40 лет хронический гнойный отит. Хронический гнойный средний отит - причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз и профилактика

Воспалительные заболевания среднего уха широко распространены среди населения всех возрастных групп. По данным ВОЗ от 1 до 5% населения земли страдают воспалительными заболеваниями среднего уха с различной степенью выраженности тугоухости.

Несмотря на современные возможности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха, доля хронических заболеваний, являющихся следствием острых, остается значительно высокой. В частности, в Российской федерации хронический гнойный средний отит встречается до 39,2 случаев на тысячу населения.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - это заболевание среднего уха, характеризующееся тремя основными показателями: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха и снижением слуха.

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит) и эпитимпанит (хронический эпитимпано–антральный гнойный средний отит). Принципиальное отличие двух форм заболевания заключается в поражении костных структур среднего уха и преимущественной локализации патологического процесса в барабанном пространстве при эпитимпанальной форме. Мезотимпанит по течению является более благоприятной формой ХГСО.

Причины возникновения хронического гнойного среднего отита (ХГСО)

Хронический гнойный средний отит является результатом запущенной формы острого среднего отита или его недостаточного лечения, при котором сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. Стойкое нарушение целостности барабанной перепонки может быть обусловлено и рядом других внешних факторов, среди которых присутствует химическое воздействие или механическое повреждение вследствие травмы.

Развитие ХГСО обусловлено различными факторами, включая снижение общего иммунного статуса организма, наличие сопутствующих заболеваний организма, вирулентными штаммами возбудителей, устойчивыми к антибактериальным препаратам, нарушением репаративных процессов, дисфункцией слуховой трубы и др. Развитию и поддержанию ХГСО может так же способствовать искривление перегородки носа, наличие аденоидных вегетаций.

Признаки и симптомы хронического гнойного среднего отита

Обычно больные хроническим гнойным средним отитом или ХГСО предъявляют следующие жалобы:

• периодическое или постоянное гноетечение из уха,
• снижение слуха,
• периодически возникающие боли в ухе,
• на ощущение шума в ухе,
• головокружение.

Однако, в некоторых случаях, эти симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, банальный насморк, заболевания носа и носоглотки. При обострении заболевания усиливается гноетечение, может повышаться температура тела, усиливается или появляется шум, нерезкая боль в ухе.

Лечение хронического гнойного среднего отита и последствия НЕ лечения

Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита позволяет добиться лишь временного улучшения, а в некоторых случаях и вовсе является неэффективным. Основной причиной неэффективности консервативного лечения является наличие стойкой перфорации барабанной перепонки. Дефект барабанной перепонки является открытым путем распространения инфекции окружающей среды в область среднего уха, в норме имеющего строение замкнутой полости, единственное сообщение которой с внешней средой осуществляется через слуховую трубу. Наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение поддерживает воспалительный процесс в среднем ухе, что нередко приводит к деструкции (разрушению) цепи слуховых косточек среднего уха. Длительное течение ХГСО приводит к более выраженному снижению слуха и большему распространению воспалительного процесса.
Своевременная диагностика и лечение ХГСО являются залогом предупреждения распространения патологического процесса в среднем ухе и прогрессирования тугоухости.

Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита

Тимпанопластика

На протяжении многих десятилетий в лечении пациентов с ХГСО с большим успехом используются хирургические методы лечения, являющиеся наиболее эффективными. Одним из таких методов является . Тимпанопластика это метод хирургического восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха–барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, направленный на прекращение гноетечения и улучшение слуха. Тимпанопластика при сохранной, функционирующей цепи слуховых косточек может быть ограничена восстановлением только барабанной перепонки–мирингопластикой. Нередким следствием ХГСО является полное или частичное разрушение цепи слуховых косточек. При наличии дефекта или не функциональности отдельных элементов цепи слуховых косточек производится оссикулопластика–восстановление целостности и подвижности цепи слуховых косточек. Тимпанопластика может выполняться как самостоятельная операция, так и являться необходимым, заключительным этапом реконструктивных операций после ранее перенесенных санирующих (радикальных) операций на среднем ухе.

На сегодняшний момент «золотым стандартом» в материалах использующихся при тимпанопластике во всем мире признаны аутоткани пациента (хрящ, надхрящница, фасция височной мышцы). Это обусловлено не только полной иммунологической совместимостью тканей, что исключает риск отторжения трансплантата, но и высокими показателями функциональных качеств этих материалов.
Тимпанопластика на сегодняшний день это широко распространенный метод хирургического лечения ХГСО. Использование современного хирургического оборудования, инструментария совместно с накопленным опытом хирургического лечения позволяет эффективно лечить пациентов–достигать улучшения слуха и полного прекращения гноетечения.

В научно–клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦО применяются самые современные методики операции с использованием современного микроскопического оборудования, микрохирургической техники в исполнении высококвалифицированных отохирургов, проходивших обучение в лучших зарубежных клиниках Европы. Наши специалисты постоянно совершенствуют навыки, следуют самым современным тенденциям в мировой отохирургии.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха вызывает стойкие патологические изменения слизистой оболочки и костной ткани, приводящие к нарушению его трансформационного механизма. Выраженное снижение слуха в раннем детском возрасте влечет за собой нарушение речи, затрудняет воспитание и образование ребенка. Это заболевание может ограничивать годность к военной службе и выбор некоторых профессий. Хронический гнойный средний отит может вызвать тяжелые внутричерепные осложнения. Для ликвидации воспалительного процесса и восстановления слуха приходится предпринимать сложные операции с применением микрохирургической техники.

Хронический гнойный средний отит характеризуют три основных признака: наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, периодическое или постоянное гноетечение из уха и ухудшение слуха.

Этиология . При хроническом гнойном среднем отите в 50-65% случаев высеваются стафилококки (преимущественно патогенные), в 20-30% - синегнойная палочка и в 15-20% - кишечная палочка. Нередко при нерациональном использовании антибиотиков обнаруживаются грибы, среди которых чаще встречается Aspergillus niger.

Патогенез . Принято считать, что хронический гнойный средний отит чаще всего развивается на почве затянувшегося острого среднего отита. К числу факторов, способствующих этому, относят хронические инфекции, патологию верхних дыхательных путей с нарушением носового дыхания, вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы, неправильное и недостаточное лечение острого отита.

Иногда воспалительный процесс в среднем ухе может иметь настолько вялый и невыраженный характер, что не приходится говорить о переходе острого воспаления в хроническое, а следует считать, что оно с самого начала имело черты хронического. Такое течение отита может возникнуть у больных, страдающих заболеваниями системы крови, диабетом, туберкулезом, опухолями, гиповитаминозом, иммунодефицитом.

Иногда перенесенные в детском возрасте острые отиты при кори и скарлатине, дифтерии, тифах приводят к некрозу костных структур среднего уха и образованию субтотального дефекта барабанной перепонки.

Если у новорожденного острый отит возникает вследствие аномалии строения слуховой трубы и невозможности вентиляции барабанной полости, то воспалительный процесс сразу приобретает хронический характер. Иногда образуется стойкая сухая перфорация барабанной перепонки, играющая роль неестественного пути вентиляции барабанной полости и антрума, и гноетечение не повторяется. Другие больные испытывают дискомфорт оттого, что барабанная полость непосредственно сообщается с внешней средой. Их беспокоит постоянная боль и шум в ухе, значительно усиливающиеся во время обострений.

