Задняя трепанация склеры. Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей

3-05-2014, 15:51

Описание

Показания. Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

Лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи - синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

• длительная послеоперационная гипотония;
• мелкая передняя камера;
• макулярный отек;
• увеит;
• отек роговицы;
• отторжение имплантата;
• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж - клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»).

Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

Применение антиглау коматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной хирургической стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН ) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением.

В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

1. вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии - в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии;
2. экстрасклеральные операции - введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т.д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5 ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН , стабилизировать зрительные функции;
3. декомпрессионные операции - направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;
4. реваскуляризирующие операции - направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т.д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве;
5. операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС ), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.
6. По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД .

5-Фторурацил:

Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

За1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения) тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Митомицин С

Дозировка: 0,1-0,5 мг/мл. Доступен в различных разведениях; следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра- и послеоперационно.

Интраоперационное применение:

Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл. Аппликации во время операции на кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1 -5 минут.

Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

Послеоперационное применение:

Концентрация: 0,02 мг/мл. За 1 инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30 , на инсулиновом шприце).

• Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку.
• Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым данным, выполнение менее 3 процедур оказывает лишь минимальный противорубцовый эффект.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

рН 5-ФУ соответствует 9.0 . Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое повреждение эндотелия.

Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

Осложнения:

эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

• наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки;
• гипотония;
• воспалительный процесс в фильтрационной подушке;
• эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей.

Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

• операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;
• вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия . Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям.

Операцию выполняют с использованием гониолинзы , позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны.

Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно,гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии .

В частности, гониопунктура предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т.н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом , который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву.

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного.

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии , однако выполняемые аЬ externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. аb externo.

Диатермогониопунктура заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, Э.Г.Сидоров и М.Г.Мирзаянц (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой. Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4%.

Трабекулотомия ab externo предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3 мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10 мм вводят рабочую часть трабекулотома.

Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай». Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой. Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств.

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом. Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем. После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на 1/2 ее толщины размером 5х5 мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5 мм в прозрачные слои роговицы. Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, толщиной в 1/2 оставшейся глубины склеры и иссекают.

В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3 мм и длиной 2-3 мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях.

После восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное отверстие 3х2х2 мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8% и заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в остановке глаукомного процесса.

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

В частности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза. Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом.

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику «детских» клапанных дренажей типа Ахмеда. Имплантация такого дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы, без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой.

В целом, эти операции имеют не только убедительное патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5 мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0 Вт и 0.5-2.0 с., а для Nd:YAG лазера - 4.0-6.0 Вт и 1.0-5.0 с соответственно.

Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т.н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.

В лечении детей с врожденной глаукомой наиболее употребимым явился транссклеральный метод криопексии цилиарного тела. Холодовое воздействие осуществляют как с помощью специальных приборов (Криотерм и др.), так и зондов, охлажденных в жидком азоте или углекислом газе.

В ходе операции рабочую площадку зонда плотно прижимают к склере в различных ее участках «шаг за шагом», концентрично лимбу по окружности 360 о в 3-4 мм от лимба. Время экспозиции - 1 мин.

Диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий служит альтернативой хирургическим методам, предусматривающим непосредственное термическое воздействие на цилиарное тело.

В основе метода лежит нарушение кровоснабжения цилиарного тела, индуцированное гипертермией питающих его задних длинных цилиарных артерий.

В ходе операции в проекции задних длинных цилиарных артерий (под наружной и внутренней прямыми мышцами) формируют склеральные лоскуты, максимально истончая склеру. Затем наконечником диатермокоагулятора (с широкой рабочей площадкой) производят коагуляцию истонченной склеры.

После выполнения рассмотренных операций «циклодеструктивного» плана, ребенку на 2-3 дня назначают ацетазоламид (диакарб) в возрастной дозировке, комбинируя, таким образом, хирургическое и медикаментозное воздействие на цилиарное тело.

Операции рассматриваемого плана, несмотря на их «нефизиологичность» (при врожденной глаукоме страдает отток водянистой влаги), служат надежной альтернативой традиционным методам хирургического лечения и являются операциями выбора у детей с терминальной глаукомой.

В целом, рассмотренные методы хирургического лечения детей с врожденной глаукомой пока еще далеки от совершенства, что требует продолжения исследований в рассматриваемой области.

1. Ангулярная ретенция - относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз - проба Форбса. При функциональном блоке - иридэктомия, при органной синехии - иридоциклоретракция.
2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
3. Претрабекулярная блокада - гониотомия,
4. Трабекулярная ретенция - трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
5. Интрасклеральная ретенция - синусотомия; синустрабэктомия - иссекается лоскут склеры, шлеммов капал, трабекула. Эффективность этой операции - 95%, отдаленных результатов - 85-87%, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.

Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы:

1. циклоанемизация (производится диатермокаутеризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
2. можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).

Лазерная микрохирургия (операция) глаукомы

Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ - лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.

Лазерная гониопластика - коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20-30 коагулянтов. Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.

Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.

Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады шлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.

С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизируюшие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.

Аргонлазерная трабекулопластика

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает внутриглазное давление,

• Техника

Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика,

Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт. Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.

При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментации достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).

Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.

Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90 и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180 . Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную трабекулопластику при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.

Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта, - оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.

После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.

Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.

• Наблюдение

Результат оценивают через 4-6 месяцев. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель аргонлазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если внутриглазное давление остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180 УПК, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180 . Обычно повторная лазерная трабекулопластика по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.

• Осложнения

1. Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазерной трабекулопластики.
2. Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолинзой такое кровотечение легко останавливается.
3. Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонилина.
4. Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.
5. Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной трабекулопластики в 3 раза выше.

• Результаты

При ПОУГ начальной стадии эффект достигается в 7^-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления - около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 53% - до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации внутриглазного давления через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет - около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении ПОУГ, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная трабекулопластика эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% - через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазерной трабекулопластики хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.

При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение внутриглазного давления значительно меньше, чем при ПОУГ.

При пигментной глаукоме лазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.

При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с ПОУГ, снижение результата с последующим повышением внутриглазного давления.

Диодлазерная трабекулопластика

Ее результаты аналогичны лазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер. Главные различия между этими методами:

• Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).
• Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается побледнение, кавитационный пузырек не формируется.
• Размер светового пятна - 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.
• Продолжительность импульса - 0,1-0,2 сек.

NdrYAG-лазерная иридотомия

Показания:

• Первичная закрытоугольная глаукома: острый приступ, интермиттирующее и хроническое течение.
• Острый приступ глаукомы на парном глазу.
• Узкий «частично закрытый» угол.
• Вторичная закрытоугольиая глаукома со зрачковым блоком.
• ПОУГ с узким углом и комбинированным механизмом развития глаукомы.

1. Инстиллируют бримондип 0,2% для снижения внутриглазного давления.
2. Инсталлируют пилокарпин для достижение максимального миоза, хотя после перенесенного острого приступа глаукомы это, как правило, невыполнимо.
3. Проводят местную инсталляционную анестезию.
4. Применяют специальную контактную линзу типа линзы Abraham.
5. Выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика, хотя из-за наличия arcus senilis это не всегда возможно. Зона крипт для иридотомии удобна, но эта рекомендация не обязательна.

Линза Abraham для лазерной иридэктомии

1. Световой пучок поворачивают так, чтобы он был не перпендикулярным, а направлен к периферии сетчатки для предотвращения случайного ожога макулы.
2. Лазерные коагуляты различаются в зависимости от вила лазера. Большинство лазеров имеют мощность 4-8 мДж. Для тонкой голубой радужки требуется мощность в 1-4 мДж при одной коагуляции, после 2-3 коагуляций достигается эффект «взрыва». Для толстых, «бархатных», коричневых радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество коагулятов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения.

Обычно эффективно общепринятое нанесение 3 коагулятов мощностью 3-6 мДж.

1. Лазерное воздействие проводят после точной фокусировки луча. Успешно выполненная процедура характеризуется выбросом пигмента. В среднем для достижения необходимого эффекта выполняют до 7 коагулятов (рис. 9.145), хотя на практике оно может быть уменьшено до 1-2.
2. После вмешательства инстиллируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.

Местное применение стероидов по схеме: каждые 10 мин в течение 30 мин, затем каждый час в день лечения и 4 раза в день в течение 1 нед.

Возможные технические проблемы:

При неэффективном первом воздействии нанесение импульсов продолжают, отступив от этого участка, смещаясь латеральнее и увеличивая мощность. Возможность продолжения коагуляции в прежней зоне зависит от степени выброса пигмента и геморрагии, вызванных предыдущим импульсом. При толстой коричневой радужке неполная иридотомия характеризуется появлением облака рассеянного пигмента, которое затрудняет визуализацию и фокусировку в этой зоне. Дальнейшие манипуляции через пигментное облако часто увеличивают количество пигмента и геморрагии, не позволяя добиться желаемого результата. В этой ситуации после оседания пигмента импульсы наносят на тот же участок, увеличивая энергию воздействия, или воздействуют на соседнюю зону. При недостаточном эффекте возможна комбинация с аргоновым лазером.

Слишком маленькое иридотомическое отверстие. В этом случае иногда легче и целесообразнее сделать дополнительную иридотомию на другом участке, а не пробовать увеличить первое отверстие. Идеальный диаметр - 150-200 мкм.

