Репозиция иол что. Дислокация (смещение) ИОЛ (искусственного хрусталика глаза) после операции удаления катаракты

ID: 2017-06-3883-A-13352

Оригинальная статья

Чувашова Людмила Владимировна

ФБОУ ВО СамГМУ

Резюме

Ключевые слова

Дислокация ИОЛ

Введение

Несмотря на стремительное развитие технологии проведения хирургического лечения больных катарактой на сегодняшний день все еще имеет место быть такое серьезное осложнение как дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ), которая встречается у 0,2-2,8% пациентов и способна не только снижать зрительные функции, но и вызывать тяжелые осложнения . Это происходит по нескольким причинам: нарушение целостности задней капсулы хрусталика или цинновых связок . Децентрация ИОЛ может быть результатом первоначального хирургического размещения линзы, или же она может развиваться в послеоперационном периоде из-за внешних (например, травма глаза) или внутренних сил (рубцевание и уменьшение капсульного мешка), несоответствие размера ИОЛ и хрусталиковой сумки . Предложены различные варианты лечения данного осложнения: удаление смещенной интраокулярной линзы и имплантация новой заднекамерной или переднекамерной линзы или же репозиция дислоцированной ИОЛ . Выбор тактики лечения зависит от особенностей линзы. Подшивание ИОЛ после вправления может быть произведено либо к радужке, либо транссклерально в тех случаях, когда гаптика выполнена в виде петли. Монолитные линзы, изготовленные в виде пластинки, чаще удаляются. Нами предполагается, что от определения причин возникновения дислокации в ряде случаев может зависеть возможность прогнозирования, а также профилактика развития данного осложнения.

Цель

выявление причин дислокации искусственного хрусталика и анализ результатов хирургического лечения больных

Материал и методы

проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 4 больных с подвывихом заднекамерной интраокулярной линзы в Самарской областной клинической больнице имени Т.И. Ерошевского в период с 1 января по 1 октября 2016 года. У всех пациентов, возраст которых составил 68-80 лет, в анамнезе заболевания - перенесенная факоэмульсификация возрастной катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с имплантацией капсулярной эластичной интраокулярной линзы. Острота зрения после операции у всех больных составляла 0,3-0,8 (у пациента А.,68 лет - 0,2 sph -0,75cyl-1,75ax120=0,8 (не корр.), пациента К.,73 лет - 0,7 (не корр), пациента З., 74 лет - 0,6 (не корр), у пациента Н., 80 лет - 0,3 (не корр). Однако, спустя в среднем 3,5 года после операции больные отмечали постепенное безболезненное снижение зрения без видимых причин. На консультации офтальмолога была выявлена децентрация и дислокация искусственного хрусталика. По поводу возникшего осложнения отдаленного послеоперационного периода было проведено хирургическое лечение. У двух пациентов была проведена репозиция заднекамерной линзы, у одного больного - репозиция заднекамерной линзы с подшиванием ее к радужке и еще у одного пациента - замена заднекамерной на переднекамерную линзу. При статической обработке была применена Statistika 6.0.

Результаты

У всех больных дислокация ИОЛ была обусловлена слабостью, либо разрывом цинновых связок на значительном протяжении. Следует предположить, что одним из факторов этого осложнения, среди прочих причин, возможна, также, потеря тесного контакта комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» спереди с задней поверхностью радужки, а сзади - с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела . После его экстракции в капсульный мешок имплантируется ИОЛ, объем которой несравненно меньше. Поэтому вполне возможно нарушение анатомической поддержки капсульного мешка с его содержимым со стороны радужки и стекловидного тела. Она вынуждена перекладываться лишь на цинновы связки, которые не всегда способны успешно справляться с нею. Наши наблюдения схожи с результатами Стебнева С.Д. и Малова В.М. (2009), где в изученных ими клинических случаях «…причиной спонтанной дислокации комплекса в поздние сроки после выполнения факоэмульсификации явилась прогрессирующая слабость и нарушение целостности связочного аппарата комплекса «ИОЛ — капсульный мешок», обусловленные наличием ПЭС».

