Свойства МБТ. Особенности лабораторной диагностики

1. Введение стр 1

2. Лекарственная устойчивость МБТ стр 2-3

3. Фармакологическая характеристика фторхинолонов стр 4-6

4. Основные принципы лечения стр 7-10

5. Заключение стр 11

6. Список литературы стр 12
Введение

С конца 80-х годов XX века во всем мире отмечается рост заболеваемости туберкулезом. До двух миллиардов человек систематически контактируют с возбудителем туберкулеза и подвергаются риску развития активной формы болезни; свыше восьми миллионов ежегодно заболевают и от двух до трех миллионов погибают от туберкулеза. Туберкулез является лидером по уровню смертности среди инфекционных заболеваний. В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по туберкулезу приобрела масштабы эпидемии, наносящей огромный социально-экономический ущерб. В связи с ухудшением жизненного уровня населения, снижением иммунного статуса, усилением миграции и другими неблагоприятными медико-социальными факторами прогнозируется дальнейший рост заболеваемости туберкулезом, с вовлечением в эпидемиологический процесс групп высокого риска (дети, старики) и лиц, находящихся в замкнутых коллективах (детские учреждения, тюрьмы)

Создание в середине ХХ в. ряда высокоэффективных противотуберкулезных препаратов позволило достичь таких успехов в лечении туберкулеза , которые всерьез допускали возможность полного искоренения этой инфекции. Существовавший арсенал противотуберкулезных препаратов считался вполне достаточным, и за последние 30 лет не было создано ни одного нового противотуберкулезного препарата. В течение последнего десятилетия ХХ в. во всем мире вновь наблюдается распространение туберкулеза , причем в некоторых регионах оно принимает характер эпидемии. Наряду с социально-экономическими факторами, частым развитием иммунодефицитных состояний важная роль в распространении и неблагоприятном течении туберкулеза принадлежит лекарственной резистентности микобактерий, в том числе поливалентной. Поиск новых лекарственных препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью, вновь приобрел актуальность.

Лекарственная устойчивость МБТ

Вскоре за важнейшим открытием первых эффективных противотуберкулезных препаратов в 40-х годах прошлого столетия последовало разочарование по поводу того, что у большого числа больных развивалась устойчивость к этим препаратам, и в течение первых месяцев от начала лечение оказывалось безуспешным. Проблему решали путем назначения больным трех химиопрепаратов или более одновременно. Комбинированное лечение предотвращало развитие устойчивости и приводило к повышению показателей излечения, и терапия с использованием нескольких препаратов стала фундаментальным принципом лечения туберкулеза.
В течение многих лет, начиная с середины ХХ века, борьба с этим заболеванием была успешной и привела к снижению показателей заболеваемости и смертности от него. Эта ситуация кардинально изменилась в конце прошлого века, когда вслед за редкими вспышками туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в отдельных странах последовало повсеместное наступление этой инфекции.
Настоящее положение с лекарственно-устойчивым туберкулезом в России вызывает серьезную озабоченность фтизиатров. Особенностью современной эпидемической ситуации является рост частоты не только вторичной, обусловленной неправильным или неконтролируемым лечением, но и первичной лекарственной устойчивостью. Именно этот фактор считается основным среди причин терапевтических неудач.
Признанная во всем мире стандартная контролируемая химиотерапия туберкулеза препаратами первого (основного) ряда является высокоэффективной при лечении случаев заболевания, вызываемых чувствительными формами возбудителей. В противоположность этому устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к наиболее активным препаратам (изониазид и рифампицин) - множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - в значительном числе случаев предопределяет неудачный исход терапии и высокую вероятность рецидива. Для лечения больных туберкулезом, выделяющих МЛУ-возбудитель, необходимо не менее 3 (предпочтительно 4 или 5) лекарственных препаратов, к которым является чувствительной данная бактериальная популяция.
В этой связи остро стоит проблема поиска эффективных противотуберкулезных препаратов, к которым МБТ сохранили чувствительность. Наиболее перспективной для лечения резистентных форм туберкулеза является группа препаратов фторхинолонового ряда, активные свойства которой по отношению к M. tuberculosis описаны многими авторами.

Фармакологическая характеристика фторхинолонов

Фторхинолоны обладают широким спектром действия. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp. ), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp. , Salmonella spp. , Enterobacter spp. , Klebsiella spp. , Proteus spp. , Serratia spp. , Providencia spp. , Citrobacter spp. , M. morganii , Vibrio spp. , Haemophilus spp. , Neisseria spp. , Pasteurella spp. , Pseudomonas spp., Legionella spp. , Brucella spp ., Listeria spp .
Фторхинолоны являются единственными пероральными препаратами резервного ряда, обладающими бактерицидным действием против M. tuberculosis . Первые данные о том, что ципрофлоксацин оказывает заметное действие на микобактерии туберкулеза, появились в 1984 г., а в последующие годы стало известно о том, что in vitro активны также офлоксацин, левофлоксацин и спарфлоксацин. Способность действовать угнетающе на микобактерии туберкулеза обнаружена также у грепафлоксацина, норфлоксацина, пефлоксацина. Более поздние исследования показали, что моксифлоксацин и гатифлоксацин обладают высокой способностью борьбы против многочисленных микроорганизмов, включая M. tuberculosis .
Фторхинолоны препятствуют синтезу ДНК бактерий, действуя на ДНК- гиразу и топоизомеразу IV типа, вызывая деструкцию нитей ДНК и гибель клетки. При этом фторхинолоны не влияют на ДНК клеток макроорганизма. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от антибактериальных препаратов других классов, что и объясняет отсутствие перекрестной устойчивости к ним. В то же время при наличии устойчивости к одному из фторхинолонов наблюдается перекрестная устойчивость к другим препаратам этого класса.

Офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, обладают высокой биодоступностью (95-98%). Максимальная концентрация в плазме крови после приема 400 мг офлоксацина составляет 3,5 мкг/мл и достигается через 30-60 мин, после приема 400 мг ломефлоксацина - 3,2 мкг/мл через 60-90 мин. Период полувыведения из организма офлоксацина - около 5 ч, ломефлоксацина - 7-8 ч, что позволяет рассматривать последний как препарат пролонгированного действия. Офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин хорошо проникают в клетки макроорганизма, создавая внутриклеточные концентрации, значительно превышающие внеклеточные. Так, концентрация ломефлоксацина в альвеолярных макрофагах в 18 - 20 раз превышает плазменную, при этом функциональная активность клеток не снижается в диапазоне концентраций препарата от 2 до 100 мкг/мл. Одновременное назначение фторхинолонов и основных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида) не снижает их активности в отношении M. tuberculosis. В экспериментальном исследовании получены данные о значительном возрастании бактерицидного действия на M. tuberculosis комбинаций ломефлоксацина с изониазидом, рифампицином и пиразинамидом.
Абсорбция фторхинолонов значительно снижается с введением препаратов, содержащих двухвалентные катионы (кальций, железо, цинк), включая антациды и сукральфат. Подобного взаимодействия можно избежать, если препараты, содержащие двухвалентные катионы, принимать по крайней мере с разницей в 2 ч до приема фторхинолонов.
Некоторые фтохинолоны (эноксацин, пефлоксацин, грепафлоксацин) повышают концентрацию теофиллинов крови, замедляют экскрецию кофеина.
Фторхинолоны имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин проходят через гематоэнцефалический барьер, достигая терапевтических концентраций. Концентрация в цереброспинальной жидкости после приема стандартной дозы левофлоксацина составляет 16-29%, а после приема ципрофлоксацина - около 10% от его концентрации в сыворотке крови. Однако нет данных о степени церебрального проникновения офлоксацина и моксифлоксацина.
Препараты фторхинолонового ряда в определенной степени подвергаются ренальному клиренсу, хотя его степень зависит от конкретного антибиотика. Так, при нарушении функции почек наиболее значительно удлиняется период полувыведения офлоксацина, левофлоксацина и ломефлоксацина.
При почечной недостаточности, когда клиренс креатинина становится ниже 50 мл/мин, возникает необходимость в перепроверке дозирования всех фторхинолонов. При клиренсе креатинина 30-50 мл/мин необходимо уменьшить дозы ципрофлоксацина до 750-1000 мг, офлоксацина до 600 мг/сут. Если клиренс креатинина ниже 30 мл/мин, ципрофлоксацин назначается в дозе до 500-750 мг, а офлоксацин - до 400 мг/сут. При клиренсе креатинина 10-40 мл/мин моксифлоксацин назначается вначале в полной дозе 400 мг, а затем в уменьшенной до 200 мг/день. Если клиренс креатинина меньше 10 мл/мин, снижается доза и увеличивается интервал между приемами моксифлоксацина - по 200 мг препарата через день.

Принципы лечения

Офлоксацин рекомендуют назначать в суточной дозе 600-800 мг (7,5-15 мг/кг), ципрофлоксацин - 1 000-1 500 мг, ломефлоксацин - 800 мг (13,5 мг/кг). Суточную дозу обычно делят на 2 приема (после еды) с интервалом 12 ч. Длительность приема фторхинолонов определяется показаниями к их назначению. В случаях развития эпизодов "неспецифической" бактериальной инфекции бронхолегочной системы у больных туберкулезом достаточно 2-3-недельного курса лечения . Клиническое улучшение обычно достигается за 10-15 дней. В течение аналогичного срока происходит исчезновение из мокроты "неспецифической" микрофлоры у больных, получающих фторхинолоны более длительно по поводу прогрессирующего туберкулеза.
Больным с прогрессирующим туберкулезом, вызванным полирезистентным возбудителем, фторхинолоны рекомендуется назначать более длительно: от 1-3 до 21 мес. Обычно фторхинолоны используют в комплексной терапии наряду с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом, стрептомицином и даже рифампицином (при сохранении чувствительности микобактерий к последнему). Имеются сообщения также об успешной монотерапии офлоксацином больных, выделявших микобактерии, резистентные ко всем противотуберкулезным препаратам , и ломефлоксацином у больных с лекарственным гепатитом, вызванным противотуберкулезными препаратами . В первом наблюдении после месяца лечения офлоксацином у всех 10 больных было отмечено отчетливое клиническое улучшение и нормализация гемограммы, у 8 - уменьшение специфических инфильтративных изменений в легких и у 5 - значительное уменьшение интенсивности бактериовыделения. Во втором наблюдении после монотерапии ломефлоксацином в течение месяца исходно повышенный уровень аминотрансфераз, обусловленный лекарственным гепатитом, нормализовался у всех пациентов. При этом имело место клиническое улучшение, а у 8 из 10 больных нормализовалась гемограмма. Необходимо отметить, что в обоих наблюдениях не происходило полного абациллирования мокроты.

Дозировки и побочные реакции фторхинолонов, используемых в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза с учетом массы тела