Осложнения:

• Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.
• Ирит. возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьезном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной стероидной терапией, могут формироваться задние синехии.
• Ожог роговицы, если не используют контактную линзу или глубина передней камеры мелкая.
• Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие расположено не под верхним веком.

Диодлазерная циклокоагуляция

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителии внутриглазное давление понижается, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Это органосохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.

• проводят перибульбарную или субтеноновую анестезию;
• используют лазерные импульсы с экспозицией 1,5 сек и мощностью 1500-2000 мВт;
• мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня;
• наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270;
• назначают активную стероидную терапию в послеоперационном периоде: каждый час в день операции, затем 4 раза в день в течение 2 нед.

Осложнения. Наиболее частые: умеренная болезненность и признаки воспаления переднего отрезка. Более серьезные (редко): длительная гипотония, истончение склеры, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки и цилиарного тела. Поскольку цель процедуры состоит в купировании болевого синдрома, возможные осложнения не сопоставимы с осложнениями после обычных фильтрующих вмешательств.

Результаты зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда купирования боли удается достичь, это, чаще всего, не связано с компенсацией внутриглазного давления.

Трабекулэктомия

Это хирургическое вмешательство используют для снижения внутриглазного давления путем формирования фистулы для оттока водянистой влаги из передней камеры в субтеноновое пространство. Фистула прикрывается поверхностным склеральным лоскутом.

1. Зрачок должен быть сужен.
2. Конъюнктивальный лоскут и подлежащую теноновую капсулу отсепаровывают основанием к лимбу или верхнему своду.
3. Освобождают эписклеральное пространство. Зону предполагаемого поверхностного склерального лоскута отграничивают коагуляцией.
4. Разрезают склеру по коагуляционным меткам на 2/3 ее толщины, создавая ложе, которое прикрывают склеральным лоскутом треугольной или прямоугольной формы размером 3x4 мм.
5. Поверхностный лоскут отсепаровывают до зоны прозрачной роговицы.
6. Парацентез выполняют в верхне-темпоральном сегменте.
7. Переднюю камеру вскрывают по всей ширине склерального лоскута.
8. Блок глубоких слоев склеры (1,5x2 мм) иссекают лезвием, ножницами Vannas или специальным инструментом «punch». Выполняют периферическую иридэктомию для профилактики блока внутреннего склерального отверстия корнем радужки.
9. Склеральный лоскут свободно фиксируют швами в дистальных от роговицы углах склерального ложа.
10. Швы могут быть регулируемые, чтобы при необходимости уменьшить избыточную фильтрацию и предотвратить образование мелкой передне камеры.
11. Переднюю камеру восстанавливают через парацентез сбалансированным раствором, проверяя функцию созданной фистулы и обнаруживая зоны утечки под склеральным лоскутом.
12. Ушивают конъюнктивальный разрез. Ирригацию через парацентез повторяют для проверки функционирования фильтрационной полушки и исключения наружной фильтрации.
13. Проводят инстилляцию 1% раствора атропина.
14. Выполняют субконъюнктивальную инъекцию стероида и антибиотика в нижний свод конъюнктивы.

Комбинация трабекулэктомии и факоэмульсификации

Трабекулэктомию и факоэмульсификацию можно проводить через те же конъюнктивальные и склеральные доступы.

Иссечение глубокого блока ножницами Vannas

1. Формируют конъюнктивальный лоскут.
2. Выкраивают склеральный лоскут 3,5x4 мм основанием к лимбу.
3. Вводят наконечник «фако» в переднюю камеру шириной 2,8-3,2 мм.
4. Факоэмульсификацию выполняют по традиционной методике.
5. Имплантируют мягкую интраокулярную линзу. При жесткой ИОЛ размеры конъюнктивального и склерального лоскута определяют в начале операции.
], , , ,

ПОУГ является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии, имеющей огромное медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов этого заболевания, ведущих к слепоте и инвалидности. В настоящее время ПОУГ занимает второе место в мире среди причин слепоты.
По прогнозам специалистов к 2020 году число пациентов с глаукомой, слепых на оба глаза, достигнет 11,1 миллионов.

В России ПОУГ занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии, и ее распространенность неуклонно растет: с 0,7 (1997 г.) до 2,2 (2005 г.) человек на 10000 взрослого населения. За период 1994-2002 гг. мониторинговый анализ, проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты встречаемости глаукомы в среднем от 3,1 до 4,7 человек на 1000 населения.

ПОУГ является нейродегенеративным заболеванием, характеризующимся прогрессирующей оптической нейропатией и специфическими изменениями зрительных функций, связанной с рядом факторов, из которых повышение внутриглазного давления (ВГД) считается ведущим. Именно поэтому нормализация уровня офтальмотонуса играет ведущую роль в уменьшении риска развития и/или прогрессирования ПОУГ, что подтверждено многочисленными исследованиями.

Консервативному лечению ПОУГ традиционно отводится приоритетное место. Значительные успехи в медикаментозном лечении ПОУГ на современном этапе не вызывают сомнений. На сегодняшний день имеется огромный выбор гипотензивных препаратов, позволяющих осуществлять подбор медикаментозного режима в зависимости от стадии и соматического состояния пациента.

Следует отметить, что дальнейший прогресс в создании новых лекарственных средств, снижающих продукцию и улучшающих отток водянистой влаги маловероятен, так как уже существующие средства снижают, продукцию влаги на 30-55%, а в комбинации - на 50-55%. Дальнейшее угнетение продукции ВГЖ может привести к тяжелым последствиям: возникновению катаракты, эндотелиальной кератопатии, ухудшению состояния трабекулярного аппарата. К тому же продолжительная гипотензивная терапия в анамнезе и/или использование одновременно нескольких препаратов считается одним из факторов риска избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций.

Отдельным направлением в консервативном лечении глаукомной оптической нейропатии является стабилизация зрительных функций с помощью применения ноотропных препаратов и антиоксидантов. Однако их применение носит лишь вспомогательный характер.

Развитие современных технологий позволило более широко применить при ПОУГ лазерный метод лечения, дающий достаточно стойкий гипотензивный эффект. В целом к преимуществам лазерных вмешательств относятся:

• восстановление оттока ВГЖ по естественным путям,
• отсутствие необходимости общего обезболивания,
• возможность проведения лечения в амбулаторных условиях,
• минимальный период реабилитации,
• отсутствие осложнений традиционной хирургии глаукомы
• невысокая стоимость.

Однако они наиболее эффективны в начальной стадии глаукомного процесса и на глазах с выраженной пигментацией трабекулярной зоны угла передней камеры.

К недостаткам лазерных методик следует отнести:

• развитие реактивного синдрома, проявляющегося как повышение ВГД в первые часы после вмешательства и активацией воспалительного процесса в дальнейшем;
• нестойкий гипотензивный эффект на продвинутых стадиях ПОУГ;
• необходимость применения дополнительной гипотензивной терапии;
• возможность повреждения клеток эндотелия роговицы, капсулы хрусталика и сосудов радужки;
• образование синехий в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии);
• незначительная эффективность после повторного проведения.

Хирургическому методу лечения ПОУГ отводится особое место как методу, наиболее радикально влияющему на уровень офтальмотонуса. В некоторых случаях оно может быть и методом первого выбора сразу после постановки диагноза. Своевременное определение показаний и правильный выбор типа хирургического вмешательства, безупречное техническое выполнение операции, рациональная терапия в послеоперационном периоде способны решить следующие задачи: обеспечить стойкую нормализацию ВГД и тем самым создать условия для стабилизации зрительных функций.

Традиционные методики хирургического вмешательства при ПОУГ

Хирургия глаукомы насчитывает более чем полуторавековую историю. В то время сведения о патогенезе первичной глаукомы были крайне незначительны, соответственно попытки хирургического лечения осуществлялись опытным путем.

Первая антиглаукоматозная операция была выполнена Albrecht von Graefe в 1865 г. Он отметил, что произведенная им иридэктомия снижает ВГД. Однако нестойкий гипотензивный эффект способствовал поискам других методик хирургических вмешательств.

Передняя склеротомия, предложенная De Wecker в 1876 г., стала первой операцией фильтрующего типа, при которой было отмечено образование так называемого «фильтрующего рубца» или "фильтрационной подушки" (ФП), дренирующей ВГЖ из передней камеры наружу.

Дальнейшее развитие оперативных вмешательств способствовало выделению двух основных подходов в хирургическом лечении ПОУГ:

• операции, направленные на формирование новых путей оттока ВГЖ, так называемые, фильтрующие методики
• полностью фистулизирующие,
• частично-фистулизирующие
• неперфорирующие методики
• операции, подавляющие продукцию камерной влаги - циклодеструктивные вмешательства. Они применяются в хирургии рефрактерной глаукомы, особенно таких ее форм как неоваскулярная и первичная терминальная.

До середины XX века полностью фистулизирующие методики занимали лидирующую позицию среди всех антиглаукоматозных операций. Первой полностью фистулизирующей методикой оперативного вмешательства стала иридосклерэктомия по Lagrange F. (1906). Однако гистологическое исследование энуклеированных глаз, перенесших данную операцию, показало, что сформированная фистула оставалась открытой только в случаях ущемления радужки в лимбальном разрезе склеры.

