Маастрихт V. Выбор ингибитора протонной помпы при проведении эрадикационной терапии Helicobacter pylori

Шептулин А.А.

Елена Александровна Полуэктова , врач, кандидат медицинских наук:

– Сейчас сообщение «Маастрихт-IV. Современные эрадикационные схемы», Аркадий Александрович Шептулин.

Аркадий Александрович Шептулин , профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, глубокоуважаемые коллеги. Для того, чтобы лучше себе представить, что нового внесло согласительное совещание «Маастрихт-IV», давайте очень кратко, очень бегло вспомним основные положения предыдущего консенсуса «Маастрихт-III».

Консенсус «Маастрихт-III», прежде всего, определил основные показания для проведения эрадикационной терапии. Вы их хорошо знаете: это язвенная болезнь, это MALT-лимфома желудка, это атрофический гастрит, это состояние после резекции желудка по поводу раннего рака, это ближайшие родственники больных раком желудка и желание самого пациента в тех случаях, если у него нет для этого противопоказаний.

Консенсус «Маастрихт-III» рассмотрел три дискуссионных вопроса, касающихся взаимосвязи пилорического геликобактера и таких заболеваний, как функциональная диспепсия, гастропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, и связь пилорического геликобактера с широким кругом негастроэнтерологических заболеваний.

Что касается функциональной диспепсии, то проведенный достаточно давно мета-анализ большого числа работ показал, что эффективность эрадикации в отношении устранения симптомов диспепсии невысока. Показатель NNT равен 17: 17 пациентов нужно нам пролечить, чтобы у одного больного исчезли жалобы. Тем не менее, то, о чем говорила Татьяна Львовна – о значении пилорического геликобактера в развитии рака желудка, а также о том, что пилорический геликобактер является основным фактором риска развития язвенной болезни в странах с высокой обсемененностью – а мы, к сожалению, к таким странам относимся – при функциональной диспепсии целесообразно определение инфицированности пилорического геликобактера и при положительных результатах проведение эрадикации.

Что касается НПВП-ассоциированной гастропатии, то установлено, что риск развития НПВП-гастропатии у H.Pilori-позитивных больных выше, чем у H.Pilori-негативных, что проведение эрадикации снижает риск развития язв и эрозий желудка у больных, получающих НПВП. Перед началом приема НПВП целесообразно исследовать наличие этой инфекции и в случае подтверждения проводить ее эрадикацию. Но очень важная ремарка – что только эрадикации пилорического геликобактера недостаточно для профилактики возникновения НВПВ-гастропатии. Поэтому, если у больного есть еще дополнительно факторы риска НВПВ-гастропатии – пожилой возраст, наличие в анамнезе язвенной болезни, одновременный прием кортикостероидов или антикоагулянтов – то помимо эрадикации обязательно назначается прикрытие из ингибиторов протонной помпы.

Если брать широкий круг негастроэнтерологических заболеваний, то в связь с инфекцией пилорического геликобактера поставлены только две нозологические формы: это иммунная тромбоцитопения – здесь имеется перекрест антител к пилорическому геликобактеру и антител к тромбоцитам – и железодефицитная анемия, но в тех случаях, если обследование не выявило других причин железодефицитной анемии, в частности, кровотечения.

Что касается остальных заболеваний, в первую очередь ишемической болезни сердца, то в настоящее время убедительных доказательств для связи этих заболеваний с инфекцией пилорического геликобактера нет.

Консенсус «Маастрихт-III» определил основные положения в части диагностики инфекции пилорического геликобактера. Если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия, то для диагностики этой инфекции предпочтительно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена пилорического геликобактера в кале или серологический метод. Чаще всего мы определяем наличие пилорического геликобактера в момент проведения гастродуоденоскопии: скажем, у больного обнаруживается язва или эрозия. Здесь для диагностики обычно применяется быстрый уреазный тест.

Для контроля эрадикации лучше всего использовать дыхательный уреазный тест. При невозможности его проведения – исследовать антиген пилорического геликобактера в кале. Очень важно, что текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена пилорического геликобактера в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.

И важно, что определение штаммов пилорического геликобактера – в частности, cagA-штамм, vacA-штамм и других – не играет никакой роли в решении вопроса о лечении больных. При обнаружении любого штамма пилорического геликобактера, если больной входит в перечень показаний для проведения эрадикации, она проводится.

Что касается лечения, то консенсус «Маастрихт-III» определил схему первой, второй линии и резервной схемы терапии.

Схема первой линии – стандартная тройная терапия, о ней уже говорила Татьяна Львовна – включает в себя блокаторы протонного насоса в удвоенной дозе. Это Рабепразол, но раньше мы писали Париет, потому что у нас не было других препаратов. Татьяна Львовна сказала, что сейчас у нас уже появились и другие аналоги Рабепразола, а частности, Онтайм – в комбинации с Кларитромицином и Амоксициллином. Эта схема назначается, если резистентность к Кларитромицину в данном регионе не превышает 20%.

Что касается схемы второй линии, то здесь применяются блокаторы протонной помпы в двойной дозе – Тетрациклин, Метронидазол и препараты висмута. Было отдельно подчеркнуто, что эта схема эффективна и в случае резистентных к Метронидазолу.

Также консенсус «Маастрихт-III» установил, что эффективность для 14-дневного курса эрадикации примерно в среднем на 10% выше, чем семидневного.

