Радиологический изолированный синдром и рассеянный склероз. Радиологически изолированный синдром (РИС)

Современные препараты способны изменить течение этого тяжелого заболевания

На уточнение диагноза рассеянного склероза у Мишель Мальони потребовалось три года.

Первое обострение у нее случилось в 1988 году, когда она пережила пугающий приступ онемения нижней части тела, начиная от поясницы. Тогда она решила, что у нее произошло смещение позвонка или ущемление нерва от какого-то резкого движения. Ей дали направление к неврологу, который подтвердил, что у нее грыжа диска, и назначил физиотерапию. Спустя несколько месяцев онемение прошло. Мальони тогда было 30 лет, она активно трудилась в одной из нью-йоркских общественных организаций. Произошедшее она постаралась выбросить из головы.

Но болезнь отомстила за невнимание, вновь дав о себе знать, когда Мишель гостила у друзей в Европе. «В этот раз отказали правая рука и левая нога», - вспоминает она. Вернувшись домой, она обратилась к другому неврологу, который в июне 2001 года официально выставил ей диагноз «рассеянный склероз». Через месяц после этого она начала регулярный прием нового базисного препарата с доказанной способностью замедлять прогрессирование рассеянного склероза.

Повезло с диагнозом

Как это ни удивительно, Мальони считает, что ей повезло. «За время, прошедшее с установки диагноза до начала лечения, я начала терять периферическое зрение, - рассказывает она. – Для меня это было еще страшнее, чем все физические симптомы, которые у меня были». Через два месяца лечения периферическое зрение восстановилось, исчезли и некоторые другие симптомы. Кое-какие проявления болезни все же оставались – например, покалывание в левой ладони – но Мишель знала, что все могло бы быть гораздо хуже, если бы ее диагноз еще долгое время оставался невыясненным.

Еще сравнительно недавно не имело бы особого значения – поставлен ли диагноз Мальони на ранней или поздней стадии заболевания. «У нас не было методов лечения, и все, чего она могла бы теоретически ожидать – это некоторые страховые и трудовые льготы», - вспоминает доктор Патриция Койл, профессор неврологии в государственном университете штата Нью-Йорк в Стони Брук, директор Центра комплексного лечения рассеянного склероза в Стони Брук.

Сегодня все изменилось. Специалисты ныне единодушны в том, что применение базисных препаратов для лечения рассеянного склероза (в числе которых - Авонекс, Бетасерон, Копаксон, Новантрон и Ребиф) дает наилучшие шансы задержать развитие заболевания при условии раннего начала лечения. Результаты последних научных исследований говорят о том, что наилучшего защитного эффекта можно было бы достигнуть при немедленном назначении этих препаратов после первого клинического эпизода (клинически изолированного синдрома), несмотря на то, что официальный диагноз рассеянного склероза не может быть выставлен, пока больной не перенес по крайней мере два приступа болезни.

Что такое «клинически изолированный синдром»?

Клинически изолированный синдром (КИС) можно рассматривать как «первый приступ» рассеянного склероза, объясняет д-р Койл. Это единичное клиническое обострение, указывающее на наличие демиелинизирующих изменений (разрушения защитного вещества, покрывающего нервные окончания в головном и спинном мозге). Например, односторонний неврит зрительного нерва или онемение одной стороны тела могут быть расценены как КИС. Клинически изолированный синдром обычно не сопровождается никакими другими клиническими признаками или симптомами, и (как было в случае с Мальони), можно придумать множество других объяснений внезапного онемения одной руки или ухудшения зрения. Однако, по мнению д-ра Койл, если ваш врач исключил другие возможные причины, а МРТ-исследование показало наличие характерных изменений, эпизод КИС должен стать поводом к обсуждению с врачом вопроса о возможном назначении базисной терапии против рассеянного склероза.

Преимущества раннего начала лечения при рассеянном склерозе

По словам д-ра Койл, результаты проведенных исследований говорят о том, что молодые люди, у которых наблюдался только клинически изолированный синдром, но имеются определенные изменения на МРТ мозга, имеют очень высокий риск развития рассеянного склероза. “Было проведено три крупных независимых исследования уровня третьей стадии клинических испытаний, и все три показали лучший прогноз для пациентов этой группы при применении базисных препаратов для лечения рассеянного склероза в сравнении с плацебо”, - говорит она. В результате этих исследований, посвященных изучению действия препаратов Авонекс, Бетасерон и Ребиф, было установлено, что применение любого из них у пациентов, перенесших единичный клинический эпизод, помогало отсрочить начало явно выраженного рассеянного склероза. Как долго может сохраняться этот защитный эффект, предстоит выяснить в ходе продолжающихся научных исследований.

Когда у больного рассеянным склерозом возникает «клинически изолированный синдром» (пример - онемение нижней части тела у Мишель Мальони в 2001 году), это означает, что болезнь уже некоторое время развивалась в головном мозге. Д-р Джон Ришерт, вице-президент Американского общества рассеянного склероза по научно-исследовательской работе и целевым программам, сравнивает этот процесс с движением катящегося под гору локомотива. “Стартовав, аутоиммунная реакция развивается далее подобно ходу поезда, перевалившего через горный хребет. Гораздо проще затормозить его в самом начале спуска, чем позднее, когда он наберет неудержимый разгон”, - говорит он.

Затормозить рассеянный склероз

Несмотря на то, что лечение не было начато после первого приступа в 2001 году, Мальони верит, что начало базисной терапии рассеянного склероза даже на той стадии, на которой это было сделано, позволило “затормозить” начавший было разгоняться “локомотив” ее заболевания – по крайней мере на время. “С начала приема препарата у меня не было ни одного явного обострения. А новых бляшек на МРТ не было в течение последних двух лет, - говорит она. – “Это лучшее, на что я могу надеяться: лекарство действует, как ему и положено - замедляет развитие болезни и не дает развиваться обострениям”.

Зато рассеянному склерозу не удалось “затормозить” жизненную активность Мальони. Сегодня она – вице-президент по связи нью-йоркского отделения Американского общества рассеянного склероза. Она активно участвует в мероприятиях по сбору средств, организует команды для участия в маршах против рассеянного склероза и даже проплывает трехмильную дистанцию по Гудзону в рамках кампании по сбору средств на исследовательские и другие программы по рассеянному склерозу.