Клиника . По характеру патологического процесса в среднем ухе и связанному с ним клиническому течению выделяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Хронический гнойный мезотимпанит характеризуется поражением только слизистой оболочки среднего уха.

Мезотимпанит отличается благоприятным течением. Его обострения чаще всего обусловлены воздействием на слизистую оболочку барабанной полости внешних неблагоприятных факторов (попадания воды, холодного воздуха) и простудными заболеваниями. При обострении воспаление может возникать во всех этажах барабанной полости, антруме и слуховой трубе, но благодаря слабо выраженному набуханию слизистой оболочки и сохранению вентиляции карманов аттика и антрума, а также достаточному оттоку отделяемого из них, не создаются условия для перехода воспаления на кость.

Перфорация барабанной перепонки локализуется в ее натянутой части. Она может быть различного размера и нередко занимает большую часть ее площади, приобретая бобовидную форму (рис. 1.7.1). Отличительной особенностью перфорации при мезотимпаните является наличие по всему периметру ободка из остатков барабанной перепонки, поэтому она называется ободковой .

Этот тип перфорации является определяющим в постановке диагноза. Главным же критерием отличия мезотипанита от эпитимпанита служит ограничение патологического процесса слизистой оболочкой среднего уха.

Выделяют периоды ремиссии и обострения заболевания. При обострении жалобы больных сводятся к понижению слуха и гноетечению из уха. Отделяемое обильное слизистое или слизисто-гнойное, светлое, без запаха. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости утолщена. Осложненное течение мезотимпанита характеризуется появлением грануляций и полипов слизистой оболочки , что способствует увеличению количества отделяемого. Слух снижен по типу нарушения звукопроведения, а затем – по смешанному типу. В период ремиссии гноетечение из уха прекращается. Слух остается пониженным и сохраняется стойкая перфорация барабанной перепонки, так как края ее рубцовые и не обладают регенерацией.

В результате хронического рецидивирующего воспаления слизистой оболочки барабанной полости могут возникнуть спайки, ограничивающие подвижность слуховых косточек и усугубляющие тугоухость.

Хронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением . Это связано с переходом воспаления на костную ткань с возникновением вялотекущего ограниченного остеомиелита. Такое течение патологического процесса обусловлено повышенной склонностью к набуханию, инфильтрации и экссудации слизистой оболочки среднего уха, а также неблагоприятным вариантом анатомического строения аттика и входа в пещеру. Выраженность складок и карманов в аттике и узкий aditus ad antrum способствуют нарушению вентиляции полостей среднего уха и задержке патологического отделяемого при воспалении. Поражаются костные стенки аттика и антрума, молоточек и наковальня. Реже вовлекается стремя.

Может возникнуть отграничение аттика от среднего этажа барабанной полости. Тогда создается впечатление нормальной отоскопической картины, так как натянутая часть барабанной перепонки не изменена. Мезотиманум нормально вентилируется через слуховую трубу и все опознавательные пункты барабанной перепонки выражены хорощо. Но если присмотреться внимательнее, то вверху над коротким отростком молоточка можно заметить перфорацию или корочку, прикрывающую ее. После удаления этой корочки взору врача нередко открывается дефект ненатянутой части барабанной перепонки. Это и есть характерная для эпитимпанита краевая перфорация (рис. 1.7.2).

В этом отделе перфорация не может быть ободковой, так как здесь отсутствует хрящевое кольцо, отграничивающее перепонку от кости в натянутой части. Барабанная перепонка прикрепляется непосредственно к костному краю ривиниевой вырезки. Вместе с поражением костных структур аттика происходит поражение костного края этой вырезки и возникает краевая перфорация.

Отделяемое густое, гнойное, необильное, а может быть вообще крайне скудным, засыхающим в корочку, прикрывающую перфорацию. Отсутствие отделяемого не свидетельствует в пользу благоприятного течения заболевания. Наоборот, разрушение костных структур в глубине уха бывает выраженным. Характерным признаком остеомиелита кости является резкий неприятный запах отделяемого , обусловленный выделением индола и скатола и деятельностью анаэробной инфекции. В области кариеса кости отмечаются грануляции, полипы и нередко разрушение цепи слуховых косточек.

Помимо гноетечения больных часто беспокоит головная боль. При разрушении стенки латерального полукружного канала возникает головокружение. Наличие фистулы подтверждается положительным козелковым симптомом (возникновением прессорного нистагма в сторону больного уха при обтурации козелоком наружного слухового прохода).

Слух понижен иногда в большей степени, чем при мезотимпаните, хотя при точечной перфорации и сохранности цепи слуховых косточек он страдает мало. Чаще, чем при мезотимпаните отмечается шум в ухе низкочастотного характера. Тугоухость носит сначала кондуктивный, затем смешанный и наконец сенсоневральный характер в результате токсического действия продуктов воспаления на рецепторные образования улитки.

У больных эпитимпанитом нередко обнаруживается вторичная холестеатома – скопление слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином. Основной теорией образования холестеатомы является врастание многослойного плоского ороговевающего эпителия наружного слухового прохода в среднее ухо через краевую перфорацию барабанной перепонки. Эпидермальные массы заключены в соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую эпителием, плотно прилегающим к кости и врастающим в нее. Постоянно продуцирующиеся эпидермальные массы увеличивают объем холестеатомы, которая оказывает своим давлением разрушительное действие на кость. Кроме того, разрушению кости способствуют выделяемые холестеатомой химические компоненты (фермент – коллагеназа) и продукты распада костной ткани. Холестеатома чаще всего локализуется в аттике и антруме.

Возникающие при эпитимпаните осложнения связаны в основном с разрушением кости, хотя также как при мезотимпаните наблюдаются грануляции и полипы. При наличии холестеатомы распад костной ткани происходит более активно, поэтому осложнения встречаются гораздо чаще. Кроме фистулы горизонтального полукружного канала может возникнуть парез лицевого нерва, лабиринтит и различные внутричерепные осложнения.

Диагностике эпитимпанита помогает рантгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. У больных, страдающих этим заболеванием с детства, отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. На этом фоне при эпитимпаните может определяться деструкция кости.

Лечение . Тактика лечения хронического гнойного среднего отита зависит от его формы. В задачу входит ликвидация воспалительного процесса в среднем ухе и восстановление слуха, поэтому полноценное лечение хронического отита при тугоухости должно заканчиваться проведением слуховосстанавливающей операции.

При мезотимпаните проводят преимущественно консервативную местную противовоспалительную терапию. Прекращение же остеомиелита кости при эпитимпаните и удаление холестеатомы может быть осуществлено только хирургическим путем. В таком случае консервативное лечение применяется в процессе дифференциальной диагностики эпитимпанита и мезотимпанита и подготовки больного к операции. Возникновение лабиринтита, пареза лицевого нерва и внутричерепных осложнений требует проведения срочного хирургического вмешательства, как правило, в расширенном объеме.

Военнослужащие с хроническим гнойным средним отитом подлежат динамическому наблюдению врачом части и гарнизонным отоларингологом.

Консервативное лечение начинают с удаления грануляций и полипов слизистой оболочки, поддерживающих воспаление. Мелкие грануляции или сильно набухшую слизистую оболочку прижигают 10-20% раствором нитрата серебра. Более крупные грануляции и полипы удаляют хирургическим путем.