Несмотря на то, что дислокация ИОЛ - относительно редкое осложнение катарактальной хирургии, оно требует выработки правильной тактики с учетом модели дислоцированной ИОЛ, оценки остатков капсульного мешка, сопутствующих осложнений. Адекватная хирургическая тактика позволяет получить хорошие анатомические и функциональные результаты .

Исходная и полученная после устранения осложнения острота зрения больных представлена в таблице 1.

Обсуждение

У всех больных дислокация ИОЛ была обусловлена слабостью, либо разрывом цинновых связок на значительном протяжении. Следует предположить, что одним из факторов этого осложнения, среди прочих причин, возможна, также, потеря тесного контакта комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» спереди с задней поверхностью радужки, а сзади - с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела

Заключение

Как видно из таблицы, в результате проведенных операций - репозиции интраокулярной линзы и ее замены значительно улучшили остроту зрения, которая достигла 0,3 у одного и 0,7 - у трех пациентов. Таким образом, коррекция данного осложнения позволяет повысить результаты интраокулярной коррекции афакии.

Литература

1. Азнабаев М.Т. Сравнительная оценка результатов вторичной имплантации переднекамерных и заднекамерных интраокулярных линз / М.Т.Азнабаев, М.А.Гизатуллина, С.Р. Кидраллеева // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. - М., 2004. С. 21-24.

2. Дислокации ИОЛ - причины и результаты хирургического лечения / Г.К.Жургумбаева, Н.А.Алдашева, Л.Б.Таштитова и соавт. // Офтальмологический журнал Казахстана 2013. - №4. - С. 8-11.

3. Осипова Т.А. Сравнительные результаты методов хирургического лечения больных с подвывихом хрусталика/ Т.А.Осипова, Е.Б.Ерошевская, И.В.Малов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4 (153). - С. 197-200.

4. Стебнев С.Д. Спонтанная дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульным мешком (en block) на глазное дно (клинический случай) / Стебнев С.Д., Малов В.М. // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. М., 2009. С. 187-190.

5. Стебнев С.Д. Дислокация интраокулярных линз. Причины, характер, хирургическая тактика, результаты лечения / Стебнев С.Д., Малов В.М. // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. М., 2007. С. 237-243.

6. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ) в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения / Ю.А.Терещенко, С.В. Кривко, Е.Л Сорокин, В.В.Егоров // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2010. №3. С. 100 - 102.

7. Чупров А.Д. Причины возникновения и результаты хирургической коррекиии децентрации или люксации интраокулярных линз при отсутствии капсульной поддержки / Чупров А.Д., Замыров А.А. // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии: матер. конф. М., 2002. С. 200-202.

8. Hakan Oner F. Dislocation of capsular bag with intraocular lens and capsular tension ring / F. Hakan Oner, Nilufer Kocak, A. Osman Saatci // J. of Cataract & Refractive Surg. 2006. Vol. 32, № 5. P. 1756-1758.

Из дружественной клиники приехал пациент — при попытке ФЭК+ИОЛ на глаукомном глазу произошла перфорация заденей капсулы с дислокацией в стекловидное тело фрагментов ядра и, впоследствии, ИОЛ. Оперирован днём ранее, нарастает отёк роговицы и ВГД — надо брать.

При проверке попадания в витреальную полость концом канюли в склеротомии сюрприз — хориоидея не проколота из-за высокой (геморрагической) ЦХО, постановка инфузионной линии невозможна, а кровь в супрахориоидальном пространстве представляет собой свежий сгусток. Инфузия поставлена через перацентез в ПК, одна из склеротомий расширена, из супрахориоидального пространства получено незначительное количество геморрагического содержимого.

После витреэктомии с индукцией ЗОСТ и удалением мелких набухающих осколков ядра выполнена репозиция ИОЛ на капсульный мешок, большая часть крови оставлена в супрахориоидальном пространстве.

