Постхолецистэктомический синдром причины диагностика лечение. Постхолецистэктомический синдром: симптомы, диагностика и лечение

Хронический калькулезный холецистит, часто именуемый у нас желчнокаменной болезнью, - древний спутник человечества. Утверждают, что желчные камни были обнаружены в желчном пузыре еще у древнеегипетских мумий задолго до начала христианской эры, а первые описания желчных камней, сделанные на материале вскрытий, относятся к периоду позднего средневековья.

Распространенность холелитиаза (международно признанный термин) очень велика, и за последние 30- 35 лет неуклонно возрастает: в Великобритании - в 3,4 раза, в Японии - в 5,6 раза, в России - в 2,8 раза. В Швейцарии, по данным аутопсии, холелитиаз выявлен в 24,1% случаев, в том числе у 18,6% мужчин и у 35,3% женщин; в Германии - в 24,7% (13,1% мужчин и 33,8% женщин). Вместе с тем, по данным за 1930-1964 гг, желчные камни были обнаружены только в 13,9% случаев - у 8,6% мужчин и у 20,4% женщин.

По меткому замечанию В.Х.

Василенко, «желчекаменная болезнь - это плата за долгую и сытую жизнь». У значительной части женщин, больных холелитиазом, определяются факторы риска, объединяемые понятием «четыре f».
Female over forty - женщины старше 40 лет;
Fat - склонные к ожирению;
Flatulent - с упорным метеоризмом;
Fertile - многорожавшие.

Столь большое количество людей, страдающих холелитиазом, объясняет постоянно растущее число ежегодных хирургических вмешательств, которые проводятся по поводу хронического калькулезный цистит и его осложнений. Так, в России число холецистэктомий в течение одного года достигает 150 тыс., в США - 350-500 тыс., а в последние 10-15 лет приближается уже к 700 тыс.

Последствия холецистэктомий в виде многочисленных патологических функциональных и органических синдромов выявляют в среднем у 30% оперированных. Этим определяется клиническая значимость проблемы постхолецистэктомического синдрома.

Однако исследований, посвященных изучению постхолецистэктомического синдрома, публикуется в последние годы неоправданно мало.спорные вопросы терминологии

Термин «постхолецистэктомический синдром» был предложен в 1950 г. В. Pribram по аналогии с термином «постгастрорезекционный синдром» и первоначально объединял только функциональные патологические синдромы, обусловленные удалением и выпадением его резервуарной, концентрационной и моторно-эвакуаторной функций.

Мы, однако, считаем сопоставление терминов «постхолецистэктомический синдром» и «пост-гастрорезекционный синдром» не вполне корректным. При тотальной или субтотальной гастрэктомии не только выпадают резервуарная, секреторная, моторно-эвакуаторная, бактерицидная функции желудка, но и наносится серьезное хирургическое увечье, поскольку в результате операции полностью исключается транзит пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке. Содержимое же культи желудка поступает по анастомозу непосредственно в тощую кишку; исключается также регулирующая роль пилорического сфинктера.

В последующие годы термину «постхолецистэктомический синдром» без достаточных оснований стали придавать расширительное значение, включив в это понятие помимо функциональных расстройств, обусловленных удалением желчного пузыря и выпадением его функций, комплекс симптомов, которые не имеют и не могут иметь непосредственной причинной связи с холецистэктомией.

Так, в понятие «постхолецистэктомического синдрома» дополнительно включают:
симптомы, связанные с техническими ошибками оперативного вмешательства;
симптомы, обусловленные патологическими (органическими) процессами, осложнившими течение хронического каменного холецистита еще до операции, которые не могли быть устранены при хирургическом удалении желчного пузыря;
симптомы, связанные с сопутствующими хроническими каменными холицеститом заболеваниями гастродуодено-холангиопанкреатического комплекса, не распознанными до операции. Пытаясь обосновать эту позицию, ссылаются обычно на то, что функциональные расстройства, связанные с удалением желчного пузыря, встречаются крайне редко (в 1-5% случаев), а различные патологические (в основном органические) симптомы и синдромы после холецистэк-томии беспокоят больных значительно чаще (в 20-40%). Л. Глоуцал полагает, что это своеобразный компромисс, выход из создавшейся сложной ситуации. По мнению W. Bruhl, термин «постхолецистэктомический синдром» стал своего рода метким словечком (Schlagwort), расхожим диагнозом, не несущим конкретного содержания, который позволяет врачам не тратить усилий на выяснение истинной причины расстройств, возникших после операции.

В разное время было предложено множество синонимов термина «постхолецистэктомического синдрома»: рецидив после холецистэктомии, псевдорецидив после холецистэктомии, терапевтические осложнения после холецистэктомии, синдром после холецистэктомии и другие, но ни один из них не смог стать альтернативой краткому и благозвучному термину «постхолецистэктомическому синдрому», несмотря на все его недостатки (условность, неконкретность). Сохранен этот термин и в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра: postcholecystectomy syndrome. Безусловно, важен не столько сам термин, сколько смысл, который мы в него вкладываем. Мы считаем необходимым изложить собственную точку зрения на эту спорную терминологическую проблему.

«Постхолецистэктомический синдром» - это понятие (термин), которое объединяет комплекс функциональных расстройств билиарной системы, развивающийся у части больных после холецистэктомии по поводу хронического каменного холецистита и его осложнений. В основе функциональных нарушений лежит выпадение основных функций желчного пузыря после его удаления (резервуарной, концентрационной, моторно-эвакуаторной).Нет никаких убедительных оснований для расширительного толкования термина «постхолецистэктомического синдрома» и включения в него органических изменений, возникших в результате технических дефектов оперативного вмешательства, выполненного недостаточно квалифицированными или небрежными хирургами, обрекающими больных на страдания после операции. И. Мадьяр точно именует их «merchant surgeons» (неумелые хирурги-«лавочники»).

Не имеют прямого отношения к постхолецистэктомическому синдрому и заболевания, осложнившие течение хронического каменного холецистита еще задолго до операции, которая уже не могла ни предупредить, ни устранить их, так как была выполнена слишком поздно. После холецистэктомии эти заболевания (билиарнозависимый вторичный панкреатит и др.), постепенно прогрессируя, начинают доминировать в клинической картине и ошибочно трактуются врачами и больными как последствия холецистэктомии.

Таким образом, одна группа авторов склонна рассматривать постхолецистэктомический синдром, как сугубо функциональный синдром, обусловленный выпадением функций удаленного желчного пузыря; другая считает оправданным включение в это понятие органических процессов, связанных с техническими погрешностями операции, а также с заболеваниями, развившимися у больных хроническим каменным холециститом как его осложнение еще до холецистэктомии.

Римский консенсус-II (1999) по функциональным расстройствам органов пищеварения предлагает рассматривать постхолецистэктомический синдром как сугубо функциональный синдром и дает ему следующее определение: «постхолецистэктомический синдром характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушениями его сократительной функции, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий».

Иное определение дают сторонники расширительного толкования постхолецистэктомического синдрома: «постхолецистэктомический синдром - это совокупность функциональных или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, возникших после холецистэктомии или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения». Мы являемся сторонниками первого определения с той существенной оговоркой, что функциональные расстройства, возникающие после холецистэктомии, не ограничиваются дисфункцией сфинктера Одди, но включают в себя и ряд других функциональных расстройств, прежде всего функциональную форму синдрома хронической дуоденальной непроходимости, или дуоденального стаза.

Важно подчеркнуть, что аббревиатура «постхолецистэктомического синдрома» не может иметь самостоятельного значения и требует расшифровки с указанием тех конкретных причин, которые лежат в основе развившихся расстройств: «Постхолецистэктомический синдром: дисфункция (гипертонус) сфинктера Одди»; «Постхолецистэктомический синдром: послеоперационная травматическая стриктура холедоха»; «Постхолецистэктомический синдром: хронический билиарнозависимый (вторичный) панкреатит».

Этиология и патогенез
При правильно установленных показаниях к холецистэктомии и технически безупречно выполненной операции хорошие результаты наблюдаются у 95% больных.

Это положение подтверждается клинической казуистикой, свидетельствующей о том, что отсутствие желчного пузыря не сопровождается, как правило, сколько-нибудь серьезными функциональными последствиями. Так, Н.П. Федорова представила описание редчайшего случая врожденной аномалии - полного отсутствия желчного пузыря. Важно отметить, что до 47 лет пациент не предъявлял никаких жалоб и к врачам не обращался.

Мы рекомендуем различать:
функциональный (истинный) постхолецистэктомический синдром, обусловленный удалением желчного пузыря и выпадением его функций;
органический (условный) постхолецистэктомический синдром, связанный с техническими погрешностями хирургического вмешательства и/или с осложнениями хронического каменного холецистита, развившимися задолго до операции, которые не были диагностированы ни до, ни во время операции и не могли быть устранены путем холецистэктомии. Признавая, что во втором случае термин «постхолецистэктомического синдрома» в принципе неприемлем, мы пока не видим ему альтернативы и считаем допустимым его сохранение до появления более точного термина.

