Методы пластики мочеточника, показания к операции, осложнения, реабилитация. Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) Как проводится лапароскопическая пластика гидронефроза

Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани с исходом в сморщивание органа и полную потерю его функции.

Гидронефроз примерно в 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев носит односторонний характер, хотя у 15% пациентов может быть и двухсторонним.

При нормальных условиях, потокмочи осуществляетсяиз почек вниз по мочеточниками в результате накапливается вмочевом пузыре. Но, если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, происходит накопление мочи выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз.Блок (препятствие, обструкция) может быть частичным, позволяя моче течь более медленными темпами и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

гидронефроз встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин
гидронефроз может быть одно сторонний или двусторонний
при тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство

Стадии

В течение гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки.

На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Стадии развития гидронефроза, на примере ситуации, обусловленной наличием дополнительного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Причины гидронефроза

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника итд. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Анатомические препятствия разделяют на пять групп:

находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;
вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмента. В результате постоянного взаимодавления и вследствие этого воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются и рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Симптомы гидронефроза

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.

Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) лоханочно-мочеточникового сегмента. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль является единственным проявлением заболевания

Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.

Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен в тех случаях, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

Диагностика

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Ничипоренко, Зимницкому и другие.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки (ручное обследование) может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почкаможет достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (ультразвуковое исследование - УЗИ) при гидронефрозе - самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению, бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 2).

Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противоположной почки.

Рис. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелкой отмечена расширенная лоханка левой почки и окружающие ее растянуты чашечки)

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.).

Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Рис. Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа (1), гидронефротически расширенная лоханка и чашечки (2)

МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы (ткани почки, в которой происходит фильтрация мочи). МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей.Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят «добавочные сосуды», то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить какрадиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можнг также оценить состояние кровоснабжения почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – сморщивание почки.

Лечение

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40-60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно м много и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основной идеей любой операции является иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одной из наиболее популярных операций является пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.).

Рис. Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника.

Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.

В. Формирование лоханочно-мочеточникового анастомоза.

Если эта операция выполняется в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник.Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4-8 недель. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2-3 минуты.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытого доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10-12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ является достаточно травматичным. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3-4 прокола диаметром 8-10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна и мы считаем его предпочтительным.

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки.Через 6 месяцев после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента относительно недавно вошла в арсенал урологов. Еще недавно открытая пластика считалась основным методом лечения при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Что такое лоханочно-мочеточниковый сегмент?
Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это область, где лоханка почки (место, где собирается моча, оттекающая из чашечек) соединяется с мочеточником.
Когда показана лапароскопическая пластика ЛМС?
Пластика проводится при обструкции (от лат. obstructio - препятствие) лоханочно-мочеточникового сегмента. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента характеризуется функционально значимым нарушением оттока мочи, причиной которой могут служить либо внутреннее, либо наружное сдавление области, где лоханка почки переходит в мочеточник.

Внешние причины гидронефроза
(т.е. исходящие не из мочеточника)
Наиболее частая причина - аномальные сосуды кровоснабжающие нижний полюс почки (аномалия проявляется как в количестве, так и в локализации добавочных сосудов) плотно прилегающие к области лоханочно-мочеточникового сегмента. Постоянное соприкосновение сосуда с мочеточником вследствие их пульсации приводит к образованию рубцовой ткани в лоханочно-мочеточниковом сегменте, которая, сужая его просвет, приводит к обструкции и гидронефрозу.
Внутренние причины гидронефроза
врожденные (врожденное сужение или спайки ЛМС);
приобретенные стриктуры ЛМС (травматические, после манипуляций на мочеточнике (уретероскопия, стентирование мочеточника), постлучевые (после лучевого лечение в области ЛМС), туберкулезное поражение, и т.д.)
опухоли мочеточника (в большинстве случаев доброкачественные, при злокачественных опухолях мочеточника объем операции в разы превышает объемы лечения доброкачественных опухолей).

Противопоказания к лапароскопической пластике ЛМС
Общие противопоказания ко всем лапароскопическим операциям:
нарушении работы свертывающей системы крови;
инфекционные заболевания;
поздние сроки беременности;
острая глаукома (повышение внутриглазного давления).

