирующая одышка. По мере прогрессирования заболевания кашель может усиливаться и сопровождаться болями в грудной клетке неврологического характера. Характерна жалоба на невозможность глубокого вдоха.

У неко­торых больных первым проявлением болезни может быть по­вышение температуры тела до 38-39°С, лишь потом возни­кает одышка и кашель. Около 5% больных отмечают периоди­ческое кровохарканье.

Одним из признаков болезни, свидетельствующих (наряду с другими) о прогрессировании патологического процесса в легких, является похудание.

Артралгии (в том числе утренняя скованность суставов), мышечные боли, перемежающееся повы­шение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, син­дром Рейно отмечаются у половины больных ИФА. Такая высокая частота поражения суставов является дополнительным аргументом участия аутоиммунных нарушений в патогенезе данной патологии. У всех больных отмечается слабость и быстрая утомляемость.

При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз различной степени выраженности (от акроцианоза до диффузного). Степень его выраженности зависит от тяжести заболевания. На ранних этапах хронического течения болезни цианоз может появляться только при физической нагрузке, но по мере прогрессирования болезни он усиливается. При острых формах заболевания цианоз является одним из ранних признаков.

У пациентов обращает на себя внимания изменение ногтевых фаланг, связанных с хронической гипоксией (симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»). Скорость формирования этих симптомов зависит от активности, длительности патологического процесса и выраженности дыхательной недостаточности.

При перкуссии легких над областью поражения отмечается притупление перкуторного тона (чаще это нижние отделы легких).

При аускультации выслушивается крепитация на вдохе (чаще на высоте вдоха). Этот звуковой феномен в литературе называют «треском целлофана». Часто это двусторонняя крепитация, лучше выслушивается по задней и средней подмышечным линиям, а также между лопатками. Крепитация не всегда являетя постоянным симптомом ИФА. При острой форме болезни крепитация может выслушиваться даже при нормальной рентгенологической картине, в то же время ее может не быть при хроническом течении и имеющих место изменениях на рентгенограмме; она может исчезать и при адекватной терапии.

Характерным аускультативным признаком ИФА является ослабленное везикулярное дыхание (укорочение фазы вдоха и выдоха). Жесткое дыхание, сухие хрипы могут возникать при присоединении эндобронхита. При наличии легочной гипертензии наблюдается акцент IIтона над легочной артерией.

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, акцент IIтона над легочной артерией, тахикардия, ритм галопа, набухание шейных вен, периферические отеки (появляются все признаки недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу). Снижение массы тела больных вплоть до развития кахек­сии является характерным признаком терминальной стадии ИЛФ.

Идиопатический фиброз легких (криптогенный фиброзирующий альвеолит) - самая частая форма идиопатических интерстициальных пневмоний, соответствующая прогрессирующему фиброзу легких и преобладающая у курящих мужчин. Симптомы идиопатического фиброза легких развиваются в течение от нескольких месяцев до нескольких лет и включают одышку при физической нагрузке, кашель и мелкопузырчатые хрипы.

Диагноз устанавливается при анализе данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии органов грудной клетки, а также исследований функции легких и подтверждается результатами КТВР, биопсии легкого или, при необходимости, обоими методами. Никакое специфическое лечение идиопатического фиброза легких не продемонстрировало эффективности, но часто назначаются глюкокортикоиды, циклофосфамид, азатиоприн или их комбинации. У большинства пациентов ухудшение наступает даже на фоне лечения; медиана выживаемости - менее 3 лет с момента постановки диагноза.

Код по МКБ-10

J84.1 Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе

Причины идиопатического фиброза легких

Идиопатический фиброз легких, определенный гистологически как обычная интерстициальная пневмония , составляет 50 % случаев идиопатических интерстициальных пневмоний и встречается как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 50 до 60 лет в соотношении 2:1. Продолжающееся или имевшее место ранее курение в выраженной степени коррелирует с заболеванием. Имеется некоторая генетическая предрасположенность: отягощенный семейный анамнез отмечается у 3 % заболевших.