Так была предложена Sugar H.S. (1906) и усовершенствованна Holth S. (1907) операция ириденклейзис. Несмотря на достаточную эффективность в снижении офтальмотонуса, основными проблемами, послужившими отказом хирургов от дальнейшего применения иридонейклизиса, явились частые случаи возникновения симпатической офтальмии в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств, относящихся к полностью фистулизирующим методикам, также относятся трепанация склеры, разработанная в 1909 г. Elliot R.H, и термосклеростомия по Scheie H.G. (1958). Ранние выраженные послеоперационные осложнения, а именно синдром мелкой передней камеры и быстрое развитие катаракты, ограничили их повсеместное распространение в клинической практике.

В целом опыт применения полностью фистулизирующих методик хирургических вмешательств свидетельствует о высоком гипотензивном эффекте, который по данным как зарубежных, так и отечественных исследований варьировал от 70 до 88%. Однако высокая частота развития таких тяжелых послеоперационных осложнений, как неконтролируемая гипотония и эндофтальмиты , приводившие к субатрофии глазного яблока, послужили стимулом к поиску более щадящих хирургических методик.

Классические фистулизирующие методики в системе хирургического лечения ПОУГ

В 1986 г. Cairns J.E., основываясь на предположении, что при хронической ПОУГ сопротивление оттоку ВГЖ преимущественно локализуется в трабекулярной сети и шлеммовом канале, предложил трабекулэктомию (в отечественной литературе синустрабекулэктомия ). Основа операции заключается в субсклеральном иссечении полоски склеральной ткани, содержащей часть трабекулярной ткани и шлеммова канала, с последующей периферической иридэктомией. Внедрение СТЭ в клиническую практику ознаменовало начало эры частично-фистулизирующей хирургии ПОУГ.

СТЭ считается традиционной методикой и занимает первое место среди всех частично-фистулизирующих антиглаукоматозных операций и по сегодняшний день, что обусловлено простотой технического исполнения и высоким гипотензивным эффектом как на ранних, так и отдаленных сроках наблюдения в независимости от стадии глаукоматозного процесса. По данным различных авторов, стойкая нормализация ВГД без применения гипотензивных средств отмечается в 57-88% случаев. Однако, успешность СТЭ сопряжена с развитием серьезных послеоперационных осложнений, снижающих результативность от проведенного хирургического вмешательства.

Осложнениями раннего послеоперационного периода являются

• синдром мелкой передней камеры,
• гифема,
• гипотония,
• наружная фильтрация.

К поздним послеоперационным осложнениям относятся

• прогрессирование катаракты,
• снижение зрения
• активация процессов избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока

В цепочке патофизиологических механизмов развития ЦХО после перфорирующих методик вмешательства выделяют следующие основные звенья:

• резкая декомпрессия при вскрытии фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анатомических взаимоотношений глаза;
• тракционное смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и транссудацией в него плазмы и форменных элементов крови;
• патологические и биохимические изменения в гидродинамике и составе жидкости супрахориоидального пространства;
• гипотония, наступающая во время операции вследствие избыточной фильтрации внутриглазной жидкости или недостаточной герметизации операционной раны.

К серьезным последствиям ЦХО, прежде всего, относятся прогрессирование катаракты и макулопатия.

Основной причиной появления гифемы считается кровотечение во время операции из просветов перерезанных сосудов склеры, радужки, отростков цилиарного тела, а также вследствие разрыва сосудов при быстром опорожнении передней камеры в результате резкой декомпрессии. Длительно нерассасывающаяся гифема может приводить к послеоперационной офтальмогипертензии, вероятно, за счет блокады путей оттока ВГЖ организовавшимся сгустком крови, к развитию или прогрессированию катаракты.

Активация процессов избыточной пролиферации в зоне искусственно созданных путей оттока является одной из основных причин неблагоприятного исхода оперативного лечения ПОУГ.

В отличие от многих других глазных хирургических вмешательств, где явление заживления раны это желательны результат, при антиглаукоматозных операциях специально предлагаются различные методики, направленные на предотвращение или значительное сокращение эффекта рубцевания.

• разработка приемов модернизации техники выполнения СТЭ, базирующаяся на усовершенствовании этапов ее исполнения.
• интра- и послеоперационная медикаментозная коррекция процессов избыточной регенерации; применение дренажей.

Дискутируется вариабельность формирования конъюнктивального лоскута с основанием, обращенным к лимбу, либо - к конъюнктивальному своду. Однако при изучении сравнительных результатов фистулизирующей хирургии с различными видами конъюнктивальных лоскутов существенных отличий выявлено не было.

Нестеров А.П. с соавт. предложили во время СТЭ иссечение эписклеры, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами, являющимися источником фибробластов, формирующих рубцовую ткань, и также резекцию верхушки поверхностного склерального лоскута с формированием интрасклерального канала.

Рубцевание ФП после вмешательства с иссечением эписклеры наблюдалось в 2 раза реже, чем при традиционной СТЭ.

Для поддержания объема субконъюнктивальной и интрасклеральной полостей предлагается использование вискоэластичного материала.

Манипуляции со склеральным ложем, формой, способами фиксации поверхностного склерального лоскута, и также вариантами выкраивания фистулы нашли свое отражение в таких оригинальных модификациях СТЭ как:

• зигзагообразное прошивание склерального ложа саморассасывающейся нитью для профилактики склеро-склеральных сращений
• образование интрасклеральных дренажных путей в области склерального ложа
• крестообразное рассечение фильтрующей зоны у основания склерального ложа до супрациллиарного пространства с бесшовным укреплением верхушки треугольного склерального лоскута и центре разреза
• поверхностный Т-образный лоскут склеры, вертикальной перекладиной ориентированный к лимбу, и с концами горизонтальной перекладины, заправленными через циклодиализные щели склерального ложа в супрахориоидальное пространство, формируя туннель
• тоннельная СТЭ с дополнительными склеральными лоскутами
• аутодренирование зоны фильтрации с формой разреза трабекулярно-склералыюго блока в виде клапана, создающего дозированный отток камерной влаги

Одним из способов профилактики рецидивов подъема ВГД в раннем послеоперационном периоде является наложение так называемых распускающихся швов на склеральный лоскут или их рассечение лазером через конъюнктиву. К их преимуществам, прежде всего относятся возможность долгосрочного контроля офтальмотонуса, снижение риска развития выраженной фильтрации и гипотонии. Однако применение таких швов несет опасность развития послеоперационной инфекции. Так, описаны случаи эдофтальмита, связанного с применением развязывающихся швов.

В последние годы особенно возросло число исследований, посвященных использованию различных лекарственных веществ, предупреждающих рубцевание зоны фильтрации. Основная доля работ посвящена использованию антиметаболитов и цитостатиков : 5-фторурацила (5-ФУ) и митомиципа С (ММС) как интраоперационно - в виде аппликаций на зону вмешательства, так и в послеоперационном периоде - в виде субконыонктивальных инъекций.

Препарат 5-ФУ воздействует только на клетки, активно синтезирующие ДНК, то есть в S-фазу клеточного цикла. Если введение лекарственного средства совпадает с другими фазами клеточного цикла, то клетки (фибробласты) могут пролиферировать сразу по окончании воздействия лекарственного вещества. Антипролиферативное действие препарата носит дозозависимый характер.

ММС активен против всех клеток вне зависимости от фазы клеточного цикла, поэтому его разовое воздействие (даже на клетки, не синтезирующие ДНК) эффективнее, чем разовое воздействие 5-ФУ. ММС действует как ингибитор синтеза коллагена и васкулогенеза.

В целом нормализация ВГД после традиционной проникающей хирургии ПОУГ без дополнительной гипотензивной терапии при применении 5-ФУ составляет 56-79%, а ММС - варьируется от 65,5% до 89%.

Несмотря на эффективность применения цитостатиков для улучшения результатов фистулизирующих операций, опыт позволил более критично подойти к целесообразности их повсеместного использования, что обусловлено побочными действиями этих препаратов. В литературе описаны следующие серьезные осложнения после использования ММС:

• повреждение роговицы и склеры (1-64%)
• увеального тракта (1-5%),
• фильтрация по рубцу (5-37%),
• мелкая передняя камера (2-12%),
• супрахориоидальные кровоизлияния (2-13%),
• отслойка сетчатки (2-5%),
• поздние эндофтальмиты (2-4%),
• гипотоническая макулопатия (0-4,4%).
• прогрессирование катаракты (10,3%),

Развитие тяжелых кератитов и эндофтальмита, по мнению ряда авторов, обусловлено попаданием цитостатиков во влагу передней камеры.

Также в качестве вспомогательного лечения, тормозящего процессы постоперационного рубцевания, при фистулизирующих вмешательствах успешно применяются стероидные противовоспалительные препараты, в основном дексаметазон, в сочетании с нидлингом ФП. Однако известно, что после их использования возможно развитие отека и дистрофических изменений роговицы, появление кистовидной ФП, активизация микробной пролиферации, иногда приводящей к эндофтальмиту.