Как и при остром гнойном среднем отите большое значение имеет тщательное и регулярное проведение туалета уха.

После туалета уха применяют различные лекарственные вещества в виде капель, мазей и порошка. Способ применения зависит от фазы воспаления и соответствует дерматологическому принципу (на мокрое – мокрое, на сухое – сухое), поэтому вначале применяют растворы, а в заключительной фазе лечения переходят на мазевые формы или инсуфляции порошком.

Пользуются жидкими лекарственными веществами на водной основе (20-30% раствором сульфацила натрия, 30-50% раствором димексида, 0,1-0,2% раствором мефенамина натриевой соли, 1% раствором диоксидина и др.). В более ранние сроки, чем при остром отите, их можно заменять спиртовыми растворами (3% спиртовым раствором борной кислоты, 1-5% спиртовым раствором салициловой кислоты и сульфацила натрия, 1-3% спиртовым раствором резорцина, 1% раствором формалина и нитрата серебра). При непереносимости спиртовых растворов пациентом (сильная боль, жжение в ухе) ограничиваются использованием водных растворов.

Антибиотики местно применяют с учетом чувствительности микрофлоры. При длительном применении их может разрастаться грануляционная ткань и возникнуть дисбактериоз. Следует избегать использования ототоксических антибиотиков.

Мощным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием обладают глюкокортикоиды (эмульсия гидрокортизона, преднизолон, флуцинар, синалар и др.). Эмульсию гидрокортизона лучше применять в самом начале лечения для снятия выраженной отечности слизистой оболочки. Кортикостероидными мазями пользуются в заключительной фазе лечения.

Для разжижения вязкого секрета и улучшения всасывания лекарственных веществ применяют ферментативные препараты (трипсин, химотрипсин).

Положительные результаты отмечены при использовании биогенных препаратов (солкосерила в виде мази и желе, 10-30% спиртового раствора прополиса), антибактериальных препаратов природного происхождения (новоиманина, хлорофиллипта, сангвиритрина, эктерицида, лизоцима)

С целью восстановления проходимости слуховой трубы обязательно назначаются сосудосуживающие препараты в нос на мазевой основе. Методом козелкового нагнетания через барабанную полость воздействуют препаратами на слизистую оболочку слуховой трубы. После закапывания в ухо лекарственного вещества в горизонтальном положении больного на боку несколько раз надавливают на козелок. Лекарственные вещества могут быть введены в слуховую трубу через носоглоточное устье с помощью ушного металлического катетера.

Диагностическим и лечебным приемом при эпитимпаните является промывание через краевую перфорацию аттика с помощью канюли Гартмана. Так отмывают чешуйки холестеатомы и гной, что способствует снятию напряжения в аттике и уменьшению болевого синдрома. Для промывания аттика пользуются только спиртовыми растворами, так как холестеатомные массы обладают повышенной гидрофильностью и набухание холестеатомы может усилить боли в ухе, а иногда и спровоцировать развитие осложнений.

Хорошим дополнением в лечении служат физиотерапевтические методы воздействия: ультрафиолетовое облучение эндаурально, (тубусный кварц), электрофорез лекарственных веществ, УВЧ и др.

Местное лечение должно сочетаться с назначением препаратов, повышающих реактивность организма. Обязательным условием является рациональное питание с достаточным содержанием витаминов и ограничением углеводов.

Больного хроническим гнойным средним отитом предупреждают о необходимости предохранения уха от воздействия холодного ветра и попадания воды. Во время водных процедур, купания закрывают наружный слуховой проход ватой, смоченной вазелиновым или растительным маслом. Для этой цели используют так же косметические кремы и кортикостероидные мази. В остальное время ухо держат открытым, так как кислород, содержащийся в воздухе, обладает бактерицидным действием, а закупоривание наружного слухового прохода создает термостатические условия, способствующие росту микроорганизмов.

Хирургическое лечение при хроническом гнойном среднем отите направлено на удаление патологического очага остеомиелита и холестеатомы из височной кости и улучшение слуха путем восстановления звукопроводящего аппарата среднего уха.

Задачами хирургических вмешательств в различных ситуациях являются:

· экстренное устранение отогенной причины внутричерепных осложнений, лабиринтита и паралича лицевого нерва;

· элиминация очага инфекции в височной кости в плановом порядке с целью предупреждения осложнений;

· пластика дефектов звукопроводящего аппарата в отдаленные сроки после санирующей операции;

· одномоментное удаление патологии в среднем ухе с пластикой дефектов звукопроводящего аппарата;

· ликвидация спаечного процесса в барабанной полости с пластикой перфорации барабанной перепонки;

· пластика перфорации барабанной перепонки.

В 1899 г. Кюстер и Бергманн предложили радикальную (общеполостную) операцию уха , заключающуюся в создании единой послеоперационной полости, соединяющей аттик, антрум и ячейки сосцевидного отростка с наружным слуховым проходом (рис. 1.7.3). Операция производилась заушным подходом с удалением всех слуховых косточек, латеральной стенки аттика, части задней стенки слухового прохода и патологического содержимого среднего уха с выскабливанием всей слизистой оболочки.

Такое хирургическое вмешательство спасало жизнь пациенту при внутричерепных осложнениях, но сопровождалось большими разрушениями в среднем ухе, выраженной тугоухостью и нередко вестибулярными нарушениями. Поэтому В.И.Воячеком была предложена так называемая консервативная радикальная операция уха . Она предусматривала удаление лишь патологически измененной костной ткани и слизистой оболочки с сохранением неповрежденных частей слуховых косточек и барабанной перепонки. Так как эта операция ограничивалась соединением аттика и антрума в единую полость со слуховым проходом, то она получила названия аттико-антротомии.

При ургентных вмешательствах по поводу отогенных внутричерепных осложнений и сейчас производят радикальную операцию с широким обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, но по возможности стараются сохранить элементы звукопроводящего аппарата. Операцию заканчивают пластикой послеоперационной полости меатотимпанальным лоскутом. Эта операция сочетает в себе принцип радикализма по отношению к вскрытию ячеистой системы сосцевидного отростка и щадящего отношения к звукопередающим структурам барабанной полости.

В дальнейшем аттико-антротомию стали осуществлять раздельным подходом к антруму и аттику, сохраняя внутреннюю часть задней стенки наружного слухового прохода. Антрум вскрывается через сосцевидный отросток, а аттик – через слуховой проход. Эта операция получила название раздельной аттико-антротомии . В полость антрума вводят дренаж, через который промывают его различными лекарственными растворами. В настоящее время стараются сохранить или восстановить пластически и латеральную стенку аттика. Щажение задней стенки слухового прохода и латеральной стенки аттика позволяет сохранить больший объем барабанной полости и нормальное положение барабанной перепонки, что значительно улучшает функциональный результат операции.

Пластика послеоперационной полости предпринималась уже при первом обширном варианте радикальной операции уха. Предусматривалась укладка несвободного меатального лоскута в задние отделы послеоперационной полости (рис. 1.7.3) Он был источником эпителизации полости. При аттико-антротомии по Воячеку создавался меато-тимпанальнй лоскут, который служил одновременно источником эпителизации и закрытия перфорации барабанной перепонки.

В настоящее время тимпанопластика предусматривает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты – реконструкцию трансформационного механизма с помощью различных материалов (кости, хряща, фасции, вены, жира, роговицы, склеры, керамики, пластмассы, и др.) Восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка.