Большинство исследователей отмечает существенное преобладание органических форм постхолецистэктомического синдрома.

Причины функциональных форм постхолецистэктомического синдрома изучены достаточно полно. Это прежде всего различные дисфункции сфинктера Одди. Сфинктер Одди расположен в стратегически важном месте: на выходе общего желчного и главного панкреатического протоков, которые сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, образуя общий канал и ампулу, и открываются в области большого дуоденального сосочка. Сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатипперстную кишкиво время пищеварения и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки вне пищеварения. Ежесуточно через сфинктер Одди поступает в двенадцатипертной кишки до 1-1,2 л желчи и 1,5-2 л панкреатического сока.

Сфинктер Одди имеет сложное строение. Он состоит из трех гладкомышечных образований: сфинктера общего желчного протока, сфинктера главного панкреатического протока и сфинктера большого дуодеального сосочка (Вестфаля), который отграничивает его полость (ампулу) от двенадцатипертной кишки, препятствуя дуодено-билиарному и дуодено-панкреатическому реф-люксам. Суммарная протяженность сфинктера Одди от 1,5 до 3,5 см.

Базальное давление в холедохе составляет около 10 мм рт.ст., а в зоне сфинктера Одди 19-20 мм. При сокращении сфинктера Одди давление в нем повышается до 120 мм рт.ст. (от 50 до 150 мм), причем его сокращения происходят 4 (3-8) раза в мин длительностью от 1 до 4 с. Вне пищеварения сфинктер Одди, как правило, закрыт. При поступлении пищевого химуса в денадцатиперстную кишку под влиянием нервных и гуморальных механизмов тонус сфинктера Одди снижается, а желчь и панкреатический сок выделяются в двенадцатиперстную кишку. Можно определить индекс двигательной активности сфинктера Одди: он равен амплитуде его сокращений, помноженной на их частоту в минуту. При различных патологических процессах в билиарной системе или двенадцатиперсной кишки и окружающих ее органах, а также в результате висцеровисцеральных патологических рефлексов, исходящих из других пораженных органов брюшной полости, развиваются дисфункции (дискинезии) сфинктера Одди, особенно часто после холецистэктомии.

В регуляции функционального состояния сфинктера Одди участвуют подслизистое, межмышечное и субсерозное нервные сплетения двенадцатиперсной кишки, пептидергическая нервная система и интестинальные гормоны (холецистокинин-панкреозимин, секретин, соматостатин, мотилин, бомбезин и др.).

Различают две основные формы дисфункции сфинктера Одди:
1) гипертонус - повышение базального давления до 40 мм рт.ст. с одновременным повышением частоты его сокращений;
2) гипотонус - снижение базального давления в зоне сфинктера Одди до 10-12 мм рт.ст.

Возможен парадоксальный ответ на действие холецистокинина: спазм сфинктера Одди вместо его расслабления. При постхолецистэктомическом синдроме, согласно критериям Hogan-Geenen, дисфункции сфинктера Одди выявляют у 24% больных.

Основные причины дисфункции сфинктера Одди:
нарушение местных нейрогуморальных механизмов регуляции;
психоэмоциональные воздействия;
висцеро-висцеральные патологические рефлексы, например при синдроме раздраженной кишки описан «раздраженный» сфинктер Одди.

При гипертонусе сфинктера Одди затрудняется выход желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке, повышается давление в желчных и панкреатических протоках, нарастает болевой синдром. Гипотонус создает условия для проникновения дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки с серьезными клиническими последствиями.

Важнейшей причиной функциональных расстройств после холецистэк-томии является также развитие синдрома хронической дуоденальной непроходимости. В компенсированной и субкомпенсированной стадиях синдрома хронической дуоденальной непроходимости наблюдается гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки, а в декомпенсированной - гипотония и дилатация двенадцатиперстной кишки.

Как и постхолецистэктомический синдром, синдром хроническая дуоденальная непроходимость может иметь функциональную и органическую природу. Именно функциональные формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости наряду с дисфункцией сфинктера Одди в 18-20% случаев являются основной причиной истинного постхолецистэктомического синдрома.

Тонус и моторика двенадцатиперстной кишки подчинены тем же регуляторным механизмам, что и сфинктер Одди. В их регуляции участвуют интрамуральная нервная система двенадцатиперстной кишки, пептидергическая нервная система и интести-нальные гормоны. Стимулирующее влияние на моторику и тонус двенадцатиперстной кишки оказывают блуждающий нерв и гормон мотилин, а симпатический нерв, пептидергическая нервная система и гормон соматостатин снижают тонус двенадцатиперстной кишки и тормозят ее моторику. Поражение нервных сплетений двенадцатиперстной кишки, прежде всего межмышечного, происходит в результате реактивных и дегенеративных процессов в двенадцатиперстной кишке, в том числе на участках рецепции холинергических мускариновых воздействий. Определенное значение имеют вегетативная дистония и фармакологическая ваготомия, вызванная длительным применением М-холиноблокаторов. Редкой причиной функционального синдрома хроничсекой дуоденальной непроходимости является гиперплазия D-клеток в двенадцатиперстной кишке, вырабатывающих соматостатин. Кроме того, описаны случаи развития функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости при соматизированной депрессии, нередко маскированной, которая обычно не распознается врачами. Чаще встречаются вторичные формы синдрома хронической дуоденальной непроходимости, развивающиеся при различных патологических процессах в двенадцатиперстной кишки и органах, окружающих ее, прежде всего после холецистэктомии по поводу хроническая каменная непроходимость, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно с постбульбарной локализацией язвы, при хроническом атрофическом дуодените с вовлечением участков соматостатиновой рецепции и развитием эндогенной соматостатиновой недостаточности.

Следствием развития синдрома хронической дуоденальной непроходимости, протекающего с гипертензией в двенадцатиперстной кишке, является нарастающий холестаз и застой в протоках поджелудочной железы, появление дуоденогастрального, а затем и гастроэзофагеального рефлюксов с развитием рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита; тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке). В части случаев под маской постхолецистэктомический синдром выступают различные психовегетативные соматизированные расстройства. В качестве последствия холецистэктомии длительное время рассматривали дилатацию холедоха, который, как полагали, после удалении желчного пузыря должен хотя бы частично принять на себя функцию резервуара для желчи, которая вырабатывается в печени непрерывно; однако это предположение в дальнейшем подтвердить не удалось.

Органические (условные) формы постхолецистэктомического синдрома. Среди причин органического постхолецистэктомического синдрома, обусловленного техническими погрешностями хирургического вмешательства, необходимо назвать:
стриктуру холедоха, развившуюся в результате его травматического повреждения (бокового ранения) во время операции (6,5-20% случаев);
оставленную длинную (>1 см) культю пузырного протока -воспаленную, расширенную, с камнями или без камней (remnant cystic duct): 0,9-1,9%;
ампутационную невриному или гранулему, развившуюся вокруг оставшегося шва;
резидуальный (оставленный) камень общего желчного протока (residuale stone), мигрировавший из желчного пузыря и нераспознанный до и во время операции (5-20%);
рецидив желчного камня в холедохе, образовавшегося вокруг оставленного шовного материала;
подпеченочный спаечный процесс с деформацией и сужением холедоха;
травматические повреждения большого дуоденального сосочка во время операции (при зондировании или извлечении вколоченного желчного камня из ампулы большого дуоденального сосочка) с развитием папиллостеноза (11-14%);
неполную холецистэктомию с оставленной частью (культей) желчного пузыря, примыкающей к пузырному протоку (чаще всего это часть воронки желчного пузыря) из-за развившихся здесь сращений и воспалительного отека; в дальнейшем возможно образование «резервного» желчного пузыря за счет дилатации оставшейся его части (Pseudogallenblase - немецких авторов, reformed gallbladder - английских);
инфекционные осложнения (восходящий инфекционный холан-гит) и др.Еще одна группа органических изменений, выявляемых у больных после холецистэктомии, является следствием различных осложнений хронического каменного холецистита, развившихся до операции, но своевременно не диагностированных, которые не могли быть устранены путем удаления желчного пузыря. До операции они маскировались симптомами основного заболевания - хронический каменный холецистит, а после холецистэктомии стали доминировать в клинической картине и ошибочно трактоваться как последствия оперативного вмешательства:
билиарнозависимый (вторичный) хронический полицестит;
язвенная болезнь или вторичные (симптоматические) язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при постбульбарной локализации язвы, затрудняющей обнаружение язвенного дефекта («les formes biliares des ulcers duodenaux» - французских авторов);
парапапиллярный дуоденальный дивертикул, часто осложняющийся папиллостенозом, желчной и панкреатической гипертензией, протекающей с выраженным болевым синдромом;
папиллостеноз, осложнивший течение хронического каменного холецистита еще до операции, как следствие многократной микротравматизации большого дуоденального сосочка микролитами, мигрирующими из желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, симулирующая постхолецистэктомический синдром;
вторичные поражения печени при длительном течении хронического каменного холецистита (холестатический или реактивный гепатит; жировой гепатоз и фиброз печени);
синдром Мирицци (стеноз холедоха, обусловленный желчными камнями пузырного протока с переходом воспалительного процесса с пузырного на общий желчный проток).

Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома многообразны, но неспецифичны. Они обусловлены в основном тремя группами причин:
функциональными расстройствами - дисфункцией сфинктера Одди и функциональными формами синдрома хронической дуоденической недостаточности;
осложнениями основного заболевания с вовлечением в патологический процесс соседних органов - поджелудочной железы, печени, желудка, тонкой кишки и т. п.;
последствиями технических ошибок, допущенных при проведении оперативного вмешательства.
Клинические признаки постхолецистэктомического синдрома иногда появляются сразу же после операции, но возможен и «светлый промежуток» различной длительности до появления первых его симптомов.

При оставленных резидуальных и рецидивных желчных камнях общего желчного протока возможны повторные приступы желчной колики, которые в части случаев сопровождаются механической желтухой. Чаще однако преобладает ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, появляются диспепсические явления (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, воздушная или горького вкуса отрыжка, нерегулярный стул со склонностью к запорам). Изредка возможна холагенная диарея, развивающаяся обычно после обильной еды, приема жирной и острой пищи (diarrhea prandiale), а также при приеме холодных газированных напитков. Нередко больных беспокоит упорный метеоризм, как проявление толстокишечного дисбиоза. Часть больных отмечает связь диспепсических расстройств с воздействием психоэмоциональных факторов: напряжением, тревогой.

При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома описанная симптоматика имеет, как правило, преходящий (транзиторный) и непрогрессирующий характер. При органических (условных) формах постхолецистэктомического синдрома она отличается постоянством и прогрессирующим течением. В случае инфекционных осложнений холецистэктомии (восходящий инфекционный холангит и др.) появляются лихорадка, ознобы, проливной пот, желтуха, кожный зуд и другие признаки холестаза (повышение уровня холестатических ферментов, гипербилирубинемия за счет связанной фракции и др.).

При папиллостенозе, парапапиллярном дуоденальном дивертикуле часто развивается билиарнозависимый (вторичный) , наблюдается феномен «уклонения панкреатических ферментов» в кровь и их повышенная экскреция с мочой; появляется интенсивный панкреатический болевой синдром с типичной иррадиацией в спину и в виде левостороннего полупояса.Вместе с тем не подтвердилось предположение, будто у больных холелитиазом печень продуцирует потенциально литогенную желчь и определяются первичные расстройства метаболизма холестерина и фосфолипидов. При морфологическом изучении удаленного желчного пузыря у большинства больных холелитиазом выявляют воспалительный процесс в стенке желчного пузыря - хронического каменного холецистита.

Описываются редкие осложнения холецистэктомии:
хронический желчный свищ после операции и удаления дренажа Кера без тенденции к его заживлению, чаще всего обусловленный обтурацией внепеченочных желчных путей;
образование пузырно-толстокишечного свища (фистулы) с упорной холагенной диареей;
хроническое поражение кишечника, симулирующее болезнь Крона.
у небольшой части больных выявляются кисты холедоха с последующей их аневризматической дилатацией.

Вовлечение печени в патологический процесс при хроническом каменном холецистите проявляется после холецистэктомии нарушением ее функций (синдромы цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности и др.).

Инструментальные методы диагностики постхолецистэктомического синдрома. Среди инструментальных методов верификации диагноза постхолецистэктомического синдрома помимо рутинных (пероральная и внутривенная холеграфия) в последнее время используют высокоинформативные неинвазивные и инвазивные диагностические методики. С их помощью можно определить анатомо-фун-кциональное состояние внепеченочных желчных путей и сфинктера Одди, изменения в двенадцатиперстной кишки (язвенные дефекты, поражения большого дуоденального синдрома, наличие парапапиллярного дивертикула; выявить другие органические причины синдрома хронической дуоденальной недостаточности) и в окружающих ее органах - поджелудочной железе, печени, забрюшинном пространстве и др.

Из неинвазивных диагностических методов следует прежде всего назвать трансабдоминальную ультрасонографию, выявляющую холедохолитиаз (резидуальные и рецидивные камни холедоха, в том числе вколоченные в ампулу большого дуоденального сосочка). Она позволяет оценить анатомическую структуру печени и поджелудочной железы, выявить дилатацию общего желчного протока.Диагностические возможности ультразвуковой диагностики могут быть повышены при использовании эндоскопической ультрасонографии и функциональных УЗ-проб (с «жировым» пробным завтраком, с нитроглицерином). Под контролем УЗИ проводят такие сложные диагностические манипуляции, как тонкоигольная прицельная биопсия поджелудочной железы или наложение чрескожной чреспеченочной холангиостомы.

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта определяет наличие патологических процессов в пищеводе (рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвы, пищевод Барретта, рак), желудке, двенадцатиперстной кишки (язва, папиллит, папиллостеноз и рак большого дуоденального сосочка, парапапиллярный дуоденальный дивертикул) и позволяет провести их дифференциальную диагностику с использованием прицельной биопсии и последующим гистологическим изучением биоптатов; выявляет дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы.

Эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия позволяют:
выявить присутствие резидуальных (оставленных) и рецидивных желчных камней в холедохе;
обнаружить оставленную хирургами длинную культю пузырного протока;
обнаружить изменения в зоне большого дуоденального сосочка (папиллостеноз, зияние);
определить давление в холедохе и сфинктере Одди;
при необходимости осуществить прицельную биопсию.

Своеобразный прорыв в диагностике патологических процессов во внепеченочных желчных путей и их сфинктерного аппарата обеспечивает компьютерная гепатобилесцинтиграфия. Благодаря этому методу появилась возможность непрерывной регистрации пассажа желчи по вепеченочным желчным путям с помощью радионуклидов в течение всего времени исследования, а также получения полной информации о состоянии сфинктера Одди, выявление расстройств желчеотделения и степени проходимости внепеченочных желчных путей, дифференциации гепатоцеллюлярной и механической желтухи. Метод не только высокоинформативен, но и физиологичен, а лучевая нагрузка минимальна. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - весьма ценный инвазивный метод диагностики патологических изменений в зоне панкреатических и внепеченочных желчных протоков. Он дает исчерпывающую информацию о состоянии внепеченочные желчные пути, крупных протоков поджелудочной железы, выявляет оставленные и рецидивные желчные камни в холедохе и ампуле большого дуоденального сосочка, стриктуры общего желчного протока, а также папиллостеноз, обструкцию желчных и панкреатических протоков любой этиологии. Существенный недостаток эндоскопической ретроградной холангиопанкреатография - высокий риск (0,8-15%) серьезных осложнений, в том числе острого панкреатита.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография - неин-вазивный, высокоинформативный диагностический метод, который может служить альтернативой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Он необременителен для больного и лишен риска осложнений. Таким образом, в настоящее время врачи располагают достаточно большим арсеналом высокоинформативных диагностических методик для распознавания различных форм постхолецистэктомического синдрома.

Классификация причин и клинических синдромов, развивающихся после холецистэктомии, до сих пор не разработана. Мы предлагаем с учетом всестороннего критического анализа причин и клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома следующий вариант рабочей классификации. рабочая классификация причин и последствий холецистэктомии, проведенной по поводу хронического каменного холецистита и его осложнений

Функциональный (истинный) постхолецистэктомический синдром:
- дисфункция сфинктера Одди (гипертонус, гипотония);
- функциональная форма синдрома хронической дуоденальной недостаточности;
- другие функциональные расстройства, обусловленные сомати-зированной психической депрессией, тонкокишечным дисбиозом (избыточной микробной контаминацией тонкой кишки) и т. п.

Органический (условный) постхолецистэктомический синдром:
1. Последствия ошибок и погрешностей хирургического вмешательства:- посттравматическая рубцовая стриктура холедоха;
- оставленная длинная культя пузырного протока;
- резидуальные и рецидивные камни холедоха;
- ампутационнаяневринома и гранулема;
- послеоперационный подпеченочный спаечный процесс;
- посттравматический папиллостеноз;
- неполная холецистэктомия с образованием резервного желчного пузыря из оставленной культи желчного пузыря;
- восходящий инфекционный холангит и др.