“Я помню, что я испытала, впервые услышав свой диагноз – я была буквально раздавлена им. Но если когда-либо то, что вам поставили диагноз “рассеянный склероз”, можно было считать везением, то только в наше время, когда создано так много базисных препаратов, изменяющих течение болезни. А на подходе уже новые препараты, да и знаний об этой болезни сейчас намного больше, чем всего 10 лет назад, - говорит она. – Врачи уже сейчас могут много сделать для того, чтобы держать наше заболевание под контролем, но мы, живущие с этой болезнью, должны действовать заодно с ними”.

Клинически изолированный синдром (КИС) — результат одного эпизода демиелинизации в одном (монофокальный эпизод) или нескольких отделах центральной нервной системы (мультифокальный эпизод). У 85% больных, которым в конечном итоге диагностируется рассеянный склероз, первое проявление симптомов заболевания или первый рецидив (атака, обострение) носит название клинически изолированного синдрома (КИС).

Если наряду с клиническими проявлениями, на МРТ головного и спинного мозга обнаруживаются повреждения, характерные для РС, то, в некоторых случаях, клинически изолированный синдром может рассматриваться как дебют рассеянного склероза. В случае, если со временем, после КИС развивается клиническая картина второго эпизода обострения заболевания, либо на последующих МРТ обнаруживаются новые очаги демиелинизации, то диагностируется достоверный рассеянный склероз.

Однако, не у всех больных, столкнувшихся с клинически изолированным синдромом в дальнейшем развивается рассеянный склероз. У многих не обнаруживается характерная МРТ-картина демиелинизации и, в последующем, не проявляются новые симптомы.

Диагностика клинически изолированного синдрома

В диагностике клинически изолированного синдрома важно исключить другие возможные причины проявления симптоматики. История болезни, неврологический осмотр, целый ряд клинических анализов в комплексе помогут определить или исключить любые другие потенциальные причины проявления симптома(ов). Однако, наиболее информативным диагностическим методом, позволяющим визуализировать возможные очаги демиелинизации в центральной нервной системе, является МРТ.

Выявляемые при КИС симптомы, зачастую указывают на локализацию очага демиелинизации. Чаще всего очаги обнаруживаются в следующих отделах ЦНС:

спинной мозг - в этом случае, речь идет о поперечном миелите;
зрительные нервы - в этом случае, речь идет о неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите);
ствол мозга

Если повреждение клинически проявляется в какой-либо одном отделе ЦНС, то оно носит название «монофокального», если сразу в нескольких, то речь идет о »мультифокальном» нарушении.

Наиболее распространенные проявления КИС

Поперечный миелит

Поперечный миелит возникает при разрушении миелиновых оболочек, покрывающих нервные волокна спинного мозга.

В зависимости от того, в какой части спинного мозга расположен очаг демиелинизации (шейной, грудной, поясничной, крестцовой) возникают нарушения в работе соответствующих органов, верхних или нижних конечностей.

Выделяют четыре основных симптома поперечного миелита:

Слабость в руках и /или ногах
Нарушение чувствительности
Нарушение функции мочевого пузыря и толстой кишки

Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит)

Причиной неврита зрительного нерва (ретробульбарного неврита) является демиелинизация зрительного нерва, который передает изображение с сетчатки к затылочной части коры головного мозга. Острый приступ неврита зрительного нерва характеризует

внезапная потеря остроты зрения,
боль при движении глазных яблок,
нарушение цветового зрения (дисхроматопсия)

Патологические процессы в стволе головного мозга

Иногда патологические процессы демиелинизации затрагивают ствол мозга - часть основания головного мозга, в которой расположены ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других) . Симптомы поражения ствола мозга разнообразны и могут включать:

различные глазодвигательные нарушения, нистагм
дизартрию, расстройства глотания
нарушение статики, координации и т.д.

Лечение клинически изолированного синдрома

В зависимости от характера и тяжести симптомов, наблюдаемых при клинически изолированном синдроме, может быть рекомендовано проведение кортикостероидной терапии с целью снижения тяжести и длительности проявления симптомов. В случае необходимости, может быть назначена симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности или полную компенсацию симптомов.

Вероятность развития РС

Результаты некоторых долгосрочных клинических исследований указывают на то, что у 50% людей перенесших КИС в течение пяти лет развивается рассеянный склероз. На сегодняшний день не существует ни одного метода, позволившего бы определить индивидуальный риск развития рассеянного склероза после перенесенного клинически изолированного синдрома.

Однако, исследователи попытались определить факторы, которые могут влиять на вероятность развития РС. Наличие или отсутствие этих факторов не может определить абсолютный риск развития РС, тем не менее в некоторых случаях они могут оказаться полезными при принятии решений о дальнейшем лечении.

Неврит зрительного нерва связан с более низким риском развития достоверного РС, и лучшими прогностическими данными в случае развития заболевания, чем другие виды клинически изолированного синдрома.
Изолированные сенсорные симптомы, которые могут включать в себя онемение, покалывание или нарушения зрения, как полагают, связаны с более низким риском развития РС по сравнению с наличием симптомов, указывающих на вовлечение в патологические процессы опорно-двигательного аппарата. При КИС, связанном с двигательными нарушениями риск развития РС повышается.
Отсутствие очагов поражения на МРТ связано с более низким риском развития РС, в то время как результаты сканирования, продемонстрировавшие большое количество или объем повреждений связаны с высоким риском развития достоверного рассеянного склероза.

Иногда с целью подтверждения или исключения диагноза рассеянный склероз необходим лабораторный анализ спинномозговой жидкости (ликвора) - жидкости, которая омывает головной и спинной мозг. Наличие специфических маркеров в ликворе могут указывать на РС.

(РИС) означает обнаружение при МРТ изменений характерных для рассеянного склероза у бессимптомных (клинически немых) пациентов. Примерно у 66% пациентов с РИС встречается радиологическое прогрессирование, а у ~ 33% пациентов в течении 5 лет возникает неврологическая симптоматика . Однако у значительного количества пациентов в дальнейшем не было выявлено прогрессирования в рассеянный склероз. Из-за отсутствия четких факторов риска, определяющих клиническую конверсию, лечение обычно не начинается.