Тимпанопластика показана при хронических гнойных средних отитах, реже при адгезивных средних отитах, травмах и аномалиях развития уха. До операции ухо должно быть сухим в течение шести месяцев. Перед тимпанопластикой производят аудиологическое обследование, определяют тип тугоухости, резерв улитки, вентиляционную функцию слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функции слуховой трубы тимпанопластика мало эффективна. С помощью прогностического теста – пробы с ваткой по Кобраку устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции (исследуют слух на шепотную речь до и после наложения ватки, смоченной вазелиновым маслом, на перфорацию барабанной перепонки или в слуховой проход напротив ее).

Тимпанопластика иногда проводится одномоментно с санирующей раздельной аттикоантротомией, когда хирург уверен в достаточной элиминации очага инфекции. Если же поражение кости обширное, то слуховосстанавливающую операцию делают вторым этапом через несколько месяцев после аттикоантротомии.

Различают 5 типов свободной пластики по Wullstein H.L., 1955 (рис. 1.7.4).

I тип – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки или реконструкция перепонки при ее дефекте.

II тип – мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладываются на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка.

III тип – мирингостапедопексия. При отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается на головку стремени. Создается “колумелла - эффект” по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку – колумеллу. Получается малая тимпанальная полость, состоящая из гипотимпанума, барабанного отверстия слуховой трубы и обоих лабиринтных окон.

IV тип – экранизация окна улитки. При отсутствии всех слуховых косточек кроме основания стремени трансплантат укладывается на promontorium с образованием редуцированной барабанной полости, состоящей из гипотимпанума, окна улитки и барабанного отверстия слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна.

V тип – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту (Lempert D., 1938). Звукопроведение осуществляется через трансплантат, прикрывающий операционное окно полукружного канала. К такому варианту тимпанопластики прибегают при отсутствии всех элементов звукопроводящего аппарата среднего уха и фиксированном стремени.

Тимпанопластика предполагает и восстановление целостности барабанной перепонки – мирингопластику . Она может ограничиваться закрытием перфорации перепонки различными пластическими материалами или созданием неотимпанальной мембраны.

Небольшие стойкие ободковые перфорации барабанной перепонки нередко устраняются после освежения краев и приклеивания фибринным клеем к перепонке яичного амниона, тонкого капрона, стерильной бумажки, по которым распространяется регенерирующий эпителий и эпидермис. С этой целью можно использовать также клей БФ-6 и клей Колокольцева.

Краевые перфорации закрываются меатальным или меатотимпанальным несвободными лоскутами во время радикальной операции на ухе (Крылов Б.С., 1959; Хилов К.Л., 1960).

Заключая освещение принципов лечения хронического гнойного среднего отита, следует еще раз обратить внимание, что необходимость в операции как с целью санации очага инфекции, так и восстановления слуха требует расширения показаний к хирургическому вмешательству. Плановая операция при показаниях должна выполняться одномоментно и состоять из трех этапов: ревизии, санации и пластики.

Консервативное лечение больных мезотимпанитом, неосложненным грануляциями и полипами, осуществляется в войсковой части по назначению отоларинголога, а при обострении процесса – в госпитале. Санирующие операции производятся в отоларингологическом отделении гарнизонных госпиталей. Сложные слуховосстанавливающие хирургические вмешательства выполняются в окружных, центральных военных госпиталях и лор клинике Военно-медицинской академии.

Все больные хроническим гнойным средним отитом, в том числе после операций на ухе, находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога. Освидетельствование военнослужащих осуществляется по ст. 38 приказа МО РФ N 315 1995 г.

Хронический гнойный средний отит представляет собой воспалительный процесс в области среднего уха. Хронический гнойный отит имеет постоянный характер и сопровождается смешанной или кондуктивной тугоухостью. Возможно появление гноетечения из слуховых проходов, возникновение болевого синдрома в ушах и появление головной боли, имеющей ноющий характер. Заболевание диагностируется по данным проведенной отоскопии.

Производится исследование слуха и бактериологический посев. Врач проводит томографические и рентгенологические обследования в височной кости. Также, производится анализ вестибулярных функций и неврологического статуса пациента. Хронический гнойный средний отит подразумевает как консервативное, так и хирургическое лечение. К последним методам лечения относят санирующие операции, антротомия, мастоидотомия, закрытие фистулы лабиринта и т.д.

Основными возбудителями данного заболевания являются патогенные микроорганизмы. Среди них выделяют сафилококки, клемсиеллы, протей, псевдомония. В определенных случаях спровоцировать заболевание могут стрептококки. Также, выделяют такого возбудителя, как отомикоз, которые представляют собой плесневые и дрожжевые грибы. Во многих случаях, хронический гнойный средний отит является результатом перехода в хроническую форму острого среднего вида отита.

Причины

Прогрессирование данного заболевания возможно при наличии инфекции в барабанной полости. Она может попасть в ухо, в результате травмы, которая сопровождается значительными повреждениями барабанных перепонок. Появление заболевания может обуславливаться следующими причинами:

• Высокая патогенность различных возбудителей;
• Деформация слуховых труб;
• Аэротрит;
• Аденоиды;
• Хронический синусит;
• Адгезивный средний отит;

Помимо перечисленных факторов, способствовать развитию заболевания могут различные иммунодефицитные состояния. Среди них различают ВИЧ, побочные эффекты лечения цитостатиками и рентгенотерапии, ожирение, сахарный диабет и т.д.

Главными клиническими показателями хронического гнойного среднего отита являются снижение слуха, шумы, болевые ощущения и наличие гноетечения из ушных проходов. Последний признак может иметь периодический или постоянный характер. Во время обострения недуга, общее количество выделяемого гноя может значительно увеличиться. В том случае, если в барабанных полостях возникает разрастание грануляционной ткани, то выделения могут носить кровянистый характер.

Исследования

С помощью исследований слуховых анализаторов и проведения эндоскопии, специалист может диагностировать хронический гнойный средний отит. Проведение микроотоскопии и отоскопии возможно только после тщательного очищения наружного уха и слухового прохода. Хронический гнойный отит, который протекает по виду мезотимпанита имеет отличие, которое выражается наличием перфорации в натянутой области барабанных перепонок. Для эпитимпанита характерно расположение перфорации в ненатянутой области. Заболевание сопровождается значительным понижением слуховых способностей, которые проверяются аудиометрией. Во время осмотра, специалист проведет оценку степени проходимости евстахиевых труб.

Недуг может вылечить с помощью медикаментозных способов или под амбулаторным наблюдением специалистов. Медикаментозная терапия позволит снять воспалительные процессы. Если недуг не сопровождается поражением костных тканей, то можно применять терапию с помощью различных лекарственных средств. Необходимо заметить, что течение любого заболевания должно находится под контролем врача. Он может назначить грамотную и эффективную схему лечения для больного.

Применять различные средства народной медицины, следует только после проведения предварительной консультации со специалистом.

Если для заболевания характерно наличие поражения костных тканей, использование лекарственных препаратов будет малоэффективным. Их употребление может стать только предоперационной подготовкой для пациента. Своевременное обращение к специалисту, позволит избежать дальнейшего развития заболевания.