Хотя идиопатический фиброз легких называют пневмонией, воспаление, вероятно, играет относительно незначительную роль. Экологические, генетические или другие неизвестные факторы, как считается, первоначапьно вызывают повреждение эпителия альвеол, но пролиферация специфических и аберрантных интерстициальных фибробластов и мезенхимных клеток (с отложением коллагена и фиброзом), вероятно, составляют основу клинического развития заболевания. Ключевыми гистологическими критериями являются субплевральный фиброз с очагами пролиферации фибробластов и участками выраженного фиброза, чередующимися с областями нормальной ткани легкого. Распространенное внутритканевое воспаление сопровождается лимфоцитарной, плазмацитарной и гистиоцитарной инфильтрацией. Кистозная дилатация периферических альвеол («сотовое легкое») обнаруживается у всех пациентов и нарастает по мере прогрессирования заболевания. Подобная гистологическая структура нечасто встречается при ИБЛАРБ известной этиологии; термин обычная интерстициальная пневмония применяется при идиопатических поражениях, не имеющих очевидной причины.

Симптомы идиопатического фиброза легких

Симптомы идиопатического фиброза легких обычно развиваются в течение от 6 мес до нескольких лет и включают одышку при физической нагрузке и непродуктивный кашель . Общие симптомы (повышение температуры тела до субфебрильных цифр и миалгии) встречаются редко. Классический признак идиопатического фиброза легких - звучные, сухие двусторонние базальные инспираторные мелкопузырчатые хрипы (напоминающие звук при открывании застежки типа «липучка»). Утолщение концевых фаланг пальцев имеется приблизительно в 50 % случаев. Остальные результаты осмотра остаются нормальными до развития терминальной стадии заболевания, когда могут развиться проявления легочной гипертензии и систолической дисфункции правого желудочка.

Диагностика идиопатического фиброза легких

Диагноз основывается на анализе анамнестических данных, результатов лучевых методов исследования, исследований функции легких и биопсии. Идиопатический фиброз легких обычно ошибочно диагностируется как другие заболевания, имеющие аналогичные клинические проявления, например бронхит, бронхиальная астма или сердечная недостаточность.

Лечение идиопатического фиброза легких

Ни один из специфических вариантов лечения не продемонстрировал эффективности. Поддерживающее лечение идиопатического фиброза легких сводится к ингаляциям кислорода при гипоксемии и назначениям антибиотиков при развитии пневмонии . Терминальная стадия заболевания может требовать у отдельных пациентов выполнения трансплантации легкого. Глюкокортикоиды и цитотоксические средства (циклофосфамид, азатиоприн) традиционно назначаются пациентам с идиопатическим фиброзом легких эмпирически, в попытке остановить прогрессирование воспаления, но лишь ограниченное количество данных свидетельствует об их эффективности. Однако общепринятой практикой является попытка назначения преднизолона (перорально, в дозе от 0,5 мг/кг до 1,0 мг/кг, 1 раз в сутки в течение 3 мес, с последующим снижением дозы до 0,25 мг/кг, один раз в сутки в течение следующих 3-6 мес) в комбинации с циклофосфамидом или азатиоприном (перорально, в дозе от 1 мг/кг до 2 мг/кг, 1 раз в сутки и N-ацетилцистеином 600 мг 3 раза в сутки внутрь в качестве актиоксиданта). С периодичностью от каждых 3 мес до 1 раза в год выполняются кпиническая, рентгенологическая и физикальная оценка состояния и коррекция доз лекарственных препаратов. Лечение идиопатического фиброза легких прекращается при отсутствии объективного ответа.

Пирфенидон, являющийся средством, ингибирующим синтез коллагена, может стабилизировать функцию легких и снизить риск обострений. Эффективность других антифиброзных средств, в частности, ингибирующих синтез коллагена (релаксина), профиброзных факторов роста (сурамина) и эндотелина-1 (блокатора рецептора ангиотензина) была продемонстрирована только in vitro.

Интерферон-y-lb продемонстрировал хороший эффект при назначении совместно с преднизолоном в небольшом исследовании, но крупное двойное слепое многонациональное рандомизированное исследование не выявило его влияния на дпительность безрецидивной выживаемости, функцию легких или качество жизни.

На сегодняшний день люди часто страдают какими-либо болезнями легких. Связано это с плохой экологической обстановкой, пагубными привычками, работой на вредном производстве, наследственностью, стрессом.

Некоторые из заболеваний легко поддаются лечению - для этого достаточно изменить образ жизни и пройти курс терапии. Но бывают и такие, при которых полное выздоровление затруднено. К последним относится фиброз легких. Мы рассмотрим в данной статье симптомы данного заболевания, а также основные рекомендации врачей.

Что это за болезнь?