В клинике Центрального НИИ туберкулеза РАМН проведено изучение эффективности 2 режимов химиотерапии туберкулеза, включавших фторхинолоны. Прежде всего препараты этой группы использовали при лечении доказанного микробиологическими методами мультирезистентного туберкулеза легких. Были сопоставлены результаты химиотерапии у двух групп больных, сформированных с помощью метода рандомизации.
Группу 1 составили 95 пациентов, получавших на начальном этапе химиотерапию 5 противотуберкулезными препаратами резервного ряда с включением в схему одного из фторхинолонов. В режим химиотерапии входил ципрофлоксацин - у 59 (62,3%) или офлоксацин - у 36 (37,7%) больных.
Больные 2-й контрольной группы (87 человек) лечились комбинацией из 4 резервных препаратов, за исключением фторхинолона, и одного препарата основного ряда (пиразинамиад или этамбутол). Вторую, поддерживающую фазу химиотерапии начинали по достижении клинического улучшения и прекращения бактериовыделения. На этом этапе все больные получали 3 или 4 химиопрепарата второй линии в соответствии с результатами теста на чувствительность МБТ.
Динамика прекращения бактериовыделения у двух групп больных отражена в табл. 2. Наибольший эффект был отмечен у больных, получавших в интенсивную фазу лечения один из фторхинолонов. Так, после 3 мес лечения бактериовыделение прекратилось у 55,8% из них, а через 6 мес - у 83,2%. У пациентов 2-й группы показатели абациллирования мокроты были значительно ниже (29,7 и 52,7% соответственно; p Анализ данных клинических и рентгенологических исследований позволял судить о динамике туберкулезного процесса и темпах инволюции инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани. Выраженные признаки рассасывания воспалительных изменений и уменьшение очаговых теней быстрее и чаще наступали у больных 1-й группы: через 3 мес лечения - у 61,7%, через 6 мес - у 87,2% против 41,9 и 62,7% во второй группе соответственно; p Таким образом, включение в режим химиотерапии препарата фторхинолонового ряда значительно повышало эффект лечения наиболее сложной когорты больных туберкулезом, сопровождающимся выделением мультирезистентных форм МБТ.
В то же время в связи с резким возрастанием частоты первично устойчивых случаев туберкулеза назрел вопрос о пересмотре начальной фазы химиотерапии у впервые выявленных больных, проводимой до получения первых данных о чувствительности МБТ к препаратам. По данным микробиологической лаборатории ЦНИИТ РАМН, первичная резистентность возбудителя туберкулеза наиболее часто отмечается к препаратам основного ряда и редко выявляется к фторхинолонам. В этой связи нами апробирован режим терапии, включающий на начальном этапе один из фторхинолонов - офлоксацин, ципрофлоксацин или левофлоксацин.
Под нашим наблюдением находились 130 пациентов с впервые выявленным специфическим процессом в легких, которые не могли исключить контакт с больными туберкулезом. Следует отметить, что половина больных были заражены МБТ, устойчивыми по крайней мере к одному из наиболее активных препаратов - изониазиду и/или рифампицину.
Было выявленно, что присоединение фторхинолонов к 4-м препаратам основного ряда способствовало более высокой эффективности интенсивного этапа лечения.
Исчезновение МБТ из мокроты у пациентов, получавших фторхинолоны в схеме химиотерапии, происходило заметно чаще и достоверно раньше, чем у больных, леченных по стандартной схеме. Точно так же более высокая частота закрытия полостей распада имела место у больных, получавших в качестве дополнительного антибактериального средства препараты из группы фторхинолонов.

Заключение

Суммируя результаты проведенных исследований по изучению эффективности различных схем химиотерапии туберкулеза как у впервые выявленных больных с первичной резистентностью МБТ, так и у ранее леченных с множественной лекарственной устойчивостью, следует отметить явное преимущество резервных режимов терапии с включением в них препарата фторхинолонового ряда.

Список литературы

1. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями. Пробл. туб. 1996; 6: 42-4.

2. Duman N,Cevikbas A., Johansson C. The effects of rifampicin and fluoroquinolones on tubercle bacilli within human macrophages. Int J Antimicrob Agents 2004; 23 (1): 84-7.

4. Можокина Г.Н., Куничан А.Д., Левченко Т.Н., Смирнова Н.С. Особенности механизма действия ломефлоксацина на микобактерии туберкулеза. Антибиотики и химиотерапия.- 1998;10: 13-16

5. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны М., 1995.

Различают первичную и приобретенную лекарственную устойчивость. К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или менее. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулезных препаратов используют термин "начальная устойчивость".

Первичная лекарственная устойчивость имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение, поэтому для правильной ее оценки необходимо не проводить впервые выявленному больному туберкулезом химиотерапию до микробиологического исследования диагностического материала. Частоту первичной лекарственной устойчивости рассчитывают как отношение количества впервые выявленных больных туберкулезом с первичной резистентностью к числу всех впервые выявленных больных, которым проводили исследование на лекарственную чувствительность в течение года. Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулезной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как приобретенную. Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулеза.

Приобретенная лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных - результат неудачного лечения (неверный подбор препаратов, несоблюдение режима приема, снижение дозировок препаратов, непостоянное снабжение и плохое качество препаратов). Эти факторы приводят к снижению системной концентрации препаратов в крови и их эффективности, одновременно "запуская" в клетках микобактерий защитные механизмы.

Для эпидемиологических целей рассчитывают частоту ранее леченых случаев. Для этого в расчет берут больных, зарегистрированных на повторное лечение после неудачного курса химиотерапии или рецидивов. Рассчитывают отношение количества резистентных культур микобактерий туберкулеза к числу всех штаммов, исследованных на наличие лекарственной устойчивости в течение года среди больных данной группы на момент их регистрации.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза различают:

Перекрестная устойчивость - когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У М. tuberculosis , как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Развитие перекрестной устойчивости обусловлено сходством химической структуры некоторых противотуберкулезных препаратов. Особенно часто перекрестную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов ( табл. 5-3). Для прогнозирования перекрестной резистентности необходимы исследования культуры микобактерий на генетическом уровне в сочетании с микробиологическим изучением устойчивости.

Несмотря на то, что в медицине сегодня наблюдается прорыв и появляются всё новые препараты, врачам не удается вылечить полностью МЛУ туберкулез, так как он обладает устойчивостью ко множеству лекарственных препаратов. Обычно его лечение производится консервативными методами. Такое заболевание стоит на втором месте по смертности среди пациентов. Также со временем проявляются и новые его виды. Такие типы отличаются тем, что у них есть устойчивость практически ко всем препаратам, которые существуют на сегодняшний день и предназначены для борьбы с туберкулезом.

Лечить туберкулез сегодня можно только при использовании современных препаратов, которые оказывают сильное воздействие на организм. Но при появлении таких средств очаговый туберкулез легких также стал к ним приспосабливаться и обретать устойчивость. Эта форма и получила название множественная лекарственная устойчивость туберкулеза.

Для того, чтобы избавиться от такого туберкулеза, есть много лекарств. Одним из таких является Рифампицин. Также используют и другие средства, которые относятся уже ко второй группе. Это Циклосерин или Протионамид и прочие.

В зависимости от невосприимчивости заболевания к определенным видам лекарств его стали делить на такие группы:

• устойчивое заболевание к одному типу лекарств;
• устойчивость к двум и более типам препаратов. Эта форма распространена у 80% больных;
• патология устойчивая ко всем типам лекарств, которые используются сегодня.

