Сестринский уход при раке молочной железы. Послеоперационный период при раке груди

РЖМ — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия долек или их выводных протоков.

Динамика заболеваемости и смертности женского населения России от рака молочной железы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

50% всех случаев РМЖ приходится на США, Канаду, Западную Европу, где проживает около 18% женского населения планеты. Заболеваемость растет во всех странах мира, а смертность начала снижаться в некоторых западных странах.
Самая высокая смертность в Дании, Нидерландах, Ирландии, Израиле. Низкая заболеваемость в странах Азии, Африки, Южной Америки.
У 7-10% женщин в течении жизни развивается РМЖ.
Наилучшие показатели 5-летней выживаемости в США (84%), Австралии (73%), Японии (74%). В Европе 63-67%, в России 55%. В целом в мире 5-летняя выживаемость 50-60%.

Смертность от рака молочной железы в различных странах мира в 2000 гг.

Анатомия молочной железы

Парный орган, располагающийся на уровне III-IV ребра, представляет собой видоизмененную апокриновую железу.
Сосок, ареола, 4 квадранта, подмышечный отросток.
Состоит из 15-20 долек, каждая из которых имеет свой выводной проток, переходящий в «молочный синус», открывающиеся в 8-15 млечных отверстий.
Заключена в соединительнотканный тканный футляр, образованный листками поверхностной фасции груди.
Кровоснабжение – a. thoracica int. et axillaris, intercostalis.

Лимфатическая система молочной железы

Внутриорганная – лимфатические капилляры, сосуды, сплетения самой молочной железы и покрывающей ее кожи.
Внеорганная – отводящие лимфатические сосуды – коллекторы и регионарные лимфатические узлы.

Лимфатическая сеть молочной железы

1 – парамаммарные:

а – узел Бартельса;

б – узел Соргиуса;

2 – подмышечные 2-го уровня;

3 – подмышечные 1-го уровня;

4 – подлопаточные;

5 – подмышечные 3-го уровня

(апикальные или подключичные);

6 – надключичные;

7 – внутренние (парастернальные);

8 – межгрудные (узел Роттера);

9 – позадигрудные;

10 – лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область

Подмышечный;
Подключичный;
Парастернальный

Медиастинальный;
Межреберный;
Перекрестный;
Эпигастральный

(путь Герота)

Факторы риска РМЖ

Пол, возраст
Факторы репродуктивной функции
Эндокринно-метаболические факторы
Генетические факторы
Экзогенные факторы

Травма, воспаление
Вирусная теория
Пол, возраст

Факторы репродуктивной функции

Раннее менархе (ранее 13 лет)
Поздняя менопауза (после 55 лет)
Продолжительность менструальной функции
Поздние первые роды (после 30 лет)
Число беременностей и абортов
Аборты, особенно до первых родов
Использование гормональных препаратов, особенно эстрагенового ряда во время беременности
Длительность лактации
Процесс эволюции

Эндокринно-метаболические факторы

Ожирение
Заболевания печени
Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз)
Фиброзно-кистозная болезнь
Гиперпластические и воспалительные заболевания женской половой сферы
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь

Генетические факторы

Кровные родственники по материнской линии
Гиперэкспрессия гена BRCA 1, локализованного в 17 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 50-80%.
Гиперэкспрессия гена BRCA 2, локализованного в 13 хромосоме увеличивает риск РМЖ до 40-70%.

Экзогенные факторы

Ионизирующая радиация
Употребление алкоголя
Избыток животных жиров в питании
Химические канцерогены
Курение

Патогенез РМЖ

Повышенная выработка эстрагенов
Снижение их утилизации
Повышение содержания:

RE (рецепторов эстрагенов)

RP (рецепторов прогестинов)

Предрак молочной железы

Внутрипротоковая папиллома;
Внутрипротоковые иммунные пролифераты;
Пролиферативные формы фиброзно-кистозной болезни (особенно с атипией клеток).

Особенности опухоли РМЖ

Тип роста опухоли
Узловые формы (70-75%)
Диффузные (20%) :

— диффузно-инфильтративная;

— отечно-инфильтративная;

— панцирная;

— воспалительная

(маститоподобная и рожеподобная)

Рак Педжета (2-4%)
Скрытые (1-2%)

Распространенность опухолевого процесса (TNM, 2002, 6- е издание )
T – первичная опухоль

N – регионарные лимфатические
узлы

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 –нет признаков отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Головной мозг

Лимфатические узлы

Морфология рака молочной железы

Carcinoma in situ:

Внутрипротоковый рак

Внутридольковый рак

Инфильтрирующие:

Инфильтрирующие протоковый рак,

Инфильтрирующий долькольвый рак,

Воспалительный

Рак Педжета молочной железы

Степень злокачественности опухоли

C тепень дифференцировки опухоли

Gx — нельзя установить степень дифференцировки
G1 — высокая степень дифференцировки
G2 — умеренная степень дифференцировки
G3 — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированная опухоль

Рецепторный статус опухоли

ER± («+» — более 10 фмоль / 1 мг белка)
Her -2/ neu
Трансмембранный гликопротеид – рецептор
Локализован в хромосоме 17q21
Гиперэкспрессия коррелирует с плохим прогнозом

Принципы метастазирования РМЖ

Гипотеза W.Halsted об этапном метастазировании РМЖ (из первичной опухоли в лимфоузлы I-II-III порядка, затем гематогенная диссеминация опухоли).
Гипотеза B.Fisher. РМЖ на стадии клинической манифестации — системное заболевание (лимфогенная и гематогенная диссеминация опухолевых клеток происходит одновременно).