Еще одним медикаментозным способом повышения результативности фистулизирующих операций является использование протеолитической терапии. Светиковой Л. А. с соавт. в своем экспериментально-клиническом исследовании была показана высокая клиническая эффективность проведения нидлинга с протеолитическим ферментом коллализином в дозе 50 КЕ/мл с последующими форсированными инстилляциями в раннем послеоперационном периоде после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств. Однако предложенный способ введения препарата подходил далеко не всем пациентам, как отмечалось самим автором, закапывание коллализина не назначалось в том случае, если пациент не имел возможности изготавливать раствор коллализина в домашних условиях. Протеолитическая терапия не всегда начиналась с нидлинга ФП в связи с невозможностью провести данную процедуру из-за психоэмоционального состояния пациента. Кроме этого, так как коллализин оказывает диссоциирующее действие в основном на внутри- и межмолекулярные связи в так называемых молодых коллагеновых структурах, начинающих формироваться в фазу образования грануляционной ткани, то есть на 3-5 день после вмешательства, его применение в позднем послеоперационном периоде не совсем оправдано.Так же высок риск развития аллергических реакций.

Представляется интересным использование в качестве антипролиферативной терапии ингибитора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) . Ангиогенез является одним из составных моментов пролиферативной фазы рубцевания, в которой VEGF играет ключевую роль. В литературе описаны факты успешного применения субконъюнктивальных инъекций anti-VEGF препарата Бевацизумаба (Авастина) для предупреждения избыточной регенерации тканей после антиглаукоматозных вмешательств. Следует отметить, что в России Авастин для применения в офтальмологии не разрешен, а его аналог Ранибизумаб (Луцентис) является дорогостоящим препаратом.

Для подавления процессов избыточной пролиферации также предлагалось использовать цитокинотерапию и иммуномодулятор Суперлимф , представляющий собой естественный комплекс иммунопептидов с молекулярной массой менее 40 кД с активностью, ингибирующей миграцию макрофагов, и содержанием других цитокинов (интерлейкинов-1, 2, 6; фактора некроза опухоли; трансформирующего фактора роста бетта-1 и 2), секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи. Однако эти работы носят экспериментальный характер и не предназначены для широкого клинического применения.

Приоритетным направлением повышения эффективности фистулизирующих методик оперативного вмешательства является использование всевозможных вкладышей и дренажей , основная цель которых - предотвращение облитерации вновь созданных путей оттока. Следует отметить, что дренажная хирургия в основном используется при рефрактерных формах ПОУГ. В качестве материалов в настоящее время используются различные биологические и полимерные ткани.

Из биологических имплантов наибольшую популярность приобрели дренажи на основе коллагена.
Среди отечественных разработок выделяется дренаж коллагеновый антиглаукоматозный «Ксенопласт» («Трансконтакт», Россия).

Имплант имеет ряд преимуществ:

• длительно не рассасывается; его пористая структура обеспечивает с одной стороны активный, а с другой - плавный отток ВГЖ из передней камеры наружу;
• мягкая консистенция позволяет моделировать его форму и размеры;
• иммунологически инертен.

IGEN - новый рассасывающийся коллагеновый имплант производства фирмы Life Spring Biotech Company Limited (Тайвань), предназначен для интраоперационного введения в субконъюнктивальное пространство и представляет собой пористый гликозаминогликановый матрикс, состоящий из коллагена и хондроитин-6-сульфата, размер его пор варьирует от 20 до 200 мкм.. Он легко вводится под конъюнктивальный лоскут, вследствие порозности быстро впитывает жидкость, превращаясь в моделируемую субстанцию, которой можно без всяких усилий заполнить нужный объем и сформировать необходимую по площади и высоте ФП. Особенностью имплантата I-Gen является его способность к биодеструкции в сроки 30-90 дней с образованием туннелей между фибробластами, прорастающими вдоль пор дренажа. Дренаж IGEN создает предпосылки для пролонгации гипотензивной эффективности хирургического вмешательства. Его установка не требует дополнительных навыков и особого инструментария, доступна в любой хирургической клинике. В раннем послеоперационном периоде IGEN регулирует фильтрацию внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство, препятствуя развитию выраженной гипотонии, в отдаленные сроки поддерживает необходимый объем ФП, не позволяя рубцовой деформации снижать гипотензивную эффективность операции.

Также среди материалов для биологических вкладышей нашли свое применение амниотическая мембрана , обладающая способностью подавлять пролиферацию и дифференцировку фибробластов теноновой капсулы, иммуносупрессивным действием и являющаяся относительно иммунопривилегированной тканью,

Аллоплант, а также аутоткани: склера и конъюнктива, задняя капсула хрусталика, инвертированный роговичный лоскут и т.п.

Однако наиболее перспективными, по мнению различных офтальмохирургов, являются дренажи из полимерных материалов или эксплантодренирование.

В России наибольшее использование получили экспланты из гидрофильного гидрогеля и сочетающего в себе и гидрофобные свойства дигеля («Репегель»). Высокое содержание воды обуславливает хорошую биосовместимость имплантов с тканями глаза, атравматичность, способность фильтровать ВГЖ из одной биологической среды в другую, биостойкость и низкую токсичность. Вокруг дренажей формируется тонкая проницаемая для камерной влаги капсула. Оба дренажа показали высокую гипотензивную эффективность, как при фистулизирующих, так и неперфорирующих антиглаукоматозных операциях трудноизлечимых форм ПОУГ.

За рубежом серийно выпускается около 20 типов имплантов, однако наибольшее распространение получили силиконовые клапанные Krupin (1976) и Ahmed (1993) и бесклапанные Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982) дренажи. Объединяющим моментом в строении данных типов имплантов является наличие трубки, устанавливаемой в переднюю камеру либо транссклерально под поверхностным склеральным лоскутом, либо транслимбально, и тела, которое размещают, как правило, в 8-13 мм от лимба в субконъюнктивальном пространстве между верхней прямой и наружной прямой мышцами и фиксируют швами. Следует отметить, что импланты такого типа в основном используются при хирургии рефрактерных форм ПОУГ.

По данным литературы гипотензивная эффективность имплантации дренажей при фистулизирующих методиках достигается в среднем до 98%. Несмотря на высокую результативность, активное применение имилантов увеличило количество послеоперационных осложнений от проникающих вмешательств.

Общими серьезными недостатками для всех типов дренажей является

• высокий риск развития резкой гипотонии
• высокий риск потери передней камеры в первые дни после операции,
• образование плотной фиброзной капсулы вокруг дренажных устройств,
• отторжение импланта,
• увеит.

Предпринимаются попытки сочетанного применения дренажей и антнметаболнтов. рассчитанные на усиление гипотензивною эффекта от потенцирования действия двух агентов. Однако рядом исследований было показано отсутствие достоверного положительного результата такой комбинации, а некоторыми авторами даже отмечено увеличение количества случаев выраженной гипотонии в послеоперационном периоде.

Таким образом, фистулизирующие методики оперативного вмешательства ПОУГ при очевидных преимуществах, выражающихся в простоте технического исполнения и высоком гипотензивном эффекте, имеют и негативную сторону. Формирование макрофистулизирующего отверстия, агрессивное вскрытие глазного яблока и невозможность дозировать объем вмешательства в совокупности способствуют высокому риску развития типичных для них серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Использование различных методов для гарантированного положительного исхода фистулизирующнх операции с одной стороны, повышают их результативность, а с другой - увеличивают количество послеоперационных осложнений.

Классические непроникающие методики в системе хирургического лечения ПОУГ

Неперфориругощая хирургия ПОУГ включает группу фильтрующих методик, учитывающих уровень сохранности работы дренажных путей и степень проницаемости десцеметовой мембраны для ВГЖ. То есть объединяющим моментом в таких операциях является идея восстановления оттока ВГЖ максимально по естественным путям.

Основная составляющая непроникающих вмешательств заключается в том, что формирование поверхностного склерального лоскута выполняется со смещением в сторону роговицы на 1-1,5 мм и дно образованного склерального ложа должно быть максимально тонким (50-100 мкм). Такие особенности позволяют, по мнению некоторых авторов, в ходе операции избежать резкого опорожнения передней камеры (основной проблемы фистулизирующей хирургии) и в дальнейшем минимизировать осложнения связанные с формированием ФП.

Классическими примерами операций «закрытого» типа принято считать в России синусотомию, НГСЭ, а за рубежом - вискоканалостомию.

Основоположником отечественной непроникающей хирургии ПОУГ является Краснов М. М., полагая, что препятствие пассажа ВГЖ при ПОУГ преимущественно локализуется в интрасклеральных путях, а не в трабекулярном аппарате, в 1964 г. им была предложена «экстернализация» шлеммова канала или синусотомия.

Основа синусотомии заключалась в наружном вскрытии склерального синуса и восстановлении оттока камерной влаги из передней камеры.
Однако из-за сложности микрохирургической техники и низкого гипотензивного эффекта, в сравнении с СТЭ, операция не нашла широкого распространения в клинике.

На сегодняшний день предложены различные модификации синусотомии:

• трабекуло- и диатермотрабекулоспазис,
• ультразвуковая активация трабекулы,
• синусокюретаж,
• трабекулоретракция с микротрабекулопунктурами,
• синусотомия с вискодилятацией и интрасклеральным микро дренированием.

Следует отметить, что повышение гипотензивной эффективности в данных модификациях в основном происходит за счет воздействия на трабекулярный аппарат, что значительно расширяет объем вмешательства и превращает операцию практически в проникающую процедуру.