Возникновение МЛУ заболевания

Сегодня еще нет полной информации о том, сколько больных имеют очаговый туберкулез легких. В прошлые годы насчитывалось порядка 500000 человек, которые страдают им. Выглядит оно так же, как и обычный туберкулез, но при этом практически неизлечимо. Единицам повезло вылечиться от этой формы туберкулеза. Вылеченному при этом пациенту приходится всё равно сидеть на таблетках, чтобы не развилось усугубление симптоматики. Большинство больных данной формой живут в Индии и России.

Так как диагностировать на начальном этапе очаговый туберкулез легких достаточно тяжело, то и случаев выздоровления мало. Таких пациентов большое количество, а потому ученые продолжают искать другие способы, чтобы излечить эту тяжелую форму заболевания.

Также отмечается, что для возникновения такого типа есть несколько причин, которые относятся как к социальным, так и к медицинским:

• определение заболевания на поздней его стадии. Это дает возможность развиваться туберкулезу долго и заражать окружающих;
• некачественное проведение анализов в лабораториях;
• нерегулярный прием лекарственных препаратов;
• неправильно определенная терапия;
• качество лечения на низком уровне (использование просроченных медикаментов, неправильная дозировка);
• плохая адаптация лекарств организмом больного;
• незаконченный курс лечения.

Так как наблюдается всплеск инфецирований такой формой, то и лечить ее становится сложнее. Возбудитель инфекции постоянно мутирует, а потому и выявить его сложнее. Кроме того, тяжело правильно изначально подобрать нужные препараты для своевременного лечения. Отмечено, что передаваться заболевание может воздушно-капельным путем с уже имеющейся устойчивостью к тем или иным лекарствам.

Врачи говорят, что очаговый туберкулез легких не является критическим для пациента. Излечение от него возможно. Успех устранения зависит от многих моментов. В первую очередь это правильно подобранные препараты.

Тут важно сразу начать использовать более агрессивные медикаменты, действие которых можно приравнять к химиотерапии. Несмотря на то, что они способны вызывать множество побочных эффектов и стоят дороже обычных средств, они эффективны. Но, так как не каждый организм может переносить побочные проявления, и не каждый человек способен купить такое дорогое лекарство, то и пользуются им редко.

Признаки заболевания и его развитие

Симптоматика МЛУ туберкулеза почти не отличается от обычной:

• быстрая утомляемость организма;
• большая температура;
• кашель с выделениями;
• потливость;
• снижение веса;
• одышка;
• тяжесть в области грудной клетки.

Но такие симптомы не всегда могут указывать на туберкулез. Они просто должны стать причиной того, чтобы обратиться к доктору и пройти тестирование. Потребуется сдать анализы в лаборатории, чтобы определить вид инфекции. О наличии МЛУ заболевания есть возможность судить по следующим моментам:

• анализы долго остаются положительными после проведения лечения;
• состояние пациента постоянно ухудшается, несмотря на проведение терапии;
• снимки рентгена подтверждают развитие патологии.

Также причиной проявления МЛУ может стать неправильно проведенная начальная терапия. При тестировании делается анализ на устойчивость заболевания к определенным препаратам. Такая диагностика проводится не быстро и может занять порядка 6-7 дней.

Группы риска

Статистика подтверждает, что этот тип сложно поддается лечению во многих странах мира. Если в организм человека попадает палочка Коха, то, насколько она быстро начнет развиваться, зависит от иммунитета и общего состояния здоровья. Также важную роль играет и окружение.

Опасности заразиться МЛУ туберкулезом подвергаются такие категории людей (те, кто):

• много контактирует с такими больными, особенно в закрытой комнате;
• проживает с ВИЧ инфицированными;
• находится в тюрьме или больнице;
• у кого наблюдаются проблемы с желудком;
• болен туберкулезом и не прошел полностью лечение.

Лечение и особенности

Больные данной формой должны осознавать, что лечение в некоторых случаях может быть продолжительным и тяжелым. На это может потребоваться два года и более. В такой период важно неукоснительно соблюдать все предписания и рекомендации врача.

Терапию важно проводить только в стационаре. Но это определяется врачом в каждом случае индивидуально. После проведения обязательного тестирования человеку назначается персональная схема терапии. Ее составляют на основе типа возбудителя и наличия других болезней в организме.
Интенсивное лечение может длиться 6 месяцев. В такой период больной будет получать уколы и принимать медикаменты. Потом схема терапии меняется. Следующая стадия лечения уже может продлиться порядка полутора лет.

Тут также стоит помнить, что препараты, которые принимаются для лечения данного заболевания, токсичны, а потому могут оказывать на организм серьезные побочные воздействия. Некоторые медикаменты могут быть вообще неприятными для пациента и опасными для его жизни. Больной вылечится от такой патологии только в том случае, если будет беспрекословно выполнять все требования доктора.

Профилактика

Для профилактики любой формы заболевания важно придерживаться таких моментов:

• отказаться от вредных привычек;
• правильно питаться;
• поддерживать свой иммунитет на должном уровне;
• часто бывать на свежем воздухе;
• регулярно заниматься спортом.

Чтобы МЛУ туберкулез не развивался, стоит полностью пройти лечение на начальной стадии. Для этого нужно вовремя обратиться к доктору и соблюдать все его рекомендации, принимая нужные средства. В лечении нельзя допускать промежутков. А также важно довести его полностью до конца.

Если какие-то средства, которые прописал врач, не дают ожидаемого результата, то об этом важно сразу сказать доктору. Чем раньше он сможет пересмотреть терапию, тем будет лучше результат от лечения. Это также не даст возможности развиваться заболеванию.

а) чувствительные ко всем противотуберкулезным препара-
там

б) монорезистентные МБТ;

в) полирезистентные МБТ;

г) моножественно лекарственно устойчивые М БТ;

д) множественно лекарственно устойчивые М БТ, устойчивые
к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных
препаратов.

56. Первичная лекарственная устойчивость МБТ свидетельствует:

а) об эндогенной реактивации;

б) об экзогенной суперинфекции;

в) о гематогенной диссеминации;

г) о лимфогенной диссеминации;

д) о бронхогенном обсеменении.

57. Токсические побочные реакции связаны:

а) с дозой и длительности приема противотуберкулезного пре-
парата;

б) с антигенным действием противотуберкулезного препарата;

д) со всем вышеперечисленным.