Диагностика РМЖ

Клиническая
Инструментальная
Диагностика метастазов

Клиническая диагностика РМЖ

Анамнез;
Осмотр;
Пальпация молочных желез.

Анамнез

Анамнез заболевания;
Перенесенные и сопутствующие заболевания гениталий, печени, щитовидной железы и т.д.;
Гинекологический и репродуктивный анамнез;
Сексуальная функция;
Социально-бытовая характеристика и профессиональные факторы;
Семейные заболевания: эндокринные, обменные, онкологические.

Осмотр молочных желез

Конституциональные особенности;
Осмотр молочных желез (размер, форма, симметричность, нарушения конфигурации, состояние сока, состояние кожных покровов, расширение сосудов);
Осмотр зон регионарного метастазирования;
Состояние соска, выделения, с-м Краузе, с-м Прибрама.
Кожные симптомы – умбиликации, площадки, «лимонной корки».

Симптом площадки

Симптом Краузе
Изменения формы МЖ
Рак Педжета
Прорастание кожи и распад опухоли
Воспалительная форма РМЖ

Пальпация молочных желез

6-14 день цикла,
Вертикальное и горизонтальное положение (с-м Кенига),
Поверхностная ориентировочная пальпация;
Глубокая пальпация,
Характеристики опухолевого узла,
Пальпация регионарных лимфатических узлов,

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование: бесконтрастная маммография(диагностическая ценность 75-95%) , прицельная маммография, аксиллография, пневмоцистография, дуктография;
УЗИ (диагностическая ценность 85%);
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография;
Позитронно-эмиссионная томография;
Термография;
СВЧ-радиотермометрия;
Сцинтиграфия (P 32);
Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (до 70-85%);
Трепан-биопсия;
Рецепторный статус – ER, PR, Her-2/neu.
Исторически – трансиллюминация.

Диагностика метастазов

УЗИ рагионарных лимфатических узлов;
Аксиллярная и черезгрудинная флебография;
Лимфография, лимфосцинтиграфия (Au 198 и Tc 99);
Сканирование костей скелета;
Сканирование и/или УЗИ печени;
УЗИ органов малого таза;
Исследование опухолевых маркеров – СА 153

Эффективность диагностики

I стадия – 81%,
II стадия – 98 %,
III стадия – 99%.
Заключительный этап диагностики – гистологическое исследование удаленного во время операции препарата.

Методы лечения РМЖ

Основные этапы эволюции хирургического лечения рака молочной железы
до 1867 г.: иссечение опухоли.
1867г.: удаление молочной железы и подмышечных лимфатических узлов Moore,1867).
1895 г.: удаление единым блоком молочной железы вместе с обеими грудными мышцами и лимфатическими узлами, клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Halsted W.,1895; Meyer W.,1895). Стандартная радикальная мастэктомия.
1948 г.: удаление молочной железы вместе с малой грудной мышцей, лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной областей (Patey В.,DysonW.,1948).Модифицированная радикальная мастэктомия.
1949г.: удаление единым блоком — молочной железы, грудных мышц вместе лимфатическими узлами и клетчаткой подключичной, подмышечной, подлопаточной, парастернальных областей (Margottini M.,Bucalossi P.,1949; Холдин С.А.,1955; Баженова А.П.,1961; Veronesi U.,1962 и др.).Расширенная радикальная мастэктомия.
1951 г.: удаление молочной железы, грудных мышц с лимфатическими узлами, клетчаткой подключичных, подмышечных, подлопаточных, парастернальных, медиастинальных, надключичных областей (Urban J.,1951; Wangensteen О.,1952 и др.). Сверхрадикальная мастэктомия.
1965 г. удаление единым блоком молочной железы вместе с клетчаткой, лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной областей (Madden, 1965). Модифицированная радикальная мастэктомия.
С 70-х годов XX века начали выполнять органосохраняющие операции; различные варианты радикальных резекций (лампэктомия, туморэктомия) U.Veronesi, l988,1997.
1992 г.: определение сигнального лимфатического узла (Morton, 1992).