Терминология

Случайное обнаружение в головном/спинном мозге очагов характерных для рассеянного склероза (в соответствии с критериями МакДональда от 2010 год) при исследовании выполняемому по иному поводу определяется как радиологически изолированный синдром. Развитие неврологической симптоматики у пациентов с РИС называется конверсией.
Феномен бессимптомного, субклинического или клинически немого РС при аутопсии известен давно, но увеличение доступности МРТ и увеличение количества исследований проводимых по иным (отличным от подозрения на РС) причинам привело к необходимости выделения данного синдрома.

Эпидемиология

Точная распространенность не известна . В единственном крупном ретроспективном исследовании уровень был квалифицирован как очень низкий 0,05% . Распространенность может быть выше при наличии семейного анамнеза РС .

Литература

Granberg T, Martola J, Kristoffersen-Wiberg M, Aspelin P, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome--incidental magnetic resonance imaging findings suggestive of multiple sclerosis, a systematic review. Multiple sclerosis (Houndmills, Basingstoke, England). 19 (3): 271-80. doi:10.1177/1352458512451943 - Pubmed
Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O"Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 - Pubmed
Siva A. Asymptomatic MS. Clinical neurology and neurosurgery. 115 Suppl 1: S1-5. doi:10.1016/j.clineuro.2013.09.012 - Pubmed
Granberg T, Martola J, Aspelin P, Kristoffersen-Wiberg M, Fredrikson S. Radiologically isolated syndrome: an uncommon finding at a university clinic in a high-prevalence region for multiple sclerosis. BMJ open. 3 (11): e003531. doi:10.1136/bmjopen-2013-003531 - Pubmed
Okuda DT, Siva A, Kantarci O, Inglese M, Katz I, Tutuncu M, Keegan BM, Donlon S, Hua le H, Vidal-Jordana A, Montalban X, Rovira A, Tintoré M, Amato MP, Brochet B, de Seze J, Brassat D, Vermersch P, De Stefano N, Sormani MP, Pelletier D, Lebrun C. Radiologically isolated syndrome: 5-year risk for an initial clinical event. PloS one. 9 (3): e90509. doi:10.1371/journal.pone.0090509 - Pubmed
Gabelic T, Ramasamy DP, Weinstock-Guttman B, Hagemeier J, Kennedy C, Melia R, Hojnacki D, Ramanathan M, Zivadinov R. Prevalence of radiologically isolated syndrome and white matter signal abnormalities in healthy relatives of patients with multiple sclerosis. AJNR. American journal of neuroradiology. 35 (1): 106-12. doi:10.3174/ajnr.A3653 - Pubmed
Dr Bruno Di Muzio and Dr René Pfleger et al. Radiologically isolated syndrome. Radiopedia.

Клиническая картина рассеянного склероза (РС) очень разнообразна, при этом нет ни одного конкретного признака, характерного для этой нозологической единицы, что объясняет высокую частоту диагностических ошибок. Установлено, что даже в настоящее время у 5–10% пациентов, которым выставляют диагноз «рассеянный склероз», на самом деле этого заболевания нет .

Наиболее сложным является установление диагноза при дебюте рассеянного склероза. Истинное начало заболевания зачастую ускользает из поля зрения исследователя, чему способствует значительный период времени между клиническим дебютом патологического процесса и дальнейшим течением. Важное значение имеют анамнестические данные, которые почти всегда содержат указание на полисимптомность заболевания, нестойкость симптомов, а также на прогрессирующее или ремиттирующее течение. Особенно важно выявить самые начальные, хотя и очень отдаленные симптомы заболевания. Всегда нужно иметь в виду возможность неправильной интерпретации предшествующих обострений (при сборе анамнеза) - наличие односторонней утраты зрения, паралича Белла, тригеминальной невралгии, эпизодического системного головокружения или «синдрома запястного канала» с сенсорными нарушениями, не соответствующими области иннервации срединного нерва.

Период, в течение которого больные считают себя здоровыми, забывая о произошедшем эпизоде, может составлять несколько лет. Таким образом, самые начальные признаки заболевания часто не фиксируются, а иногда длительная ремиссия заставляет расценивать начальные симптомы, имевшие место много лет назад, как не имеющие ничего общего с основным заболеванием. Зачастую пациенты попадают к врачу после второго и последующих обострений, как правило, проявляющихся большим количеством симптомов, которые имеют более стойкий характер, чем при первой атаке. Первые проявления заболевания часто моносимптомны, нестойки, отдалены от второго обострения более длительной ремиссией и часто не учитываются.

Клинические синдромы в дебюте рассеянного склероза

Теоретически, в дебюте рассеянного склероза возможно развитие практически любой неврологической симптоматики. Тем не менее, определенные области ЦНС при рассеянном склерозе поражаются чаще других (см. рисунок). Например, несмотря на относительно малое количество миелина в зрительных нервах его поражение в форме оптического (ретробульбарного) неврита в начале заболевания наблюдают в 15–20% случаев. К другим частым первым клиническим проявления рассеянного склероза относятся синдром поперечной (как правило, неполной) миелопатии (10–15%), глазодвигательные нарушения, чаще в форме неполной межъядерной офтальмоплегии (7–10%), симптомы поражения пирамидного тракта на разных уровнях (10%), расстройства глубокой и поверхностной чувствительности (33%), а также нарушения функций мозжечка и его проводящих путей .

Ретробульбарный (оптический) неврит (РБН) проявляется тусклостью или размытостью зрения, болью при движениях глазных яблок, иногда фотофобией. Характерны односторонность поражения, острое или подострое развитие, а также обратимость снижения зрения. Объективно обнаруживают снижение остроты зрения, афферентный зрачковый дефект, цветовую десатурацию (особенно на красный цвет), центральную скотому. Для выявления слабовыраженного поражения весьма чувствительным методом является исследование низкоконтрастного зрения, которое выявляет аномалии даже при полностью нормальной остроте зрения; в острой стадии при иногда развивающемся папиллите на глазном дне обнаруживают отек диска зрительного нерва, но при «чистом» ретробульбарном неврите изменений в острый период отсутствуют (позже обычно развивается бледность диска нерва). Не типичные для оптического неврита при рассеянном склерозе включают следующие симптомы: полное отсутствие болезненности, полная утрата зрения, сверх острое начало (типична для васкулярной этиологии невропатии), двустороннее вовлечение (типичны для оптикомиелита, невропатии Лебера), наличие на глазном дне нейроретинита, ретинальных кровоизлияний, наличие лихорадки или плохое клиническое восстановление в течение одного месяца или более после начала симптомов.

