Способы выделения последа. Ведение III периода родов Признаки отделения плаценты Способы выделения отделившегося последа

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюш­ную стенку захватывают обеими руками в складку. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рожда­ется в результате повышения внутрибрюшного давления.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) опорожняют мочевой пузырь катетером;приводят дно матки в срединное положение;

производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокра­щения; обхватывают дно матки кис­тью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расче­том, чтобы ладонные поверх­ности ее четырех пальцев рас­полагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке; одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направ­лениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.

Способ Креде-Лазаревича при­меняют без наркоза. Наркоз необхо­дим лишь тогда, когда предполагают, что отделившийся послед задержи­вается в матке вследствие спастичес­кого сокращения маточного зева.При отсутствии признаков отде­ления плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа. Аналогичная операция произво­дится также при продолжении пос­леродового периода более 30 мин, даже при отсутствии кровотечения.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -

массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

Нарушение отделения плаценты и выделения последа

Травмы мягких тканей родовых путей;

Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Наблюдается при:

а. патологическом прикреплении плаценты;

б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

в. ущемлении последа в матке

г. гипотонии матки

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens );

Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta );

Врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta );

Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (pl a centa percreta )

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

В зарубежной литературе термин placenta " adhaerens " не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе pl a centa " increta " и " percreta ".

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление . При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta ) или врастает в него (placenta increta ), или прорастает его (placenta percreta ) (истинное врастание ) (рис. 25.1).

Рис. 25.1. Варианты приращения плаценты.А - increta; Б - percreta. 1 - наружный зев шейки матки; 2 - внутренний зев шейки матки; 3 - мышечная стенка матки; 4 - серозная оболочка матки; 5 - плацента

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.

Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:

Неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;

Чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

Послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.

Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 25.2).

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.

Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 25.3).

Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки . При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

ДИАГНОСТИКА.

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:

Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.

При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:

Отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:

Отсутствие признаков отделения плаценты;

Кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

(см. травматизм)

КЛИНИКА.

Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий. Сосуды повреждаются при боковых разрывах шейки. При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.

При разрывах влагалища кровотечение наблюдается при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечением также сопровождаются высокие разрывы с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда даже с повреждением a. uterinae.

При разрывах промежности кровотечение появляется при повреждении ветви a. pudenda.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также могут сопровождаться сильным кровотечением.

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.

При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:

Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;

Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;

Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Особенностью кровотечения при дефектах гемостаза является отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. нарушения гемостаза).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются в:

Отделении плаценты и выделении последа;

Ушивании разрывов мягких тканей родовых путей;

Нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;

2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;

3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) (рис. 25.5);

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван).

Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа).

Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.

После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.6). Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой.

После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 25.7). После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки.

Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).

3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки (рис 25.5), собственно выжимание. Отделение последа с применением указанного метода обычно бывает успешным.

4. При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.

При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. Нормализация гемостаза . (см. геморрагический шок)

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.

Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полости матки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;

4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.

За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":

"Тонус" - снижение тонуса матки;

"Ткань" - наличие остатков детского места в матке;

"Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;

"Тромбы" - нарушение гемостаза.

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.

Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.

Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.

Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:

Юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;

Патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);

Осложнения беременности (длительная угроза прерывания);

Нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;

Предлежание или низкое расположение плаценты;

ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);

Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);

Полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.

Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

Кровотечение;

Снижение тонуса матки;

Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1).

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

Для тампонады матки используют баллоны Bahri.

При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.

При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок).

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.

3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110 ). Отделившийся послед обычно рождается легко.Рис.110. Выделение последа по АбуладзеСпособ Гентера . Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111 ); роженица при этом не должна тужиться.Рис.111. Приём ГентераСпособ Креде - Лазаревича . Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки (рис. 112 ); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.Рис.112. Выжимание последа по Креде-ЛазаревичуНевыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а ). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б ).Рис.113. Выделение оболочек а - скручивание в канатик; б - второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочекРодившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114 ) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Рис.114. Осмотр материнской поверхности плацентыНеобходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой - кверху (рис. 115,а ). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б ), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Рис.115 а, б - осмотр оболочекНаличие таких сосудов (рис. 116 ) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.Рис.116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной долькиЧем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой - кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов. Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.

29. Выделение последа по Абуладзе.
30. Выделение последа по Гентеру.
31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде.
32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение.
Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту.
После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек.
34. Осмотр плаценты.
35. Осмотр оболочек.а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой.

10 вопрос . Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.