58. Аллергические побочные реакции связаны:

а) с индивидуальной чувствительностью организма больного;

б) с дозой и длительности приема противотуберкулезного пре-
парата;

в) с формой туберкулезного процесса;

г) с местом проживания больного;

д) со всем вышеперечисленным.

59. Какой стандартный режим химиотерапии назначают впервые вы-
явленному больному туберкулезом:

г) III;
Д) IV.

60. Какой стандартный режим химиотерапии назначают больному ту-
беркулезом с высоким риском развития лекарственной устойчиво-
стиМБТ:

61. Какой стандартный режим химиотерапии должен получать впервые
выявленный больной из длительного контакта с больным фиброз-
но-кавернозным туберкулезом:

63. В случае коррекции лечения при выявлении лекарственной устой-
чивости к изониазиду или рифампицину в режим химиотера-
пии следует добавить:

а) один препарат основного ряда;

б) один препарат резервного ряда;

в) один препарат, к которому сохранена чувствительность
МБТ;

г) один препарат, к которому определена устойчивость МБТ;

д) два и более препарата, к которым сохранена чувствитель-
ность МБТ.

64. Общая продолжительность основного курса химиотерапии лекар-
ственно-устойчивого туберкулеза составляет в месяцах:

65. Показанием для назначения кортикостероидов у больных туберку-
лезом является:

а) казеозная пневмония;

б) туберкулез бронхов;

в) экссудативный плеврит;

г) менингит;

д) все вышеперечисленное.

66. Применение иммуномодуляторов при туберкулезе обусловлено:

а) дефицитом массы тела;

б) ускоренным СОЭ;

в) эозинофилией;

г) иммунодефицитом;

д) интоксикацией.

67. Лечение искусственным пневмотораксом показано при:

а) очаговом туберкулезе;

б) кавернозном туберкулезе;

в) казеозной пневмонии;

г) экссудативном плеврите;

д) цирротическом туберкулезе.

68. Пневмоперитонеум показан при:

а) каверне в верхней доле легкого;

б) очагах в нижней доле легкого;

в) каверне в нижней доле легкого;

г) экссудативном плеврите;

д) циррозе легкого.

69. При сохранении чувствительности МБТ к 3-4 противотуберкулез-
ным препаратам основным видом оперативного вмешательства
является:

а) торакопластика;

б) экстраплевральный пневмолиз;

в) кавернотомия;

г) резекция пораженных участков;

д) плевральная пункция.

70. Длительность поствакцинального противотуберкулезного иммуни-

тета, обусловленного введением вакцины БЦЖ:

а) 1-2 года;

б) 3-- года;

г) 5-7 лет;
д)

71. В 1 дозе (0,1 мл раствора) вакцины БЦЖ содержится количество
препарата в мг:

72. Метод введения вакцины БЦЖ:

а) пероральный;

б) внутрикожный;

в) накожный;

г) подкожный;

д) внутримышечный.

73. Вторая ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте:

б) 10-11 лет;

74. Основным противотуберкулезным препаратом для проведения хи-
миопрофилактики является:

а) изониазид;

б) этамбутол;

в) пиразинамид;

г) рифампицин;

д) стрептомицин.

75. Длительность курса химиопрофилактики составляет:

а) 1-2 недели;

б) 2-4 недели;

в) 4-8 недель;

г) 3-6 месяцев;

д) 9 месяцев.

76. Для проведения химиопрофилактики у контактных лиц наиболее
важно знать:

а) результаты исследования устойчивости источника;

б) фазу туберкулезного процесса источника;

в) длительность заболевания источника;

г) санитарно-гигиеническое состояние жилища;

д) соблюдение режима лечения больным;

е) нарастание чувствительности к туберкулину.

77. Первый противотуберкулезный диспансер был открыт в городе:

а) Эдинбурге;

г) Москве;

д) Казани.

78. День борьбы с туберкулезом называется как день:

а) Белой ромашки;

б) Голубой ромашки;

в) Синей ромашки;

г) лотоса;

д) независимости.

79. Здоровые лица, находящиеся в контакте с источником туберкулез-
ной инфекции, наблюдаются в группе диспансерного учета:

80. Впервые выявленные пациенты с сомнительной активностью ту-
беркулезного процесса наблюдаются в группе диспансерного учета:

81. В органы санитарно-эпидемического контроля сведения о впервые выявлено больном туберкулезом направляется документация в виде формы №:

82. Больной Ю., 20 лет. По профессии слесарь. Ранее туберкулезом не
болел. Последнее рентгенологическое обследование - два года на-
зад. Контакт с больными туберкулезом отрицает. В анамнезе хро-
нический вирусный гепатит В. Заболел остро с подъемом температу-
ры тела до 38 °С. Жалобы на боль в правой половине грудной клетки
при глубоком вдохе, кашель с мокротой, слабость, потливость. Вы-
полнена обзорная рентгенограммы органов грудной полости, запо-
дозрен туберкулез. Направлен в ПТД по месту жительства. Мето-
дом люминесцентной микроскопии в мокроте найдены МБТ. После
проведенного обследования больному выставлен диагноз: инфиль-
тративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада,
МБТ+. В биохимических показателях: повышение активности АЛТ
и ACT в три раза, незначительное повышение тимоловой пробы.
Какой противотуберкулезный препарат нельзя применять?

а) Стрептомицин.

б) Изониазид.

в) Рифампицин.

г) Этамбутол.

д) Фтивазид.

83. Больной В., 45 лет. Страдает алкоголизмом. Туберкулезом болеет с

1997 г. В течение последних лет периодически короткие курсы хи­миотерапии в условиях стационара, которые прерываются по вине

больного из-за нарушения больничного режима. Данных о лекар­ственной чувствительности МБТ нет. В отделение госпитализиро­ван в состоянии средней тяжести, истощен, температура до 38 °С, кашель, одышка при физической нагрузке, боли в области левой половины грудной клетки. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см. Методом микроскопии по Цилю-Нельсену и при посеве в мокроте обнаружены МБТ, устойчивые к изониазиду, рифампици­ну и стрептомицину. Анализ крови: НЬ. - 143; Эр. - 4,5; Цв.п. - 0,95; п. - 11%; с. - 57%; э. - 4%; л. - 20%; м. - 18%; СОЭ - 34 мм в час. Больному выставлен диагноз: фиброзно-кавернозный тубер­кулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, М БТ+. Ле­карственная устойчиовость к изониазиду, рифампицину и стрепто­мицину. Какой режим химиотерапии необходимо назначить больному?