Как подготовиться к операции?
Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов – уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если это необходимо. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать перед операцией.
Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов разжижающих кровь, которые могут вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее).
Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как проводится лапароскопическая пластика гидронефроза?
Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на время всей операции). Доступ к почке и мочеточнику осуществляется при помощи 3 маленьких отверстий около 0,5-1 см. на передней брюшной стенке. Пациента укладывают в положение на боку, противоположном стороне поражения. Создается пневмоперитонеум (брюшная полость заполняется углекислым газом) с помощью иглы Вереша через небольшое отверстие в околопупочной области.
Первой в брюшную полость вводится лапароскоп (камера), а затем уже инструменты под контролем лапароскопа, для того чтобы не травмировать соседние органы. Всего будет введено 3-4 инструмента, включая лапароскоп.
Далее начинается процесс выделения почки, ее лоханки и мочеточника. После этого производится пластика одним из известных методов (по Андерсену-Хайнсу, Кальпа-де Вирда, Фенгера и т.д.). При выполнении пластики по Андерсену-Хайнсу (наиболее распространенная операция) отсекают часть мочеточника и лоханки, ниже и выше обструкции, соответственно, далее накладывается анастомоз между ними (т.е. они сшиваются). Непосредственно перед накладыванием анастомоза в мочеточник вводят катетер-стент, который удаляется через 3 недели после операции. Операцию заканчивают дренированием зоны анастомоза, удаляются инструменты и зашивается кожа.
см. соответствующий клинический пример на нашем сайте: лапароскопическая пластика гидронефроза.

Возможные осложнения во время операции
кровотечение – кровопотеря при пластике ЛМС невелика и переливание крови прооперированным пациентам практически не требуется;
инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после нее вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
послеоперационная грыжа – также как и повреждения органов встречаются редко в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций имеют маленький размер;
конверсия (переход в открытую операцию) - встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Что делать в послеоперационном периоде?
В среднем пациент находится в клинике около 3-4 дней после проведенной лапароскопической пластики. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить - вечером того же дня. После операции, как и до нее, пациенту вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.
В первые 2-3 месяца после операции рекомендуется:
не поднимать предметы весящие более 5 кг;
не подвергаться тяжелой физической нагрузке.
После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций: для удаления швов, удаления катетера-стента, проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Пациент К, 36 лет обратился к урологу с жалобами на интенсивную боль в поясничной области, появившуюся несколько дней назад. Ранее отмечал периодически возникающий дискомфорт в поясничной области справа, усиливающийся после приема жидкости. При ультразвуковом исследовании выявлено умеренное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, левая почка без особенностей (рисунок №1) . Данный ультразвуковой симптом является следствием нарушением оттока мочи из правой почки, которое может возникнуть при наличии камня мочеточника, гидронефрозе , опухоли мочеточника или сдавлении мочеточника образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью уточнения диагноза пациенту выполнили мультиспиральную компьютерную томографию, при которой выявлено сужение лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки. (рисунок №2). К сожалению сужение на момент исследования оказалось значимым, и мочеточник ниже уровня сужения не проконтрастировался. Камней или опухолей почки не обнаружено. На фоне проводимого лечения боль у пациента исчезла, однако сохранился дискомфорт в поясничной области.


Рисунок 1 УЗИ - Расширение чашечно-лоханочной системы правой почки	Рисунок 2 Мультиспиральная компьютерная томография, гидронефроз справа, контрастный препарат правой почкой выделяется с большой задержкой, что говорит о нарушении оттока мочи.

Перед врачом урологом в данной ситуации стоит вопрос: насколько имеющийся гидронефроз мешает здоровью почки и грозит ли он чем-либо здоровью пациента в дальнейшем?

С целью дообследования пациенту выполнена нефросцинтиграфия: радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить сохранность накопительно-выделительной функции почки. У данного пациента выявлено умеренное снижение функции правой почки, функция левой почки сохранена.