НГСЭ была предложена Федоровым С. Н. и Козловым В. И. в 1989 г.. При НГСЭ не вскрывается передняя камера, а восстановление оттока камерной влаги происходит через переходную зону, локализованную между трабекулой и десцеметовой мембраной в зоне проекции линии Швальбе после удаления глубоких слоев корнеосклеральной ткани.

Вискоканалостомия была разработана Stegmann R. в 1992 г.. Основа операции заключается в следующем: после выкраивания поверхностного и иссечения глубокого склерального лоскутов, в открытые отверстия шлеммова канала вводится высокомолекулярное вискоэластичное вещество, происходит расширение просвета шлеммова канала, дополнительно в десцеметовой мембране создается так называемое «окно». Затем поверхностный склеральный лоскут плотно ушивают, предварительно заполнив область склеротомии вискоэластичным материалом.

В ходе многочисленных работ было доказано, что в сравнении с фистулизирующей хирургией непроникающие методики обладают более выраженным профилем безопасности, что выражается в практически полном отсутствии таких серьезных послеоперационных осложнений как ЦХО, гифема, мелкая передняя камера, вторичная инфекция. Также к преимуществам неперфорирующих вмешательств относятся короткие сроки послеоперационной реабилитации больных, быстрое восстановление зрительных функций, низкий катарактогенный эффект и возможность проведения вмешательств в амбулаторных условиях.

Однако, несмотря на явные достоинства, непроникающие методики хирургического лечения ПОУГ обладают рядом серьезных недостатков.

Антиглаукоматозные вмешательства неперфорирующего типа отличаются сложностью технического исполнения, а чем свидетельствуют данные о развитии таких специфических осложнений, как

• непреднамеренная перфорация десцеметовой мембраны в ходе операции, которая часто остается незамеченной и является в дальнейшем причиной выраженной гипотонии (15-30%);
• недостаточная глубина отсепаровки склерального лоскута (10-20%);
• чрезмерное иссечение склеральной ткани, сопровождающееся кровотечением из сосудов цилиарного тела и/или выпадением радужки (5-10%);
• вставлением радужки в просвет «окна» при вискоканалостомии;
• обнажение цилиарного тела; отслойка десцеметовой мембраны.

Главной проблемой непроникающей хирургии ПОУГ является низкая продолжительность гипотензивного эффекта. Так, рядом исследований было подтверждено снижение результативности НГСЭ в зависимости от стадии глаукоматозного процесса.

Рецидивы подъема ВГД после антиглаукоматозных операций неперфорирующего типа связано, прежде всего, с активацией процессов избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока. А также с неточностью хирургической техники и несоблюдением показаний к данному виду вмешательства.

Повышение результативности непроникающих вмешательств осуществляется следующими способами:

• совершенствованием методики исполнения операций,
• использованием ЛДГ,
• и также как и при фистулизирующих операциях, применением цитостатиков, антиметаболитов и различных дренажей.

Реализация модернизации неперфорирующих операций возможна за счет дополнения их элементами других вмешательств.

Так, для увеличения гипотензивной эффективности НГСЭ предложено ее выполнение в сочетании с

• трансцилиарным дренированием задней камеры,
• интрасклеральным микродренированием,
• ультразвуковой активацией трабекулярного аппарата,
• увеальным аутодренированием,
• применением эксимерлазерных технологий,
• вискоканалостомией с эксплантодренированием субхориоидального пространства и т.п.

Также способом усовершенствования непроникающих методик является упрощение микрохирургической техники с переходом на микроинвазивный уровень.

С целью большей минимизации повреждения тканей Тахчиди Х.П. с соавт. предложили микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию (МНГСЭ) . МНГСЭ сохраняет основные этапы традиционного вмешательства, однако размеры инвазии не превышают 2,5 мм. По мнению авторов микроинвазивная техника операции позволяет снизить объем рубцевания, а при необходимости выполнения повторных операций у хирурга появляется больше возможностей их проведения на неизмененных тканях, для повышения эффективности вмешательства.

На сегодняшний день ЛДГ считается практически обязательной дополняющей процедурой, проводимой на отдаленных сроках наблюдения после НГСЭ, с целью пролонгирования гипотензивного эффекта. Сущность метода заключается в создании микрофистул в десцеметовой оболочке с помощью неодимового ИАГ-лазера.

Частота использования ЛДГ в послеоперационном периоде по данным различных исследований варьирует в пределах от 51 до 67% от общего количества прооперированных больных, офтальмотонус после ее выполнения снижается в среднем на 20%. Наиболее частыми осложнениями после ЛДГ являются появление периферических синехий (13,2%), выраженной гипотонии (4%) и реактивной офтальмогипертензии (1,7%).

Поскольку непроникающая хирургия ПОУГ включает в себя методики, обеспечивающие наружную фильтрацию ВГЖ, в качестве профилактики рубцевания искусственно созданных путей оттока, оправдано применение антипролиферативных препаратов. Так же, как и при фистулизирующих операциях, наибольшее распространение получило использование антиметаболита 5-ФУ и цитостатика ММС. По данным ряда работ применение 5-ФУ и ММС повышает результативность НГСЭ до 43-79% без дополнительной гипотензивной терапии, а при ее применении - до 69-95%.

Основным методом достижения долгосрочной гипотензивной эффективности непроникающих операций признано интрасклеральное дренирование, обеспечивающее поддержание объема интрасклеральной полости и препятствующее контакту поверхностного склерального лоскута с ложем в период активных процессов регенерации. На сегодняшний день в клинической практике чаще всего применяются модели дренажей из биологических (на базисе коллагена), и синтетических полимерных материалов.

По данным литературы нормализация ВГД после неперфорирующих вмешательств с использованием имплантов сохраняется в 50,4% случаев, из которых компенсация офтальмотонуса без дополнительной гипотензивной терапии составляет 64,4%.

Существенным недостатком дренажной хирургии является склонность к инкапсуляции, обусловленная низкой способностью современных имплантов к биодеградации. Образование плотной соединительной ткани приводит к облитерации вновь сформированных путей оттока и способствует рецидиву офтальмогипертензии на отдаленных сроках наблюдения.

Таким образом, оценивая опыт применения антиглаукоматозных операций непроникающего типа можно отметить, что их основное преимущество заключается в минимальном количестве интра- и послеоперационных осложнений, сокращении сроков послеоперационной реабилитации, возможности проведения вмешательств в амбулаторных условиях. Однако операции «закрытого» типа отличаются сложностью выполнения, к тому же они наиболее эффективны в начальной стадии ПОУГ тогда, когда нет еще грубых органических повреждений дренажной зоны. Активное рубцевание вновь созданных путей оттока требует практически обязательного проведение дополнительных вмешательств.

К сожалению, глаукома диагностируется чаще всего на продвинутых стадиях, поэтому частота применения неперфорирующих операций по сравнению с фистулизирующими невелико.

Новое микроинвазивное направление в системе хирургического лечения ПОУГ

В последнее десятилетие в офтальмохирургии вообще и в хирургии ПОУГ в частности все большее распространение получают микроинвазивные вмешательства. Микроинвазивная хирургия глаукомы (МИХГ) - новое направление хирургического лечения ПОУГ, занимающее промежуточное положение между фистулизирующими и неперфорирующими операциями и сочетающее в себе достоинства обеих методик.

Преимущества таких операций очевидны:

• сокращение количества осложнений,
• возможность проведения вмешательств амбулаторно,
• уменьшение сроков реабилитации,
• высокий гипотензивный эффект как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения независимо от стадии глаукоматозного процесса,
• возможность проведения операций качестве антиглаукоматозного компонента в комбинации с факоэмульсификацией катаракты.

Современные микроинвазивные методики можно условно разделить на два типа: с использованием минидренажей и с применением аппаратной техники.

По мнению многих специалистов, новая эра в хирургии глаукомы началась с внедрения в практику мини дренажей последнего поколения.

Самым первым и широко используемым на сегодняшний день стал миниатюрный шунт Ex-PRESS (Alcon, США), изобретенный в 1998 г. Belkin М. и Glovinsky Y. Минишунт изготавливается из медицинской стали, такой же, как и стенты для сердечнососудистой хирургии, и является биосовместимым по отношению к тканям глаза.

Внешне дренаж представляет собой трубку, на одном конце которой имеется диск, другой - выполнен в виде шпоры, для лучшей фиксации и предотвращения его дислокации. Размеры дренажа: длина - 3 мм, наружный диаметр 0,4 мм, внутренний диаметр 200 мкм.

Гипотензивный эффект достигается путем отведения по нему внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, с формированием фильтрационной подушки.

До 2003 г. дренаж имплантировался под конъюнктиву без выкраивания поверхностного склерального лоскута. Такая техника вызывала осложнения, включая гипотонию, эрозию роговицы, дислокацию шунта, эндофтальмит.

Поэтому Dahan Е. и Carmichael T.R. предложили имплантировать устройство под склеральный лоскут.
Начало операции напоминает стандартную СТЭ: формируются конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты. Далее в сформированном склеральном ложе в области проекции трабекулы иглой 26 калибра выполняется парацентез, через который с помощью инжектора в переднюю камеру вводится и устанавливается шунт, фиксируясь своим проксимальным концом на склере. Заканчивается операция репозицией поверхностного склерального лоскута к краям ложа и наложением конъюнктивальных швов.