И, наконец, если схемы первой и второй линии оказываются неэффективными, в распоряжении врача есть несколько возможностей дальнейшего действия. Это увеличить дозу Амоксициллина до трех граммов в сутки в комбинации с еще увеличенными в два раза – здесь не 4 раза в сутки, а четырехкратный – скажем, если это тот же Рабепразол, это не 40 миллиграммов, а 80 миллиграммов в сутки в течение 14 дней.

Было предложено заменить Метронидазол в схемах квадротерапии Фуразолидоном, применять в комбинации с блокаторами протонной помпы и Амоксициллином антибиотиков Рифабутина или Левофлоксацина. Лучший вариант резервной схемы – это индивидуальный подбор антибиотиков после определение чувствительности высеянных микроорганизмов.

Какова роль ингибиторов протонной помпы в схемах эрадикации? Прежде всего, они обладают самостоятельным антигеликобактерным действием: снижая объем желудочной секреции, они повышают концентрацию антибиотиков в желудочном соке, и, главное, создают оптимальный pH для действия антибиотиков.

Уже говорила Татьяна Львовна о значении Рабепразола. По рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации еще в 2000 году Рабепразол был признан наиболее предпочтительным для лечения больных язвенной болезнью. В чем его преимущества: в отличие от других ингибиторов протонной помпы он не взаимодействует с системой цитохрома P450 в печени, а соответственно снимаются все возможные побочные эффекты, связанные с лекарственным взаимодействием. Эффект Рабепразола развивается более быстро и оказывается более выраженным. Рабепразол более эффективно, чем другие ингибиторы протонной помпы, подавляет рост пилорического геликобактера. И было показано в свое время, что семидневный курс эрадикации с Рабепразолом оказывается более эффективным, чем десятидневный курс эрадикации с Омепразолом.

Здесь показано, что у Рабепразола во всех схемах эрадикации с Метронидазолом, Амоксициллином, Кларитромицином отмечается наименьшая минимальная ингибирующая концентрация, то есть он наиболее активен в отношении пилорического геликобактера по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы.

Здесь показано, что минимальная ингибирующая концентрация Рабепразола в 64 раза меньше, чем у Омепразола. Кроме того, Рабепразол усиливает выработку слизи и муцина, обеспечивая защиту слизистой оболочки. И вот тот слайд, который показывала уже Татьяна Львовна: Онтайм – это новая форма, новый вариант, новый аналог Рабепразола – он по своим фармакодинамическим и фармакогенетическим свойствам полностью аналогичен Париету.

Что же изменилось за годы, прошедшие с момента принятия консенсуса «Маастрихт-III»? Во-первых, получили распространение две новые схемы эрадикации: последовательная терапия и так называемая сопутствующая (concomitant). В чем смысл этих схем? Главная задача – преодолеть быстро растущую устойчивость к Кларитромицину. Последовательная схема предполагает два пятидневных курса: в начале комбинацией ингибиторов протонной помпы и Амоксициллина, вторые пять дней – это комбинация ингибиторов протонной помпы с Кларитромицином и Метронидазолом.

Сначала результаты этой схемы были восприняты сообществом гастроэнтерологов с недоверием хотя бы потому, что все работы шли из Италии, поэтому не было подтверждения. Но к 2011 году аналогичные результаты были получены и в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, поэтому в настоящее время эта схема действительно считается высокоэффективной.

Что касается сопутствующей схемы эрадикации, то это схема квадротерапии с дополнительным антибактериальным препаратом. Это квадротерапия без препаратов висмута. Это стандартная тройная терапия, к которой добавляется еще один антибактериальный препарат. Чаще всего им является Метронидазол. Вы видите, что эффективность сопутствующей терапии также высока и достигает 90%.

Широкое распространение получило применение схем с Левофлоксацином. В начале использовалась суточная доза 500 миллиграммов, в настоящее время – 1000 миллиграммов. Левофлоксацин назначался вместо Кларитромицина в схемах стандартной и последовательной терапии. Правда, тут же оказалась серьезной проблемой быстрорастущая устойчивость к Левофлоксацину.

Итак, к какому выводу пришел консенсус «Маастрихт-IV»? Вы видите: 45 экспертов из 26 стран обсуждали различные положения – показания к эрадикации, диагностику и лечение, профилактику и скрининг рака. Решение считалось принятым, если за него голосовало более 70% присутствующих, и вы видите три вопроса, которые обсуждались.

Итак, что касается функциональной диспепсии. Вообще, применительно к показаниям ничего, наверное, нового по сравнению с «Маастрихтом-III» позиционировано не было. В странах с высокой распространенностью инфекции пилорического геликобактера больным с функциональной диспепсией показано проведение эрадикации. Здесь я в скобках пишу диагноз «хронический гастрит с клиническими симптомами», потому что в нашей стране по-прежнему большинство врачей, особенно общей практики, до сих пор пользуются клиническим диагнозом «хронический гастрит».

Было вновь подтверждено, что эрадикация пилорического геликобактера не является причиной ГЭРБ, не вызывает обострения ГЭРБ, не влияет на эффективность ее лечения. Однако отмечено, что существует отрицательная корреляция между инфекцией пилорическим геликобактером, ГЭРБ, пищеводом Барретта и развитием аденокарциномы пищевода.

Что касается негастроэнтерологических заболеваний, то эрадикация, как мы уже говорили, проводится у больных с аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенией и идиопатической железодефицитной анемией. Эрадикация может быть эффективна при B12-дефицитной анемии, однако уровень доказательности пока еще низкий.