Реконструктивно-пластические операции

Первичная маммопластика
Отсроченная маммопластика
Существует два основные способа имитации формы и объема молочной железы: эндопротезирование или реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей

Паллиативные хирургические вмешательства

У больных с местнораспространенным иноперабельным или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли) могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства.
Паллиативная операция, выполняемая у больной, не имеющей отдаленных метастазов или при остающихся перспективах подавления диссеминированной болезни, по возможности должна носить все признаки радикальной операции.
Совершенно не исключено, что после проведения адъювантного лечения первая пациентка окажется радикально излеченной, а второй будут подарены годы жизни.

Лучевая терапия РМЖ

Предоперационая (40-45 Гр)
Послеоперационная (40-45 Гр)
Радикальная (60-70 Гр)
Паллиативная (2-24 Гр)

Любой «ранний» с клинической точки зрения рак является поздним с биологической точки зрения.

Химиотерапия РМЖ

Неоадьювантная (индукционная)
Адьювантная
При диссеминированном раке

Неоадъювантная терапия при РМЖ (ХТ или ГТ)

проводится до хирургического вмешательства;
часть больных переводит из неоперабельного в операбельное состояние;
у части больных позволяет выполнить органосохраняющие операции;
может уменьшить риск возникновения метастазов;
служит индикатором чувствительности опухоли к проводимому лечению.

Лекарственное лечение

адъювантная химиотерапия применяется в большинстве случаев и минимальным количеством курсов считается – 6. Лучшим сочетанием является использование антрациклинов с таксанами (АС + таксаны) (C.Hudis, USA, 2005)
для пожилых больных возможно использование CMF, AC с последующим приемом капецетабина

Эволюция гормонотерапии
РМЖ

Гормонотерапия РМЖ

Антиэстрогены

тамоксифен (нольвадекс, зитазониум)

торемифен (фарестон)

ралоксифен (эвиста)

фазлодекс (фулвестрант)

Ингибиторы ароматазы

стероидные (форместан, экземестан (аромазин))

нестероидные (фадразол, летрозол (фемара) аминоглютетемид (цитадрен), анастразол (аримидекс))

Прогестины

мегейс, фарлутал, провера

Адъювантная терапия РМЖ герцептином

56% увеличение безрецидивной выживаемости
50% снижение риска развития отдаленных метастазов
Неспецифическая иммунотерапия РМЖ
Преинвазивный рак
Дольковый рак in situ

Наружная локализация

Секторальная резекция
Лучевая терапия на молочную железу

Центральная и внутренняя локализация

Секторальная резекция
Лучевая терапия на молочную железу и регионарные зоны
Преинвазивный рак
Протоковый рак in situ и рак Педжета
Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с первичной или отсроченной маммопластикой

Диссеминированный РМЖ

В среднем у ⅓ — ½ больных РМЖ в различные сроки (иногда через 20-30 лет) после первичного лечения наступает генерализация болезни.
На долю III-IV ст. в России приходится ∽ 40% первичных случаев.
Подавляющее большинство больных диссеминированным РМЖ нуждаются в системной лекарственной терапии.
Средняя продолжительность жизни больных после генерализации процесса варьирует от 2 до 3,5 лет.
Основные принципы лекарственной терапии диссеминированного РМЖ
При наличии двух методов с одинаковой предполагаемой эффективностью предпочтение следует отдать менее токсичному.
При отсутствии убедительных признаков прогрессирования опухоли не следует переходить на другой вид лечения.
При планировании лечения следует учитывать результаты предыдущей терапии, а также последующие терапевтические мероприятия.

Показатели общей 5-летней выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии заболевания

Уважаемый студент!

Данная работа защищена студентом на "отлично". В интернете в свободном доступе её нет, а купить можно только у нас, она уникальна!

Сейчас Вы можете получить этот труд, отправив нам заявку и оплатив заказ!

Если же Вам нужен любой другой вариант дипломной или курсовой, смело заказывайте его у нас. Наша команда авторов выполнит работу любой сложности своевременно и качественно.

Мы будем рады Вам помочь!

Курсовая работа

Тема: "Сестринский процесс при раке молочной железы"

ВВЕДЕНИЕ
1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.1. Факторы риска заболевания раком молочной железы
1.2. Формы и стадии рака молочной железы
1.3. Патогенез, клиника, диагностика рака молочной железы
1.4. Лечение РМЖ, прогноз
1.5. Приемы самообследования молочных желез
2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.1. Сестринский процесс при раке молочной железы
2.2. Особенности сестринского ухода в предоперационном периоде при РМЖ
2.3.Сестринский уход в раннем послеоперационном периоде при РМЖ
2.4. Особенности сестринского ухода в позднем послеоперационном периоде при РМЖ
3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1. Наблюдение из практики 1
3.2. Наблюдение из практики 2
3.3. Выводы
4.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
5. ЛИТЕРАТУРА
6. ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы – одна из самых частых форм злокачественных опухолей у женщин. Актуальность данной проблемы заключается в том, что по частоте эта локализация занимает первое место среди раковых заболеваний у женщин, по смертности второе. Мало того, в последнее время наблюдается все большее нарастание частоты рака молочной железы, что можно объяснить улучшением диагностики и учета, а также ростом медицинской культуры населения. 80% больных сами случайно обнаруживают у себя опухоль, которая почти в половине случаев, к сожалению, относится к уже распространенной стадии. Только 20% больных активно выявляют медицинские работники, зато в более ранней стадии.