Кроме того, пациенту выполнено ультразвуковое исследование почек и водной нагрузкой (ФУЗИ). При данном исследовании почки оцениваются в покое без нагрузки, затем пациент начинает пить воду и дополнительно вводится препарат, усиливающий отток мочи (например, фуросемид). При данном исследовании дискомфорт усилился и перерос в тянущую боль. При УЗИ выявлено нарастание расширения в почке, что говорит о значимости имеющегося в мочеточнике сужения. (рисунок № 3)

Чтобы понять протяженность сужения мочеточника, выполнена цистоскопия и ретроградная уретеропиелография. Пациенту под анестезией в мочевой пузырь проведен цистоскоп и в мочеточник введена специальная трубка (мочеточниковый катетер), по которому введен контрастный препарат. Мочеточник визуализирован на всем протяжении, протяженность стриктуры оказалась незначительной. (рисунок №4)


Рисунок 3 ФУЗИ – усиление расширения чашечно- лоханочной системы правой почки после введения фуросемида	Рисунок 4 Ретроградная уретеропиелография. Сужение мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента

Суммировав полученные данные обследования можно сказать, что имеющееся у пациента сужение мочеточника является значимым и в дальнейшем, скорее всего, будет прогрессировать и приведет к существенному снижению функции правой почки.

Пациенту предложено выполнение лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента , как наиболее щадящего для организма оперативного пособия в данном случае. Данная операция выполняется через небольшие проколы в стенке живота при помощи специальных инструментов. Область операции осматривается при помощи специальной камеры, также проведенной через небольшой разрез (около 1,5-2см). Причиной гидронефроза вероятнее всего являлся хронический воспалительный процесс. Во время операции суженный участок иссечен, а между концами мочеточника и лоханки наложен анастомоз. Во время операции в мочевые пути установлен специальный катетер-стент – тонкая трубка с двумя завитками на концах, Пациент после операции отпущен домой на 4 сутки. Швы с ран после лапароскопии сняты на 7 сутки. благодаря которой происходит заживление вновь сформированного анастомоза между мочеточником и лоханкой. Катетер-стент из мочеточника убрали на 20 сутки после операции.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гидронефроз – это заболевание, связанное с расширением почечных чашек или лоханки (места, куда сливается и где накапливается моча). Оно встречается чаще всего в детском возрасте. Причем поражается обычно только правая или левая почка, гораздо реже – сразу обе. При отсутствии лечения гидронефроз вызывает разрушение ткани органа и ухудшение его функций. Пациент может испытывать сложности с мочеиспусканием, ощущать боли, сопровождающиеся повышением температуры. В моче иногда присутствует кровь.

Лечение главным образом хирургическое. Консервативная терапия играет только вспомогательную роль – борьба с воспалением, болью. Плановая операция при гидронефрозе в большинстве случаев позволяет сохранить орган и восстановить его функции, вмешательство по поводу удаления почки проводится только в крайнем случае.

Показания к хирургическому вмешательству

Оперативное лечение гидронефроза может быть рекомендовано, когда его потенциальная польза превышает риски от операции. Его назначают при:

Нарушении оттока мочи;
Хронической почечной недостаточности;
Частых воспалительных процессах в почке, спровоцированных расширением лоханки;
Периодических болях;
Нарушении функций органа;
Почечной недостаточности.

Подготовка к операции

Главной процедурой перед хирургическим вмешательством является дренирование почки. Оно выполняется в следующих случаях:

Почечная недостаточность.
Пиелонефрит – воспаление почки.
Сильный болевой симптом и/или тяжелое состояние больного.
Гидронефроз почки в терминальной стадии.

В некоторых случаях операция может быть затруднительна, например, при азотемии – наличии в крови повышенного количества азотистых оснований из-за нарушения работы почек. В таком случае пациенту показаны ванны, диета и прием соответствующих лекарственных препаратов.

К другим подготовительным процедурам можно отнести:

Гемодиализ (внешнее очищение крови);
Перитонеальный диализ (очищение крови внутри организма).