Поступил к нам пациент с отрывом капсульного мешка (с ИОЛ в нём) и дислокацией в стекловидное тело на левом глазу. Оперирован ранее (около 5 лет назад) в другой клинике, подробности неизвестны, кроме того, что в стационаре провёл тогда около 3-4 дней и выписался с нормальным зрением. Т.е., задняя капсула, по-видимому, была целой и операция прошла без особой нагрузки на эндотелий. А теперь, без явных причин, капсульный мешок утонул.

Самое интересное заключалось в том, что правый глаз при этом практически слепой — ЭЭД и, возможно, отслойка сетчатки (сие науке неизвестно, ЭЭД сделали ещё в одной клинике, а откуда пошла речь об отслойке — тайна, поля на этом глазу вполне пристойные). К тому же, левый глаз с афакичной коррекцией видит 1.0.

Руки тряслись до самого выхода из операционной. Витрэктомия, линза опустилась на макулу, далее обгрыз капсульный мешок, держа линзу на весу и придерживая световодом и поднял на вакууме до плоскости зрачка, поменял световод на цанговый пинцет, переключил микроскоп. Пинцетом положил линзу на радужку. Поскольку техника фако-хирурга была неизвестна (видно старые доступы, но мало-ли чего), поэтому решил ноги линзы экстернализировать в парацентезы . Отделил задний гиалоид без особых проблем. Поскольку есть отрывочные данные об отслойке на парном глазу, осмотрел с пристрастием периферию, грубых изменений не обнаружил, но ЛК всё-же сделал. Потом выкроил козырьки на 7ч и на 1ч, под низ вколол по игле, вывел нитки в парацентезы, достал ноги через парацентезы, попривязывал к ним нитки и линзу растянул за радужкой.

Отёк роговицы и десцмеметит держались довольно долго, дней до пяти. Но под выписку было уже повеселее, зрение до 0.6, правда со сферой +0.5D, списываю это на смещение ИОЛ кзади при шовной фиксации.

Приехал к нам из дружественной клиники пациент. Месяц назад была ФЭК+ИОЛ на левом глазу, прошла без особенностей, но на 5-й день случился увеит. При чём, хороший увеит с массивной экссудацией в стекловидное тело. Сам по себе пациент не очень благополучный — частичная атрофия ЗН токсического генеза, зрение на этом глазу на момент выписки после замены хрусталика было около 0.2 с коррекцией.

При госпитализации к нам — глаз практически спокоен, передний отрезок без особенностей, если не считать отсутствие заднекамерной ИОЛ в просвете зрачка. В стекловидном теле плотные плавающие помутнения, глазное дно смотрится с трудом и в общих чертах. По В-скану сетчатка прилежит.

В операционной два интересных момента: дефект задней капсулы в нижнем квадранте (напомню, ФЭК без особенностей), ИОЛ в стекловидном теле внутри сгустка фиброзной ткани за рудужкой внизу. Ясное дело, всё это удалено, ИОЛ возвёрнута в переднюю камеру, затем на капсулу хрусталика. А вот самое интересное было на дне. Отслойки ЗГМ не было, но, несмотря на рекомендации её не вызывать в случае вмешательства по поводу эндофтальмитов, я индуцировал отслойку заднего гиалоида (всё-таки, не пик активности воспаления). На самой сетчатке обнаружились отложения в виде округлых «кучек» белой пыли. Т.е., при экстузии постепенно вымывается, можно раздуть «флейтой». Где-то в литературе (не помню, где, если кто знает — подскажите) я видел, что это колонии бактерий.

В общем, повымывал всё, отделил ЗГМ, где мог (в одном месте за аркадами было довольно плотно, поэтому оставил). К выписке больной видел 0.2, а через пару недель — 0.3.

После хирургического вмешательства по замене помутневшего хрусталика иногда происходит его смещение. Это происходит из-за неправильного позиционирования линзы во время имплантации или интраоперационного нарушения капсульно-связочного аппарата естественного хрусталика. В большинстве случаев сдвиг в пространстве ИОЛ не влияет на качество зрения, не вызывает неприятных ощущений и не нуждается в проведении операции.