Миелит (неполный поперечный миелит)

Миелит обычно неполный поперечный (нарушение не всех трех основных функциональных трактов спинного мозга - чувствительных, двигательных и регулирующих тазовые функции). Типичны опоясывающие ощущения покалывания в груди или животе, отражающие поражение задних столбов и часто сочетающееся с горизонтальным уровнем сенсорных расстройств. Нетипичные для миелита при рассеянном склерозе симптомы включают сверхострое начало, наличие продольного или полного поперечного миелита, выраженные корешковые боли, развитие спинального шока.

Стволовые синдром

Стволовые синдромы обычно представлены неполной межъядерной офтальмоплегией, но также возможны лицевая миокимия или слабость, системное головокружение, расстройства чувствительности на лице (также могут отражать очаги в верхнешейном отделе спинного мозга или субкортикально) и другие синдромы.

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения представлены пирамидными парезами, чаще односторонними и чаще поражающими нижние конечности, могут ассоциироваться со спастичностью, тугоподвижностью, спазмами, крампи и нарушением походки (указанные симптомы иногда развивается в отсутствие формальных парезов).

Сенсорные нарушения

Сенсорные нарушения в дебюте по большей части отражают очаги в задних столбах, а не в спиноталамических путях, и снижение вибрационной чувствительно обычно развивается на ранних стадиях, и всегда до нарушения мышечно-суставного чувства; сенсорные расстройства могут быть негативными или позитивными - покалывание, жжение, зуд, парестезии, гиперпатия, аллодиния, дизестезии, иногда трудно поддаются описанию (к примеру, ощущение отечности конечности, или ощущение того, что кожа окружена тканью одежды.

Мозжечковые нарушения

Мозжечковые нарушения при рассеянном склерозе проявляются системным головокружением, неустойчивостью (последняя, впрочем, может отражать расстройство глубокой чувствительности, вестибулярной системы, спастичность или общую слабость), неуклюжестью, утратой равновесия, тремором. Объективно обнаруживают скандированную речь, феномен отдачи, атаксию конечностей или походки, дисметрию и интенционный тремор; часто сообщают о симптоме Ромберга, но обычно постуральные нарушения присутствуют и при открытых, и при закрытых глазах [Хабиров Ф.А., Аверьянова Л.А., Бабичева Н.Н., Гранатов Е.В., Хайбуллин Т.И., 2015].

Другие симптомы

Для рассеянного склероза, особенно в дебюте, характерны пароксизмальные синдромы. Из последних хорошо охарактеризованы тонический судороги и пароксизмальная атаксия и дизартрия, в обоих случаях приступы очень короткие - от 10 с до 2 мин, частотой до 10–40 в день, провоцируются движениями гипервентиляцией; тоническим судорогам спинального происхождения (флексия кисти и руки) часто предшествуют сенсорные нарушения (жар, боль) в противоположной конечности; если спазм захватывает и лицо, то сенсорные нарушения обычно отсутствуют, а очаг располагается в стволе; то же самое касается к очень кратковременным эпизодам дизартрии и атаксии. Единичные случаи указанных синдромов описан при поражении ЦНС при СКВ, но в целом они настолько специфичны для рассеянного склероза, что считаются почти патогномоничными. Менее специфичны другие пароксизмальные симптомы - языкоглоточная невралгия, пароксизмальные зуд, внезапная утрата тонуса, кинезиогенный атетоз, икота, сегментарный миоклонус, к пароксизмальным также относится феномен Лермитта и тригеминальная невралгия; последняя развивается при рассеянном склерозе в более молодом возрасте и часто бывает двусторонней, но в общем, в отличие от многих других пароксизмальных симптомов, рассеянный склероз обусловливает очень незначительную часть случаев тройничной невралгии, наблюдаемой в рутинной практике. Помимо неэпилептических, в дебюте рассеянного склероза описаны и истинные эпилептические приступы, как правилах в рамках синдрома энцефалопатии при ОРЭМ-подобном дебюте рассеянного склероза.

По нашим собственным данным, наиболее частыми синдромами в дебюте рассеянного склероза (рисунок) с топической точки зрения были оптический неврит (16%) и синдром миелопатии (20%), реже отмечены стволовые нарушения и мозжечковые нарушения (13 и 7% соответственно). Полушарные сенсорные и двигательные нарушения выявлены у 11 и 8% пациентов, а различные варианты полифокального дебюта - у 14%. Другие варианты начала заболевания мы наблюдали менее, чем в 6% случаев (преимущественно, пароксизмальные непилептические симптомы, эпилептические приступы и синдром энцефалопатии в рамках ОРЭМ-подобного начала рассеянного склероза) [Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В., Аверьянова Л.А., Бабичева Н.Н., Шакирзянова С.Р., 2015].

Рисунок. Наиболее часто поражаемые в дебюте рассеянного склероза структуры ЦНС. На полифокальные варианты дебюта приходится приблизительно 14% случаев (анализ проведен на более, чем 800 новых выявленных случаев рассеянного склероза за период с 2010 по 2016 гг.).

Клинические синдромы в развернутой стадии рассеянного склероза

Как и в дебюте заболевания, характерная особенность рассеянного склероза - многообразие его клинических проявлений. Болезнь характеризуется образованием в ЦНС рассеянных очагов воспаления, поэтому обычно проявляется набором симптомов, связанных с поражением различных проводниковых систем.

Для рассеянного склероза характерен синдром «клинической диссоциации» («расщепления»), отражающий несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем. Например, при центральном парезе с повышением проприорефлексов и наличием патологических пирамидных знаков вместо ожидаемой спастичности обнаруживают гипотонию. Другой типичный для рассеянного склероза симптом - феномен «горячей ванны» (феномен Ухтоффа), характеризующийся временным усилением или появлением симптоматики при повышении температуры окружающей среды (горячая ванна, баня, прием горячей пищи, гиперинсоляция) или подъеме температуры тела у больного (физические упражнения, лихорадка).