Как и консенсус «Маастрихт-III», «Маастрихт-IV» установил, что пилорический геликобактер повышает риск развития НПВП-гастропатии, поэтому больным, длительно получающим эти препараты, показана эрадикация. Эрадикация может уменьшить выраженность атрофии в фундальном отделе желудка, что очень важно в плане канцеропревенции, но не влияет на выраженность кишечной метаплазии.

Если говорить о диагностике, то два основных теста – уреазный тест и определение антигена в кале – эквивалентны по своей точности. Что касается серологического метода, то это единственный метод, на результаты которого не влияют обсемененность пилорического геликобактера (я имею в виду степень), наличие атрофии слизистой, прием антисекреторных препаратов и антибиотиков. Но было специально подчеркнуто, что для получения точных результатов необходимо определять антитела только класса иммуноглобулина G.

Если больной получает ингибиторы протонной помпы, то их прием нужно прекратить за две недели до тестирования. Если нельзя отменить ингибиторы протонной помпы, то необходимо пользоваться серологическим методом. Что касается микробиологического метода, то культуру микроорганизмов необходимо получать у больных с неэффективностью лечения для индивидуального подбора препаратов.

Новое, что внесено в диагностику положением «Маастрихт-IV», это внедрение в клиническую практику молекулярных методов. Например, разная цепная реакция в режиме реального времени, которая применяется для выявления резистентности к Кларитромицину.

Консенсус «Маастрихт-IV» сократил число схем эрадикации, которые в настоящее время могут быть применены. Что оставлено? Это стандартная тройная схема (7 и более дней), это последовательная схема (10 дней), это схема квадротерапии с препаратами висмута (тоже 10 дней), это сопутствующая схема, о которой мы говорили (10 дней) и единственная резервная схема с Левофлоксацином (тоже продолжительностью не менее 10 дней).

Как применять эти схемы? Применение схем определяется показателями устойчивости к Кларитромицину в данном регионе. Если устойчивость не превышает 10%, то можно назначать в качестве схемы первой линии стандартную тройную терапию без предварительного тестирования. Если показатели устойчивости к Кларитромицину колеблются от 10 до 50%, то необходимо проводить предварительное тестирование на чувствительность к этому антибиотику.

Что мы видим по странам Западной Европы? Одинаковая чувствительность в Австрии и Венгрии показывает, что эти две страны были когда-то одной страной. Но в то же время мы видим очень низкие показатели устойчивости, скажем в Ирландии и в Германии.

Что касается нашей страны, то вы видите: различные исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, Смоленске, Нижнем Новгороде и Новосибирске показали, что устойчивость к Кларитромицину в нашей стране меньше 10%. Это означает, что мы пользуемся рекомендациями для регионов с низкой резистентностью к Кларитромицину. В таком случае схемой первой линии остается стандартная тройная терапия. Может быть применена последовательная терапия или квадротерапия с препаратами висмута. В качестве схемы второй линии – схема квадротерапии с препаратами висмута или тройная терапия с Левофлоксацином. И схема третьей линии основывается на индивидуальном определении чувствительности к антибиотикам.

Вновь было подтверждено, что повышение дозы ингибиторов протонной помпы в два раза позволяет повысить ее эффективность примерно на 5%. Впервые было официально заявлено, что применение вместе с антибиотиками в схемах эрадикации пробиотиков как средств адьювантной терапии может повышать эффективность. Мы и раньше широко назначали пробиотики, в частности Энтерол, но в основном с целью снижения риска побочных эффектов, кишечных расстройств. Но оказалось, что можно таким образом повысить и эффективность эрадикации.

Контроль эффективности, как и раньше, необходимо проводить через 4 недели после эрадикации, используя для этого уреазный дыхательный тест или определение антигена в кале.

Что касается связи пилорического геликобактера и рака желудка – очень подробно говорила об этом Татьяна Львовна, что эрадикация предупреждает развитие рака желудка и его рецидива после оперативного лечения. Но лучшие результаты достигаются тогда, когда эрадикация проводится до выраженной атрофии и кишечной метаплазии.

Уже говорила Татьяна Львовна о рекомендациях Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, сделанных на основе «Маастрихта-IV» с учетом специфики нашей страны. Учитывая, что резистентность к Кларитромицину в России не превышает 10%, схемой первой линии остается стандартная тройная терапия. Есть меры, которые позволяют повысить ее эффективность: это увеличение дозы ингибиторов протонной помпы, увеличение продолжительности лечения и добавление препаратов висмута, в частности трикалия дицитрата.

Как вариант эрадикационной схемы первой линии может быть использована классическая четырехкомпонентная терапия. Эта схема также может применяться и в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. И тройная терапия с Левофлоксацином может быть назначена после неудачной попытки эрадикации схемой стандартной тройной терапии и квадротерапии с висмута трикалия дицитратом.

Итак, еще раз подытоживая, что схема первой линии в нашей стране – это стандартная тройная терапия и квадротерапия с препаратами висмута, схема второй линии – квадротерапия с препаратами висмута и тройная терапия с Левофлоксацином, и схема третьей линии подбирается индивидуально с учетом результатов определения антибиотикорезистентности.

Таким образом, если подытоживать, можно сказать, что основные показания к проведению эрадикации инфекции пилорического геликобактера остаются прежними. Выбор схемы эрадикации зависит от уровня резистентности штаммов пилорического геликобактера к Кларитромицину. Основными схемами эрадикации в настоящее время являются стандартная тройная схема, схема квадротерапии с висмута трикалия дицитратом. Что касается последовательной и сопутствующей терапии – вы заметили, мы их пока не рекомендуем в наших российских рекомендациях, поскольку не имеем опыта эффективности этой схемы в нашей стране. Когда мы получим первые результаты, тогда мы будем обсуждать место этих схем.