Однако иногда дислокация искусственной линзы остро выраженна. На такие случаи приходится до 0,8% операций по установке ИОЛ. Если это произошло, не обойтись без повторного хирургического вмешательства. Частота смещения ИОЛ возрастает по мере распространения метода факоэмульсификации.

В 2% операций нарушается капсула хрусталика. В таких ситуациях имплантируют искусственную линзу заднекамерного типа. Она интегрируется в цилиарную борозду или капсульный мешок. В роли опоры применяют остаточные частицы капсульного мешка естественной линзы. Во время операции практикуют переднюю витрэктомию или установку специальных колец внутри капсулы.

Осложнения от смещения ИОЛ

Если хирург неверно оценил остаточные фрагменты капсулы хрусталика и не выполнил необходимые мероприятия, ИОЛ может сместиться в глазное дно или в массу стекловидного тела.

• Отслоение сетчатки.
• Слабовыраженный увеит.
• Гемофтальм.
• Отёк макулы, принимающий хроническую форму.
• Полиферативная витреоретинопатия.

Способ хирургического доступа определяется с учётом степени смещения ИОЛ, вида и сложности сопутствующих патологий. Он может быть передним или задним. Первый показан в случае локализации интраокулярной линзы или её гаптики в области зрения врача. ИОЛ или её гаптика должны быть свободными для транспупиллярного захвата. Задний доступ практикуют при дислокации линзы на дно глаза или в стекловидное тело. Этот метод причисляют к витреоретинальным манипуляциям. Его особенность в том, что он позволяет, если в том есть необходимость, производить масштабные вмешательства.

Способы репозиции ИОЛ

1. Изменение позиции линзы заднекамерного типа.
2. Удаление ИОЛ без дальнейшей имплантации.
3. Замена линзы заднекамерного типа на переднекамерную.

Последний способ показан, если конструкция заднекамерной ИОЛ затрудняет её фиксацию или смещение. Имплантация переднекамерных моделей безопасней и вызывает намного меньше осложнений. После операции качество зрения у пациентов остаётся таким же, как и с заднекамерной линзой, а иногда даже улучшается.

Технологии диспозиции заднекамерной ИОЛ

• Линза помещается в цилиарную борозду, после чего производится транссклеральная шовная фиксация.
• ИОЛ располагается в цилиарной борозде без шовной фиксации. Вместо этого задействуют остальные частицы капсулы хрусталика.
• Интраокулярная линза закрепляется швами к радужке.
• Исключительно редко заднекамерная ИОЛ размещается в передней камере глазного яблока.

Первый способ практикуется чаще всего, хотя с технической точки зрения он и более сложный. Он может повлечь за собой такие патологии, как эндофтальмит, гемофтальм, отслоение сетчатки, свищам, наклонам и смещениям линзы, а также другим. Верно расположить гаптику ИОЛ в цилиарной борозде получается примерно в 40% случаев. В 24% гаптика сдвигается вперёд, в 36% — назад.

Многие проблемы, возникающие при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ), можно эффективно устранить с помощью . Иногда нормально функционирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) должны быть удалены для выполнения витреоретинального хирургического вмешательства в заднем сегменте глаза. Важно, чтобы хирург, осуществляющий имплантацию, был знаком с основными способами устранения проблем, возникающих в послеоперационном периоде витреоретинальных хирургических вмешательств.

Ретролентальные интраокулярные мембраны . Большинство ретролентальных мембран можно удалить с помощью YAG-лазера. Мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела или транслимбальная мембранотомия (рассечение) редко бывают показаны. Выполнение мембранотомии через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреоретинальных инструментов требуется при наличии плотных мембран. Можно использовать инфузионный рукав, но при этом необходимо увеличить диаметр зонда, что уменьшает доступ к мембране. Для поддержания адекватного ВГД во время операции лучше использовать стандартную инфузионную канюлю.

Мембранотомия с помощью ножниц, иглы или МВР-лезвия выполняется до мембранэктомии, чтобы сформировать свободный край. Иногда при наличии плотных мембран нужно ножницами выполнить их радиальную сегментацию и диссекцию по окружности от цилиарного тела и радужки.

Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) . Имплантация заднекамерной ИОЛ иногда заканчивается дислокацией ее в витреальную полость. В очень редких случаях позиционирование интраокулярной линзы (ИОЛ) и применение миотиков может привести к возвращению линзы в надлежащее положение без хирургического вмешательства. Если этот метод не привел к нужному результату, требуется выполнение витрэктомии. Хирургические манипуляции с дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) без предварительной витрэктомии становятся причиной витреоретинальных тракций, и поэтому их следует избегать.

До репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ) нужно выполнить витрэктомию с использованием инфузионной канюли, витреотома, визуализации с помощью контактной роговичной линзы или широкоугольной системы визуализации, а также эндоосветителя, чтобы избежать витреоретинальных тракций. Интраокулярную линзу (ИОЛ) поднимают концезахватывающим пинцетом, эндоосветитель используют не только для освещения, но и для дополнительной поддержки линзы. Линза может быть помещена в неповрежденную часть капсулы, цилиарную борозду или переднюю камеру.

Ротация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке от дефекта, который вызвал дислокацию, может быть эффективна в некоторых случаях. Поместить линзу в цилиарную борозду можно, если передняя и задняя капсулы сращены друг с другом и обеспечивают достаточную поддержку. Можно имплантировать некоторые виды интраокулярной линзы (ИОЛ) в переднюю камеру, если у пациента нет глаукомы и эндотелиальной дистрофии роговицы (дистрофии Фукса). Форма оптической поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) является лимитирующим фактором для выполнения данной методики, ее также нельзя использовать для имплантации силиконовых линз. Периферическая иридэктомия с помощью витреотома должна всегда выполняться для предотвращения зрачкового блока.

Подшивание интраокулярной линзы (ИОЛ) в борозду цилиарного тела через позиционирующие отверстия было предложено S.Charles, однако эта методика редко показана и практически не применяется в настоящее время. Швы могут быть наложены вокруг гаптических элементов линзы при подшивании интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарную борозду. Этот метод является сложным, требует опыта и тщательного планирования, а также часто приводит к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде, таким как разрыв шва и эндофтальмит.

В некоторых ситуациях ИОЛ можно подшить к радужке по методике McCannel. Для этого ИОЛ захватывается пинцетом и выводится через зрачок в переднюю камеру, при этом гаптические элементы остаются под радужкой. Введение в переднюю камеру карбахола (Карбахолин) приводит к сужению зрачка и удержанию ИОЛ в данном положении. Если сфинктер зрачка не функционирует, это значительно усложняет процедуру подшивания ИОЛ к радужке. После стабилизации ИОЛ в переднюю камеру вводится вискоэластик, чтобы отжать радужку кзади и сделать видимыми контуры гаптических элементов.

Швы накладываются с помощью длинной прямой или изогнутой шпательной иглы проленом №10-0 , иглу вводят через лимбальный прокол, проводят через радужную оболочку, под гаптическим элементом, через радужную оболочку с другой стороны и выводят из глаза через лимб. Выполнение парацентеза не требуется. Вытягивание крючком Kuglen петли шовного материала по направлению к центральному парацентезу прямо над гаптическим элементом и выведение ее через лимб позволяет хирургу так завязать узел, чтобы в случае необходимости можно было вновь зайти в полость глаза и скорректировать положение гаптического элемента. Эта техника может быть выполнена для обоих гаптических элементов при полной люксации ИОЛ или для одного их них, если противоположный элемент стабилен.

После операции имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) может произойти ее небольшое смещение. Оно случается по причине неправильного расположения ИОЛ во время оперативного вмешательства или интраоперационного повреждения связочно-капсульного аппарата хрусталика. Такая дислокация не приводит к нарушениям остроты зрения, не вызывает у пациентов дискомфорта и не требует повторной операции.