В ряде случаев в послеоперационном периоде возникала блокада дренажа нитями фибрина. В раннем послеоперационном периоде отмечалась резкая гипотония, которая со временем разрешалась. Помимо применения минишунта при комбинированной одномоментной хирургии катаракты и глаукомы, имплант использовался и в сочетании с некоторыми другими антиглаукоматозными операциями (при неоднократно оперированной, увеальной, неоваскулярной глаукомах, при синдроме Стюрж-Вебера).

iStent , разработанный корпорацией Glaukos (США), является первым имплантом, который устанавливается в угол передней камеры ab interno. Дренаж выполнен из хирургического титана с гепариновым покрытием. Представлен в виде трубки размерами 0,5x0,25x1,0 мм и диаметром 120 мкм. Проксимальный конец стента гладкий, изогнут под углом 90°, дистальный имеет выпуклые насечки. Такой дизайн является оптимальным для его установки и фиксации в шлеммовом канале. Действие дренажа основано на создании прямого пути оттока внутриглазной жидкости в шлеммов канал, минуя трабекулярную сеть.

Техника установки импланта:

Через 1,5 мм роговичный разрез на 3 часах передняя камера заполняется вискоэластичным материалом. Далее под контролем гониолинзы в нижненазальный квадрант угла передней камеры, в область трабекулы с помощью инжектора вводится дренаж, дистальный конец которого имплантируется внутрь шлеммова канала, фиксируясь в нем с помощью насечек, проксимальный - свободно располагается в углу передней камеры.

Золотой микрошунт (Gold Micro-Shunt) был разработан в Израиле и произведен фирмой SOLX. Шунт представляет собой золотой (24-карата) прямоугольный имплант длиной около 5 мм и шириной около 3 мм. Выбор золота в качестве материала для дренажа неслучаен, а обусловлен его инертностью по отношению к тканям глаза. В исследованиях использовались 2 модели: GMS и GMS plus. Модель CMS весит 6,2 мг, толщина составляет 60 мкм. В толще пластинки содержится 9 каналов, шириной 25 мкм и высотой 44 мкм. Модель GMS plus весит 9,2 мг, ее каналы больше по ширине (68 мкм). Действие дренажа направлено на увеличение и стабилизацию оттока жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство.

Gold Micro-Shunt может быть имплантирован в любом квадранте неповрежденной склеры. Угол передней камеры, куда планируется установка дренажа, должен быть открыт и свободен от гониосинехий. Имплантация дренажа начинается с 4 мм разреза конъюнктивы в области лимба. Кзади, в 2 мм от лимба, производится горизонтальный разрез склеры длинною 3,5 мм почти на всю ее толщину, оставляя нетронутым самый глубокий слой, через который просматривается хориоидея. В глубоких слоях склеры формируется туннель, открывающийся в передней камере кпереди от склеральной шпоры. Первоначальный разрез склеры углубляется до хориоидеи. С помощью инжектора через туннельный разрез в переднюю камеру вставляется микрошунт таким образом, что задний его конец остается видимым в области склерального разреза. Положение шунта в передней камере контролируется интраоперационно с помощью гониолинзы. На заключительном этапе накладываются склеральные и конъюнктивальные швы.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями были гифема в 44%, синдром мелкой передней камеры - 12%, редкие случаи контакта шунта с роговицей в результате его дислокации. Такие осложнения как ЦХО, хориоидальное кровотечение и формирование синехий в передней камере в области дренажа наблюдались менее чем в 5% случаев.

Супрахориоидальный микростент CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, CA, США) имеет вид трубочки длиной 6,35 мм и наружным диаметром 0,51 мм. Задача импланта - активизация супрахориоидального пути оттока ВГЖ. Полиамидный материал, из которого он сделан, применяется для гаптической части интраокулярных линз. Установка микростента осуществляется ab interno с помощью специального инжектора через 1,5 мм разрез роговицы в УПК в щель, сформированную между корнем радужки и склеральной шпорой в ходе инвазии.

Микростент Hydrus (Ivantis, Inc.Jrvine, СА,США) произведен из биосовместимого нитинола, представлен в виде изогнутой полутрубки с размерами, не превышающими размеры ресницы человека. Корпус дренажа содержит 3 окна. Устройство устанавливается со стороны передней камеры через трабекулярный аппарат в шлеммов канал для его расширения.

К диатермокоагулятору швейцарской фирмы Oertli выпускаются дополнительные насадки, с помощью которых выполняются следующие хирургические вмешательства: интрастромальная диатермальная кератостомия (Intrastromal Diathermal Keratostomy, IDK) и склероталамотомия (Sclerothalatomy, STT).

Интрастромальная диатермальная кератостомия (IDK) - это микроинвазивная фистулизирующая операция без выполнения иридэктомии и выкраивания конъюнктивального лоскута. IDK была предложена Kessing S. V. в 2000 г. Целью разработки такого вида хирургического лечения глаукомы стала минимизация осложнений, связанных с послеоперационным рубцеванием и формированием кистозной фильтрационной подушки. За неделю до операции, для профилактики рубцевания, субконъюнктивально вводился ММС. Инъекция производилась в наиболее аваскулярную зону конъюнктивы и склеры, которая в дальнейшем будет являться операционным полем.

Операция состояла из 4 этапов.

• На первом этапе выполнялся роговичный разрез параллельно лимбу в области выбранного операционного поля.
• Далее от основания роговичного разреза с помощью 2 мм ножа для факоэмульсификации, направленного под прямым углом к лимбу, производился туннельный разрез. До склерального лимба разрез должен идти почти параллельно роговичной поверхности, а затем, косо изгибаясь через лимбальную область, открываться в субконъюнктивальное пространство в 2 мм кзади от лимба.
• Затем диатермический зонд с микроиглой на конце продвигался в сторону субконъюнктивального пространства по сформированному туннелю, коагулируя его границы. Коагуляция вызывает уплотнение окружающей роговичной стромы, что препятствует самозакрытию кератостомы.
• Операция заканчивалась наложением роговичных швов.

Серьезных осложнений, характерных для трабекулэктомии, не наблюдалось. IDK позиционируется авторами как один из вариантов хирургического лечения рефрактерной глаукомы после неудачных трабекулэктомии, без применения дренажей, однако, сложность технического исполнения операции может стать серьезным препятствием для внедрения этой методики в широкую практику.

Еще одним перспективным микроинвазивным методом хирургического лечения глаукомы, выполняемым ab interno, является склероталамотомия , предложенная в 2001 г. Pajic В. В основе ее лежит тот же принцип действия, как и в случае с применением дренажа iStent, однако в данной методике это реализуется с помощью высокочастотного диатермического зонда. Зонд оснащен внутренним платиновым электродом. Платиновый наконечник диатермического зонда, называемый STT glaucoma tip (склероталамотомический наконечник), имеет длину 1 мм, ширину 0,3 мм и изогнут под углом 15°. Наружный диаметр - 0,9 мм. Генератор биполярного тока повышает температуру наконечника зонда до 130°С, тогда как остальная часть инструмента остается холодной, тем самым предотвращая коагуляцию окружающих тканей.

По времени операция занимает 5-7 мин.

• На первом этапе, на 2 и 10 часах выполняются 1,2 мм разрезы роговицы. Передняя камера заполняется вискоэластичным материалом. Под контролем гониолинзы в переднюю камеру вводится диатермический зонд.
• Наконечник зонда проникает в склеру через трабекулярную сеть и шлеммов канал, формируя глубокие склеротомические отверстия (талямы) толщиной 0,3 мм и шириной 0,6 мм.
• Далее через парацентез из передней камеры вымывается вискоэластичный материал.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями были транзиторное повышение ВГД (21%)

Baerveldt G., известный как изобретатель дренажа Baerveldt, был одним из первых, кто предложил восстановление оттока внутриглазной жидкости у взрослых больных с открытоугольной глаукомой ab interno.

Дети с диагнозом глаукома часто достигали низких цифр внутриглазного давления после гониотомии, в связи с этим была выдвинута теория, что и у взрослых, могут быть получены такие же результаты, путем удаления полоски трабекулярного аппарата. Такая гипотеза привела его и еще нескольких авторов к созданию трабекулотома (Trabectome) фирмы NeoMedix (США), который был одобрен FDA в 2004 г. На данный момент произведено уже более 1000 операций, включая как изолированную трабекулотомию, так и в комбинации с факоэмульсификацией катаракты. Наиболее эффективной трабекулотомия оказалась у пациентов с нестабильной глаукомой на I-II стадиях.