Большинство активно выявленных больных приходится на индивидуальный профилактический осмотр врачами разных специальностей. Значительно меньшее число больных выявляют при проведении массовых профилактических осмотров.

От поликлинического врача не требуется установления точного диагноза заболевания молочной железы. Но врачи любой специальности - гинекологи, терапевты, хирурги, невропатологи, дерматологи и другие - должны проявлять онкологическую настороженность и по возможности осматривать во время приема больных молочные железы.

При подозрении на какую-либо патологию молочных желез врач должен направить больную к онкологу, который занимается дообследованием и установлением точного диагноза. Поэтому все врачи общелечебной направленности должны быть достаточно ознакомлены с патологией молочных желез.

Объект изучения : сестринский процесс.

Предмет исследования : сестринский процесс при раке молочной железы.

Цель исследования: изучение сестринского процесса при раке молочной железы.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

этиологию рака молочной железы;
особенности патогенеза на разных стадиях;
клиническую картину рака молочной железы;
методы диагностики, самодиагностики рака молочной железы;
принципы лечения рака молочной железы;
этапы сестринского процесса;
особенности ухода за пациентами с раком молочной железы в пред- и послеоперационный периоды;
клинические случаи из практики.

Методы исследования:

научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
организационный метод;
субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
психодиагностический (беседа)..................

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.

В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.

Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.

Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.

При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.

Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.

В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.

При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.

В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Противопоказания к химиотерапии : лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.

Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.

Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.

В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия

(фиброаденоматоз). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.

Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.

Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.

Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.

По внешнему виду рак молочной железы:

1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ

2.то мягковатую

3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров (5-10 см)

4.неясное уплотнение без четких границ

Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.

Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. (симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.

Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.

Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.

В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.

Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.

Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.

Типичные симптомы:

Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.

Формы рака:

1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.

2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т0. Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.

3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.

4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.

Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.

Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Осмотр и ощупывание

Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.

Типичные симптомы рака:

Наличие опухоли

Ее плотность, нечеткость границ

Слияние с кожей

Ассиметрия желез

Втяжение соска

Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.

Взаимозависимые вмешательства

R-скопия легких

Маммография,

Биопсия: пункционная с цитологическим исследованием (секторная резекция)

В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.

Хирургическое (нет mts)

Мастэктомия по Холстеду

Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных

л\у - комбинированное лечение.

1 этап – лучевая терапия

2 этап – хирургическое лечение

Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.

(до операции)

1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.

2.Изменения размера или формы груди

3.Выделение из соска

4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска (втянутость, морщины, чешуйчатость)

5.Боли, дискомфорт

6.нарушение …….

7.Снижение трудоспособности

8.Слабость

Психологические проблемы пациента

1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания

2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »

3.Повышенная раздражительность

4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.

5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.

6.Чувство страха перед смертью

Физиологические проблемы

1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к

2.дискомфорту в спине и шее

3.Натянутость кожи в области груди

4.Онемение мышц груди и плеча

После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением

5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.

6.Отсутствие аппетита

Потенциальные проблемы

1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.

2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.

3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.

4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.

Нарушенные потребности

3. трудиться

4. общаться

5. не иметь дискомфорта

6. быть здоровым

8. быть в безопасности

Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.

При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный методлечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию (… лучевое выключения функции яичников), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.

Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года

Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов.

Рак предстательной железы

Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.

Проблемы

Учащение мочеиспускания ночью

Затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.

Ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

Нарастание количества остаточной мочи

Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:

Гематурия

Боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза

Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей (позвоночник, таз, бедро, ребра), кроме того в легкие и плевру.

Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия

В ранних стадиях – хирургическое

- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства (гормонотерапия)

Лучевая терапия

При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.

Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.

Рак пищевода

Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.

Проблемы пациента

Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.

Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.

В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.

Нарушенные потребности

Адекватное питание, питье

Выделять

Сон, отдых

Дискомфорт

Общение

Взаимозависимые вмешательства

Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.

R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.

Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.

Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.

Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.

При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.

Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.

Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,

И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.

Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.

С момента поступления больного в стационар, он ежедневно или через день получает в\в

Введение жидкостей (физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.

Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:

Из молока или сливок

БУЛЬОНА

Сливочного масла

Иногда добавляют разведенный спирт.

В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.

Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.

Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.

Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.

Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.

Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.

При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.

Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.

studfiles.net

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКЦИЯ 8.2

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

mykonspekts.ru

Сестринский уход за пациентами с опухолевыми заболеваниями молочной железы (мастопатия, рак молочной железы).