Идиопатический легочный фиброз (МКБ 10), который еще называют идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, - заболевание, чаще всего наблюдающееся у мужчин после 50 лет. Главной причиной его возникновения считается курение, особенно если человек имеет эту вредную привычку более двадцати лет. Но также подвержены фиброзу и те, кто на протяжении долгого времени дышали ядохимикатами. Органическая и неорганическая пыль (мука, удобрения) тоже может быть причиной заболевания. Не исключен и фактор наследственной предрасположенности.

Еще одним интересным фактом является то, что легочный фиброз может быть спровоцирован обычной изжогой и гастроэзофагеальным рефлюксом, то есть забросом желудочного сока в пищевод. Кислота из глотки может попасть в трахею, провоцируя развитие патологии.

Идиопатический легочный фиброз встречается так же часто, как и туберкулез. По своей сути, это специфическая форма пневмонии, причем хронической. Поражаются легкие в основном у пожилых людей, при этом этиология заболевания неизвестна.

Симптомы

Как таковых симптомов у идиопатического легочного фиброза нет. Он не провоцирует субфебрилитет или миалгию. Но при прослушивании легких обнаруживаются хрипы на вдохе, похожие на треск целлофана. Кроме того, человек может долгое время страдать одышкой, причем проявляется она во время физических нагрузок и со временем прогрессирует. Также присутствие сухого кашля является частым симптомом, но кашель может быть и с выделением мокроты. Изменяется внешний вид ногтевых пластин. На поздних стадиях возникают отеки, которые относятся к признакам хронического легочного сердца.

Методы диагностики

Как выявить идиопатический легочный фиброз? Для установления наличия заболевания необходимо обратиться к пульмонологу. Он назначит следующие виды анализов:

1. Общий анализ крови. Поскольку специальный анализ на идиопатический легочный фиброз отсутствует, врач назначит общий анализ. Это необходимо для исключения других болезней, которым сопутствуют такие же симптомы.
2. Проведение дыхательных и функциональных тестов. Они требуются для того, чтобы легочный фиброз дифференцировать от эмфиземы легкого или другого заболевания.
3. Хирургическая Проводится в случае подозрения на наличие онкологии.
4. Проведение компьютерной томографии. Фиброзные изменения в легких обязательно отобразятся на снимках.

Прогноз

К сожалению, прогноз при идиопатическом легочном фиброзе неутешителен. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом составляет три года. И то, это происходит при соблюдении всех рекомендаций врачей и проведении поддерживающих мероприятий. Речь о них пойдет ниже.

Данное заболевание полностью не излечивается. Постепенно будет наступать неизбежное ухудшение. Этим, собственно, и опасен идиопатический легочный фиброз. Рекомендации должны выполняться в обязательном порядке. Следует помнить:

• Чтобы симптомы были менее выраженными, необходимо бросить курить в срочном и обязательном порядке.
• К обострению болезни может привести любая инфекция, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, пневмоторакс.
• Легочный фиброз довольно часто переходит в онкологию. Летальный исход бывает при дыхательной недостаточности, респираторной инфекции, сердечной недостаточности, в случае ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма.

Лечение

Как уже было сказано, идиопатический легочный фиброз не лечится. Возможна только поддерживающая терапия. В качестве терапевтических мер применяется:

1. Кислородотерапия. Она эффективно снижает проявление одышки. Пациенты дышат при помощи кислородных концентраторов. Для этого не обязательно посещать медицинское учреждение. Необходимые приборы имеются в свободной продаже в аптеках. Этот метод относится к поддерживающей терапии.
2. Реабилитация легких. Пациентам рекомендуют изучение и применение на практике специальных дыхательных техник, которые облегчают дыхание.
3. Кортикостероиды и цитостатики. Назначаются в качестве основных медикаментов. Кроме того, используются антибактериальные препараты, если у пациента развилась пневмония.
4. Если пациент находится в возрасте до 50 лет, ему показана

Как видите, при диагнозе "идиопатический легочный фиброз" лечение должно быть комплексным.

Важно отметить, что некоторые пациенты не очень хорошо переносят терапию кортикостероидами и цитостатиками. Иногда это вызывает следующие побочные эффекты:

• пептическую язву желудка;
• катаракту;
• высокое внутриглазное давление;
• артериальную гипертензию;
• ожирение;
• нарушение гормонального фона;
• сбои в работе надпочечников.

Каждый случай индивидуален, поэтому только врач должен подбирать наиболее оптимальное лечение, способное приостановить идиопатический легочный фиброз.