Хронический туботимпанальный гнойный средний отит

Хронический туботимпанальный гнойный средний отит относится к категории опасных заболеваний. Подразумевает поражение среднего уха, которое сопровождается гнойными выделениями в течение определенного периода времени. Данный вид отита возникает как осложнение других воспалительных процессов. Заболевание имеет эпизодическую форму, и его очень сложно устранить. В отдельных случаях, процесс лечения может занимать более месяца. При этом, выделение гноя происходит на протяжении всего периода. К хронической форме приводят порядка 2% случаев. По статистике, 55% приходится на мезотимпанит, а остальная часть приходится на эпитимпанит.

Основные симптомы хронического гнойного отита выражаются в следующем:

• Повышение температуры;
• Головокружения;
• Чувство раздутости в ушных проходах;
• Звук хлопанья;
• Кровянистые выделения;
• Смешанная тугоухость;
• Ноющая боль в ушах.

Туботимпанальный гнойный средний отит что это? Данным вопросом задаются люди, которые столкнулись с этим видом заболевания. Недуг является следствием запущенных форм острого среднего отита или его недостаточного лечения. В целях устранения заболевания используют консервативные методы и хирургическое вмешательство. Консервативную терапию целесообразно применять на первых стадиях развития болезни. Медикаментозное лечение включает закапывание антибактериальных средств в ушные проходы, проведение спринцевания наружных проходов с помощью специального раствора, обработку противовоспалительными средствами.

Также, специалист может назначить активную антибиотикотерапию. Назначение препаратов происходит в соответствии с предоставленными результатами анализов на предмет выявления типа возбудителя. Применение оперативного вмешательства возможно на поздних стадиях развития заболеваний, или в период осложнений.

В зависимости от клинического течения и тяжести болезни выделяют две основные формы хронического гнойного отита: хронический эпитимпано антральный гнойный средний отит и туботимпанальный гнойный средний отит. При эпитимпаните локализация воспалительных процессов происходит в надбарабанной области.

Однако, заболевание может распространяться на другие отделы. Недуг характеризуется сложным течением развития. Происходящие гнойные процессы протекают в такой области, которая изобилует извилистыми и очень узкими карманами. Они образованы из складок слизистых оболочек и слуховыми косточками. Также, может наблюдаться поражение костных структур среднего уха. Происходит развитие кариеса костных стенок антрума, адитуса и аттика. Больной часто жалуется на образование гнойных выделений из ушных отверстий. Они обладают неприятным запахом и значительно влияют на снижение слуха.

Болевой синдром не характерен для неосложненного эпитимпанита. Наличие болевых ощущений связано с образовавшимся осложнением заболевания. Головокружение может проявиться в результате поражения кариесом капсулы латерального полукружного канала. Деформация костных стенок лицевого канала может поразить лицевой нерв. Немедленная госпитализация требуется при парезе лицевого нерва или возникших вестибулярных нарушений.

Эпитимпанит имеет достаточно сложное течение болезни, в отличии от мезотимпанит. Хронический гнойный средний отит может сопровождаться костной деформацией. В результате этого процесса может образоваться скатол и иные химические вещества, которые могут придавать неприятный запах ушным выделениям. В период распространения деструктивных процессов на латеральный полукружный каналец внутреннего уха, у больного может наблюдаться постоянное головокружение. Также, эпитимпанит может привести к прогрессированию различных гнойных осложнений.

Во многих случаях, при таком заболевании, как эпитимпанит происходит разлитие холестеатомы. Она представляет собой эпидермальное образование, которое имеет перламутровый цвет и обладает соединительнотканной оболочкой. Холестеатома образуется под влиянием врастания эпидермиса наружных слуховых проходов в область среднего уха посредством перфорации барабанной перепонки. В результате, образуется оболочка холестеатомы. Происходит постоянное нарастание верхнего слоя, который слущивается, в результате раздражающего действия различных продуктов распада и выделяемого гноя.

Образование начинает оказывать давление на все окружающие ткани и постепенно оказывает разрушающее воздействие. Аттиковые образования определяют по перфорации или ретракции в области барабанной перепонки. Они могут распространятся непосредственно в адитус, аттик или антрум. Холестеатомы синуса могут быть выявлены при задне-верхних перфорациях или ретракциях натянутой части барабанной перепонки. Ретракционные холестеатомы выявляют при ретракциях или перфорациях всей натянутой части.

Хронический гнойный отит до сих пор остается главной причиной нарушения слуха у пациентов, несмотря на применение эффективной антибактериальной терапии. В определенных случаях, данный процесс, приводит к различным инфекционным осложнениям. Они выражаются в образовании мастоидита, менингита, тромбоза синусов, абсцесса мозга и т.д. Значительное количество анатомических структур могут потерпеть изменения при возникновении очередного обострения хронического гнойного отита.

Поэтому, следует соблюдать строгую последовательность действий при диагностике и лечении данного заболевания.

Заболевание отличается неблагоприятным течением, поскольку характеризуется переходом воспалительных процессов на костные ткани, это может привести к ограниченному остеомиелиту. Многие пациенты жалуются на наличие сильной головной боли. Это происходит в результате деформации стенок латерального полукружного канала. Все возникающие осложнения связаны с разрушительными процессами в кости.

Если образовалась холестеатома, то распад костной ткани будет происходит активнее. При диагностике эпитимпанита специалист используется рантгенографию височных частей. Пациенты, которые страдают данным заболеванием с детства, имеют склеротическое строения сосцевидного отростка.

Лечение

В зависимости от формы заболевания, подбирается соответствующее лечение. Чтобы ликвидировать воспалительные процессы и восстановить слух, следует проводить слуховосстанавливающие операции. При мезотимпаните используется консервативная терапия. Она предполагает удаление образовавшихся грануляций и полипов с области слизистых оболочек. Небольшие грануляции прижигают, а крупные образования удаляют с помощью хирургического вмешательства.

Прием антибиотиков назначается с учетом степени чувствительности внутренней микрофлоры. Длительное применение может привести к разрастанию грануляционных тканей и образованию дисбактериоза. Не рекомендуется использовать оттоксические антибиотики. Добиться положительного результата можно с использование биогенных препаратов и антибактериальных средств, которые имеют природное происхождение. Также, специалист назначит сосудосуживающие препараты.

Одним из лечебных приемов является промывание с помощью через краевую перфорацию аттика. Это позволяет отмыть гной и чешуйки холестеатомы. Это способствует устранению напряжения в аттике и снижает болевые ощущения. В целях эффективного промывания аттика используют спиртовые растворы. Лечение можно дополнить физиотерапевтическими процедурами.

Существует мнение о том, что основным признаком гнойного отита является кондуктивная тугоухость. Следует учитывать, что длительное течение заболевание может иметь смешанную форму тугоухости.

Основная причина развития смешанной формы заключается в воздействии медиаторов воспаления на внутреннее ухо посредством окна лабиринта. Специалисты утверждают, что при хроническом гнойном отите значительно увеличивается проницаемость.

При воспалительных процессах происходит значительное снижение кровотока в улитке. Гистамин может воздействовать на эффертную интервацию наружных волосковых клеток. При этом, свободные радикалы повреждают волосковые клетки. В это время образовавшиеся эндотоксины блокируют Nа-К-АТФазу и изменяют ионный состав эндолимфы.