2. Патологические процессы, осложнившие течение хронического каменного холецистита до операции и не диагностированные до и во время холецистэктомии:
- билиарнозависимый хронический панкреатит;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, включая постбульбарную локализацию язвы, и симптоматические дуоденальные язвы;
- парапапиллярный дуоденальный дивертикул;
- папиллостеноз, развившийся вследствие длительной микро-травматизации большого дуоденального сосочка мигрирующими микролитами;
- киста холедоха, осложнившаяся его аневризматической дилатацией;
- синдром Мирицци;
- послеоперационный хронический свищ (фистула);
- холестатический и реактивный гепатит, стеатоз и фиброз печени;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Лечение
При функциональных (истинных) формах постхолецистэктомического синдрома используют консервативные методы лечения. Больные должны соблюдать диету в пределах лечебных столов № 5 и № 5-п (панкреатический) с дробным приемом пищи, что должно обеспечить отток желчи и предупредить возможность холестаза. Важен отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и т. п.). При наличии признаков эндогенной холецистокининовой недостаточности эффект может быть достигнут при назначении церулетида - декапептида, близкого по механизму действия к холецистокинину. Доза - 2 нг/кг массы тела в мин внутривенно капельно (длительность инфузии от 15-30 мин до 2-3 ч). При достижении эффекта (расслабление сфинктера Одди и отток желчи) инфузию прекращают. При эндогенной соматостатиновой недостаточности эффективен октреотид - синтетический аналог соматостатина с большей продолжительностью действия; его вводят подкожно в дозе 100 мкг 3 раза в сутки в течение 3-7 дней до достижения желаемого эффекта (прекращения холагенной диареи, купирования симптомов обострения панкреатита).

В случаях, когда постхолецистэктомический синдром протекает на фоне выраженных признаков вегетативной дистонии или имеются основания предположить наличие соматизированной депрессии или висцеро-висцеральных патологических рефлексов, исходящих из других органов брюшной полости, эффект достигается назначением препаратов из группы «дневных» транквилизаторов или вегетативных регуляторов: грандаксина* в дозе 50-100 мг 3 раза в день (2-3 нед), который, кроме того, нормализует пассаж пищевого химуса по кишечнику, а также антидепрессантов: циталопрам (ципрамил) в дозе 20-40 мг в день, длительно (4-8 нед). Хорошо зарекомендовал себя в подобных случаях и биполярный нейролептик эглонил (сульпирид), обладающий умеренным прокине-тическим эффектом (50 мг 2-3 раза в день, 3-4 нед). С целью профилактики рецидива желчных камней в холедохе, а также при наличии признаков билиарной недостаточности рекомендуются препараты желчных кислот в умеренных дозах (10-12 мг/кг массы тела в сутки). При органических (условных) формах постхолецистэктомический синдрома консервативные методы лечения часто оказываются неэффективны. В этих случаях возникает необходимость в консультации хирурга.

Еще в 1934 г. один из пионеров хирургического лечения хронического каменного холецистита в нашей стране С.П. Федоров утверждал, что холелитиаз в разные периоды своего течения попеременно поворачивается лицом то к терапевту, то к хирургу. Показания к повторному хирургическому вмешательству при органических формах постхолецистэктомического синдрома должны устанавливаться совместно лечащим врачом-терапевтом и хирургом. Что касается выбора конкретной операции, то это является исключительной компетенцией хирурга и зависит от характера выявленного процесса (стриктура холедоха, папиллостеноз, резидуальный камень холедоха, длинная инфицированная культя пузырного протока, содержащая желчный камень и др.). Профилактика постхолецистэктомического синдрома предполагает всестороннее и тщательное обследование больных постхолецистэктомическим синдромом до и во время операции, выявление осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать существенное влияние на исход холецистэктомии, в том числе стать причиной органического постхолецистэктомического синдрома. Решающее значение имеет квалификация хирурга и тщательность проведения всех этапов оперативного вмешательства с минимальной травматизацией тканей, включая пред- и интраоперационную диагностику. Целесообразно повторное обследование больного в ближайшие сроки после холецистэкто-мии с использованием неинвазивных методов обследования.

Важным элементом профилактики постхолецистэктомического синдрома является также здоровый образ жизни пациента, соблюдение диетических рекомендаций, отказ от вредных привычек, длительное диспансерное наблюдение за состоянием больного.

Обобщая критический обзор проблемы постхолецистэктомического синдрома, можно сделать следующие выводы.
Терминологически постхолецистэктомический синдром представляет собой функциональный патологический синдром, обусловленный удалением желчного пузыря и выпадением его функций.
Включение в понятие постхолецистэктомического синдрома органических процессов, связанных с техническими погрешностями оперативного вмешательства или различными осложнениями хронического каменного холецистита, развившимися задолго до операции, в принципе неправильно и требует поиска другого терминологического обозначения.
Диагноз постхолецистэктомического синдрома не имеет самостоятельного значения и нуждается в обязательной расшифровке с указанием конкретной причины его развития.
Лечение функциональных (истинных) форм постхолецистэктомического синдрома проводится консервативными методами и должно быть дифференцированным, учитывать характер функциональных нарушений, лежащих в его основе.
Профилактика постхолецистэктомического синдрома заключается во всестороннем тщательном обследовании каждого больного хроническим каменным холециститомдо, во время и после операции с использованием всего арсенала современных диагностических методов.
Решение о наличии показаний к хирургическому лечению больных хроническим каменным холециститом, как и о повторном хирургическом вмешательстве при органических (условных) формах постхолецистэктомического синдрома, должно приниматься совместно лечащим врачом (терапевтом) и хирургом на основании результатов всестороннего обследования. Следует помнить, что операция - это лишь эпизод в лечении хронического каменного холецистита, после чего больной вновь возвращается к терапевту.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35-40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического протоков (сфинктера Одди), а деконъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи. Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с изменением химического состава желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно разделить на 3 группы.

• Функциональные расстройства сфинктера Одди — повышение тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока либо общего сфинктера в результате потери функционирующего желчного пузыря.
• Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, при наличии которой у 5-20% больных выявляются рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, у 11-14% — стеноз большого дуоденального сосочка, у 6,5-20% — стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, у 0,1-1,9% — избыточная культя пузырного протока.
• Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят, в первую очередь, от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока — панкреатические, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе — имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.

Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).

Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью.

При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

• повышение базального давления в просвете сфинктеров;
• увеличение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия);
• увеличение частоты ретроградных сокращений;
• парадоксальный ответ на введение аналогов холецистокинина.

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.

Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди можно в следующих ситуациях:

• наличие болей в эпигастральной области у больных, перенесших холецистэктомию, в случаях, если не выявляются другие причины, способные объяснить их происхождение (сопутствующие заболевания, структурные изменения билиарных и панкреатических протоков);
• наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита;
• при рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененного желчного пузыря и холедоха и при нормальном составе пузырной желчи.

Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:

Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1999 г.

Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.

Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Ведение больных, перенесших холецистэктомию. Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.

Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

• ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С — жареные продукты);
• регулярный 4-6-кратный прием пищи;
• медленное снижение массы тела. При использовании низкокалорийных диет (2110 кДж/сут и ниже), при голодании, при проведении шунтирующих операций необходимо дополнительное назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг/сут;
• добавление в пищевой рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической обработки (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
• обеспечение ежедневного стула.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры последнего. С этой целью используется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Нитраты: нитроглицерин используется с целью быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии дисфункции сфинктера Одди.

Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней. В результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается вход ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди.

Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.

Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются:

• существенные различия в эффективности лечения дисфункции сфинктера Одди в каждом конкретном случае;
• отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди;
• наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта.

В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

В связи с этим разрешение дуоденальной гипертензии считается непременным условием ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди. При выборе тактики лечения следует учитывать, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.

После окончания антибактериальной терапии показаны пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры). Одним из известных представителей группы пробиотиков является бифиформ, содержащий в одной капсуле, покрытой энтерорастворимой оболочкой, энтерококки 107, бифидумбактерии 107 и питательную среду, способствующую их росту в тонкой и толстой кишке. Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5-7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:

• связывать органические кислоты, что приводит к уменьшению осмолярности кишечного содержимого и прекращению тока жидкости в просвет кишки;
• повышать интрадуоденальный уровень рН, что создает условия для нормальных процессов пищеварения;
• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую оболочку;
• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, а также уменьшает побочные действия препаратов.

Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом является обоснованием назначения ферментных препаратов. При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.

Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.