(0)

СТРАТЕГИЯ ТЕСТ-ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия тест-лечение может быть использована для неисследованной диспепсии в популяциях с высокой распространенностью (>20%). Этот подход основан на местном соотношении риск/польза и не применим к пациентам с симптомами тревоги, лицам старшего возраста с повышенным риском рака (1а, А).
Основные неинвазивные тесты, используемые для стратегии тест-лечение, — дыхательный уреазный тест и определение моноклональных антигенов в кале. Могут быть использованы и некоторые валидизированные серологические тесты (2а, В).

Кислотность и функциональная диспепсия

Эрадикация Helicobacter pylori вызывает длительное облегчение диспепсии у 1 из 12 пациентов инфицированных Helicobacter pylori и функциональной диспепсией и превосходит другое лечение (1а, А).
Инфекция Helicobacter pylori может повышать или снижать секрецию в зависимости от распространенности воспаления в желудке (2b, B).

Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Инфекция Helicobacter pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к обострению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не влияет на эффективность лечения (1а, А).
Эпидемиологические исследования демонстрируют обратную связь между распространенностью Helicobacter pylori с одной стороны, тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частотой аденокарциномы пищевода, с другой (2а, B).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты

Helicobacter pylori ассоциируется с повышением риска осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы аспирина (2а, B).

Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС и низких доз аспирина (1b, А).

Эрадикация Helicobacter pylori полезна перед началом терапии НПВП. Эрадикация обязательна при язвенной болезни в анамнезе (1b, А).

Одна эрадикация Helicobacter pylori не снижает частоты гастродуоденальных язв у пациентов, уже получающих длительно НПВП. В этом случае требуется продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) и эрадикация Helicobacter pylori (1b, А).

Тест на Helicobacter pylori должен быть выполнен у пациентов с анамнезом гастродуоденальной язвы, принимающих аспирин. Долгосрочная частота язвенных кровотечений низкая у пациентов, получивших эрадикацию, даже при отсутствии гастропротективного лечения (2b, B).

Helicobacter pylori и ингибиторы протонной помпы

10а. Длительное лечение ИПП у пациентов с Helicobacter pylori ассоциируется с развитием гастрита преимущественно тела желудка. Ускоряется процесс потери специализированных желез, приводящий к атрофическому гастриту (1с, А).

10б. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, получающих длительно ИПП приводит к излечению от гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита. Однако, нет доказательств, что снижается риск (1b, А).

Положения по кишечной метаплазии

11а. Накапливаются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori улучшаются функция тела желудка. Однако, насколько это связано с регрессией атрофического гастрита, остается неясным (2а, B).

11b. Нет доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori ведет к регрессии кишечной метоплазии (2а, B).

Helicobacter pylori и MALT-лимфома

Эрадикация Helicobacter pylori является лечением первой линии для лимфомы пограничной зоны низкой степени злокачественности (1b, А).

Положения по внежелудочным заболеваниям

Существуют доказательства этиологической роли Helicobacter pylori при необъяснимой железодефицитной , идиопатической тромбоцитопении и дефиците витамина В12. В этих ситуациях необходимо выявлять и лечить Helicobacter pylori (для железодефицитной анемии — 1а, А, для идиопатической тромбоцитопении — 1b, А, для дефицита витамина В12 — 3b, B).

Доступные доказательства не выявляют однозначной причинной связи Helicobacter pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая кардиоваскулярные и неврологические.

Доказано, что Helicobacter pylori не оказывает протективного действия в отношении бронхиальной астмы и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний, а также, что эрадикация Helicobacter pylori вызывает или ухудшает эти заболевания.
У пациентов с наличием Helicobacter pylori эрадикация Helicobacter pylori улучшает биодоступность тироксина и L-допы (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

Диагностические неинвазивные тесты

Диагностическая точность выявления антигенов Helicobacter pylori в кале, валидизированного моноклональным лабораторным тестом, равна уреазному дыхательному тесту (1а, А).
Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельной точностью различных коммерческих тестов следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты (1b, B).
Валидизированные серологические тесты могут использоваться при недавнем приеме антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и раке желудка (1b, B).
У пациентов, которых лечат ИПП:

1) если возможно, прием ИПП должен быть прекращен за 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или определения антигенов Helicobacter pylori в кале (1b, А).

2) Если это невозможно, может быть проведен валидизированный IgG серологический тест (2b, B). Эндоскопическая стратегия

1) Важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину перед назначением терапии первой линии, если используется стандартная кларитромицин-содержащая схема.

Тесты на культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам должны быть выполнены во всех регионах перед терапией второй линии, при по другой причине или когда терапия второй линии была неэффективна (5, D).

2) Если стандартное определение чувствительности невозможно, может быть использован молекулярный тест для определения H.pylori и резистентности кларитромицину и/или фторхинолону на биоптате желудка (1b, А).

1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, тест на чувствительность к должен включать метронидазол (1b, А).

2) Если чувствительность к кларитромицину определена молекулярным тестом, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано (5, D).