Диагностика

При обнаружении такой болезни, как хронический туботимпанальный гнойный средний отит лечение должен назначить квалифицированный специалист. От правильной постановки диагноза будет зависеть успешность лечения и дальнейший прогноз для пациента. Симптомы заболевания похожи на проявления других ушных патологий, поэтому диагностировать его достаточно сложно. Врач учитывает результаты обследования, и только после этого может предоставить окончательное заключение, которое касается характера воспалительного процесса.

Во время первичного осмотра, специалист проводит опрос больного о характере течения заболевания и различных воспалительных процессов. Детальная информация позволит точно поставить диагноз и назначить соответствующую терапию для больного. Может потребоваться отоскопическое исследование, которое предоставит информацию о состоянии барабанной полости и барабанной мембраны. В период исследования, врач тщательно осмотрит ушные каналы.

Отоскоп позволяет увидеть все образовавшиеся перфорации и предоставить их точную характеристику. Специалист внимательно осмотрит барабанные перепонки и ее края. При их сохранности, можно сделать вывод о наличии мезотимпанита. В том случае, если края деформированы или совсем отсутствуют, можно говорить о наличии гнойной формы хронического эпитимпанита.

Лечение хронического гнойного среднего отита следует проводить своевременно, поскольку развитие гнойного процесса может привести к негативным последствиям. Они могут выражаться в значительной потере слуха и полной потери. Запущенные случаи болезни могут привести к угрозе жизни пациента.

Туботимпанальный средний отит

Поэтому, лечение хронического гнойного отита необходимо проводить своевременно. Левосторонний хронический гнойный туботимпанальный средний отит характеризуется воспалительными процессами, происходящими в полости среднего уха. Течение заболевания сопровождается воспалением мягких тканей и наличием гнойных и серных выделений. Туботимпанальный средний отит образуется в результате поражения полости среднего уха патогенной микрофлорой.

Предрасполагающими факторами для развития заболевания являются:

• Воспалительные процессы в слуховых трубах, гнойники и фурункулы;
• Иммунодефициты после респираторных заболеваний;
• Сахарный диабет;
• Гипертиреоз, тиреодит;
• Красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания;
• Предрасположенность к различным видам хронических инфекций.

Симптомы

Выраженность такого заболевания, как хронический левосторонний эпитимпано антральный гнойный средний отит, будет зависеть от стадии и длительности.

Среди основных клинических проявлений выделяют следующие:

• Наличие болевого синдрома ноющего характера;
• Различные шумовые явления, которые обуславливаются повышением скорости кровотока;
• Тенденция к понижению слуховой способности, связанная с накоплением экссудата в ушах;
• Неприятный запах из ушных проходов;
• Значительное повышение температуры.

На основании анамнеза и данных проведенного осмотра можно проводить диагностику. Специалисту потребуются результаты лабораторных анализов крови и выделяемого гноя из ушной полости. В целях диагностирования туботимпанального отита применяются инструментальные исследования, которые включают магнитно-резонансную томографию, рентген и компьютерную томографию.

Виды отитов

Хронический гнойный отит среднего уха требует грамотного и своевременного лечения. Если заболевание не затрагивает костные образования и не способно вызвать ряд других осложнений, можно использовать медицинские препараты. Однако, если недуг характеризуется спокойным развитием следует проводить лечение под контролем отоларинголога. Если течение заболевание происходит с костной деструкцией, следует проводить предоперационную подготовку больного.

Для цитирования: Гаров Е.В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика // РМЖ. 2011. №6. С. 390

Определение. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки, периодическими выделениями из среднего уха, шумом в ухе и снижением слуха.