Разновидности оперативного вмешательства

Существует три основных группы органосохраняющих операций, которые проводят при гидронефрозе:

Открытые. Они связаны с рассечением тканей скальпелем. Действия хирурга производятся под контролем зрения.
Лапароскопические. Все инструменты вводятся через небольшие проколы (порты) в коже. Врач видит изображение на экране за счет использования специального инструмента с видеокамерой.
Эндоурологические. Рассечения тканей не происходит. Эндоскоп вводится в уретру. Визуализация происходит при помощи аппарата УЗИ или рентгена.

Важно! При грубых нарушениях в работе почки, а также разрушении ее паренхимы может быть показана нефрэктомия (удаление всего органа или его части).

Иногда врач принимает такое решение в ходе операции, когда ему становятся доступны новые данные о состоянии почки. Нефрэктомия может быть проведена как открытым, так и лапароскопическим способом.

Открытая операция

Все виды данного вмешательства проводятся под общим наркозом. Доступ, как правило, подреберный, то есть больному предстоит лежать на спине или боку. Наиболее распространенный вид вмешательства – операция по Андерсону-Хайнсу. Она применяется при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (сужении участка, где происходит попадание мочи из почки в мочеточник, и, как следствие, нарушении ее нормального оттока).

Врач обнажает нижней сегмент почки, удаляет суженый участок. Расширенная лоханка также усекается. Здоровые концы сшиваются (формируется анастомоз). Доктор проверяет его герметичность – отсутствие подтеканий мочи.

Трудности могут возникнуть при внутрипочечно расположенной лоханке. В этом случае после резекции (удаления поврежденных участков) здоровый конец мочеточника вводится и вшивается непосредственно в орган. Возможно применение сосудопластики, если причиной гидронефроза стал дополнительный сосудистый пучок, который снабжает нижний сегмент почки.

В ране остается катетер, который позволяет контролировать процесс образования мочи. Его удаляют на вторые сутки. В сам мочеточник может быть вставлена трубка для предотвращения его повторного сужения. Ее удаляют через несколько недель.

Эндоскопические методы

Они начали входить в применение, начиная с середины прошлого века. Эффективность некоторых их разновидностей достигает 80%. Выделяют следующие способы проведения вмешательства:

Бужирование. Метод предполагает последовательное введение в мочеточник через уретру бужей (стержней) с увеличением диаметром. Таким образом достигается постепенное расширение канала.
Баллонная дилатация. Баллон с метками вводят в уретру. Контроль над процедурой проводят при помощи рентгеноконтрастного метода. Участок со стриктурой “расширяют” под давлением. Контрастное вещество из баллона наполняет мочеточник.
Эндотомия. Этот метод признан наиболее действенным. Спайки и пораженные участки удаляются за счет лазерного излучения, действия электрического тока или холодного ножа.

Все эндоскопические операции завершаются интубацией. В мочеточник вставляется трубка, которая находится в нем до полутора месяцев. По истечении этого срока ее удаляют при помощи эндоскопа через уретру.

Лапароскопия

Операция проводится, как правило, под общим наркозом. Положение пациента – лежа на боку. Больного могут фиксировать эластичными бинтами, придавать правильный наклон с помощью валиков. По ходу операции положение может меняться.

С брюшной стороны тела пациента врач делает 4-5 проколов диаметром, как правило, до 10 мм. Иногда их производят со стороны копчика. В первый – самый крупный, вводится эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Остальные порты предназначены для хирургических инструментов.

Через первый прокол в полость тела нагнетается до 2 литров газа. Обычно это оксид углерода, который не впитывается тканями в отличие от кислорода. Он служит для лучшей визуализации и создания пространства для действий хирурга.

При помощи манипуляторов врач выделяет почку и мочеточник. Далее он отсекает все пораженные участки. Здоровый конец мочеточника соединяется с лоханкой. После этого троакары (инструменты для выполнения эндоскопических процедур) извлекаются. В наложении швов обычно нет необходимости. На место проколов помещается асептическая повязка.

Нефрэктомия

Операция по удалению органа проводится только в крайнем случае и только при одностороннем гидронефрозе (поражение только левой или правой почки). Показаниями к нефрэктомии является сильная атрофия ткани органа, практически полное нарушение его функций, последняя стадия заболевания. Сохранение почки опасно, поскольку она может стать местом скопления инфекционных агентов.