г) III;
Д) IV

84. Ребенку в возрасте 7 лет перед проведением первой ревакцинации в школе поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат - папула 10 мм. Рубчик на левом плече - 3 мм. Какое заключение можно дать на основании этих данных:

а) инфицирование микобактериями туберкулеза;

б) у ребенка сохраняется поствакцинальный иммунитет;

в) первичное инфицирование микобактериями туберкулеза;

г) гиперергическая чувствительность к туберкулину.

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ

1. Правильный ответ - б.

Только М. tuberculosis bovines - бычий тип, вызывающий 10-15% всех заболеваний у людей имеет исходную устойчивость к пира-зинамиду.

2. Правильный ответ а.

Возбудителями туберкулеза у человека в 92% случаев являются М. tuberculosis humanus, a M. tuberculosis bovis и М. tuberculosis africanum вызывают развитие туберкулеза у человека соответствен­но, примерно, в 5% и 3% случаев.

3. Правильный ответ - в.

Устойчивость МБТ к кислотам, щелочам и спирту обусловлена вы­соким содержанием в клеточной стенке миколевой кислоты.

4. Правильный ответ - в.

которая проявляется в способности их со­хранять окраску, даже при интенсивном обесцвечивании кисло­тами, щелочами и спиртом, обусловлена высоким содержанием в клеточных стенках микобактерий миколевой кислоты, липидов и в.

5. Правильный ответ - в.

Цикл простого деления материнской клетки на две дочерние за-
нимает от 13-14 часов до 18-24 часов. Микроскопически види-
мый рост микроколоний на жидких средах можно обнаружить на
день, видимый рост колоний на поверхности твердой сре-
ды - на день.

6. Правильный ответ - д.

Одним из характерных свойств М БТ является их способность из­меняться под воздействием внешних факторов. Полиморфизм воз­будителя проявляется в образовании нитевидных актиномицет-ных, кокковидных и L-форм. В связи с такой перестройкой меняется не только морфология МБТ, но и антигенный состав и патогенность для человека и животных.

7. Правильный ответ - д.

Одним из характерных свойств МБТ является их полиморфизм и способность изменяться под влиянием неблагоприятных факто­ров внешней среды.

8. Правильный ответ - в.

Корд-фактор, или фактор вирулентности, расположен в виде мо­нослоя и состоит на 30% из трегалазы и на 70% из миколевой кис­лоты, с ним связывают устойчивость МБТ к растворам кислот, щелочей и спиртам.

9. Правильный ответ - г.

Геном МБТ имеет длину 4 411 529 пар нуклеотидов, которые почти в 70% представлены гуанином и цитозином. Нуклеотид содержит
4000 генов, из которых 60 кодируют компоненты РН К. Для МБТ
имеются уникальные гены, в частности гены mtp40 и mpb70, кото-
рые применяются для выявления в ре-
акции (ПЦР).

10. Правильный ответ - г.

В высохшей мокроте МБТ могут сохраняться до 10-12 месяцев (в жилом помещении).

11. Правильный ответ - г.

В сыром молоке МБТ выживают 14-18 дней, скисание молока не ведет к их гибели. При прогревании молока они выдерживают нагре­вание 55-60 °С в течение 60 минут, нагревание 70 °С - в течение 20 минут, кипячение убивает МБТ в течение нескольких минут.

12. Правильный ответ - б.

У больных с наличием полостей распада в легком МБТ могут быть выявлены двумя методами - микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных состав­ляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфек­ции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.

14. Правильный ответ - а.

При кашле и чиханье, даже разговоре больного туберкулезом лег-
ких в воздухе всегда присутствуют частицы, содержащие при
этом инфекция рассеивается на расстояние 80-100 см. лишь
чиханье способно создать более миллиона частиц диаметром ме-
нее 100 мкм (в среднем около 10 мкм).

14. Правильный ответ - д.

Существует критический диапазон размера частиц, которые обес­печивают максимальное вдыхание и задержку инфекционных ча­стиц в дыхательных путях, что приводит к развитию инфекции. Этот критический диапазон - примерно от 1 до 5 мкм. По экспе­риментальным данным для возникновения в легких туберкулез­ной гранулемы при аспирационном заражении необходимо всего

15. Правильный ответ - г.

Развитие активного туберкулеза определяется различными: фак­торами массивностью инфекции, длительностью контакта с ис­точником инфекции, входными путями инфекции и состоянием резистентности организма человека. Из четырех указанных фак­торов наибольшее значение придается уровню резистентности организма человека. Установлено, что генерализованные и ост­ропрогрессирующие формы туберкулеза развиваются у ослаблен­ных лиц в условиях голодания или неполноценного питания, во время стихийных бедствий и вооруженных конфликтов, в этом плане туберкулез определяется как биологическими, так и соци­альными факторами, что заставляет считать туберкулез медико-биологической и социальной проблемой.

16. Правильный ответ - в.

При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в среднем за год от до человек из своего окружения.

17. Правильный ответ - г.

Макрофаги фиксируют на клеточной мембране, затем по­гружают (инвагинируют) их в цитоплазму клетки, с образованием фагосомо-лизосомных комплексов, в которых усиливается гене­рация перекиси водорода при кислородном взрыве и образуется оксид азота по L-аргинин зависимому цитотоксическому пути.

18. Правильный ответ - в.

МБТ, попадая в макрофаги, могут сохраняться в фагосомах и даже продолжать размножение. При этом фагоцитоз может носить не­завершенный характер. Установлено, что МБТ могут продуциро­вать аммиак, который, с одной стороны, способен ингибировать слияние фагосомы с лизосомой, а с другой - путем защелачива-ния содержимого лизосомы снижать его ферментативную актив­ность.

18. Правильный ответ - в.