Показания к проведению ручного обследования полости матки

• кровотечение после родов
• выделение плаценты не произошло после рождения ребенка
• нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности
• самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке
• разрыв шейки матки 3 степени
• сомнение в целостности стенок матки
• гибель плода в родах
• пороки развития матки
• наложение акушерских щипцов

Подготовка к операции

• акушерка катетером выводит мочу
• анестезиолог проводит общий наркоз
• акушер-гинеколог обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины

Лечение после операции

• утеротонические препараты (улучшают сокращение матки)
• антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови)
• УЗИ матки в послеродовом периоде
• антибактериальная терапия
• препараты для повышения иммунитета

Ручное отделение и выделение последа.Техника операции

Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед.

Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом, эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Вопрос

Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса.
При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов.
Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки.
При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значитимелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере.

15 вопрос НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО БАКШЕЕВУ

Показания:

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

Гинекологическое кресло (кровать Рахманова), акушерский фантом, фантом послеродовой матки, акушерские зеркала (2 шт.), зажимы окончатые (6 – 8 шт.), пинцеты и корнцанги (2 – 3 шт.), стерильные тампоны, кожный антисептик, лоток для сбора крови, стерильная подкладная, стерильные перчатки.

Подготовка к манипуляции:

1. Провести туалет наружных половых органов, осушить, обработать кожным антисептиком..
2. Акушерка моет руки 2-х кратно с мылом, осушивает, одевает стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Шейка матки обнажается с помощью послеродовых зеркал;
2. Передняя и задняя губа захватывается зажимами, и низводятся книзу и затем поочередно отводится вправо и влево;
3. На боковые отделы нижнего сегмента матки накладывается с каждой стороны по 3 – 4 окончатых зажима следующим образом: одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенке матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища;
4. После наложения зажимов их несколько подтягивают книзу, в результате чего кайма наружного маточного зева низводится до входа во влагалище;
5. Вся кровь, вытекающая из матки, должна собираться в лоток (тазик, судно), подложенный под таз родильницы.
6. Спустя 30 – 40 мин (максимально 1,5 – 2 часа) после остановки кровотечения и восполнения кровопотери, зажимы снимаются.

19 вопрос Выскабливание полости матки при послеродовом кровотечении

После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал, переднюю губу захватывают корнцангом или окончатым зажимом.в полость матки осторожно вводят буммовскую кюретку, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, осторожно поворачивают ее осторожно на 180°. выскабливание проводят в определенном порядке сначала переднюю затем левую боковую, заднюю, правую и углы матки.

обеспечение: фантом, матка, пинцет.корнцанг или окончатый зажим, буммовская кюретка, зеркала ложкообразные.

20 вопрос Наружный массаж матки

Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения пока матка не станет плотной.

Цель манипуляции: повышение тонуса матки за счет механической стимуляции сокращения матки.

Показания:

Гипотония матки в раннем послеродовом периоде

Условия:

1. Ранний послеродовый период

2. Сохранение коагуляционных свойств крови

Техника выполнения:

1.Объяснить больной цель и значение исследования и получить согласие.

2.Опорожнить мочевой пузырь.

3.Уложить больную на Рахмановскую кровать в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах и разведены.

4.Надеть перчатки.

5.Найти дно матки (при гипотонических и атонических кровотечениях порой дно матки бывает настолько размягченным, что вначале её трудно пропальпировать.

6.Положит на дно матки правую руку так, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке, ладонь - на дне, а большой палец - на передней стенке матки.

7.Делать легкие прерывистые круговые поглаживающие движения правой рукой. Ни в коем случае нельзя энергично растирать стенку матки, потому что это мало помогает.

8.Лечебный бережный наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку длительностью 20-30 сек с перерывами 1 мин. (имитации естественного сокращения матки в послеродовом периоде)

9.Как только матка станет твердой, наружный массаж матки прекращают.

21 вопрос ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ и 13 вопрос

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (вла­галищное) исследование. Оно является обязательной составной частью аку­шерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или рожени­цы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с де­зинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на ха­рактер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов пос­ле травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают вни­мание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влага­лища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в Iтриместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin,intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при­жимают радиальный крайIIпальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig.arcuatumpubis). После этого указатель­ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе вели­чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме­нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи­тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необяза­тельны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше ди­агональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедрен­ным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

22 вопрос Определение признаков отделения последа

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделенияплацентыотстенкиматки.

Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается вышеивправоотпупка; маткаприобретает формупесочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера . При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходитнаружу.

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на8-10см ниже от Бульварногокольца.

Признак Довженко . Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохепуповинаневтягиваетсявовлагалище, топуповинаотделилась.

Признак Клейна . Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте, пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, топуповинавтягиваетсявовлагалище.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плацентыприступаютчерез15-20минпослерожденияребенка.