Исторический очерк.

Проблема опухолей молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочной железе как к атрибуту женственности, проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.

Рак молочной железы встречается с незапамятных времен, сохранившиеся реликвии, древние кости, палеонтологические останки, свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и поражает все живое.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Слифа, относящий к временам египетских пирамид (2,5 – 3 тыс. лет до н.э.) Достоверно известно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные(выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция. При обнаружении холодной опухоли (рака) никакого лечения не рекомендовалось.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н.э.) за 100 лет до Гиппократа повествует придание о принцессе Атосса, страдавщей опухолью молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н.э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень давний период истории. Тип лечения не указывается, но принцесса была излечена.

Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н.э.) указывает, лучше не производить лечения при «глубоко располагающихся» опухолях, т.к. оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь.

Знаменитый врач Гален (131 – 200гг.), возможно первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав опухоль, похожую на краба. Гален был приверженец «гуморальной» теории рака, вызываемого, по его мнению, «черной желчью», - теория доминировала в медицине на протяжении целого тысячелетия.

Первым хирургом, начавшим удалять при раке не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы, был Severinus (1580-1656г.)

В 19 в. сформировались принципы лечения рака молочной железы. В 1882 г. Halsted, а в 1894г.независимо от него Meyer применили в клинической практике метод радикальной мастэктомия, который стал классическим и, используется в настоящее время.

В дальнейшем, изучая пути лимфооттока, стали предлагать расширенные операции, с удалением подмышечных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.

Это были очень калечащие операции, а результаты не удовлетворяли.

В последние годы отказались от расширенных мастэктомий, т.к. в арсенале врачей появились дополнительные методы лечения: лучевая-, химио-, гормонотерапии.

В последнем десятилетии выполняются органосберегающие операции в комплексе с современными способами лечения. Результатом такого лечения стали значительное увеличение продолжительности жизнь и уменьшение количества осложнений, инвалидности.

Анатомия и физиология молочной железы.

Молочные железы в своем развитии являются гомологом потовых и сальных желез, закладываются в эктодерме и на первых этапах эмбрионального развития не имеют различий у мужчин и женщин.

Размеры М.Ж. весьма разнообразны. В среднем поперечный размер М.Ж. 10-12 см., продольный 10 см., толщина от 4 до 6 см. Правая М.Ж. несколько больше левой у правшей. Вес одной железы у девушек 150 – 400 г., у кормящих женщин – 500 – 800 г.

Тело М.Ж., или собственно железистая ткань заложена в жировой клетчатке, представляющей непосредственное продолжение подкожного жирового слоя соседних областей. Опорным и укрепляющим аппаратом МЖ является грудная поверхностная фасция, которая прикрепляется по всей длине ключицы; спускаясь, она, делится на 2 листка, которые охватывают железу и образуют капсулу.

Между глубоким листком фасции и апоневрозом большой грудной мышцы располагается ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это создает условие для значительной подвижности железы и обуславливает течение патологических процессов.

М.Ж. принято делить на 4 квадранта: верхне-наружный и нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. М.Ж. состоит из 15-20 альвеолярно-трубчатых железок (долек), окруженных рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством жировой клетчатки. Каждая доля имеет свой выводной проток диаметром от 1 до 2 мм с отверстием на соске от 0,2 до 0,3 мм. Выводной проток вблизи наружного отверстия веретенообразно расширяется, образуя молочный синус. В глубине ткани протоки ветвятся, переходя к так называемым альвеолярным ходам. На поверхности соска в среднем насчитывается от 7 до 30 млечных протоков.

Артериальное кровоснабжение М.Ж. получает из 3-х ветвей, все они анастомозируют между собой и окружают артериальной сетью железистые дольки и протоки. Венозные сосуды следуют по путям артериальных и вливаются в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Учитывая венозный отток, раковые эмболы проникают в легкие, кости таза и позвоночника.

Лимфатическая сеть состоит из поверхностных и глубоких сплетений сосудов. Основными направлениями оттока лимфы являются подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Из центральных и медиальных отделов железы лимфатические сосуды направляются вглубь, сопровождая ветви внутренней грудной артерии и вены, идут к позади грудинным медиастинальным лимфатическим узлам. Из нижне-внутреннего отдела М.Ж. лимфатические пути направляются в эпигаструм и анастамозируют с лимфатическими путями плевры поддиафрагмального пространства и печени. Между поверхностными и глубокими лимфатическими сетями множество анастомозов, а также их много между молочными железами.

Начиная с 10-12 лет у девочек усиливается разрастание протоков и окружающей стромы. В возрасте 13-15 лет наступает развитие конечных железистых элементов альвеол. К 16-18 годам М.Ж. достигают нормального размера. Максимум развития происходит в возрасте от 25-28 до 33-40 лет. В этот период имеется дольчатая, альвеолярно- трубчатая железа с хорошо развитой и четко различимой опорной стромой.