• Гимекромон (одестон) 200 мг 3 раза в день за 30 мин до приема пищи в течение 7-14 дней.
• Исключение лекарственных препаратов, обладающих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, в том числе и в ферментных препаратах, настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные, желудочный сок и др.).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

• Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
• Гимекромон (одестон) 200-400 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды — 1-2 нед.
• Бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней, с 6-8-го дня доксициклин 0,1 г 2 раза в день или ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней, с последующим приемом бифиформа по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед.
• Панкреатин 250-500 мг, или мезим форте, или креон, или ликреаза, или панцитрат по 1 драже либо 1 капсуле 3 раза в день во время еды — до 2 нед, далее — «по требованию».
• Алюмаг (маалокс протаб, фосфалюгель и др.) 1-2 дозы 3 раза в день через 1 ч после еды в течение 1 нед.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Я. Григорьев, , Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук , А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Постхолецистэктомический синдром – нарушение в системе желчеотделения, развивающееся после удаления желчного пузыря. Появляется постхолецистэктомический синдром примерно в 10–15% случаев и характеризуется примерно такими же симптомами, какие были до оперативного вмешательства.

Как проявляется патология?

В сущности, удаление желчного пузыря – распространенная и не слишком сложная операция. В настоящее время оперативное вмешательство проводится путем щадящих методов – с помощь эндоскопии. Большинство пациентов хорошо переносят холецистэктомию, поэтому хирургическое вмешательство проходит без развития осложнений. В редких случаях пациентов беспокоят следующие симптомы:

• возобновление болей в подреберной области с левой стороны от срединной линии;
• сухость во рту, горький привкус;
• неприятие жирной пищи;
• ухудшение самочувствия при погодных изменениях;
• боли невралгического характера над переносицей или над правой глазницей;
• метеоризм или повышенное образование газов;
• болезненность в пупочной области;
• частые поносы.

Постхолецистэктомический синдром еще называют дисфункцией сфинктера Одди. Данный термин-название мышечного клапана, расположенного внутри двенадцатиперстной кишки. Сокращения и расслабления сфинктера регулируют своевременное поступление желчи в пищеварительный тракт.

Симптомы дисфункции сфинктера Одди:

• приступы болей в области печени длительность от 25 минут и более, носящие регулярный характер;
• чувство тяжести в брюшной полости;
• неврологические расстройства, при этом боли отдают в позвоночник или реберную область;
• затруднение пищеварения, дискомфорт после принятия пищи.

Классификация

Единая классификация такого состояния, как постхолецистэктомический синдром, отсутствует. Некоторые врачи определяют его следующим образом:

• Истинный постхолецистэктомический синдром – это патология желчеотделения, не устраненная во время операции. Например, в желчном протоке могут остаться камни, не распознанные во время операции.
• Ложный постхолецистэктомический сидром – это патология, не связанная с системой желчеотделения.
• Сужение внепеченочных желчных протоков и дискинезия сфинктера желчного пузыря.

Иногда симптомы постхолецистэктомического синдрома вызваны спайками в брюшной полости после операции. В некоторых случаях заболевание связывают с оставшейся длинной культей желчного протока, где происходит локализация воспаления. Культя может являться источником инфицирования желчных путей, это, в свою очередь, поддерживает длительное течение холангита или воспаления брыжеечных лимфатических узлов.

Выявлена связь между размером конкрементом и постхолецистэктомическим синдромом. Так, чем больших размеров были камни в желчном пузыре, тем чаще развивается это патологическое состояние. Удивителен следующий факт: чем больше была выраженность изменений в желчном пузыре до операции, тем лучше чувствуют себя пациенты после операции, и наоборот.

Что способствует ПХЭС?

Существует ряд факторов, которые могут провоцировать развитие заболевания или усугублять неприятные проявления постхолецистэктомического синдрома. В первую очередь, это диагностические ошибки во время проведения лечения и подготовке к операции. Так, к обостряющим факторам относятся любые заболевание желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язва, грыжи, рефлюкс).

Незамеченные во время операции камни, или недоброкачественное удаление желчного пузыря, когда в брюшной полости остаются части удаленного органа также способствуют появлению симптомов постхолецистэктомического синдрома. Патология печени и поджелудочной железы (гепатиты, панкреатит) отрицательно влияет на послеоперационное состояние пациента.

Типичное развитие заболевания

• Синдром «отсутствия желчного пузыря», когда функция этого органа полностью выпадает. Однако после оперативного вмешательства включается ряд компенсаторных механизмов, в результате которых наблюдается расширение сфинктера Одди и гипертония желчного пузыря.
• Синдром «культи желчного пузыря». После операции в оставшемся участке пузырного протока иногда развивается воспаление. При этом культя способна расширяться, также в ней вторично образуются конкременты, что приводит к появлению болей в подреберной области. Симптомы напоминают дискинезию желчного пузыря.
• Расслабление, или гипотония сфинктера Одди, ведет к регулярному поступлению желчи в кишечник, в том числе, и при отсутствии пищеварительных процессов. Это влияет на ряд реакций в желудочно-кишечном тракте, а также способствует появлению дисбактериоза в кишечнике (доказана антисептическая функция концентрированной желчи). При таком развитии событий могут воспаляться желчные протоки из-за проникновения содержимого двенадцатиперстной кишки.

Как будет работать организм после удаления желчного пузыря?

Желчный пузырь выполняет функцию накопителя желчи, необходимого для полноценного переваривания пищи. Желчь производится в печени, затем секрет должен поступить в двенадцатиперстную кишку для участия в переваривании пищи. Желчный пузырь в качестве накопителя собирает излишки желчи. Сфинктер Одди, расслабляясь или сжимаясь, контролирует приток секрета. Количество желчи, производимое печенью, напрямую зависит от консистенции пищи, ее количества и от частоты питания.

Нарушения, провоцирующие патологию желчного пузыря, иногда полностью выключают его из работы еще до проведения операции. Как правило, отсутствие желчного пузыря не ухудшает качество жизни, большинство пациентов продолжают вести привычное существование. Соблюдение специальных предписаний и диеты поможет вам свести к минимуму последствия удаления желчного пузыря.

Диета после холецистэктомии (удаления желчного пузыря)

Так как резервуар для накопления желчи отсутствует, нельзя допускать ее избыточной выработки, это также является лечение постхолецистэктомического синдрома. Провоцируется избыток желчи большим количеством съедаемой пищи.

• Из этого следует первый принцип диеты: питаться нужно часто, 5–6 раз в день, причем небольшими порциями.
• Удаление желчного пузыря снижает в желчи концентрацию пищеварительных ферментов, которые отвечает за усваивание жиров (например, фермента липазы). Из-за этого необходимо диета предполагает
• ограничение количества жирной пищи, так как она перегружает печень, но полноценно не усваивается.
• Животные жиры (сало, говяжий, куриный, барсучий жир) следует полностью исключить из питания.
• Вещества, вырабатываемые в процессе жарки пищи, провоцируют раздражение слизистой и активное выделение желудочной кислоты. При отсутствии желчного пузыря такое воздействие противопоказано.
• Пищу следует варить, тушить или готовить на пару. Жареное есть нельзя.
• Холодная еда вызывает спазм привратника желудка, который переходит на желчевыводящие протоки. Поэтому пища должна быть теплой, не холодной и чрезмерно горячей.
• Слишком сухая или твёрдая пища отрицательно влияет на состояние пищеварительного тракта. Избегайте питания всухомятку.
• Чрезмерная физическая нагрузка может приводить к развитию осложнений, в первые полгода она противопоказана. Особенно следует избегать излишнего напряжения брюшного пресса.

• Первые сутки после холецистэктомии нельзя принимать пищу и пить воду;
• На вторые сутки разрешен кисель или нежирный бульон;
• Отварные овощи в протертом состоянии или в виде пюре;
• Каши без сахара, сваренные на воде;
• Растительное масло, так как оно улучшает отделение желчи;
• Некислые фрукты;
• Молочные продукты, желательно низкой жирности (творог, кефир, ряженка, молоко);
• Яйца всмятку, но вкрутую варить их нельзя, также разрешен омлет;
• Запеканки из творога и сухофруктов, сырники, манники;
• Арбузы и дыни рекомендуются из-за мочегонных свойств;
• Из сладкого разрешен мармелад, варенье, мед в умеренных количествах;
• Сливочное масло в небольших количествах;
• Отвары шиповника, настои трав (желчегонные сборы);
• Овощные соки (свекольный, тыквенный).

Продукты, которые запрещено употреблять людям с удаленным желчным пузырем:

• Животные тугоплавкие жиры;
• Алкогольные напитки;
• Кофе и крепкий чай;
• Консервы, копчёности;
• Раздражающие слизистую желудка продукты: чеснок, лук, острые и пряные приправы;
• Редьку, грибы;
• Домашние консервы;
• Жирные мясные, рыбные, грибные бульоны;
• Холодную пищу – прохладительные напитки, мороженое, холодец;
• Нельзя употреблять много необработанной клетчатки – сырые овощи, хлеб с отрубями, бурый рис, фасоль, горох;
• Пищу, богатую углеводами следует кушать умеренно, чтобы не спровоцировать осложнения. К ней относятся белый хлеб, картофель, каши, макароны, сдоба.

Таким образом, если соблюдать эти нехитрые рекомендации, можно избежать последствий удаления желчного пузыря – постхолецистэктомического синдрома, а также сохранить качество жизни на прежнем уровне.