Аппарат состоит из 3 главных компонентов: подвижная штанга для крепления емкости со сбалансированным солевым раствором, рукоятка с автоматической аспирацией-ирригацией и микробиполярным электрокаутером, а так же педаль для контроля над этими функциями. Наконечник трабекулотома представляет собой заостренную на конце гладкую трехгранную площадку, изогнутую под углом в 90°, размерами 800x230x100 мкм. Такая форма обеспечивает легкое проникновение и скольжение по трабекулярной сети и внутри шлеммова канала, а так же предохраняет окружающие ткани от термического повреждения. Техника операции заключается в следующем. Производится 1,7 мм разрез роговицы, передняя камера заполняется вискоэластичным материалом. Через разрез роговицы в противоположный угол передней камеры, под контролем гониолинзы вводится наконечник трабекулотома и устанавливается в шлеммов канал кпереди от склеральной шпоры. Нажатием на педаль активируется абляция и аспирация. При продвижении наконечника трабекулотома по шлеммову каналу происходит выжигание стенок трабекулярной сети на протяжении 30-60°. Затем трабекулотом разворачивают в обратном направлении, устанавливают в шлеммов канал в исходную позицию и повторяют процедуру абляции в обратном направлении. Далее происходит удаление вискоэластика из передней камеры, на роговичный разрез накладывается шов, передняя камера восстанавливается.

Специфическими осложнениями могут быть:

• кровотечение из шлеммова канала во время абляции или удаления наконечника из передней камеры, устраняемые с помощью ирригации и аспирации или введением пузырька воздуха в переднюю камеру в качестве внутренней тампонады;
• гониосинехии, передние синехии, повреждение эндотелия роговицы, радужки и передней капсулы хрусталика,
• транзиторное повышение внутриглазного давления, связанное с применением стероидов в послеоперационном периоде.

Однако, осложнений, типичных для трабекулэктомии, не отмечается.

Основным преимуществом этой методики, выделяющей ее из ряда других, является сочетание термического воздействия одновременно с аспирацией. Но процент осложнений и травматичность хирургического вмешательства говорят о необходимости дальнейших исследований и разработок в этом направлении.

Концептуально новым направлением в развитии вискоканалостомии является каналопластика с использованием микрокатетера iTrack-250A производства фирмы iScience Interventional (США).

Микрокатетер iTrack-250A содержит в себе полимерный наконечник, диаметром приблизительно 250 мкм, оптическое волокно для освещения дистальной части наконечника, удобную систему инъекции по типу винта для точного распределения вискоэластичного материала во время операции, проволку для контроля продвижения катетера во время зондирования шлеммова канала. Индикация микронаконечника осуществляется с помощью мобильной системы освещения iLumin, основу которой составляет диодный лазер.

Хирургическая техника каналопластики заключается в следующем:

• По краям склерального ложа, расположенного на 12 часах, формируются отверстия в шлеммовом канале.
• С помощью пинцета микрокатетер вставляется в сформированное отверстие. В момент его продвижения по всей окружности, канал заполняется вискоэластичным материалом.
• После расширения шлеммова канала, хирург присоединяет к микрокатетеру нить Prolen 10.0. Микрокатетер удаляется, оставляя шов внутри.

Самыми частыми послеоперационными осложнениями являются гифема и транзиторное повышение ВГД.

Авторы методики предлагают применять каналопластику в качестве альтернативы трабекулэктомии. Однако, несмотря на весьма благоприятные результаты исследований на данный момент остается открытым вопрос о продолжительности ее гипотензивного эффекта.

Таким образом, следует отметить, что микроинвазивные методики продолжают совершенствоваться, вытесняя традиционные операции фильтрующего типа. Однако до настоящего времени не создано универсальных способов, обеспечивающих длительный гипотензивный эффект при всех разнообразных типах глаукомы. Это обстоятельство, в свою очередь, диктует необходимость постоянного поиска новых и модификацию ранее предложенных микрохирургических вмешательств, целью которых является пролонгированное снижение ВГД, минимизация интра- и послеоперационных осложнений, а так же создание условий для сохранения зрительных функций.

Роль современных диагностических методов визуализации в оценке функционирования вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозных операций.

Как известно, целью антиглаукоматозных операций фильтрующего типа является создание дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости, посредством образования в зоне хирургического вмешательства тонких проницаемых рубцов. Наиболее частой причиной неудач антиглаукоматозных операций (по данным различных авторов от 15 до 45% является выраженный процесс рубцевания. Избыточная пролиферация в зоне вмешательства в ранние сроки после хирургического лечения в дальнейшем приводит к декомпенсации офтальмотонуса и развитию повторной офтальмогипертензии, что значительно снижает эффективность проведенного хирургического лечения.

Таким образом, оценка состояния искусственно созданных путей оттока в послеоперационном периоде является не менее важной, чем мониторинг ВГД и зрительных функций, так как позволяет выявить возможные причины колебаний офтальмотонуса и определить тактику их устранения.

Фильтрационная подушка (ФП) является индикатором состояния функциональности путей оттока, сформированных в ходе вмешательств, и предиктом таких осложнений как, наружная фильтрация, флебиты, эндофтальмит.

Изначально активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно только по внешнему виду ФП и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. На основании данных биомикроскопии, Kronfeld P.C. в 1949 г. предложил классификацию, по которой ФП были разделены на 3 типа.

• Тип I - тонкостенные функционирующие поликистозные,
• Тип II - функционирующие диффузные,
• Тип III - нефункционирующие плоские ФП.

Позднее Van Buskrik дополнил классификацию, описав нефункционирующие инкапсулированные ФП.
В дальнейшем многие исследователи разрабатывали и внедряли в повседневную практику различные шкалы для определения степени функциональной состоятельности зоны операции. Основными параметрами в таких шкалах являются площадь, высота, степень васкуляризации и наличие рубцовых и/или кистозных изменений ФП, выявляемых при биомикроскопии.

Деление ФП, основанное только лишь на данных биомикроскопии, зачастую носит субъективный характер. Существуют ситуации, когда внешний вид ФП не коррелирует с функциональным состоянием вновь созданных путей оттока. ФП хорошо выражена, тогда как уровень ВГД может превышать допустимые значения.
Таким образом, возникла необходимость применение методов исследования, позволяющих получить детализацию внутренней структуры ФП и всей зоны оперативного вмешательства в целом. К таким современным методикам, прежде всего, относятся ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) и ОКТ-ПОГ.

Методика УЗБМ позволяет получать качественную и количественную информацию о структурах переднего сегмента глаза. Технологической основой данного метода является измерение акустической отражательной способности (рефлективности) биологических структур при использовании ультразвука высокой частоты (от 40 МГц до 100 МГц).

Позднее Yamamoto Т. с соавт., используя метод УЗБМ, предложили классификацию ФП, основанную на степени рефлективности (акустическая отражательная способность) ее структур.

• Тип L - с низкой акустической плотностью,
• Тип Н - с высокой акустической плотностью,
• Тип Е - инкапсулированные,
• Тип F - плоские.

Авторам удалось проследить взаимосвязь между уровнем ВГД и типом ФП. Компенсация офтальмотонуса была отмечена на глазах с ФП типа L, тогда как типы Н, Е или F, в большинстве случаев, были связаны с неудовлетворительными показателями ВГД. Кроме того, авторы сообщили, что формирование ФП L типа характерно для глаз с первичной глаукомой, а Е и F типы чаще развиваются на глазах с вторичной глаукомой.

Последующие системы оценки зоны оперативного вмешательства также были основаны на степени эхогенности ткани ФП, однако отличались большей детализацией и информативностью. Так, Волковой Н.В. с соавт. была предложена классификация ФП по балльной системе.

• 0 баллов - ФП отсутствует, невозможно дифференцировать границы, акустическая плотность соизмерима с плотностью склеральной ткани;
• 1 балл - ФП плоская с дифференцируемыми границами, с гиперэхогенным содержимым (псевдоподушка);
• 2 балла - плоская ФП с дифференцируемыми границами, структура гипоэхогенная;
• 3 балла - крупнокистозная (солитарная) ФП. Определяется однокамерное образование с чёткими границами заполненное аэхогенным содержимым;
• 4 балла - мелкокистозная. Определяется многокамерное образование с чёткими границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым;
• 5 - классическая ФП - образование с чётко дифференцируемыми границами с аэхогенным и гипоэхогенным содержимым.

Кроме этого, по баллам проводилась качественная и количественная оценка состояния интрасклеральной полости. Разработанная система оценки области оперативного вмешательства позволила авторам проследить динамику формирования путей оттока ВГЖ, стандартизировать результаты и определить выбор дальнейшей тактики ведения пациентов.

Помимо изучения структуры ФП в целом УЗБМ исследование также позволило получить сведения о причинах ретенции пассажа ВГЖ после антиглаукоматозных операций, оценить эффективность проведенного лазерного вмешательства, положение имплантируемых дренажных устройств.

Тахчиди Х.П. с соавт. с помощью данного метода удалось определить акустические критерии фибропластического процесса у больных в зоне антиглаукоматозных операций, на основе которых прогнозировали стабильность полученных результатов.

Следует отметить, что с помощью УЗБМ также были изучены анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего сегмента глаза при глаукоме, выявлены причины повышения внутриглазного давления при различных формах глаукоматозного процесса. Метод УЗЬМ позволяет индивидуально выбрать тактику лечения каждого процесса. При назначении гипотензивной терапии УЗБМ может применяться для изучения морфологических изменений в цилиарном теле и пространстве за радужкой, вызванных применением гипотензивных капель.

Таким образом, на сегодняшний день УЗБМ является широко распространенным, высокоинформативным и хорошо изученным методом визуализации зоны антиглаукомной операции. Несмотря на доказанную эффективность УЗБМ в оценке функциональной активности зоны оперативного вмешательства, применение данного метода исследования ограничено. Основным недостатком УЗБМ является необходимость контакта датчика с поверхностью глаза через иммерсионную среду, что может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования. Кроме того, для получения качественных изображений при УЗБМ-исследовании необходимо наличие профессиональных навыков у оператора.