В 0,2-0,8% случаев дислокация интраокулярной линзы является выраженной. В таком случае пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве. Количество дислокаций ИОЛ увеличивается, по мнению специалистов, в связи с более широким внедрением в клиническую практику метода факоэмульсии. Так, например, имеются данные о смещении интраокулярной линзы после Nd: YAD лазерной капсулотомии.

В 1-2% случаев во время операции повреждается связочно-капсульный аппарат хрусталика (СКАХ). В этом случае выполняют имплантацию заднекамерной модели интраокулярной линзы в цилиарную борозду или капсульный мешок. Для этого в качестве опоры используют оставшиеся неповрежденными фрагменты капсульного мешка хрусталика. Во время операции выполняют переднюю витрэктомию или имплантацию внутрикапсульных колец.

Если хирург неадекватно оценивает оставшиеся фрагменты СКАХ или не выполняет необходимые манипуляции, интраокулярная линза может дислоцироваться либо в стекловидное тело, либо на глазное дно. Это приводит к таким осложнениям:

• гемофтальм;
• вялотекущий увеит;
• пролиферативная витреоретинопатия;
• отслойка сетчатки;
• хронический отек макулы.

В зависимости от степени дислокации интраокулярной линзы, тяжести и вида осложнений, хирурги выбирают тот или иной хирургический доступ. Он может быть передним (роговичным) или задним (через плоскую часть цилиарного тела). Показанием для использования переднего доступа является локализация ИОЛ или ее гаптики в поле зрения офтальмохирурга. Они должны быть доступными для транспупиллярного захвата.

Тогда, когда интраокулярная линза полностью дислоцируется в стекловидное тело и на дно глаза, используют задний доступ. Он относится к витреоретинальным хирургическим операциям и позволяет при необходимости выполнить расширенные витреоретинальные вмешательства.

При дислокации интраокулярной линзы используют такие хирургические технологии:

• замена заднекамерной модели линзы на переднекамерную ИОЛ;
• репозиции заднекамерной линзы;
• удаление интраокулярной линзы без последующей имплантации.

Заднекамерную интраокулярную линзу меняют на переднекамерную в том случае, когда конструктивные особенности заднекамерной линзы и ее гаптики затрудняют ее шовную фиксацию или репозицию. Переднекамерные линзы современной конструкции не нуждаются в шовной фиксации. Их имплантация более безопасна, после нее процент специфических осложнений ничтожный. В результате операции конечная острота зрения становится такой же, как и у пациентов с имплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях она может быть даже выше. Могут использоваться такие технологии репозиции дислоцированной заднекамерной линзы:

• Линзу размещают в цилиарной борозде и выполняют транссклеральную шовную фиксацию.
• Заднекамерную линзу размещают в цилиарной борозде, не выполняя шовной фиксации. При этом используют оставшиеся фрагменты капсульного мешка.
• ИОЛ фиксируют швами к радужной оболочке.
• Крайне редко заднекамерную линзу располагают в передней камере глазного яблока.

Первый вид оперативного вмешательства используют наиболее часто, однако эта процедура является наиболее технически сложной. Она может привести к таким осложнениям:

• ущемление стекловидного тела;
• гемофтальм;
• склеральные свищи;
• эндофтальмит;
• вялотекущий увеит;
• наклоны и повторные дислокации линзы;
• отслойка сетчатки.

Установлено, что правильно расположить и фиксировать гаптическую часть линзы в цилиарной борозде удается только в 38-40% случаев. В 24% случаев гаптическая часть смещается кпереди относительно цилиарной борозды, а в 36% - кзади.

Дислокация интраокулярной линзы происходит не часто, но она относится к тяжелым осложнениям катарактальной хирургии. Для того чтобы выработать правильную тактику, офтальмохирургам необходимо учитывать модель дислоцированной интраокулярной линзы, адекватно оценивать остатки капсульного мешка и наличие сопутствующих осложнений. При адекватной хирургической технике и соответствующей квалификации офтальмохирурга можно получить отличные результаты операции.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где проводят лечение при дислокации ИОЛ.

Все глазные клиники Москвы >>>

Дислокация (смещение) ИОЛ (искусственного хрусталика глаза) после операции удаления катаракты