Повышенная вирулентность МБТ связана с активностью катала-зы/пероксидазы, которая повышает внутриклеточную выживае­мость возбудителя, защищая его от механизмов лизиса в макро­фаге.

20. Правильный ответ - д.

Повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), явля­ющаяся основным механизмом в формировании клеточного про­тивотуберкулезного иммунитета она опосредует развитие клеточ­ного иммунитета, направленного на локализацию туберкулезного воспаления в инфицированном организме, и создание приобре­тенного иммунитета, направленного на уничтожение

21. Правильный ответ - б.

CD4+ лимфоциты в значительном количестве продуцируют ин-который является главным медиатором резистентно­сти к туберкулезу, повышающим переваривающие способности макрофагов в уничтожении МБТ.

22. Правильный ответ - д.

Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма против туберкулезной инфекции является специфичес­кая гранулема. При этом в гранулеме имеются четыре вида кле­точных элементов. Центр и главную массу ее составляют эпите-лиоидные клетки. По периферии располагаются лимфоциты и плазматические клетки, а также нейтрофильные лейкоциты. В ка­честве четвертого элемента присутствуют гигантские многоядер­ные клетки (типа Пирогова-Лангханса).

23. Правильный ответ - в.

Вторичный иммунодефицит формируется в условиях, когда фоциты не в состоянии оказывать должного сопротивления инфек­ции и гибнут в большом количестве (апоптоз), что в свою очередь ведет к бурному и массивному размножению микобактериальной популяции и прогрессированию туберкулезного процесса. Повы­шенный апоптоз, ведущий к уменьшению количества Т-лимфо-цитов, сопровождается значительным снижением синтеза интер-лейкина-2 и интерферона-g.

24. Правильный ответ - д.

При первичном туберкулезе МБТ разносятся по организму с то­ком крови и лимфы, возникает так называемая первичная или облигатная (обязательная) микобактеримия. МБТ оседают и фик­сируются в тканях различных органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть. Это капилляры лимфа­тических узлов, клубочков коркового слоя почек, эпиметафизар-ных отделов трубчатых костей, ампулярно-фимбрионального отде­ла маточной трубы, увеального тракта глаз и т. п., при этом с момента первичного заражения туберкулезная инфекция носит ге­нерализованный и системный характер, дающий в последующем возможность развития внелегочных форм туберкулеза.

25. Правильный ответ - д.

В развитии вторичного туберкулеза необходимым условием явля­ется снижение иммунитета, в том числе специфического, прорыв которого не обеспечивает достаточного контроля за размножаю­щейся микобактериальной популяцией. При этом, как правило, у 90% больных развиваются клинические проявления заболевания и практически отсутствует тенденция к спонтанному излечению, что характерно для первичного туберкулеза.

26. Правильный ответ - в.

Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образовани­ем обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани, состоящих из сливающихся друг с другом очагов первичного не­кроза легочной ткани с очень скудной специфической клеточной реакцией. При этом виде специфического воспаления быстро на­ступает творожистое перерождение жидких и клеточных элемен­тов воспалительного экссудата с образованием вначале сухих, а затем разжиженных некротических масс.

27. Правильный ответ - д.

Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с ост­ропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза. При малых формах обычно отмечают ма-лосимптомное течение заболевания.

28. Правильный ответ - д.

Больные туберкулезом предъявляют жалобы на повышение тем­пературы тела, потливость или ночные поты, ознобы, повышен­ную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция, при этом лихорадку отме­чают у 40-80% больных.

29. Правильный ответ - д. Бронхолегочные жалобы не являются строго специфичными для туберкулеза легких и могут встречаться и при других воспалитель­ных заболеваниях, таких как пневмония, хроническая обструктив-ная болезнь легких и др.

30. Правильный ответ - б. Количество МБТ, обнаруживаемых при микроскопическом иссле­довании, является очень важным информационным показателем, так как оно характеризует степень эпидемической опасности боль­ного и тяжесть заболевания.

31. Правильный ответ - а. При постановке пробы Манту с 2 ТЕ ППД-легких развивается только местная, т. е. в месте введения туберкулина (укола), реак­ция. Эта реакция оценивается является количественной и регистрируется измерением центральной области индурации, т. е. папулы, в миллиметрах.

32. Правильный ответ - д. Туберкулиновая проба - это иммунологическая проба. Выявляет реакцию иммунитета - гиперчувствительность замедленного типа, поэтому регистрируется через 72 часа.

33. Правильный ответ - в. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-легких считается положительной при размере папулы 5 мм и более. Точность измерения реакции очень важна. Недопустимы небрежные измерения, учет результата «на глазок».

34. Правильный ответ - а. Проба Манту с 2 ТЕ ставится детям с годовалого возраста и подросткам 1 раз в год, предпочтительно в одно и то же время года.

35. Правильный ответ - в. При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25-60%) отмечается уве­личение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-каверноз­ном и туберкулезе). При первичном туберкулезе с

поражением отмечается им-

36. Правильный ответ - б.

У ребенка наблюдается наличие положительной туберкулиновой чувствительности, которая обусловлена поствакцинальным имму­нитетом. Имеется тенденция к уменьшению результата пробы, которая через 3-4 года после введения вакцины станет сомнитель­ной и отрицательной, в том случае, если ребенок не заразится М БТ естественным путем.

37. Правильный ответ - д.

УЗ И - метод неинвазивного дополнительного обследования, ис­пользуемый для диагностики плеврита и выявления субплевраль-но расположенных округлых образований.

38. Правильный ответ - в.

Обнаружение М БТ позволяет установить этиологический диагноз без особых затруднений.

39. Правильный ответ - а.

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления - от одиночных или множествен­ных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству прису­ща локализация процесса в 1 -2 и 6 сегментах легких.

40. Правильный ответ - в.

В случае сомнительной активности туберкулезных изменений. При этом назначают химиотерапию 4 препаратами - изониазидом, ри­фампицином пиразинамидом, этамбутолом. Через 2 месяца по­вторяют рентгенологическое обследование. При заболевании ту­беркулезной этиологии наблюдается частичное рассасывание воспалительных изменений.

41. Правильный ответ - г.