Следует отказаться от тройной терапии с ИПП и кларитромицином без предварительного исследования чувствительности к кларитромицину при уровне резистентности к кларитромицину в регионе более 15-20% (5, D).
В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Альтернативой служит назначение квадротерапии с препаратом висмута (1а, А).
Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии (1b, А).
Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до 10-14 дней повышает уровень успешной эрадикации на 5% (1а, А).
Эффективность схем «ИПП + кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» одинакова (1а, А).
Некоторые про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве дополнительной терапии, способной уменьшить побочные эффекты (5, й).
ИПП-кларитромицин содержащие схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы (5, й).

Терапия второй линии

1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином (1а, А).

Терапия третьей линии

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия первой линии

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута (1а, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия второй-третьей линии

1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (5, й).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

При к пенициллину

У пациентов с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена комбинация «ИПП + кларитромицин + метронидазол».

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину предпочительна квадротерапия с висмутом (2с, В).

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ

Уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены Helicobacter pylori в стуле рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для оценки успешности эрадикационной терапии. Серология не используется (1а, А).
Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели (2b, B).

1) При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лечения Helicobacter pylori продолжение лечения ИПП не рекомендуется (1а, А).

2) При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение ИПП (1b, А).

Эрадикационная терапия при язвенных кровотечениях должна начинаться с момента возобновления питания через рот (1b, А).

ПРОФИЛАКТИКА РАКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Инфекция Helicobacter pylori — наиболее стойкий фактор риска рака желудка. Элиминация Helicobacter pylori является самой перспективной стратегией снижения частоты рака желудка (1a, A).
Имеются убедительные доказательства, что инфекция Helicobacter pylori обладает прямым мутагенным эффектом на моделях животных и клеточных линиях (С).
На риск развития рака желудка влияют бактериальные вирулентные факторы, но нет специфических маркеров бактериальной вирулентности, которые можно рекомендовать для клинической практики (1a, A).
На риск развития рака желудка влияют генетические факторы хозяина, но нет специфических маркеров для генетического тестирования, которые можно рекомендовать для клинической практики в настоящее время (1b, A).
Влияние факторов окружающей среды уступает влиянию инфекции Helicobacter pylori на риск рака желудка (1а, А).
Гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают, что:

1) рак желудка редко развивается при отсутствии хронического гастрита;

2) распространенность и тяжесть гастрита, вместе с атрофией, ассоциируются с развитием рака (2b, А).

Механизмы на фунциональном уровне указывают, что:

1) атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию;

2) гипохлоргидрия способствует росту не-Helicobacter pylori организмов, которые способны продуцировать метаболиты с канцерогенным потенциалом (2c, A).

Эрадикация Helicobacter pylori устраняет воспалительный ответ и замедляет и может прекратить прогрессирование атрофии. В некоторых случаях атрофия может уменьшиться (1a, A).
Существуют убедительные доказательства, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск развития рака желудка (1с, A).
Риск рака желудка может быть более эффективно уменьшен с помощью эрадикационной терапии до развития предраковых состояний (1а, А).
Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка экономически оправдана в определенных группах с высоким риском (3, B).
Эрадикация Helicobacter pylori приносит дополнительные клинические и экономические выгоды в дополнение к профилактике рака желудка (1a-4 для разных болезней).
Стратегия скрининг-лечение Helicobacter pylori должна использоваться в группах со значительным риском рака желудка (2c, A).
Валидизированные серологические тесты на Helicobacter pylori и маркеры атрофии (например, пепсиногены) — наилучшие доступные теста для выявления лиц с высоким риском рака желудка (1а, В).
Стратификация риска пациентов с предопухолевыми состояниями желудка полезна и может быть основана на тяжести и распространенности повреждения (2b, B).
Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка может использоваться в следующих случаях:

родственники первой степени родства членов семей с раком желудка;
пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная ;
пациенты с тяжелым паpaнгастритом, гастритом преимущественно тела желудка, выраженной атрофией;
пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года;
пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение, высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере);
Helicobacter pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка (1a-4).

Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка должна проводиться в популяциях с высоким риском (1c, A).
Факторы, учитываемые при разработке профилактических стратегий должны включать:

частоту рака желудка данной популяции;
вероятность изменения частоты рака, если вмешательство не будет проводиться;
доступность условий в первичном звене здравоохранения и другие логистики;
вероятность приверженности данной популяции;
доступность ресурсов;
возможность повторного тестирования и лечения при неэффективности эрадикации (А).

Комбинация антибиотиков выбирается в соответствии с местными особенностями резистентности (2b, B).
Вакцинация может быть лучшим выбором для элиминации инфекции Helicobacter pylori infection в популяции. Необходимы серьезные усилия в разработке вакцины (4, A).

21: (а) Предраковые состояния высокого риска требуют эндоскопического контроля.

(b) Проспективные исследования необходимы для оценки оптимального интервала контроля (2c, A).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

02.04.2017

На протяжении последних нескольких лет гастроэнтерологи всего мира ожидали обновления рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Нр ). В 2016 г. во Флоренции состоялась V согласительная конференция, в ее работе приняли участие 43 эксперта из 24 стран мира. На этот раз было сформировано 5 рабочих групп, которые рассматривали актуальные вопросы по основным направлениям: показания к терапии, диагностика, лечение, профилактика, Нр и микробиота желудка.

До настоящего времени основные положения указанных рекомендаций были доступны только в электронном виде на сайте журнала Gut. В январском номере этого авторитетного международного издания была опубликована окончательная версия согласительного документа Маастрихт V /Флоренция. Предлагаем практикующим гастроэнтерологам ознакомиться с его кратким содержанием.