Качественную оценку неврологических нарушений при рассеянном склерозе в соответствии с международными стандартами проводят с помощью расширенной шкалой инвалидизации (EDSS), включающей систематизированную оценку неврологического статуса по 7 функциональным системам Куртцке, а также по способности больного к ходьбе и самообслуживанию (см. рисунок).

Рисунок . Образец интерфейса онлайн EDSS-калькулятора на русском языке, позволяющий в автоматическом режиме рассчитать балл EDSS (скриншот с веб-сайта http://edss.ru).

Приложение в качестве экспертного инструмента и справочника полезно для врачей-неврологов, специализирующихся на диагностике и лечении рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний, и ежедневно применяющих шкалу EDSS . Для расширения круга пользователей программа доступна на 3 языках (английский, русский, немецкий), а интерфейс одинаково удобен в использовании, как на экране компьютеров, так и смартфонов. На EDSS-калькулятор получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016610500 от 13 января 2016 г.

Соответственно патогенезу рассеянного склероза в развернутой клинической картине доминируют полиморфные симптомы поражения ЦНС вследствие воспалительного и нейродегенеративное поражения проводящих путей, особенно с развитой быстропроводящей миелиновой оболочной: зрительные пути, пирамидные тракты, мозжечковые пути, задний продольный пучок, ассоциативные волокна полушарий головного мозга, задние столбы спинного мозга и т.д. Таким образом, в неврологическом статусе наблюдают различные сочетания асимметричного поражения зрительных нервов (оптический неврит с возможной последующей их частичной атрофией), дисфункцию глазодвигательных нервов (различные варианты косогласия, двоение в глазах, патологические рефлекторные глазодвижения в виде нистагма), псевдобульбарный синдром, центральные парезы и параличи со спастичностью, мозжечковую симптоматику (шаткость в положении стоя и при ходьбе, дрожь в конечностях, замедленность и скандированность речи, снижение мышечного тонуса), различные варианты дрожательных гиперкинезов (дрожь головы, туловища, конечностей), сенсорные нарушения, нарушения функций тазовых органов (задержка мочи, императивные позывы, запоры, недержание), когнитивно-эмоциональный симптомокомплекс (расстройства абстрактного мышления, внимания, повышение настроения, снижение критики и самокритики).

Поражение черепных нервов

Оптический неврит нередко развивается как единственное или одно из проявлений очередного обострения рассеянного склероза и типично проявляется односторонним снижением остроты зрения. Зрение обычно частично или полностью восстанавливается в различные сроки - от нескольких дней до нескольких месяцев, но при частых повторных невритах в конечном итоге развивается частичная атрофия зрительных нервов с более или менее выраженным перманентным зрительным дефектом (который, впрочем, обычно не достигает полной слепоты)

Из других черепных нервов наиболее часто поражаются глазодвигательные. Помимо непосредственного поражения демиелинизирующим процессом внутристволовых участков самих нервов глазодвигательные нарушения часто обусловлены поражением заднего продольного пучка в стволе мозга с развитием одно- или двусторонней межъядерной офтальмоплегии (диплопия при латеральном взоре, при этом наблюдают невозможность приведения глазного яблока на стороне очага, и горизонтальный нистагм в отводимом глазу). Очень частым симптомом рассеянного склероза является нистагм, который может быть представлен практическими всеми вариантами в зависимости от локализации очага демиелинизации. Например, горизонтальный нистагм, нередко с ротаторным компонентом, связывают с поражением ствола мозга, монокулярный - с вовлечением в процесс мозжечка, а вертикальный - с поражением оральных отделов ствола мозга. При наличии нистагма больные часто предъявляют жалобы на нечеткость зрения или иллюзию дрожания предметов (осциллопсия).

Нередки и симптомы со стороны V и VII пар черепных нервов, связанные с поражением формирующих их волокон в стволе мозга. Так, поражение внутристволовой порции лицевого нерва проявляется периферическим парезом лицевой мускулатуры, который в некоторых случаях является частью альтернирующего гемиплегического синдрома. Характерным для поражения лицевого нерва при рассеянном склерозе является отсутствие признаков грубого поражения, нестойкость симптомов, а также частое сочетание с поражением других ЧН. При преобладании ирритации волокон лицевого нерва возможно появление лицевой миокимии или лицевого гемиспазма. Поражение тройничного нерва может проявляться невралгией либо нарушением чувствительности на лице и парезом жевательных мышц.

Поражение связей вестибулярных ядер с другими стволовыми структурами и мозжечком проявляется системным головокружением, сопровождающимся тошнотой и рвотой; при одновременном поражении волокон, относящихся к слуховой порции VIII пары ЧН, возможны шум в ухе и/или снижение слуха (последние симптомы не относятся к частым проявлениям рассеянного склероза).

Поражение внутристволовых порций нервов бульбарной группы приводит к развитию паралича мышц мягкого неба, глотки, гортани и языка, что проявляется дизартрией, дисфагией и дисфонией, которые, впрочем, чаще являются следствием надъядерных поражений, т.е. возникают в рамках псевдобульбарного паралича, сопровождаясь насильственным смехом или плачем.

Пирамидный синдром (п оражение пирамидных путей )

Симптомы поражения пирамидного тракта - наиболее частое проявление рассеянного склероза и основная причина инвалидизации больных. В зависимости от расположения очага у больных могут быть центральные моно-, геми-, три- и тетрапарезы, но в наибольшей степени для РС характерен нижний парапарез. Парезы, как правило, сопровождаются спастичностью, повышением проприорефлексов, клонусами стоп и коленных чашечек, патологическими стопными знаками (чаще разгибательного типа) и снижением кожных рефлексов, в первую очередь брюшных. Тем не менее, нередко наблюдают сочетание центрального пареза с выраженной мышечной гипотонией (вследствие поражения мозжечка и/или проводников глубокой чувствительности) или с дистонией, в таких случаях проприорефлексы могут быть сниженными или даже отсутствовать.