Химиотерапию проводят 4 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол). В таких слу­чаях через 2 месяца необходимо повторное рентгенологическое ис­следование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечает­ся частичное или полное рассасывание воспалительных изменений.

42. Правильный ответ - в.

Дополнительным методом исследования при диагностике тубер­кулеза является бронхоскопия, так как обнаружение в биоптате казеозных масс и клеточных элементов специфической туберку­лезной гранулемы позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких.

43. Правильный ответ - в.

Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулез­ной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет морфологически верифицировать туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

44. Правильный ответ - а.

Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом лечебных учреждений общей медицинской сети (ЛУ ОМС) при обследовании пациентов, обратившихся за медицинс­кой помощью, а также при плановых профилактических обсле­дованиях определенных групп населения.

45. Правильный ответ - а.

Периодические флюорографические обследования населении 1 раз в 1-2 года позволяют выявлять туберкулез органов дыхания на сравнительно ранних этапах развития, что в значительной сте­пени повышает вероятность полного клинического излечения.

46. Правильный ответ - г.

Лица, находящиеся в контакте с больным туберкулезом. Особен­но опасен семейный контакт или производственный контакт с бактериовыделителем.

47. Правильный ответ - д.

У пациентов из групп р иска в виду снижения резистентности орга­низма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но наверняка в течение месяцев), поэто­му оптимальный срок периодичности флюорографических обсле­дований должен не превышать 6 месяцев.

48. ответ - г.

При щадящем режиме во всех случаях рекомендуется утренняя ги­гиеническая гимнастика, а при наличии показаний - лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой. Длительность его в условиях стационарного лечения должна составлять не бо­лее 1 - 1,5 месяцев.

49. Правильный ответ - б.

При тренировочном режиме - 2700-2900 ккал/день (11,3- 12,2 МДж).

50. Правильный ответ - д.

Наиболее эффективными препаратами группы ГИНК являются изониазид и фенозид.

51. Правильный ответ - г.

Суточная доза рифампицина 10 мг/кг массы тела больного явля-
ется единой для ежедневного и приема ле-
карстве (3 раза в неделю).

52. Правильный ответ - г.

Суточная доза стрептомицина составляет 8 мг/кг массы тела по­жилого больного, что в два раза меньше стандартной суточной дозы, что связано с большим числом побочных реакций нейро-токсического, сосудистого и гепатотоксического действия.

53. Правильный ответ - в.

Необходимо увеличение дозы рифампицина или его замена на ри-фабутин.

54. Правильный ответ - г.

Фторхинолоны как противотуберкулезные препараты применяют­ся с 1980-х годов.

55. Правильный ответ. - д.

Больные с моножественно лекарственно-устойчивыми МБТ, устойчивыми к сочетанию основных и резервных противотубер­кулезных препаратов, имеют неблагоприятный прогноз и высо­кую летальность ввиду того, что специфических препаратов для их лечения нет.

56. Правильный ответ - б.

Первичная лекарственная устойчивость определяется у па­циентов, принимавших противотуберкулезные препараты менее 1 месяца. В данном случае подразумевается, что больной заразил­ся этими штаммом МБТ. В России в настоящее время частота пер­вичной множественной лекарственной устойчивости по отдель­ным регионам составляет

57. Правильный ответ - а.

Токсические реакции зависят от дозы и длительности применения препарата, от характера его инактивации и элиминации, а также от особенностей взаимодействия с другими препаратами в организме, от функционального состояния основных звеньев дезинтоксикаци-онной системы организма (влияние возраста, сопутствующих за­болеваний, предшествующего медикаментозного лечения).

58. Правильный ответ - а.

Аллергические реакции являются индивидуальным ответом орга­низма больного на антиген-препарат или продукты его катаболиз­ма. Аллергическое состояние может развиться вслед за первым введением лекарств, но обычно обусловливается постепенной сен­сибилизацией при его повторных приемах. Возникновение реак­ции не зависит от дозы препарата, но степень усиливается от ее повышения. Все противотуберкулезные препараты могут оказаться причиной сенсибилизации организма, но в наибольшей степени этими свойствами обладают антибиотики.

59. Правильный ответ - а.

I режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких с выделением МБТ, обнаруженными при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распро­страненными (более 2-х сегментов) формами туберкулеза легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двухсторонний плеврит), но при отрицательных данных микро­скопии мокроты.

60. Правильный ответ - в.

Пб режим назначается больным, у которых имеются эпидемиоло­гические (региональный уровень первичной множественной лекар­ственной устойчивости МБТ, превышающий 5%), анамнестичес­кие (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественно лекарственно-устойчивые МБТ), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и кли­нические (больные с неэффективным лечением по I, На, Ш режи­му химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза, как с впервые выявленными, так и рециди­вами туберкулеза легких) показания.

Правильный ответ - б. Больной фиброзно-кавернозным туберкулезом, как правило, вы­деляет множественно лекарственные устойчивые МБТ, поэтому пациенты, контактирующие с таким больным, должны лечиться в режиме химиотерапии Пб для больных с высоким риском разви­тия лекарственной устойчивости.

62. Правильный ответ - д.

Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ по данным предшествую­щих исследований, а также в процессе обследования больного пе­ред началом лечения. Поэтому желательно применение ускорен­ных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чув­ствительности, в том числе используя систему

63. Правильный ответ - д.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду или рифампицину в режим химиотерапии никогда нельзя добав­лять 1 противотуберкулезный препарат из-за риска развития мно­жественной лекарственной устойчивости.

64. Правильный ответ - д.

Длительное назначение резервных противотуберкулезных препа­ратов обусловлено их низкой активностью и бактериостатическим эффектом.

65. Правильный ответ - д.

Показанием к назначению кортикостероидов являются формы ту­беркулеза с выраженной экссудативной реакцией - острый ми-лиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмония, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит, туберкулезное по­ражение бронхов. Их также можно применять при побочном дей­ствии противотуберкулезных препаратов, связанных с токсичес­кими и аллергическими реакциями при поражениях печени, почек, кожных покровов.

66. Правильный ответ - г.

В связи с выявленными в последние годы признаками иммуно­дефицита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяже­лых форм заболевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют иммуномодуляторы (тактивин, тималин, лева-мизол, диуцифон и др.).