1-я рабочая группа: Показания к лечению/взаимосвязи

Утверждение 1. Нр -ассоциированный гастрит является инфекционным заболеванием независимо от симптомов и осложнений.

Уровень доказательств (УД): 1В; степень обоснованности рекомендации (СОР): А.

Утверждение 2. Стратегия «обследовать и лечить» (test and treat) является оптимальной при неизученной диспепсии. Данный подход может регулироваться с учетом региональной распространенности Нр , соотношения стоимость/эффективность; он не применяется у пациентов с т.н. симптомами тревоги и пожилых больных.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 3. Следует рассмотреть целесообразность применения стратегии, предполагающей эндоскопическое обследование, у пациентов с диспепсическими жалобами, особенно при низкой распространенности Нр в популяции.

Утверждение 4. Нр -ассоциированный гастрит может вызывать как увеличение, так и уменьшение секреции соляной кислоты. Лечение может полностью или частично нивелировать эти эффекты.

УД: высокий; СОР: слабая.

Утверждение 5. Нр -ассоциированный гастрит является отдельной нозологической единицей, может провоцировать появление диспепсических жалоб у некоторых пациентов. Эрадикация Нр способствует купированию симптомов диспепсии на длительное время примерно у 10% пациентов по сравнению с плацебо или кислотосупрессивной терапией.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 6. Следует избегать формулировки «Нр -ассоциированный гастрит» вплоть до объективного подтверждения диагноза, в этом случае может выставляться диагноз функциональной диспепсии.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 7. Прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличивает риск развития язвенной болезни у лиц, инфицированных Нр . Антикоагулянты (аспирин, кумарины, новые пероральные антикоагулянты) повышают вероятность возникновения кровотечения у пациентов с пептической язвой.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 8. Пациентов с отягощенным анамнезом в отношении язвенной болезни, принимающих аспирин и НПВП, следует обследовать на Нр .

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 9. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) изменяет топографию Нр -ассоциированного гастрита. Эрадикация Нр способствует излечению гастрита у лиц, длительно принимающих ИПП.

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 10. Имеются доказательства, связывающие Нр с железодефицитной анемией неизвестной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, дефицитом витамина В 12 . При этих заболеваниях следует проводить исследование для выявления Нр и назначать эрадикационную терапию.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 11. Зафиксированы положительные и отрицательные взаимосвязи между Нр и различной экстрагастродуоденальной патологией. Причинно-следственная связь между ассоциациями не доказана.

УД: средний; СОР: средняя.

Утверждение 12. Эрадикация Нр является терапией первой линии для MALT-омы, локализованной в желудке.

УД: средний; СОР: сильная.

2-я рабочая группа: Диагностика

Утверждение 1. Уреазный дыхательный тест - хорошо изученный и наиболее часто рекомендуемый неинвазивный метод исследования в контексте стратегии test and treat. Также может использоваться определение антигена Нр в кале с помощью моноклональных антител (фекальный антигенный тест). Серологические тесты следует применять только после подтверждения их диагностической точности (валидации). В связи с этим желательно избегать использования быстрых («офисных») серологических тестов с цельной кровью.

УД: 2а; СОР: В.

Утверждение 2. ИПП следует отменить минимум за 2 нед до проведения тестов на наличие Нр . Антибиотики и препараты висмута следует отменить минимум за 4 нед до обследования.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 3. В клинической практике при наличии показаний для выполнения эндоскопии и отсутствии противопоказаний для взятия биопсии в качестве диагностического теста первой линии рекомендуется быстрый уреазный тест. При его положительном результате допускается незамедлительное начало лечения.
Один биоптат следует получать из тела желудка и еще один - из антрального отдела. Быстрый уреазный тест не следует использовать в качестве подтверждающего эффективность эрадикации Нр после лечения.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 4. Для диагностики Нр -ассоциированного гастрита необходима минимальная стандартная биопсия: два биоптата из антрального отдела (на большой и малой кривизне, 3 см проксимальнее к пилорическому отделу) и два биоптата из середины тела желудка. Дополнительная биопсия из области вырезки желудка рекомендуется для диагностики предопухолевых изменений.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 5. В большинстве случаев инфекция Нр может быть диагностирована посредством изучения биоптатов желудка с использованием одного гистохимического окрашивания. В случаях хронического (активного) гастрита, при которых Нр не определяется гистохимически, в качестве вспомогательного теста может использоваться иммуногистохимический метод обнаружения Нр . При нормальной гистологии не следует выполнять иммуногистохимическое окрашивание.

УД: 2b; СОР: А.

Утверждение 6. Рекомендуется определять чувствительность к кларитромицину в тех случаях, когда стандартная эрадикационная схема с кларитромицином рассматривается в качестве терапии первой линии, за исключением популяций или регионов с доказанным низким уровнем резистентности к кларитромицину (<15%). Этот тест может быть выполнен с использованием стандартной методики (антибиотикограммы) после культурального исследования или при помощи молекулярного тестирования непосредственно в гастробиоптате.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 7. Если после неэффективной терапии первой линии проводится эндоскопическое исследование, рекомендуется выполнить культуральное исследование и стандартный тест чувствительности к антибиотикам для коррекции терапии, за исключением тех случаев, когда планируется проведение квадротерапии с висмутом.

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 8. Высокоточные серологические тесты, валидированные на местном уровне, могут использоваться для неинвазивной диагностики Нр .

УД: 2а; СОР: В.