Статистика показывает, что с каждым годом растет количество людей, которые перенесли операции по удалению желчного пузыря. 70% пациентов после нее не испытывают никакого дискомфорта. Но 30% после сталкиваются с различными расстройствами желчевыводящих путей и других органов. Все виды расстройств в этой сфере в медицине объединяются под понятием «постхолецистэктомический синдром».

Что это такое

ПХЭС (Постхолецистэктомический синдром) - это ряд симптомов, возникающих в результате проведения операции по удалению желчного пузыря или холецистэктомии. Характеризуется дисфункцией системы желчевыведения, в том числе затруднением поступления поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь (ЖП) - орган человека, в котором накапливается желчь. В результате его сокращения желчь выбрасывается в двенадцатиперстную кишку и помогает переваривать пищу. После проведения операции по удалению ЖП организм перестраивается. Низкая приспосабливаемость, например, снижение иммунитета, вызванные рядом причин, способствуют возникновению постхолецистэктомического синдрома. Чаще всего от него страдают лица женского пола. У детей данное заболевание встречается крайне редко.

Замечено, что патология может возникнуть сразу же после холецистэктомии или через несколько лет.

Причины появления и симптомы

Постхолецистэктомический синдром был открыт еще в тридцатые годы прошлого столетия, но до сегодняшнего дня это явление до конца не изучено. Основной причиной появления принято считать нарушение тока желчи.

К возникновению патологии могут привести:

1. Дисбактериоз кишечника.
2. Изменение в составе желчи.
3. Застой желчи в двенадцатиперстной кишке, вызванный воспалением или другими нарушениями.
4. Наличие камней в желчном пузыре.
5. Поздняя операция по удалению ЖП.
6. Недостаточно полная подготовка к хирургическому вмешательству и ее проведение, диагностика.
7. Наличие спаек.
8. Инфекция.
9. Гиперсекреция желчи гепатоцитами.
10. Спазмы .
11. Хирургические ошибки при операции.
12. Патология в протоке.

На развитие ПХЭС могут повлиять также заболевания:

1. Непроходимость кишечника.
2. Воспаление кишечника.
3. Киста в желчном протоке.
4. Панкреатит.
5. Воспаление в толстом кишечнике.
6. Синдром раздраженного кишечника.
7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или расстройство пищеварительной системы.
8. Увеличение, сопровождающееся воспалением анальных сосочков.
9. Свищи желчевыводящих путей.

О развитии патологии свидетельствуют симптомы:

• Главный признак синдрома - режущие болевые ощущения . Такие приступы боли обычно беспокоят более двадцати минут и повторяются в течение трех месяцев. В некоторых случаях могут напоминать болевые ощущения, как при болезнях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Неприятные ощущения обычно возникают сразу после приема пищи в ночное время суток.
• Иногда патология проявляется в виде диареи, тяжести в области живота после тяжелой еды, тошноты, урчания в животе, вздутия, сухости и горечи во рту, отрыжкой.
• Нарушается всасывание в кишечнике. Это сопровождается резким похудением и гиповитаминозом. Человек быстро устает и много времени проводит в кровати, утомляется на работе, у него снижается аппетит, интерес к жизни и появляется сильная сонливость. Нарушается стул. Больной часто ходит в туалет, кал становится более жидким и неприятно пахнущим.
• В исключительных случаях возникают лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия, кожный зуд и другие симптомы.
• ПХЭС может сопровождаться невралгическими расстройствами и болевыми ощущениями в области спины.
• Из-за постоянной боли и снижения качества жизни возникают тревога, страх, раздражительность, напряжение и излишняя эмоциональность.

После операции могут возникнуть также осложнения, например, разойтись швы или развиться атеросклероз.

Диагностика

Постановка диагноза постхолецистэктомический синдром происходит в гастроэнтерологии. Больной направляется на прием к врачу, который анализирует жалобы пациента, выясняет, когда проявились первые симптомы и когда была проведена операция. Врач также собирает данные о наличии каких-либо болезней или патологий ЖКТ у родственников.

Для диагностики ПХЭС используются следующие методы:

1. Общий анализ клеток крови.
2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сосудов и органов брюшной полости.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ кала: наличие или отсутствие в нем различных веществ, фрагментов пищи.
5. УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.
6. Анализ желчи.

Для получения полной картины исследования могут быть использованы дополнительные методы:

1. Флюорография (для подтверждения диагноза и полного исключения заболевания легких).
2. Рентгеноконтрастное исследование желудка.
3. Обследование желудочно-кишечного тракта и пищеварительной системы с помощью гастроскопии и ФГДС.
4. Сцинтиграфия.
5. Кардиограмма.
6. Трансабдоминальная ультрасонография.
7. Различные виды зондирования.
8. Рентгенография желчных путей.
9. Манометрия сфинктера Одди.
10. РХПГ и другие.

Лечение

Для терапии постхолецистэктомического синдрома могут быть использованы разные методы. Обычно под лечением данной проблемы понимают комплексные методы, направленные на нормализацию работы пищеварительной системы.

Смысл терапии заключается в строгом соблюдении специального режима питания и приеме медикаментов. Если они окажутся недостаточно эффективными, врач предложит хирургический метод решения проблемы.

Медикаментозная терапия

Основа любого лечения - прием специальных лекарственных средств. При обнаружении постхолецистэкомического синдрома назначаются обезболивающие таблетки или спазмолитики, которые позволяют избавиться от болевых ощущений в брюшной области. Подойдет обычная Но-шпа. Но для устранения проблемы с пищеварением недостаточно заглушить боль, придется купить в аптеке ферментные препараты, например, Мезим, а также желчегонные (Аллохол), для улучшения работы желудочно-кишечного тракта (Тримедат) и антибактериальные (Тетрациклин).

Потребуется пить препараты для печени (Эссенциале), лекарственные средства для нормализации микрофлоры кишечника (Линекс), нестероидные противовоспалительные препараты (Парацетамол) и для вывода вредных веществ (активированный уголь).

Внимание! Заниматься самолечением при обнаружении и развитии постхолецистэктомического синдрома не рекомендуется. Перед началом лечения стоит проконсультироваться со специалистом. Если запустить развитие болезни, то хирургического вмешательства не избежать.

Эссенциале

Но-шпа
Аллохол

Физиотерапия

Чтобы избавиться от проблем с пищеварительным трактом после холецистэктомии, врачи назначают физиотерапию. Она позволяет стимулировать репаративные и процессы и восстановление организма. В физиотерапию входят следующие виды процедур:

• радоновые ванны;
• гальванизация;
• ультразвук;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• электрофорез;
• аппликация озокерита;
• аплипульстерапия;
• парафинотерапия и другие.

Физиотерапию нельзя проводить людям, страдающим от заболеваний печени. Спустя шесть месяцев после операции больным рекомендуют пройти лечение в санатории и занятия лечебной физкультурой.

Народная медицина

В качестве дополнительного средства для реабилитации организма после операции по удалению желчного пузыря и возникновения различных патологий может быть использована народная медицина. Использовать ее в качестве основного способа борьбы с ПХЭС категорически нельзя. Перед началом лечения с помощью народных средств лучше проконсультироваться со специалистом и обсудить варианты решения проблемы.

Улучшить состояние больного могут помочь:

• Настойки из чистотела, корня валерианы или цветов календулы.
• Отвары. Классическим является отвар из ромашки.
• Выгнать желчь можно с помощью различных сборов – мята, пижма, календула.
• Чай из ягод шиповника. Желательно, чтобы ягоды были сухими. Обычно сбор осуществляется осенью. Горстку ягод положить в термос или чайник и налить кипяток. Немного дать настояться, пить вместо обычного чая несколько раз в день.

Отвар шиповника

Такие несложные средства народной медицины позволяют улучшить общее состояние организма при ПХЭС, вывести желчь и снять воспаление. Данный вид лечения окажет положительное влияние на организм, если сочетать его с медикаментозной терапией. Его следует принимать в течение 30 дней за тридцать минут до приема пищи или спустя час после.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство - крайняя мера лечения. Оно используется только, если медикаментозная терапия в комплексе с физиотерапией и народной медициной не приносят нужного результата.

Для решения проблемы хирург устанавливает в сфинктер Одди стенд:

• Сначала рассекаются спайки, тонкая кишка отделяется от передней брюшной стенки, освобождаются сальник от брюшной стенки и поперечная ободочная кишка;
• Затем сальник отделяется от брюшной стенки в зоне оперативного вмешательства. Освобождается правая доля печени, печень и подпеченочное пространство;
• После этого происходит освобождение двенадцатиперстной кишки из ложа желчного пузыря. Выделяются культи желчного пузыря (клипирование пузырной артерии);
• Заключительный этап - окончательное выделение культи. Извлекается конкремент, проводится санация зоны оперативного вмешательства.