МКБ-10:
H66.1. Хронический туботимпальный гнойный средний отит (хр. туботимпанальная болезнь, мезотимпанит).
H66.2. Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хр. эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).
Эпидемиология
ХГСО - распространенная патология среднего уха поликлинического и стационарного уровня оториноларингологической помощи. В структуре заболеваний уха на долю ХГСО приходится 27,2%. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7-7% страдают ХГСО, а в сурдологических отделениях - около 40%. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.), у 1,35% - экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1%. Одной из причин развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки. Костная резорбция при отите с холестеатомой, по данным ряда авторов, обнаруживается в 78,8% случаев.
Заболевание чаще двустороннее и является результатом предшествующего острого гнойного среднего отита. Немаловажную роль в развитии ХГСО играют тубарная дисфункция, бессистемное назначение антибиотиков, увеличение общей сенсибилизации населения, а в последние годы - травматические повреждения среднего уха.
Профилактика. Профилактика ХГСО - это рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию.
Скрининг. Профилактические осмотры оториноларингологом детского и взрослого населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.
Классификация
Согласно 10-й Международной классификации болезней различают хронический туботимпальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). В нашей стране придерживаются классификации И.И. Потапова (1959), основанной на локализации, размере перфорации барабанной перепонки и вариантах течения заболевания, где выделяются мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит. Внедрение эндомикроскопии в практику и результаты патоморфологических исследований при ХГСО показали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов воспаления и его последствий независимо от локализации дефекта перепонки. Сегодня при длительном течении ХГСО можно встретить сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы, что отражает динамику воспаления и его исходы. Такой полиморфизм проявлений затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО (доброкачественный или нет) и объясняет активную хирургическую тактику в каждом случае заболевания.
Диагностика
Жалобы и анамнез. Пациентов с ХГСО беспокоят выделения из больного уха слизистого или гнойного характера, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. Характерными для холестеатомы являются гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные гнойные выделения, головная боль и клинические проявления осложнений (системное головокружение и др.). Частота обострений зависит от локализации перфорации, провоцирующих факторов заболевания и иммунной защиты организма. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение в отличие от мезо- и эпимезотимпанита, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) - постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха.
Физикальное обследование. Диагностика ХГСО основывается на характерной отоскопической картине. При отоскопии (отомикроскопии) можно оценить количество и характер отделяемого в слуховом проходе и барабанной полости, дефект барабанной перепонки и ее ретракцию, изменение слизистой оболочки медиальной стенки (от гиперплазии до полипа), состояние окон лабиринта, кариозную деформацию латеральной стенки аттика, рукоятки молоточка и наковальни, выявить грануляции и холестеатому (рис. 1).
При обострении верифицировать эти изменения затруднительно из-за воспалительных изменений кожи слухового прохода, барабанной перепонки и слизистой барабанной полости (рис. 2).
Для оценки состояния устья слуховой трубы, аттика и послеоперационной полости используется эндоскопия (жесткий эндоскоп диаметром 4 мм, угол осмотра 300, 700), как и для ведения фотодокументации (рис. 3). С помощью промывания или транстимпанального нагнетания антисептических растворов определяют проходимость адитуса, слуховой трубы и наличие холестеатомы в недоступных для осмотра отделах барабанной полости. Для определения степени проходимости слуховых труб используются пробы Тойнби, Вальсаль-вы, продувание слуховой трубы по Политцеру или с помощью катетера.
В оценке провоцирующих факторов важную роль играет эндоскопия полости носа и носоглотки.
Исследование слуховой функции с помощью разговорной речи, камертональных тестов (Ринне, Федеричи и Вебера) и тональной пороговой аудиометрии позволяет уточнить степень и характер слуховых нарушений. При ХГСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость. На степень тугоухости влияет не только локализация дефекта барабанной перепонки, но и сохранность, подвижность цепи слуховых косточек, наличие адгезий и лабиринтных осложнений.
Комплексное отоневрологическое исследование проводится при системном головокружении у пациента с ХГСО для диагностики отогенных осложнений (фистула лабиринта, лабиринтит и др.).
Инструментальные и лабораторные исследования. Для определения распространения процесса и наличия костной деструкции при ХГСО используется рентгенография височных костей по Шюллеру и Маейру. Однако данные исследования представляют меньшую информацию в сравнении с компьютерной томографией (КТ) височных костей. Высоко-разре-шающая КТ шагом 1-2 мм в аксиальной и коронарной проекции, выполненная в стадии ремиссии, дает полную информацию о сос-тоя-нии структур височной кости (рис. 4).
Больным ХГСО для назначения адекватной терапии проводится бактериологическое исследование отделяемого из уха на флору и ее чувствительность к антибиотикам. Часто выявляется полиморфная флора, но в то же время для мезотимпанитов характерна аэроб-ная, а для эпитимпанитов - анаэробная флора.
Клинические исследования крови и мочи, данные ЭКГ и рентгенографии легких назначаются для определения общего состояния больного и влияния хронического очага инфекции на организм в целом.
Дифференциальная диагностика
1) Мирингит (бактериальный, грибковый). Характе-ри-зуется скудными гнойными выделениями из уха и заложенностью уха. При отоскопии определяются утолщенность барабанной перепонки, грануляции на ее поверхности и грибковые мицелии без нарушения целостности барабанной перепонки (проба Вальсаль).
2) Холестеатома наружного слухового прохода. Проявляется скудными гнойными выделениями с неприятным запахом, грануляциями и деструкцией нижней стенки наружного слухового прохода. Предпо-сылками для образования служат узкий костный отдел и экзостозы наружного слухового прохода или его травма. Отсутствует снижение слуха. Помощь в диагностике оказывает КТ височных костей.
3) Врожденная холестеатома височной кости. Выяв-ляется, как правило, при КТ височных костей, так как длительное время не проявляет себя клинической симптоматикой. Отсутствует в анамнезе острый средний отит, хорошо развита клеточная система сосцевидного отростка. Клинические проявления обусловлены ростом холестеатомы и деструкцией лабиринта.
4) Туберкулезный перфоративный средний отит. Характеризуется атипичностью течения заболевания, белым фибринозным налетом на медиальной стенке барабанной полости, ранним периферическим парезом лицевого нерва и отсутствием эффекта от общепринятой консервативной терапии. В диагностике важную роль играют патоморфологические исследования биоптатов, рентгеновское исследование грудной клетки и проба Манту.
5) Гломусная опухоль (хемодектома). Может прояв-ляться полипом в слуховом проходе при экстратимпанальном росте и снижением слуха. Типичным симптомом является пульсирующий ушной шум. Отсутствуют сведения о заболевании среднего уха и выделения из него. Диагноз устанавливается по данным КТ височных костей в сосудистом режиме.
Показания к консультации других специалистов. При появлении отогенных осложнений (экстракраниальных или интракраниальных) показано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, консультации невролога, окулиста и нейрохирурга для определения тактики лечения пациента.
Лечение
Цель лечения - ликвидация очага инфекции в среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения отогенных осложнений.
Показания к госпитализации:
. экстренные - при развитии отогенных осложнений на фоне обострения ХГСО госпитализация в ЛОР-отделение ургентной помощи для обследования и хирургического лечения в объеме санации;
. отсроченные - при обострении ХГСО госпитализация в оториноларингологическое отделение для обследования и проведения консервативной терапии;
. плановые - при ремиссии ХГСО госпитализация в сурдологическое отделение для санации и реконструкции структур среднего уха.
Медикаментозное лечение
При обострении ХГСО эффективна местная терапия с применением антибактериальных (ушные капли «Ципромед», «Отофа», «Нормакс», «Данцил» и др.) с учетом чувствительности идентифицированной микрофлоры, гормональных (эмульсия гидрокортизона, р-р дексаметазона) или комбинированных (ушные капли «Комбинил Дуо») препаратов транстимпанально 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней. Наличие признаков интоксикации и осложнений определяет парентеральное назначение антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
При хронических заболеваниях в полости носа, искривлении перегородки носа и других процессах необходимо проводить консервативное их лечение или хирургическую коррекцию в плановом порядке, что в значительной степени повышает эффективность хирургии на среднем ухе.
Консервативная терапия при вялотекущем процессе у больных ХГСО оправдана в течение 10 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. В этот период проводится и обследование пациента. Местное лечение в качестве транстимпанальных нагнетаний целесообразно осуществлять с применением антибактериальных (0,5-1% р-р диоксидина, 0,01% р-р мирамистина и др.), муколитических (ацетилцистеин) и гормональных или комбинированных препаратов 2 раза в сутки. Комбинации вышеперечисленных препаратов с местными физическими факторами воздействия (лазерным облучением, электростимуляцией мышц слуховой трубы и др.) уменьшают явления катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (так называемого мукозита) и улучшают функции слуховой трубы. При диагностике холестеатомы в аттикальной зоне на дооперационном этапе рекомендуется максимально возможное удаление холестеатомных масс и использование препаратов на спиртовой основе (3% р-р борного или левомицетинового спирта) для уменьшения перифокального воспаления посредством дегидратации.
В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправдана только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения.
Хирургическое лечение
Хирургическая санация при обострении ХГСО с отогенными осложнениями выполняется в экстренном или отсроченном порядке под общей анестезией в объеме аттикоантротомии с удалением задней стенки слухового прохода или в расширенном ее варианте в зависимости от осложнений.
В плановом порядке хирургическое вмешательство у больных ХГСО проводится через 6-12 месяцев после обострения в условиях специализированного отделения. Хирургия на «сухом» ухе всегда менее радикальна, позволяет дифференцировать и сохранить структуры среднего уха, избежать ятрогенных осложнений и добиться лучших результатов. Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется длительностью течения ХГСО, степенью распространения и выраженности патологического процесса, анатомическими особенностями сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, состоянием слуховой трубы, квалификацией хирурга и наличием современной аппаратуры. В связи с этим отохирурги используют интрамеатальный, эндауральный, заушный или комбинированный хирургические подходы.
При «сухих» центральных дефектах барабанной перепонки у пациентов с ХГСО интрамеатальным подходом после ревизии барабанной полости выполняется тимпанопластика I-III типа (по Х. Вульштейну) с применением в качестве пластических материалов аутотканей (аутохряща, аутофасции и меатального лоскута). При тотальных и субтотальных перфорациях тимпанальной мембраны эффективна только многослойная пластика, где в качестве опорного каркаса используется аутохрящевая пластина, которая при толщине 0,5 мм не влияет на звукопроведение.
У больных ХГСО и мукозитом после ревизии всех отделов барабанной полости и иссечения гиперплазированных участков слизистой оболочки вне зависимости от размера дефекта барабанной перепонки применяется многослойная пластика с (или без) дренирования барабанной полости, что в значительной степени повышает эффективность операции. Как показывают собственные наблюдения, проявления мукозита барабанной полости у больных ХГСО в силу незнания этой патологии часто принимают за обострение с элементами остеодеструкции, что является причиной необоснованного проведения больших по объему санирующих операций.
У пациентов с ХГСО и холестеатомой в зависимости от активности кариозного процесса, его распространенности и наличия осложнений используются щадящие закрытые и открытые методики санирующих хирургических вмешательств с одновременной реконструкцией звукопроводящей цепи аутотканями. При кистовидной невоспаленной холестеатоме в аттике и адитусе выполняется аттикоадитотомия интрамеатальным (эндауральным) подходом с удалением холестеатомы, реконструкцией аттика и тимпанопластикой I-III типа (закрытый вариант). При распространении невоспаленной холестеатомы в антрум предпочтительной является раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой комбинированным подходом, ко-торая обеспечивает адекватную санацию и сохранение задней стенки слухового прохода. В зарубежной практике эта методика самая распространенная (69% всех операций при холестеатоме). Обязательным условием выполнения закрытых санирующих вариантов операций является ревизия зоны локализации холестеатомы через 1 год. В случаях воспаленной или стелющейся холестеатомы в зависимости от ее распространения и наличия лабиринтных осложнений проводятся полуоткрытые (аттикоадитотомия) или открытые варианты операции (аттикоантротомия с удалением задней стенки слухового прохода) с тимпанопластикой III-IV типа эндауральным или заушным подходом. При невозможности одновременной тимпанопластики она может быть выполнена вторым этапом через 8-12 месяцев. Результаты тимпанопластики одновременно с санирующей операцией или выполненной вторым этапом существенно не различаются. Формирование большой мастоидальной полости требует мастоидопластики или удаления верхушки сосцевидного отростка для уменьшения послеоперационной полости.
За рубежом у 73% больных ХГСО с холестеатомой проводятся закрытые операции, у 27% - открытые, в том числе только у 1,3% больных выполняется радикальная санирующая операция на ухе. Многие авторы отмечают одинаковую частоту послеоперационных холестеатом, реперфораций и кохлеарных нарушений при открытых и закрытых методиках операций.
Представленная тактика лечения больных ХГСО позволяет у 92,4% добиться эффективности тимпанопластики, а при холестеатоме у 60% - выполнить операцию по закрытому варианту и у 93% больных провести тимпанопластику с хорошим функциональным результатом.
Прогноз заболевания благоприятный при постоянном наблюдении оториноларинголога, раннем выполнении санирующих, реконструктивных операций и качественном лечении обострений.