В возрасте 45-55 леи наступает инволюция железистых элементов и стромы М.Ж. У женщин 60-80 лет строение М.Ж характеризуется преобладанием подкожно жировой клетчатки, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек.

Развитие и функционирование М.Ж. зависит от нейрогуморальных регуляций, влияния гормонов половых желез, надпочечников и гипофиза. Регуляция различных эндокринных функций и обменных процессов осуществляется корой головного мозга через диэнцефальную зону гипоталамуса.

МАСТОПАТИЯ

Это заболевание имеет другие названия: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующийаденоматоз и др. Дисгормональная гиперплазия в молочной железе развивается под влиянием многих факторов: нарушение деторождения, овариально-менструальной функции, эндокринных нарушений, социально-бытовых конфликтов (стресс), сексуальных расстройств, нарушение функции печени.

Мастопатия характеризуется разрастанием соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых отмечают серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью.

В этиологии этого заболевания следует отметить ряд особенностей. Во-первых, важно учитывать социально-бытовые характеристики. Так в 1,5 чаще опухоли М.Ж. встречаются в городах, чем в сельской местности. У лиц с высшим образованием в 1,7 раз чаще, чем в неквалифицированных работниц. Мастопатия возникает при частых отрицательных стрессах. Конфликт является главной причиной сильных эмоций. Поэтому важно выявить его источники. Эти источники можно выделить в несколько групп:

1. Неудовлетворенность семейным положением.

2. Бытовые конфликты.

3. Конфликтные ситуации на работе.

4. Психический стресс.

5. Неблагоприятные сексуальные факторы.

При не разрешении этих факторов возможна малигнизация.

Во-вторых, нарушение репродуктивной функции. Эта функция теснейшим образом связана со сложными ритмичными процессами в нервной и эндокринной системах.

В группу риска можно отнести лиц с ранним наступлением менструаций и поздней менопаузой, также лиц, у которых возникают ановуляторные циклы в репродуктивном периоде. Для снижения степени риска, особенно в юности, рекомендуется повышение физической активности, занятия спортом, танцами. В-третьих, это заболевания половых органов. В первую очередь это воспалительные заболевания придатков и матки. В-четвертых, это сексуальные факторы. Обсуждая сексуальные проблемы важно выяснить регулярность, эмоциональность (неудовлетворение, угнетение, подавленность) половой жизни. Если установлена заметная роль сексуальных факторов в возникновении и развитии мастопатии, пациента необходимо лечить совместно с сексопатологом или психотерапевтом. В-пятых, определенную роль играет нарушение инактивирующей способности печени. Лечение гепатитов и холециститов приводит к устранению мастопатии. Пациенты с соматической патологией, провоцирующей мастопатии, должны проходить лечение под наблюдением маммолога и терапевта.

Следует обращать внимание на внешние признаки нарушения эндокринного баланса: конституцию (астеническая неблагоприятная), признаки гипоэстрогении (мужской тип оволосения, гирсутизм, гипоплазия наружных половых органов), ожирение после 45 лет, а также нарушение функции щитовидной железы.

Лицам, имеющим родственников с мастопатией, надо знать, что наследуется только предрасположенность к опухолям, а не признак. Реализация предрасположенности возможна при неблагоприятных условиях. Устранение причин, изменение образа жизни предотвращает развитие заболевания.

Медицинская сестра должна активно выявлять женщин с мастопатией, проводить профилактические мероприятия, беседы, рекомендовать им обследование, формировать по группам риска, наблюдать за их здоровьем и обучать их методике самообследования.

Проявляется заболевание в двух формах: диффузной и узловой.

При мастопатии отмечают боль в железе в середине менструального цикла и перед менструацией. Больные жалуются при этом на уплотнение железы, иногда выделения из соска. Боль характеризуется как колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею.

При пальпации определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, умеренную болезненность. После менструации при диффузной мастопатии железа равномерно уплотнена, тяжиста, боль может быть незначительной. При узловой форме определяют малоболезненные одиночные или множественные очаги уплотнения. Они не спаяны с кожей, с соском, окружающими тканями, подвижны, в положении лежа не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Увеличение лимфатических узлов не наблюдается.

Фиброаденома. Возраст больных молодой от 15 до 35 лет. После 40 возможна малигнизация. Опухоль обычно одиночная. Величина опухоли различна. Она имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, положительный симптом Кенига.

Листовидная форма. Эта опухоль имеет слоистую структуру, четко отграничена от окружающих тканей, быстро увеличивается в размерах, капсулы не имеет. Она наиболее часто малигнизируется и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Особенностью в клинике является истощение, синюшность кожи в проекции опухоли.

ДИАГНОСТИКА.

Пальпаторное исследование у маммолога.
В соответствии с возрастом и рекомендациями маммологабесконтрастная маммография или УЗИ молочной железы.
Пункционная биопсия.