Утверждение 9. В соответствии с имеющимися данными серологическое определение уровня пепсиногена считается наиболее эффективным неинвазивным тестом для изучения статуса (атрофический vs неатрофический) слизистой оболочки желудка. Соотношение пепсиноген I / пепсиноген II не может использоваться в качестве биомаркера желудочных неоплазий.

УД: 2а; СОР: А.

Утверждение 10. Уреазный дыхательный тест является лучшим способом подтверждения эрадикации Нр , альтернативой данному методу считается моноклональный фекальный антигенный тест. Эти исследования следует проводить спустя 4 нед (минимум) после завершения эрадикационной терапии.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 11. Эрадикация Нр приводит к значительному уменьшению степени тяжести гастрита и атрофии желудка, но не кишечной метаплазии.

УД: средний; СОР: сильная.

3-я рабочая группа: Лечение

Утверждение 1. В большинстве стран мира возрастает резистентность Нр к антибактериальным препаратам.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 2. Не следует использовать трехкомпонентную схему с ИПП, кларитромицином без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15%.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 3. Для любой схемы терапии можно спрогнозировать уровень эрадикации, если известны показатели эффективности лечения чувствительных и резистентных штаммов, а также уровень резистентности в популяции.

У пациентов, ранее принимавших один из ключевых антибиотиков, рекомендуется определить вероятную антибиотикорезистентность (несмотря на низкий уровень резистентности в популяции). Результаты, полученные после определения чувствительности, позволяют достичь значимых успехов как на популяционном, так и на индивидуальном уровне.

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 4. В регионах с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется проведение квадротерапии с препаратом висмута или одновременной квадротерапии без висмута (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол). В областях с высокой двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу в качестве терапии первой линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом (рис.).

УД: низкий; СОР: сильная.

Утверждение 5. Продолжительность квадротерапии с висмутом следует увеличить до 14 дней, если только 10-дневный режим не доказал свою региональную эффективность.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 6. Резистентность к кларитромицину нивелирует эффективность тройной и последовательной терапии, резистентность к метронидазолу снижает результативность последовательной терапии, двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу отрицательно сказывается на эффективности последовательной, гибридной и одновременной терапии.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 7. В настоящее время следует отдавать предпочтение не четырехкомпонентной схеме без висмута, а одновременной терапии (параллельно принимаемые ИПП, амоксициллин, кларитромицин, нитроимидазол), т.к. она является наиболее эффективным способом преодоления антибиотикорезистентности.

УД: средний; СОР: сильная.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 9. В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованным эмпирическим режимом терапии первой линии является трехкомпонентная схема. Квадротерапия с препаратом висмута считается альтернативным способом лечения.

УД: высокий; СОР: сильная.

Утверждение 10. Применение ИПП в высоких дозах (2 р/сут) увеличивает эффективность тройной терапии. Назначение эзомепразола и рабепразола может быть предпочтительнее в Европе и Северной Америке, где количество быстрых метаболизаторов ИПП достаточно велико.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 11. Продолжительность тройной терапии с ИПП, кларитромицином следует продлить до 14 дней, если только более короткие режимы не доказали свою региональную эффективность.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 12. В случае неэффективности квадротерапии с препаратом висмута может быть рекомендована трех- или четырехкомпонентная схема с фторхинолоном. При высокой резистентности к фторхинолонам альтернативой может являться комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутином.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 13. В случае неэффективности тройной терапии с ИПП, кларитромицином в качестве терапии второй линии рекомендуется четырехкомпонентная схема с висмутом или трех-/четырехкомпонентный режим с фторхинолоном.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 14. В случае неэффективности четырехкомпонентной схемы без висмута рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута или трех-/ четырехкомпонентный режим с фторхинолоном.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 15. В случае неэффективности терапии второй линии рекомендуется провести культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам или молекулярное определение генотипа резистентности для последующей коррекции терапии.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 16. В случае неэффективности терапии первой (с использованием кларитромицина) и второй (четырехкомпонентный режим с висмутом) линии рекомендуется использовать схему лечения с фторхинолоном. В регионах с доказанным высоким уровнем резистентности к фторхинолонам следует рассмотреть целесообразность назначения препарата висмута в комбинации с различными антибиотиками или проведения терапии спасения с рифабутином.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 17. В случае неэффективности терапии первой (трех- или четырехкомпонентной схемы без висмута) и второй (режим с фторхинолоном) линии рекомендуется назначить квадротерапию с препаратом висмута.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 18. В случае неэффективности терапии первой (квадротерапия с висмутом) и второй (режим с фторхинолоном) линии рекомендуется использовать трех-/четырехкомпонентную схему с кларитромицином. Альтернативным вариантом может быть назначение препарата висмута в комбинации с различными антибиотиками.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 19. У пациентов с аллергией на препараты пенициллинового ряда в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии может назначаться комбинация ИПП/кларитромицин/метронидазол; в областях с высокой резистентностью к кларитромицину следует отдавать предпочтение квадротерапии с препаратом висмута.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 20. Терапия спасения: режим с фторхинолоном может использоваться в качестве эмпирической терапии спасения второй линии при наличии аллергии к пенициллинам.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

4-я рабочая группа: Профилактика / общественное здравоохранение

Утверждение 1. Инфекция Нр считается основным этиологическим фактором рака желудка.

УД: 1а; СОР: А.

Утверждение 2. Инфекция Нр также является фактором риска неопластического поражения проксимальных отделов желудка при условии полного исключения аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 3. Эрадикация Нр уменьшает риск развития рака желудка.

УД: низкий; СОР: средняя.