Диета

При постхолецистэктомическом синдроме врачи обязательно рекомендуют соблюдать строгую диету. Кушать нужно часто и небольшими порциями (пять или шесть раз в день). Огранить употребление жирной пищи, полностью отказаться от жареного, острого и кислого.

Разрешенные и запрещенные продукты

В пищу разрешено употреблять:

• курицу;
• салаты из фруктов и овощей;
• овощи из семейства бобовых;
• молочнокислые продукты невысокой жирности;
• компот из фруктов;
• подсушенный хлеб;
• фруктовые морсы;
• зелень;
• суп из овощей;
• диетическое мясо;
• рассыпчатые каши и другие продукты.

Полностью следует убрать из своего рациона:

• выпечку и сдобу;
• свинину;
• алкогольные напитки;
• жареную и жирную рыбу;
• мясо свинины и сало;
• различные виды специй;
• кофе;
• копченое мясо;
• рыбу и другие продукты;
• крепкий черный чай;
• мандарины и другие сладкие фрукты.

Если питаться в соответствии с предложенной диетой, это будет способствовать нормализации общего состояния организма и желудочно-кишечного тракта.

Примерное меню

Первый прием пищи: рассыпчатые каши, фрукты и маложирные молочнокислые продукты.

Второй: овощной суп, подсушенный хлеб, зелень и компот.

Третий: нежирная отварная говядина или курятина, овощи из семейства бобовых и компот.

Четвертый: овощной или фруктовый салат, компот.

Пятый: маложирные молочнокислые продукты, подсушенный хлеб или компот.

Перед составлением меню лучше проконсультироваться со специалистом.

Видео

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - что это? Некоторые полагают, что это какое-то определенное заболевание. Нет, это не так. Это целый комплекс клинических проявлений, который может наблюдаться либо после удаления (резекции) желчного пузыря (ЖП), либо в результате любых других оперативных мероприятий, проведенных на желчных протоках. Причем, синдром может сформироваться сразу после хирургического вмешательства, а может проявиться и спустя пару-тройку месяцев или лет.

На заметку! У женщин ПХЭС развивается чаще, чем у мужчин.

Порой у больных сохраняются проявления патологии, которые наблюдались и до операции, но, могут появляться и новые. Причем, симптомы постхолецистэктомического синдрома и лечение болезни напрямую зависят от первопричины патологии и тех изменений, которые произошли в желчевыделительной системе.

На заметку! Не всегда резекция ЖП является причиной страданий пациентов. Иногда эта симптоматика может быть связана с патологиями желудка, печени, 12-перстной кишки или поджелудочной железы.

Классификация постхолецистэктомический синдрома

ПХЭС подразделяют на три группы:

• Никаким образом не связанные с резекцией ЖП. Просто подобные симптомы могут быть вызваны патологиями сопутствующего характера.
• Непосредственно связанные с таким оперативным вмешательством, как удаление желчного пузыря. Это могут быть шовные гранулемы, послеоперационный панкреатит или травмы желчного протока.

• Сбои моторного характера (например, спазм сфинктера Одди или дискинезия).

Возможные причины возникновения ПХЭС

Причины постхолецистэктомического синдрома:

• Нарушения в работе билиарной системы (в распределении желчи).
• Появление некоторого новообразования мышечного характера в районе сопряжения желчного протока и 12-перстной кишки Одди).
• Дисбактериоз.
• Нарушения тонуса и моторики желчевыводящих путей (ЖВП), их дискинезия.
• Скопление жидкости в полости, образовавшейся после операции.
• Наличие в желчных протоках конкрементов.
• Инфицирование 12-перстной кишки.
• Киста общего желчного протока, которая представляет собой его расширение. Происходит слияние этой аномалии с панкреатическим протоком.
• Патологии печени (например, гепатит или цирроз).
• Проблемы, связанные с органами пищеварения.
• Неправильная предоперационная подготовка пациента.
• Ошибки хирургов, допущенные в ходе оперативного вмешательства (например, травмирование сосудов желчного пузыря или его протоков).
• Неправильная диагностика.
• Сбой в функционировании ЖП (например, нарушение в процессе оттока желчи в кишечник или уменьшение ее количества).
• «Оккупация» ЖКТ патогенной микрофлорой.
• Нарушение циркуляции желчи, когда она не может попасть по определенным протокам в 12-перстную кишку, это может быть связано с их закупоркой или частичным сужением.
• Патологии, которые имели место либо до оперативного вмешательства на ЖВП, либо развившиеся после (например, панкреатит поджелудочной железы, язва 12-перстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, характеризующийся забросом содержимого кишечника обратно в желудок, синдром раздраженной кишки).

Симптоматика

При появлении любого симптома (из приведенных ниже) сразу же обращайтесь за помощью в медицинское учреждение, где вам проведут полную диагностику и назначат необходимое лечение:

• Повторяющиеся приступы боли (в правом подреберье или подложечной области, отдающие либо в лопатку справа, либо в спину), которые длятся около 20 минут и более. Причем, интенсивность болевых ощущений усиливается в ночное время или после очередного приема пищи.
• Нарушения в работе ЖКТ.
• Диарея, проявляющаяся в виде жидкого и водянистого стула, который может повторяться порядка 10 раз в сутки.

• Наличие жировых включений в составе кала.
• Слабость, сонливость и быстрая утомляемость, связанные со сбоями в работе ЦНС.
• Недостаточное поступление витаминов в организм (по сравнению с их расходованием), развивающийся гиповитаминоз.
• Отрыжка с горьким привкусом.
• Скопление пищеварительных газов в кишечнике в избыточном количестве (метеоризм).
• «Урчание и бурление» в животе.
• Изжога.
• Недостаток микроэлементов.
• Зуд кожных покровов.
• Быстрое снижение веса (1 стадия - потеря порядка 5-8 кг; 2 стадия до 8-10 кг; 3 стадия - больше 10 кг).
• Непереносимость жирной пищи.
• Наличие трещин в уголках губ. Происходит из-за нарушения процесса всасывания питательных веществ в тонкой кишке (мальабсорбции).
• Желтуха.
• Тошнота, порой, переходящая в рвоту.

• Гипергидроз (повышенная потливость).
• Гипертермия до 38-39 градусов.

Классификация болевых ощущений

Кратко о постхолецистэктомическом синдроме, а если быть точнее, то о видах боли, которые могут быть:

• Панкреатического характера. Провоцирует болевые ощущения сбой в работе сфинктера Вестфаля, который обеспечивает разобщение 12-перстной кишки и протоков, подходящих к другим органам пищеварения. Ощущается боль в подреберье слева, переходящая в область спины и уменьшающаяся при наклоне тела вперед.
• Желчного характера. Провоцируют боль нарушения в работе Фатерова сосочка, через который в 12-перстную кишку поступает и желчь. Боль локализуется в подреберье справа и в верхней области живота, она может отдавать в лопатку справа и в спину.
• Желчно-панкреатического характера. В результате дисфункции сфинктера Одди (в нормальном состоянии он способствует поступлению желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку, а также предотвращает обратный выброс содержимого кишечника через протоки) появляются опоясывающие все тело болевые ощущения.

Диагностика

Лечение постхолецистэктомического синдрома во многом зависит от правильно поставленного диагноза. При обращении больного в медицинское учреждение врач внимательно выслушивает все жалобы, осуществляет сбор анамнеза (то есть, информации о перенесенных болезнях, наследственных предрасположенностях, а также режиме и рационе питания) и визуальный осмотр пациента. Далее, чтобы точно определить причину недуга, специалист назначает пациенту следующее:

• Общий клинический анализ крови. Делают это для того, чтобы исключить возможное наличие воспалительных процессов.
• Биохимический анализ плазмы, помогающий определить количество липазы, билирубина, ферментов (амилазы) и щелочной фосфатазы.
• УЗИ брюшной полости.
• Рентгенологическое исследование желудка с барием.
• СКТ (спиральную компьютерную томографию), дающую точную картину состояния сосудов и органов в брюшной полости.
• Гастроскопию, чтобы исключить какие-либо патологии ЖКТ.
• ЭРПХГ Исследование, позволяющее наблюдать протоки поджелудочной железы и желчных путей с помощью рентгеновской установки.
• ЭКГ, чтобы исключить нарушения в работе сердечной мышцы.
• Сцинтиграфию. Метод позволяет определить наличие (или отсутствие) нарушений в циркуляции желчи. В организм пациента вводят изотопы радиоактивного характера, испускающие определенные излучения. В результате этого появляется возможность получения двумерного изображения.

На заметку! Если информации для постановки диагноза недостаточно, то больному могут провести диагностическое оперативное вмешательство. Делают это крайне редко.