Диффузные формы лечатся консервативно. Пациентки должны направляться к специалисту, проходить полное обследование, после чего назначается адекватное лечение. Средний медицинский персонал может рекомендовать правильное питание, обще укрепляющие мероприятия.

Пациенткам рекомендуется снизить вес до нормального. Уменьшить употребление животных жиров до 30% по калорийности (сливочного масла не более 75 гр. в сутки). Желательно строго лимитировать использование маринованных, копченых и вяленых продуктов, жирного мяса и цельного молока. А употребление яиц благоприятно улучшает флору кишечника и снижает возможность заболеть опухолью. Есть сведения, что при исключении из рациона кофе, чая, шоколада и тонизирующих напитков через 2-6 мес. исчезают патологические изменения фиброзно-кистозного характера.

В рацион рекомендуется вводить печень, рыбу, овощи особенно с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, сладкий картофель и кукурузу. Также отмечается благоприятное действие при потреблении фруктов особенно плодов цитрусовых, овощей богатых каротином, семейства капусты, продукты из цельного зерна. Для усиления защитных механизмов организма и предупреждения возникновения опухолей необходимо ввести в рацион витамины. Основными противоопухолевыми витаминами являются А, С, Е.

Из методов оперативного вмешательства используется секторальная резекция молочной железы.

Рак молочной железы - наиболее часто встречающаяся форма злокачественных новообразований. Следует отметить, что заболеваемость раком молочной железы и связанная с ним смертность в России существенно увеличиваются в последние 20 лет. В отличие от большинства опухолей других органов, злокачественные опухоли молочной железы принадлежат к группе онкологических заболеваний, в своевременном выявлении которых решающая роль нередко принадлежит самой женщине. Страны, регионы или социальные группы населения с высоким уровнем санитарной культуры, получающие современную квалифицированную информацию в сфере онкологии, характеризуются несравненно меньшей долей запущенных случаев рака в общей структуре заболеваемости и значительно более высокими показателями выживаемости подвергшихся лечению больных.

Индивидуальные и популяционные факторы риска, способствующие развитию рака молочной железы:

женский пол и возраст старше 50 лет;
наличие рака молочной железы в индивидуальном или семейном анамнезе;
атипические пролиферативные заболевания молочной железы;
воздействие ионизирующей радиации;
длительный детородный период (раннее начало и позднее прекращение менструаций);
отсутствие беременностей и грудного вскармливания;
поздние первые роды (после 35 лет);
заместительная гормональная терапия эстрогенами в постменопаузальном периоде;
избыточная масса тела;
злоупотребление алкоголем;
питание с высоким содержанием животных жиров.

Рак молочной железы - опухоль, произрастающая из эпителия молочной железы и возникающая в ее протоках или дольках. В зависимости от особенностей роста выделяют узловатую, диффузную формы и рак Педжета.

Узловатый рак в ранней стадии представляет собой безболезненный, подвижный, плотный узел с относительно четкими границами (рис. 11). В последующем его подвижность становится ограниченной. В позднем периоде заболевания в патологический процесс вовлекаются кожа, ареола, сосок, грудные мышцы. Поражение кожи проявляется ее морщинистостью над опухолью, втяжением (симптом умбиликации), лимфостазом (симптом «апельсиновой корки»), изъязвлением, прорастанием опухолью.

При диффузном раке молочная железа увеличивается в объеме и уплотняется, опухолевые узелки в ней не определяются, кожа имеет вид апельсиновой корки, сосок втянут и фиксирован. Иногда эта форма рака протекает с гиперемией и повышением температуры кожи молочной железы (напоминает рожистое воспаление или мастит).

Рис. 11.

Характеризуется изначальным поражением соска, который утолщается с появлением сухих и влажных корок (рис. 12). Последние отпадают и обнажают зернистую и влажную поверхность. Постепенно сосок уплотняется и изъязвляется, процесс распространяется на ареолу, кожу и в глубь ее.

При всех формах рака молочной железы поражаются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, они безболезненны, плотной консистенции.

В начале заболевания жалобы могут отсутствовать. По мере роста опухоли возникают боли в грудной клетке, при ее метастазировании в легкие и плевру появляются кашель и одышка.

Характер течения заболевания и его прогноз зависят от размера первичной опухоли, типа поражений кожи молочной железы, грудной клетки, лимфатических узлов, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.

Стадии рака молочной железы:

0 стадия - опухоль in situ без инвазивного роста, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов;
I стадия - наличие опухоли не более 2 см в диаметре при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов;
II стадия - наличие опухоли размером от 2 до 5 см в диаметре без вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов и без отдаленных метастазов;

Рис. 12.

III стадия - наличие опухоли диаметром от 5 до 10 см, поражение лимфатических узлов при отсутствии отдаленных метастазов;
IV стадия - наличие опухоли любого размера в сочетании с поражением (или без него) лимфатических узлов и отдаленными метастазами.