Литература
1. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат-лы VII науч.-практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2008. - с. 10-13.
2. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2008. - Прил. 2. - с. 247-249.
3. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 185 с.
4. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. - Томск, 2005. - Т. 1, 2.
5. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931-933.
6. Gacek R. Ear surgery. - Springer - Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s.
7. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249-255.
8. Mishiro Y. et al.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13-15.
9. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. - 2000; 114 (2): 97-100.
10. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (5): 474-479.
11. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443-448.
12. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958-961.

Это длительно протекающее гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации (дефекта, отверстия) барабанной перепонки, периодическими или постоянными выделениями из уха, как правило, слизисто-гнойного характера и постепенным прогрессирующим снижением слуха.

Хронический гнойный средний отит очень распространенное заболевание, им болеют до 1% населения. Заболевание является серьезной опасностью для слуха, а при возникновении внутричерепных осложнений может стать угрозой и для жизни человека. В связи с этим знание главных принципов диагностики и лечения при хроническом гнойном среднем отите существенно для каждого практикующего врача.

Причины хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит как правило является следствием перенесенного острого гнойного среднего отита или разрыва барабанной перепонки, полученного при травме. Более 50% хронических средних отитов появляются в детстве.

Микроорганизмы, высеваемые при хроническом гнойном среднем отите, являются преимущественно ассоциациями возбудителей, между которых по большей части выявляют такие аэробы, как Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

В последние годы исследования доказали значительную роль анаэробов; при применении современной микробиологической техники их выявляют при хроническом гнойном среднем отите почти у всех пациентов. При долговременном течении хронического отита, а также при использовании антибиотиков и кортикостероидов, все чаще находят грибы.

Острый средний отит переходит в хронический в связи с воздействием ряда неблагоприятных причин:

Значительная роль при возникновении хронического среднего отита принадлежит патологическому состоянию верхних дыхательных путей, в частности аденоидам, искривлению носовой перегородки, хроническому синуситу, гипертрофическому риниту.

Происходящее при этом ухудшение дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы приводит к трудностям эвакуации содержимого барабанной полости и аэрации полостей среднего уха.

Это мешает нормальному восстановлению перфорации барабанной перепонки после острого гнойного среднего отита, что, в свою очередь, приводит к появлению устойчивой перфорации.

Иногда воспаление среднего уха имеет черты хронического процесса, в частности при некротических формах среднего отита, слабо проходящем отите с перфорацией в ненатянутой составляющей барабанной перепонки, туберкулезе, диабете, у пожилых людей.

Симптомы хронического гнойного среднего отита

По типу патологического процесса в среднем ухе, по характеристикам клинического течения и сложности заболевания определяют две формы хронического гнойного среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит.

Эти формы различаются тем, что мезотимпанит обладает относительно благоприятным течением, поскольку в воспалительном процессе участвует слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда обладает недоброкачественным течением, поскольку сопровождается кариесом костной ткани.

Главное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация размещена в натянутой составляющей барабанной перепонки. Эпитимпанит характеризуется перфорацией в ненатянутой составляющей барабанной перепонки.

Описания симптомов хронического гнойного среднего отита

К каким врачам обращаться при хроническом гнойном среднем отите

Диагностика хронического гнойного среднего отита

Диагноз устанавливает ЛОР-врач на основании осмотра уха. Дополнительно проводится исследование слуха, проверка функции слуховой трубы. Важным является осмотр полости носа, поскольку, важным фактором нормальной работы среднего уха является свободное носовое дыхание.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит без костной деструкции и осложнений может лечиться медикаментозными методами под амбулаторным наблюдением отоларинголога. Такая медикаментозная терапия направлена на снятие воспалительного процесса.

В случаях, когда хронический гнойный средний отит протекает с костной деструкцией, она является по сути предоперационной подготовкой больного.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается парезом лицевого нерва, головной болью, неврологическими нарушениями и/или вестибулярными расстройствами, то это свидетельствует о наличии деструктивного процесса в кости и развитии осложнений. В такой ситуации необходимо скорейшая госпитализация пациента в стационар и рассмотрение вопроса о его хирургическом лечении.

Хронический гнойный средний отит обычно подлежит консервативному или предоперационному лечению в течение 7-10 дней. В этот период ежедневно производят туалет уха с последующим промыванием барабанной полости растворами антибиотиков и закапывание в ухо антибактериальных капель.

Учитывая, что хронический гнойный средний отит сопровождается перфорацией в барабанной перепонке, в качестве ушных капель нельзя применять ототоксичные антибиотики аминогликозидного ряда. Можно использовать ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, а также их комбинацию с глюкокортикостероидами.

С целью полной санации и функционального восстановления хронический гнойный средний отит с костной деструкцией нуждается в хирургическом лечении.

В зависимости от распространенности гнойного процесса хронический гнойный средний отит является показанием к санирующей операции с мастоидопластикой или тимпанопластикой, атикоантротомией, мастоидотомией, лабиринтотомией и пластикой фистулы лабиринта, удалением холестеатомы.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается разлитым воспалением с угрозой развития осложнений, то проводится общеполостная операция на ухе.

Прогноз хонического гнойного среднего отита

Профилактика хонического гнойного среднего отита

Профилактика хронического гнойного среднего отита состоит в своевременном и рациональном лечении острого среднего отита.