Поражение сенсорных путей

Нарушения чувствительности наблюдают более чем у 80% больных рассеянным склерозом. Наиболее частые симптомы, которые больные рассеянным склерозом предъявляют во время осмотра, это чувство онемения, жжения, ощущение «ползания мурашек». Эти нарушения нередко носят нестойкий характер, часто сопровождаются болевыми ощущениями. Расстройства чувствительности могут быть проводниковыми или, реже, сегментарными. Нередко наблюдают и мозаичные расстройства чувствительности. Для рассеянного склероза типичны нарушения глубокой чувствительности, в частности вибрационной, и мышечно-суставного чувства, что сопровождается развитием сенситивной атаксии и сенситивного пареза. При локализации очагов демиелинизациии в спинном мозге, особенно в пределах задних столбов, возможен симптом Лермитта - возникновение при наклоне головы пароксизмального ощущения прохождения электрического тока вдоль позвоночника, иногда иррадиирующего в конечности.

Мозжечковые нарушения

Мозжечковые нарушения при рассеянном склерозе могут быть представлены статической и динамической атаксией, дис- и гиперметрией, асинергией, мимопопаданием в координаторных пробах, скандированной речью и мегалографией, снижением мышечного тонуса, атактической походкой. Часто наблюдают интенционный тремор; в случае поражения волокон, связывающих зубчатые и красные ядра, развивается тремор Холмса (тремор покоя, который усиливается в постуральных условиях а при попытке целенаправленных движений трансформируется в крупноразмашистые непроизвольные движения, которые могут распространяться на голову и туловище. При поражении червя мозжечка, помимо тяжелой статической атаксии возможен аксиальный тремор головы и/или туловища (титубация) [Аверьянова Л.А., 2014].

Тазовые нарушения

У подавляющего большинства больных рассеянным склерозом, особенно при поражении спинного мозга, на определенном этапе заболевания возникают расстройства функций тазовых органов. В результате нарушается синхронная работа детрузора и сфинктеров мочевого пузыря: гипер- или арефлексия детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Симптомы гиперрефлексии детрузора - учащенное мочеиспускание, императивные позывы и неудержание мочи. Арефлексия детрузора - отсутствие позывов к акту мочеиспускания, переполнение мочевого пузыря и недержание мочи, затрудненное мочеиспускание вялой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузыря с остаточной мочой (возможность развития воспалительных осложнений), прерывистость струи мочи, задержки мочеиспускания, сопровождающиеся болью в нижних отделах живота и промежности.

Нарушения функции прямой кишки наблюдают несколько реже, чем патологию мочеиспускания. Они обычно представлены запорами, более или менее стойкими, реже - императивными позывами на опорожнение кишечника и недержанием кала (при локализации очагов демиелинизации в пояснично-крестцовой части спинного мозга).

Нарушения функций тазовых органов у мужчин обычно сочетаются с сексуальной дисфункцией (нарушением эрекции и эякуляции).

Когнитивные и психоэмоциональные расстройства

Расстройства психических и интеллектуально-мнестических функций как следствие самого рассеянного склероза или как психологическую реакцию на болезнь отмечают часто. Они могут быть представлены эмоционально-аффективными нарушениями: депрессией, эйфорией, неврозоподобными состояниями, реже - психозами. У части больных рассеянным склерозом наблюдают панические атаки. При более легких вариантах течения заболевания отмечают лабильность настроения, акцентуацию врожденных особенностей личности, апатические или тревожные состояния. Наряду с этим могут развиваться когнитивные расстройства: нарушения памяти, внимания, абстрактного мышления, снижение скорости мышления, скорости оценки информации. По мере прогрессирования заболевания может формироваться легкая или даже умеренная деменция.

Для рассеянного склероза очень характерен синдром хронической усталости - быстрая физическая утомляемость с необходимостью в частом отдыхе, эмоциональная истощаемость, неспособность долго ждать, ограничение мотиваций, сонливость. Особенностью этого синдрома при рассеянном склерозе является то, что усталость больных не адекватна физической или какой-либо другой нагрузке.

Принято выделять четыре основных типа течения РС .

Рецидивирующее-ремиттирующий тип течения

Рецидивирующее-ремиттирующий рассеянный склероз характеризуется наличием ясно определяемых обострений с полным восстановлением или с последствиями и резидуальным дефицитом, периоды между обострениями характеризуются отсутствием прогрессирования заболевания. Это наиболее частый вариант рассеянного склероза, на него приходится от 80 до 90% всех случаев заболевания.

Вторично-прогрессирующий тип течения

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз характеризуется наступлением после начального рецидивирующее-ремиттирующего течения прогрессированием, сопровождающимся или не сопровождающимся время от времени возникающими обострениями, минорными ремиссими или периодами плато. Период от начала заболевания до наступления стадии прогрессирования варьирует и может составлять в среднем от 9 до 20 лет и более.

Первично-прогрессирующий тип течения

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз характеризуется прогрессированием с начала заболевания, возможны время от времени возникающие периоды плато или временные минорные улучшения. На эту более редкую форму приходится до 10% всех случаев заболевания.

Прогрессирующе-рецидивирующий тип течения

Прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз характеризуется прогрессированием с начала заболевания, с ясными острыми обострениями, с полным восстановлением или без него, периоды между обострениями характеризуются продолжающимся прогрессированием. Такое течение отмечают у незначительной части пациентов с первично-прогрессирующим заболеванием.

При этом под обострением рассеянного склероза подразумевают развитие новой или усиление уже имевшейся неврологической симптоматики, типичной для острого воспалительного демиелинизирующего поражения ЦНС, продолжительностью не менее 24 часов, при отсутствии лихорадки или инфекционного процесса. Симптомы обострения рассеянного склероза могут быть как постоянными, так и пароксизмальными (множество эпизодов пароксизмальных расстройств в течение не менее 24 часов). Критерии обострения рассеянного склероза по шкале EDSS обычно включают повышение оценки на 1 балл по меньшей мере в 2 функциональных системах или на 2 балла в 1 функциональной системе или повышение оценки EDSS не менее чем на 0,5 балла. Два обострения рассеянного склероза считаются раздельными, если временной интервал между завершением первого и развитием второго обострения составляет не менее 30 дней. Под прогрессированием заболевания обычно понимают постепенное нарастание степени неврологических расстройств в течение 1 года и более.