Диагностика. Обследование с целью выявления рака молочной железы в ранней стадии включает осмотр молочной железы, ее пальпацию в горизонтальном и вертикальном положениях, пальпацию шейных, надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлов, клиническое обследование у спсциалиста-маммолога, маммографию. Женщин следует обучать приемам самообследования молочных желез (рис. 13).

Клинические исследования: общий и биохимический анализы крови, определение уровня опухолевых маркеров, флюорография, радиоизотопное исследование костей скелета, УЗИ печени. При наличии пальпируемого образования в молочной железе производят пункционную, прицельную или открытую (хирургическую) биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата.

Американское общество онкологов рекомендует ежемесячное самооб- следование всем женщинам старше 20 лет, клиническое обследование у специалиста-маммолога - каждые 3 года в возрасте от 20 до 40 лет и ежегодно с выполнением маммографии - в возрасте старше 40 лет.

Принципы лечения. В настоящее время проводится комплексная терапия рака молочной железы: хирургическое лечение (сегментарная, тотальная, радикальная мастэктомия), лучевая, химио-, гормочо- и иммунотерапия. Работа медицинской сестры в онкологическом отделении и хосписе строится с учетом принципов этики и деонтологии, требует организованности, проявления особого внимания и чуткости по отношению к больным. Женщина, подвергшаяся операции по поводу рака молочной железы, получает двойную психическую травму: во-первых, потому что у нее имеется онкологическое заболевание, во-вторых, потому что в результате операции меняется ее внешний облик. Ей необходима психологическая поддержка со стороны медицинских работников, родственников и друзей.

Нередко возникает необходимость симптоматического лечения осложнений радикальной терапии (если имеются лимфатический отек руки, ограничение подвижности в плечевом суставе, грубые рубцовые изменения кожи и мягких тканей, рожистое воспаление на стороне операции), а также хронического болевого синдрома, сердечной и легочной недостаточности, инфекционных осложнений, анемии и др.

Рис. 13. Приемы самообследования молочных желез

Видимые изменения в молочной железе лучше выявляются:

при определенных положениях тела и рук:
с опущенными вдоль туловища руками (а);
с поднятыми и заведенными за голову руками (б);
при приподнимании грудной железы вверх кончиками пальцев (в);
при надавливании на околососковую область (г)

При поворотах туловища вправо и влево в вышеуказанных положениях (а-г ) видны следующие признаки:

изменения контуров (западсния, выбухания, срсзанности) и размеров желез;
увеличение или уменьшение одной из желез;
подтянутость желез в сторону или вверх;
изменения смсщаемости железы, появление ее «фиксированности»;
изменение цвета кожи, возникновение отечности, корочек, свищей, уплотнений, узлов над каким-либо участком железы и около нее;
появление выделений из соска при надавливании на околососковую область. Самообслсдованис (ощупывание) наружных секторов молочных желез проводят, заведя за голову руку на стороне обследуемой молочной железы, подушечками 2-4 пальцев снизу вверх по направлению от соска к подмышечной впадине концентрическими и радиальными движениями (е, ж), обязательно захватывая надключичную, подключичную и подмышечную области (д). У здоровых людей в этих областях лимфатические узлы не прощупываются. Затем подушечками 2-4 пальцев ощупывают внутренние (вдоль грудины) секторы молочной железы. После этого с использованием аналогичных приемов обследуют противоположную железу.

Сестринская помощь. Кроме обычных (рутинных) мероприятий, связанных со сбором анамнестических данных (определение наличия факторов риска и др.), выявлением проблем и потребностей, клиническим обследованием, физической и психологической поддержкой больной, сестринская помощь при раке молочной железы включает ряд других компонентов.

Компоненты сестринской помощи:

просветительская работа - информирование пациентки о заболевании, методах его диагностики, профилактики и лечения в доступной форме;
обучение женщины приемам самостоятельного обследования молочных желез;
регулярная обработка раны (язвы) на месте распадающейся опухоли: наложение асептических повязок, применение местно порошка метронидазола с целью устранения запахов;
уход за раной и дренажной системой после операции, обучение пациентки проведению этих мероприятий;
профилактика инфекционных осложнений в области раны, инфицирования органов дыхания, мочевыделительной и других систем;
профилактика и лечение лимфатического отека с применением массажа руки, обучением приемам самомассажа и др.;
купирование хронического болевого синдрома (внутреннее и парентеральное применение анальгетиков);
лечение депрессии, обусловленной утратой внешней привлекательности, финансовой независимости, семейными неурядицами (беседы медицинской сестры, психотерапевта, родственников, священника);
информирование о возможности выполнения пластических операций, ношения специального корсета;
динамическое наблюдение за состоянием больной, выполнением назначений врача;
поощрение разумной физической активности, помощь в выполнении упражнений лечебной физкультуры.