Терапия

Лечение ПХЭС (постхолецистэктомического синдрома) с помощью медикаментозных лекарственных средств:

• Спазмолитики, позволяющие снять боль (например, «Но-шпа» или «Спазмалгон»).
• Препараты желчегонного характера, способствующие образованию желчи и ее оттоку («Холензим», «Аллохол» или «Никодин»).
• Холинолитики, блокирующие холинорецепторы.
• Препараты, имеющие в своем составе ферменты, улучшающие процесс пищеварения (например, «Эрмиталь», «Гастенорм форте» или «Нормоэнзим»).
• Такие средства антибактериального характера, как «Доксициклин», «Фуразолидон» или «Метронидазол».
• Пробиотики, способствующие восстановлению естественной микрофлоры (например, «Бифиформ», «Линекс» или «Аципол»).
• Прокинетики, хорошо стимулирующие моторную функцию пищеварительной трубки и препятствующие образованию волн, которые мешают нормальной перистальтике («Мотилиум», «Тримедат» или «Необутин»).
• Гепатопротекторы, оказывающие положительное действие на работу печени.
• Сорбенты. Они не позволяют токсинам всасываться в кровь. Такие сорбенты, как активированный уголь, «Сорбекс» (в капсулах) или «Карболонг» способствуют удалению отравляющих веществ из организма человека.
• Кишечные антисептики, устраняющие такой симптом, как брожение (например, «Интетрикс, «Стопдиар» или «Энтерофурил).
• Не стоит забывать и про поливитаминные или витаминные комплексы.
• Нитроглицерин. Расслабляет гладкую мускулатуру желчных протоков (например, нормализует работу сфинктера Одди) и всего ЖКТ.
• Лекарственные средства, входящие в группу антацидов. Нейтрализуют соляную кислоту, имеющуюся в желудочном соке и, тем самым, способствуют нормализации кислотности в желудке.

Помимо терапии медикаментозными препаратами врач дает рекомендации касательно возможных физических нагрузок (назначает ЛФК), рациона и режима питания и возможности использования определенных рецептов народной медицины. Современное лечение ПХЭС может предполагать и хирургическое вмешательство. Это возможно, конечно, если есть весомые показания.

На заметку! В Москве лечение постхолецистэктомического синдрома можно осуществить в таких клиниках, как «Столица» (на Ленинском проспекте), «Атлас» (на Кутузовском проспекте) или «Европейский» (на улице Щепкина).

Народная медицина

Фитотерапия может существенно облегчить состояние больного, страдающего ПХЭСом после удаления такого важного органа, как желчный пузырь. Помните: все мероприятия, связанные с применением рецептов народной медицины, должны происходить параллельно с основной терапией медикаментозными средствами. Вот несколько простых способов лечения постхолецистэктомический синдром травами:

• Сбор №1. Применяется для восстановления работы желчевыводящих путей. Смешивайте траву сушеницу, шишки хмеля, цветки календулы и корень валерианы в пропорции 2:1:2:1. О том, как заваривать рассказано ниже, сразу для трех сборов. Употреблять 2-3 раза в сутки по 1/3 стакана. Курс терапии - порядка 1 месяца.
• Сбор №2. Рекомендован для устранения воспалительного процесса в желчных протоках и застоя желчи. Смешивается корень аира, кукурузные рыльца, траву чистотела, птичьего горца и золототысячник в пропорции 3:2:1:2:2. Принимайте настойку 2 раза в год (продолжительность одного курса - 30 дней).
• Сбор №3. Подходит в том случае, если беспокоит плохое функционирование желчных путей и сфинктера Одди. Смешивается корень девясила, цветы ромашки и зверобой в пропорции 1,5:1:1.

Важно! Все вышеописанные сборы завариваются следующим образом: травяную смесь (1 столовая ложка) заливают кипятком (200 мл), настаивают минут 15-20, процеживают и пьют до приема пищи (минут за 20) или после (через 60 минут). Курс терапии каждого сбора - не больше 1 месяца.

• В комплексе с медикаментозным лечением постхолецистэктомического синдрома можно пить настои трав, которые способствуют снятию воспаления и спазмов, а также обладают седативным и иммуномодулирующим эффектами. Например, отличным средством является отвар, приготовленный из цветков календулы, березовых листьев, спорыша и плодов шиповника.
• Еще один рецепт, позволяющий справиться с ПХЭС. Смешиваются плоды шиповника, корень птичьего горца и синюхи, крапиву и володушку золотистую в пропорции 2:1:1:2:1. Залейте зеленую массу (2 столовые ложки) горячей водой (500 мл), настаивайте под крышкой 4-5 часов, процедите и употребляйте 3 раза в сутки по 150 мл.
• При первых симптомах сразу начинайте лечение постхолецистэктомического синдрома, например, отваром из таких трав, как лапчатка, мелисса, чистотел и мята перечная. Смешайте их в равных пропорциях, затем готовую зеленую смесь (1 столовая ложка) залейте крутым кипятком (200 мл), настаивайте под крышкой в течение 2-3 часов, процедите и пейте два раза в день по ½ стакана.
• Чтобы нормализовать работу ЖКТ рекомендуется: в случае диареи - смешать айвовый сироп (50 мл) с соком хвоща полевого (50 мл) и выпить эту порцию за три приема в течение суток; в случае запора - выпивать трижды в сутки по одной чайной ложке растительного масла (лучше кунжутного).
• Измельченный свежий плющ (50 г) заливается сухим красным вином (0,5 л), настаивается смесь неделю, следует употреблять ее после каждого приема пищи (по 1-2 глотка).

Лечение постхолецистэктомического синдрома «Урсосаном»

Средство отлично справляется с ПХЭС. Основным активным компонентом лекарства является урсодеоксихолевая кислота. В аптечной сети препарат представлен в форме твердых капсул, внутри которых находится порошок белого цвета.

В профилактических целях повторного холелитиаза после ПХЭС больным назначают по одной капсуле (250 мг) 2 раза в сутки (лечиться таким образом необходимо в течение 1-2 месяцев). Принимать препарат надо либо после еды, либо в ее процессе. Причем, капсулы разжевывать не надо. Запивать рекомендовано большим количеством воды.

Существуют определенные противопоказания при лечении постхолецистэктомического синдрома таким препаратом, как «Урсосан»:

• повышенная индивидуальная чувствительность к основному и дополнительным компонентам;
• воспалительные процессы острого характера в кишечнике и желчных протоках;
• цирроз печени;
• желчные камни;
• определенные сбои в функционировании поджелудочной железы, печени и почек;
• хронический гепатит;
• отсутствие ЖП;
• беременность;
• панкреатит;
• кормление грудью.

Важно! «Урсосан» можно принимать исключительно по назначению врача. Самолечение опасно для вашего здоровья.

Питание при ПХЭС

• Употреблять в день порядка 2 литров воды.
• Калорийность потребляемых продуктов не должна превышать 300 ккал.
• Следует отказаться от острых, пряных, кислых и обладающих ярко выраженным желчегонным действием продуктов, а также жирных и жареных блюд.
• Количество жиров в сутки должно составлять около 50-60 г; белков - 100 г, а углеводов - 400 г.
• Не забывайте включать в свой рацион витамины группы В и А.
• Питаться в течение дня надо порядка 5-7 раз (небольшими порциями).

Продукты, которые употреблять можно:

• ржаной хлеб и пшеничный;
• супы: свекольник, борщ;
• несдобная выпечка, печенье, сухой бисквит;
• говядина, баранина, курица, индейка и рыба нежирных сортов;
• ацидофилин, кефир, кнели, нежирный творог, молоко и сыр;
• любые крупы;
• овощи (в печеном или тушеном виде);
• соки, отвар шиповника, чай, кисели, кофе с молоком, несладкие компоты;
• витаминные и овощные салаты, винегрет;
• кабачковая икра, подливки;
• укроп, петрушка;
• ванилин, корица;
• любые фрукты и ягоды (только некислые), сухофрукты;
• мармелад, желе, конфеты без шоколада, пастила, мед, варенье (в том случае, если вместо сахара использован сорбит или ксилит).

Продукты, от которых придется отказаться:

• окрошка, зеленые щи, бульоны;
• свежая выпечка, слоеное тесто;
• свинина, гусь, утка, субпродукты;
• колбаса, сосиски, консервы, сардельки;
• рыба жирных сортов, копчености;
• сметана, сливки, ряженка;
• молоко, сыр и творог с высоким процентом жирности;
• грибы, редька, бобовые, шпинат, чеснок;
• черный кофе, напитки в холодном виде, какао;
• щавель;
• острые и жирные закуски;
• шоколад;
• хрен, горчица;
• овощи в маринованном виде;
• мороженое, торты и пирожные.

В заключении

Теперь вы много знаете о постхолецистэктомическом синдроме (причинах, диагностике и лечении). Надеемся, эта информация поможет вам справиться с этим недугом и продолжать радоваться жизни. Здоровья вам и вашим близким!