Внедрение в клиническую практику высоких технологий способствовало появлению оборудования нового поколения. Так, появился метод ОКТ-ПОГ. Это современный неинвазивный, бесконтактный, высокоточный метод исследования, позволяющий получить прижизненное изображение поперечного среза ультратонких биологических структур (тканей). Изображения, получаемые с помощью ОКТ-ПОГ, практически идентичны гистологическим срезам. Основа метода заключается в измерении времени задержки светового луча, отраженного от исследуемой ткани. Принцип ОКТ-ПОГ построен на использовании низкокогерентной интерферометрии света ближнего инфракрасного диапазона с длинной волны до 1310 нм.

• Тип А - единая однородная субконъюнктивальная полость с просветом низкой оптической плотности и толстой конъюнктивальной стенкой, без включений;
• Тип В - тонкая конъюнктивальная стенка (верхний конъюнктивальный свод), объемная субконъюктивальная полость, заполненная (или выполненная) неоднородной структурой с участками низкой и средней оптической плотности, наличие микрокситозных включений;
• Тип С - утолщенный верхний конъюнктивальный свод, плоская субконъюнктивальная полость с участками различной оптической плотности, микрокисты.

Авторы выявили, что формирование различных типов ФП характерно для различных антиглаукомных операций. Подушечки типа А формируются после СТЭ без использования антиметаболитов, типа В - после СТЭ с антиметаболитами и типа С - после комбинированных вмешательств (факотрабекулоэктомии) с применением антиметаболитов. Однако технические возможности прибора позволяют проводить сканирование переднего отрезка глаза в глубину лишь на 2 мм, что затрудняет оценку глубжележащих структур ФП, таких как поверхностный склеральный листок, интрасклеральное пространство. Таким образом Savini G. с соавт. удалось исследовать исключительно субконъюнктивальный путь оттока [Я"Ж и проследить процессы пролиферации только на этом уровне.

Дальнейшее развитие ОКТ аппаратов позволило получать более детальные изображения ФИ. К таким приборам, прежде всею, относятся Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) и SL-ОСТ (Heidelberg Engineering). При сканировании переднего отдела глаза диапазон сканирования по глубине составляет 6 мм, поперечный диапазон сканирования 16 мм. Такие технические возможности позволили получать срезы, в которых можно было различить всю зону оперативного вмешательства.

Leung C.K. с соавт. были одними из первых, кто использовали Visante ОСТ для оценки структуры ФП. На основании полученных данных с помощью ОКТ-ПОГ ФП были разделены на диффузные, кистозные, инкапсулированные и плоские. Диффузные и кистозные ФП являются индикаторами функционирующей зоны оперативного вмешательства, а инкапсулированные и плоские - нефункционирующих зон.

Для диффузных подушечек характерна следующая картина ОКТ-ПОГ:

• тонкая конъюнктивальная стенка,
• наличие одной или двух полостей в субконъюнктивальном пространстве,
• низкая оптическая плотность.

Кистозные ФП отличаются большой субконъюнктивальной полостью, содержащей множественные полости с внутриглазной жидкостью, покрытые тонкой стенкой. Для инкапсулированных ФП на сканнограмах характерно
появление большой единой супрасклеральной полости, отграниченной плотной соединительной тканью высокой степени рефлективности.

В плоских ФП субконъюнктивальное и интрасклеральное пространство практически не визуализируются, характерны высокая оптическая плотность. Leung С.К. удалось выявить два уровня скопления ВГЖ в ФП:
субконъюнктивальный и супрасклеральный.

Субконъюнктивальные скопления жидкости характерны для функционирующих зон операции и отсутствуют в нефункционирующих зонах, локализуются в толще стенки ФП и свидетельствуют о наличие постоянного оттока жидкости под конъюнктиву.

Хирургическая тактика способствует стабилизации внутриглазного давления с последующим восстановлением зрительных функций. Операция используется одна или после модифицированного обычного синусстрабулектома, аллренажа супрахориоидального пространства, чтобы освободить гифы или дренировать геморрагическое отслоение сосудистой оболочки. В некоторых случаях операции предшествует исчезновение катаракты. Основными показаниями для задней трепанации склеры являются следующие:
  Врожденная глаукома и декомпрессия. Операция проводится для нормализации офтальмотонуса и предотвращения отслойки хориоидеи у пациентов с врожденной формой заболевания или при декомпрессионной глаукоме в присутствии кристаллического блока. С развитием клиники повторяется отслойка цилиохориоидального трепана склеры.
  Экспульсивное кровоизлияние. При этой патологии хирургическое вмешательство позволяет устранить скопления крови в супрахориоидальном пространстве и предотвратить вторичное повышение внутриглазного давления. Фистулирующая хирургия устраняет кровотечение путем механического удаления крови или сосудистой коагуляции, которая, в свою очередь, подавляет основное заболевание и вторично нормализует офтальмологическую область.

После трепанации склеры.

Синустрабекулэктомия - устранение глаукомы врожденной формы путем оперативного воздействия. Основной задачей хирургического вмешательства является приведение в норму офтальмотонуса. Это совершается при помощи резекции малого куска дренажной системы синуса и трабекулы. Данная методика позволяет долгое время держать внутриглазное давление в нормальном состоянии. Послеоперационное лечение совершается в стационарных условиях, и может продолжаться в течение семи дней.

Синустрабекулэктомия имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными операциями на глаза:

• Хорошая результативность до 80%;
• Недолгая продолжительность;
• Отсутствие болевого синдрома;
• Короткий реабилитационный период;
• Минимальные ограничительные нормы после хирургического воздействия;
• Возможность проходить послеоперационное восстановление в амбулаторных условиях.

Но помимо ряда преимуществ, хирургическое вмешательство имеет и осложнения:

• Отслоение ресничного тела от склеры. При данном осложнении нужно совершение задней трепанации склеры;
• Неправильное рубцевание после операции;
• Сильная фильтрация. Для устранения применяется вискоэластик, путем введения в склеральный мешочек;
• Неприживание протеза;
• Малое понижение офтальмотонуса;
• Отечность склеры.

Согласно статистическим данным, у 70% прооперированных, прогноз после хирургического вмешательства благоприятный. Полученный положительный результат, как правило, сохраняется на протяжении всей жизни. Чтобы добиться этого, необходимо своевременное выявление патологии и точная диагностика для определения противопоказаний. Помимо этого нужно четко соблюдать все предписания и советы лечащего врача в послеоперационный период.

Методики проведения

В медицинской практике используется две методики синустрабекулэктомии. Их описание:

1. Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией. Операция совершается под общим наркозом в течение двадцати-тридцати минут. При помощи медицинских швов на мышечной ткани создается неподвижность глаза. Далее совершается малый разрез конъюнктивы. Сквозь проем производят разделение слоев склеры. Устраняют стенки канальца, в том числе полосу склеры. Радужную оболочку достают на один-два миллиметра и подрезают или делают клапан. После этого часть склеры помещают обратно и накладывают швы. В качестве дополнительных мероприятий используется антибактериальное лечение.
2. Модифицированная синустрабекулэктомия. В глазное яблоко внедряется мини-шунт. Под склеру вживляют микроскопический дренаж. Это дает возможность восстановить циркуляцию внутриглазной жидкости. Благодаря этому офтальмотонус приходит в норму, пропадает необходимость в лекарствах. Данная методика хирургического воздействия считается самой эффективной и менее травмоопасной.

Показания и противопоказания

Данное оперативное вмешательство назначают в следующих случаях:

• Повышенный офтальмотонус, при котором наблюдается ухудшение состояния полей зрения;
• Патологическое состояние диска глазного нерва;
• Прогрессирующее снижение четкости зрения;
• В тех ситуациях, когда другие оперативные и консервативные воздействия не способны помочь.

• Определенные болезни глаз;
• Риск ухудшения состояния выше, чем положительный результат.

Синустрабекулэктомия результативна в 60-80% оперирования. В некоторых случаях может быть необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Послеоперационный период

В первое время после хирургического вмешательства возможен не сильный болевой синдром, чувство постороннего предмета в глазу. Данные неприятные ощущения изо дня в день будут уменьшаться. Если же дискомфорт не проходит, а наоборот усиливается, в таких случаях нужна консультация лечащего хирурга-офтальмолога.

Также возможно снижение остроты зрения, обильное слезовыделение и признаки диплопии. В первое время после операции это явление считается нормальным.

После синустрабекулэктомии возникает боязнь света. Этот неприятный симптом пройдет самостоятельно в течение одной-трех недель. При нахождении на солнце, рекомендуется надевать солнцезащитные очки.

Также необходимо придерживаться следующих советов:

• После хирургического воздействия, пару часов находитесь в позе лежа на спине;
• Не растирайте глаза. Можно смахивать лишь слезовыделение стерильной салфеткой;
• Тщательно мойте руки перед использованием капель;
• Не поднимайте предметы более семи килограммов в течение одного месяца;
• Не занимайтесь плаванием полтора месяца после хирургического воздействия.
• Не управляйте транспортным средством в период реабилитации;
• Не пользуйтесь косметикой в течение полумесяца после синустрабекулэктомии.