Наряду с перечисленными признанными большинством исследователей вариантов течения иногда выделяют ещё несколько дополнительных. Например, доброкачественное течение рассеянного склероза с развитием минимальных неврологических симптомов на протяжении 10 и более лет, транзиторно-прогрессирующее течение (рисунок).

Рисунок . Типы течения рассеянного склероза (РС). «Классические»: РР РС - рецидивирующее-ремитирующее течение рассеянного склероза; ВПТ РС - вторично-прогрессирующее течение рассеянного склероза; ППТ РС - первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза; ПРТ РС - прогрессирующе-рецидивирующее течение рассеянного склероза. Дополнительные: ДТ РС - доброкачественное течение рассеянного склероза; ТПТ РС - транзиторно-прогрессирующее течение рассеянного склероза. Адаптировано из .

В последние годы в связи с необходимостью более адекватно отражать современное понимание патогенеза рассеянного склероза, а также с целью широкого распространения термина КИС и необходимостью учитывать не только клиническую, но и МРТ активность заболевания, классические типы течения были пересмотрены и в 2013 г. Определение новых фенотипов течения и их соотношение с традиционными представлено на рисунке .

Рисунок . Новые определения типов течения рассеянного склероза. Сохраняется разделение типа течения на рецидивирующе-ремиттирующее и прогрессирующее. Определения рецидивов и прогрессирования не изменились, однако дополнительно введен фенотип КИС и дескриптор «активности» под которой подразумевают наличие либо клинических обострений, либо контрастируемых, новых или явно увеличенных Т2 очагов на МРТ, которую проводят не реже, чем 1 раз в год. (очевидно, что активный КИС переходит в фенотип рецидивирующе-ремиттирующего течения РС). Адаптировано из публикации Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. et al., 2014.

Временные стадии развития

Широкое внедрение термина «клинически изолированный синдром рассеянного склероза » (КИС РС), а затем и термина «Радиологически изолированный синдром рассеянного склероза » (РИС РС) послужило основой для разработки концепции о временных стадиях развития рассеянного склероза. Под КИС понимают первый эпизод неврологических нарушений, обусловленных воспалительным демиелинизирующим поражением ЦНС, которое, тем не менее, не удовлетворяет формальным диагностическим критериям рецидивирующее-ремиттирующего рассеянного склероза, обычно в связи с отсутствием критерия диссеминации во времени. Естественно, чрезвычайно важно проведение тщательной дифференциальной диагностики и исключение других причин такого поражения ЦНС. КИС может быть моно- или мультифокальным, моно- или полисимптомным. Наиболее частые монофокальные варианты КИС - оптический неврит, неполная поперечная миелопатия, всевозможные стволовые синдромы, полушарные очаговые поражения. На сегодняшний день не существует ни одного надёжного способа, с помощью которого можно было бы определить, может ли (и когда) КИС перейти в рассеянный склероз, хотя и предложено множество различных биомаркеров и прогностических факторов.

Что касается термина «радиологически изолированный синдром» (РИС), то под ним подразумевают случайно обнаруженные при МРТ изменения, типичные для рассеянного склероза, но в отсутствие каких либо клинических проявлений. Для констатации наличия у субъекта РИС необходимо выполнение следующих критериев .

А. Характерные очаговые изменения белого вещества головного мозга по данным МРТ:

овоидной формы, хорошо отграниченные, гомогенные очаги с вовлечением мозолистого тела или без такового;
размер Т2 гиперинтенсиных очагов более 3 мм и они удовлетворяют критериям Баркова (не менее 3 из 4) в плане диссеминации в пространстве;
аномалии белого вещества не соответствуют васкулярному паттерну;

Б. В анамнезе отсутствуют ремитирующие клинические симптомы неврологической дисфункции;
В. МРТ аномалии не ассоциируются с клиническим очевидными нарушениями социальной, профессиональной или общей сфере функций;
Г. Аномалии на МРТ не связаны напрямую с воздействием субстанций (наркотики, токсины бытовые) или медицинскими состояниями;
Д. МРТ фенотип не соответствует лейкоареозу или распространенным аномалиям белого вещества без захвата мозолистого тела;
Е. Не могут быть объяснены иными патологическими процессами.

Риск трансформации РИС в КИС точно неизвестен, но он повышается при наличии спинальных очагов . Таким образом, de facto РИС представляет собой субклиническую форму рассеянного склероза, исходя из этого, временные стадии заболевания можно представить как следующую последовательность: РИС → КИС → рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз → вторично-прогрессирующий рассеянный склероз.

Особые фенотипы рассеянного склероза

Выделяют несколько вариантов рассеянного склероза, которые отличаются от обычных случаев либо особенностями течения, либо МРТ (или патоморфологической картины).

Болезнь Марбурга

Болезнь Марбурга - злокачественный вариант рассеянного склероза. Для неё типичны острое начало с преимущественным поражением ствола мозга, быстрое прогрессирование заболевания, отсутствие ремиссий. Необратимые неврологические нарушения очень быстро усиливаются, и через короткие сроки больной уже испытывает трудности, связанные с передвижением и самообслуживанием (оценка 6 баллов и более по шкале EDSS через 3 года и ранее от начала заболевания). Таким образом, заболевание характеризуется острым началом, тяжелым течением с быстрым наступлением выраженных нарушений функций, вплоть до летального исхода. На МРТ обнаруживают множественные очаги демиелинизации различного размера, в том числе крупные, с перекрывающими друг друга зонами перифокального отека. Характерно контрастное усиление очагов, их локализация в стволе мозга.

Концентрический склероз Бало

Концентрический склероз Бало - относительно редкий, быстропрогрессирующий вариант рассеянного склероза у лиц молодого возраста, при котором отмечается образование больших очагов демиелинизации в белом веществе полушарий, иногда с вовлечением серого вещества. Очаги состоят из чередующихся областей полной и частичной демиелинизации, расположенных концентрически или хаотично, что создает типичную патоморфологическую картину, в большинстве случаев визуализируется при МРТ (бляшки представлены чередующимися концентрическими участками). В части случаев заболевание может иметь относительно доброкачественное течение, в особенности при своевременном проведении пульс-терапии глюкокортикоидами.