Удаление органа производят под общим наркозом. Операция может быть проведена открытым способом или лапароскопически. Почка отделяется от прилегающих тканей и органов тупым методом. Крупные кровеносные сосуды и мочеточник перевязываются или клипируются (их просвет закрывается при помощи клипс), мелкие – коагулируются, запаиваются при помощи слабых разрядов электрического тока. Почечная ножка ушивается, после чего извлекается сам орган. На рану накладывают швы и при открытой, и при лапароскопической операции, поскольку требуются проколы большого диаметра (иногда до 20 мм) для прохождения через них удаленной почки.

Особенности оперирования в детском возрасте

Перед хирургическим вмешательством ребенку необходимо пройти все необходимые исследования для диагностики и выявления показаний к операции. Детям младшего возраста в уретру на весь подготовительный период вставляется катетер. Операция может быть проведена новорожденным, они ее переносят обычно хорошо. Показаниями может служить нарушения оттока мочи, выявленные в ходе беременности или мед. персоналом роддома, или результаты УЗИ, проводимого в 1 месяц.

Нефрэктомию из-за высокой способности ткани к регенерации проводить нецелесообразно. От нее отказываются, если хотя бы 10% функций органа сохранено. Чаще всего используется открытая операция, проводимая по методу Андерсона-Хайнса. Применяется, главным образом общий наркоз.

Операция для детей может быть моральна тяжела, но они быстро забывают все неприятности. Малоинвазивные методы также могут быть использованы в детском возрасте – чем старше ребенок, тем больше для них показаний. Опасность лапароскопии заключается в повреждении соседних органов, поскольку хирург видит клиническую картину только на экране монитора. В раннем возрасте непосредственная визуализация зрением крайне важна.

У детей выше риск послеоперационных осложнений, чем у взрослых. Но в последние годы, благодаря тщательной диагностике, антибактериальной терапии и послеоперационному ведению его удалось снизить с 30% до 4-8%.

Восстановительный период

В первые 7-10 дней после хирургического вмешательства пациент получает лекарственные препараты – противовоспалительные, антибиотические, восстанавливающие. Необходимо ограничить физическую активность.

После операции важно снизить нагрузку на почки для полного восстановления их функций. Для этого необходимо в первую очередь диета:

Отказ от жирной, острой и сильносоленой пищи;
Повышенное количество свежих овощей и фруктов в ежедневном рационе;
Лимит потребления жидкости – 2 литра в день.

Соблюдать подобные ограничения желательно как можно дольше – до 3 лет.

Послеоперационные осложнения

Наиболее опасными последствиями являются следующие:

Рецидив. При открытых операциях последующее сужение мочеточника наблюдается в 10-18% случаев, при других видах вмешательства – несколько реже. Оно требует повторного проведения процедуры.
Подтекание мочи из раны. Оно может прекратиться самопроизвольно или потребовать наложения дополнительного шва на анастомоз.
Воспаление почечной лоханки. Для предотвращения инфицирования больной получает антибиотики.
Вторичное сдавление мочеточника паренхимой (рыхлой тканью) почки и нарушение оттока мочи. Такое осложнение может потребовать установку стента (трубки). Его удаление производят через несколько недель.

Цена операции

Провести пластику лоханки и мочеточника во взрослом возрасте можно по квоте. Комиссия врачей принимает решения о предоставлении пациенту права на получение высокотехнологичной помощи (как правило, срок рассмотрения заявки – 7 дней). До 18 лет операция проводится по направлению из поликлиники/роддома. Нефрэктомия по показаниям осуществляется бесплатно в любом возрасте.

Провести операцию платно является решением пациента. Иногда может быть сложно получить направление на лапароскопическое вмешательство, или в больнице по месту жительства пациента отсутствует подобное оборудование. Стоимость отрытой операции – около 70 000 рублей. Лапароскопия обойдется в 50 000 – 100 000 рублей. Эндоурологические виды вмешательства в частных клиниках обычно не проводятся. Удаление почки без учета пребывания в стационаре и диагностических исследований будет стоить от 15 000 – 30 000 рублей.