Утверждение 4. Влияние факторов окружающей среды имеет второстепенное значение по сравнению с воздействием инфекции Нр .

УД: 2а; СОР: А.

Утверждение 5. Эрадикация Нр устраняет воспалительный процесс, а раннее лечение предупреждает прогрессирование предопухолевых состояний.

УД: 1b; СОР: В.

Утверждение 6. Эрадикация Нр способствует обратному развитию атрофии желудка при условии отсутствия кишечной метаплазии, а также препятствует прогрессированию предопухолевых изменений в неопластическую патологию у многих пациентов.

УД: 1b; СОР: В.

Утверждение 7. Риск развития рака желудка снижается более эффективно, если эрадикационная терапия проводится до развития атрофии и кишечной метаплазии.

УД: 2b; СОР: В.

Утверждение 8. Эрадикация Нр с целью профилактики рака желудка экономически эффективна в популяциях с высоким риском развития этой патологии.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 9. Помимо профилактики рака желудка эрадикация Нр обеспечивает дополнительные клинические и экономические преимущества; целесообразность ее проведения следует рассматривать во всех популяциях.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 10. В популяциях с высоким риском развития рака желудка рекомендуется использовать стратегию «скрининг и лечение» (screen and treat) Нр .

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 11. В популяциях с умеренным и низким риском развития рака желудка следует рассмотреть целесообразность применения стратегии «скрининг и лечение» для Нр -ассоциированного гастрита.

УД: низкий; СОР: слабая.

УД: средний; СОР: сильная.

Утверждение 13. Эндоскопический скрининг следует рассматривать в качестве альтернативного варианта в популяциях и у лиц с высоким риском развития рака желудка.

УД: очень низкий; СОР: слабая.

Утверждение 14. Прогрессирование предопухолевых изменений (атрофия / интестинальная метаплазия) требует проведения динамического эндоскопического наблюдения.

УД: очень низкий; СОР: средняя.

Утверждение 15. Следует поощрять проведение кампаний по информированию общественности о профилактике рака желудка.

УД: D; СОР: A.

Утверждение 16. Массовая эрадикация с использованием стратегии «скрининг и лечение» и назначением широко используемых антибиотиков может спровоцировать появление дополнительной резистентности и селекционного давления на иные патогены, отличные от Нр .

УД: 1b; СОР: A.

Утверждение 17. Эффективная вакцина против Нр , вероятно, станет одним из лучших профилактических мероприятий против этой бактерии.

УД: 1b; СОР: A.

5-я рабочая группа: Нр и микробиота желудка

Утверждение 1. Кроме Нр микробиота желудка содержит другие микроорганизмы.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 2. Состав здоровой микробиоты желудка и способ взаимодействия Нр с этими микроорганизмами окончательно не изучены.

УД: 5; СОР: В.

Утверждение 3. Другие компоненты микробиоты желудка могут играть значимую роль в развитии Нр-ассоциированных заболеваний.

УД: низкий; СОР: слабая.

Утверждение 4. Штаммы Helicobacter , отличные от Нр , могут вызывать заболевания желудка у человека.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 5. Эрадикация Нр может оказать негативное влияние на состояние здоровой микробиоты кишечника, провоцируя появление кратковременных клинических последствий.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 6. Пациентам с неразвитой или нестабильной кишечной микробиотой следует осторожно проводить эрадикационную терапию Нр во избежание возникновения длительных клинических последствий.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 7. Эрадикация Нр с использованием антибактериальных препаратов может обусловить появление компонентов кишечной микробиоты, резистентных к антибиотикам.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 8. Необходимо проведение дополнительных исследований для изучения долговременного влияния эрадикационной терапии на состав кишечной микробиоты.

УД: 2с; СОР: В.

Утверждение 9. Только некоторые пробиотики доказали свою способность результативно уменьшать выраженность гастроинтестинальных побочных эффектов, спровоцированных проведением эрадикационной терапии Нр . Следует выбирать определенные пробиотические штаммы только на основании доказанной клинической эффективности.

06.01.2020 Гастроентерологія Синдром подразненого кишечнику: етіологія, патогенез і лікування

Національна науково-практична конференція з міжнародною участю «Запальні та функціональні захворювання кишечнику», котра відбулася 21-22 листопада в Києві, зібрала чималу аудиторію фахівців з України та зарубіжжя. У рамках заходу учасники мали змогу ознайомитися із сучасними поглядами на діагностику та лікування найпоширеніших патологій шлунково-кишкового тракту (ШКТ). ...

03.01.2020 Гастроентерологія Стан підшлункової залози у хворих із метаболічними порушеннями

Темп життя сучасної людини призводить до раннього виникнення метаболічних порушень, які найчастіше розвиваються на тлі інсулінорезистентності (ІР), і фактично до лікарів потрапляють пацієнти не тільки з наявними факторами ризику розвитку захворювань, а з патологічними станами, що вже відбулися. Метаболічно аномальний фенотип формується в результаті дії таких факторів, як низька або відсутня фізична активність, куріння, ожиріння, дисліпідемія, стрес....

02.01.2020 Гастроентерологія Запальні та функціональні захворювання кишечнику: в центрі уваги – синдром абдомінального болю

У рамках заходу провідні вітчизняні та міжнародні спеціалісти в галузі гастроентерології представили сучасний погляд на проблеми лікування найпоширеніших захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Особливу увагу аудиторії привернули доповіді, що стосувалися менеджменту функціональних захворювань кишечнику за принципами доказової медицини....