Псевдотуморозный рассеянный склероз характеризуется клинической картиной подостро развивающегося объемного процесса, как правило - церебральной локализации; отмечают у пациентов с достоверным рассеянным склерозом. Иногда такое течение возможно и в дебюте демиелинизирующего процесса. В отдельных случаях псевдотуморозный синдром может рецидивировать. Ряд особенностей (например, характер накопления контраста в форме открытого кольца) позволяют дифференцировать этот вариант с опухолевидным поражением ЦНС, однако во многих случаях необходимо проведение ПЭТ, специальных методов МРТ, или исследование биоптата.

Пиерр Дюкетт и Joлли Proulx-Therrien, клиника Рассеянного склероза, Госпитальный центр de l’Universitй de Montrйal, Канада

Клинически изолированный синдром может быть определен как проявление начала (предвестник) РС.

Клинический диагноз РС требует наличия двух повторений, отделенных во времени, и вовлечение различных областей центральной нервной системы. С появлением MRТ головного и спинного мозга, теперь можно идентифицировать людей по опасности развивающегося рассеянного склероза, поскольку он показывает клинически изолированный синдром. Многократные изучения позволили лучше определить риск "преобразования" от клинически изолированного синдрома до рассеянного склероза - свидетельство того, что преобразование изменяющей болезнь лечения в стадии клинически изолированного синдрома задерживает и преобразование РС, и начало прогрессивной стадии.

Естествознание

Клиническое представление начальных признаков является очень переменчивым. Однако, типично люди с клинически изолированным синдромом - молодые кавказские взрослые (средний возраст начала проявляется к 30 годам). В 46 % случаев клинически изолированный синдром (повреждение) сидит в спинном мозге, более часто представляющем с сенсорным, чем с моторными признаками. Оптический нерв - второй самый частый участок, поскольку 21 % людей с клинически изолированным синдромом имеет острый оптический неврит. С многофокальными признаками (вовлекающим больее, чем один участок в центральной невной системе) сталкиваются в 23 % случаев. Другие будут иметь повреждение в стволе головного мозга, или в мозговых полушариях. После нескольких недель эти признаки проходят частично или полностью.

Естественная долгосрочная история людей с клинически изолированным синдромом теперь известна лучше через наблюдение групп с клинически изолированным синдромом, сопровождаемым за период до 20 лет. Оптический неврит, как недавно Группой Изучения Оптического Неврита, связан с полным 50%-ым риском развивающегося РС спустя 15 лет после начала. С другой стороны, мозжечковые или многофокальные симптомы и скудное восстановление обычно связывают с плохим прогнозом.

Оптический неврит может причинить расплывчатое видение

Временная слепота и боль позади глаза

Диагноз

Так как клинически изолированный синдром - возможная прелюдия к рассеянному склерозу, это имеет предельное значение, чтобы исключить другие состояния. Это сделано через историю, клиническую экспертизу, и исследование крови (чтобы исключить системные и другие аутоиммунные заболевания). Два главных испытания - MRТ головного и спинного мозга, и экспертизы церебральной жидкости. MRТ показывает infammatory повреждения с особенностями, совместимыми с демилизацией, в 90 % случаев. Эти повреждения утверждают клиническое подозрение в рассеянном склерозе и имеют воздействие на риск преобразования в RRMS и, впоследствии этого, в SPMS. Одно изучение 107 человек заключило, что 80 % людей с клинически изолированным синдромом с неправильным MRТ, и 20 % с нормальным MRТ, разовьет клинически определенный рассеянный склероз после 20 лет. Более высокое число повреждений несет более высокий риск преобразования РС и более раннюю стадию вторичной прогрессии.

Приблизительно в 70 процентов случаев людей с клинически изолированным синдромом в конечном счете разовьются РС независимо от присутствия повреждений на MRТ. В некоторых странах поясничные проколы делаются реже в установлении диагноза клинически определенного рассеянного склероза и редко для клинически изолированного синдрома.

Лечение

Стероиды, обычно высокие дозы IV метилпреднизолона используются, чтобы рассмотреть острые усиления, которые причиняют новые симптомы или ухудшают существующие симптомы. Идентификация тех, кто имеет высокий риск клинически изолированного синдрома и введение ранней терапии, изменяющей болезнь, имеет главное значение.

Многократные клинические испытания с интерфероном beta установили их эффективность в сокращении частоты повторений и отсрочки прогрессирования болезни. Интерферон beta имеет anti-infammatory свойства и способен улучшить целостность гемоэнцефалического барьера.

Плацебо этих испытаний (предметы в изучении, кто не находится на активном лечении) установило, что чем дольше отсрочено лечение, тем выше риск прогрессированя неспособности. Три клинических испытания показали, что интерферон beta может уменьшить риск второго эпизода на 50 % более чем два года. Фактически, у 40 % людей с клинически изолированным синдромом разовьются клинически определенный рассеянный склероз в течение двух лет. Если терапия начата спустя два года после клинически изолированного синдрома, риск для CDMS выше, когда по сравнению с пациентами, которые получили раннее лечение (49 % тех с отсроченным лечением против 36 % тех, которые лечились рано, до пяти лет. Идентификация тех, кто имеет высокий риск клинически изолированного синдрома и введение ранней изменяющей болезнь терапии, имеет главную важность.

Подобные результаты, в людях с клинически изолированным синдромом и РС, были достигнуты глатирамер ацетатом - синтетической формой миелинового белка, которая вызывает подавляющий ответ против лимфоцитов, реактивных антигенам в центральной нервной системе.

Natalizumab, гуманизированное моноклональное антитело, которое предотвращает инфильтрацию активизированных лимфоцитов через гемоэнцефалический барьер в центральной нервной системе, не пробовали на людях с клинически изолированным синдромом.

В заключение: клинически изолированный синдром теперь признан начальным проявлением рассеянного склероза с клинически изолированным синдромом, кто имеет infammatory повреждения на MRТ головного или спинного мозга, при высоком риске раннего преобразования к клинически идентифицированному РС, возможно также к более ранней стадии вторичной прогрессии. Изучение этих людей с интерфероном beta или с глатирамера ацетатом замедляет эти события.