Торакопластика грудной клетки при туберкулезе. Разновидности торакопластики грудной клетки с описанием

Торакопластика

Опыт применения Эстлендером (Estlender) в 1875 г. резекции ребер при лечении эмпием с целью уменьшения плевральной полости позволил предположить целесообразность использования этого вида вмешательства у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких для получения коллапса (спадения) легкого и, таким образом, закрытия каверн.

В 1888 г. Квинке (Quinque) произвел резекцию ребра непосредственно над каверной, Шпенглер (Spengler) в 1890 г. впервые применил термин «экстраплевральная торакопластика». Методика операции, предложенная этими авторами, заключавшаяся в резекции небольших участков ребер, не получила широкого распространения, так как такая резекция не вызывала уменьшения каверны.

В 1911 г. Зауэрбрух (Sauerbruch) разработал двухэтапную тотальную торакопластику, при которой из паравертебрального разреза резецировались задние отрезки 11 ребер.

Дальнейшие наблюдения показали, что ре всегда следует производить тотальную торакопластику. Нередко целесообразно резецировать 7 и даже 5 ребер. Двухэтапностью операции с промежутками между этапами в 12-14 дней достигают лучшей переносимости обширной торакопластики.

В Советском Союзе Н. В. Антелава, К. Д. Есипов, Н. Г. Стойко, А. Г. Гильман, Л. К. Богуш применяли экстра-плевральную торакопластику в различных собственных модификациях.

В доантибактериальный период торакопластика имела очень широкое распространение в клинике туберкулеза. Введение операций резекции легкого значительно ограничило применение этого хирургического вмешательства, однако и в настоящее время, когда показания к торакопластике сократились, она не потеряла своего значения и может с успехом применяться в тех случаях, когда ввиду распространенности процесса невозможна резекция легких.

Целью торакопластики являются иммобилизация пораженного легкого, уменьшение объема его и сжатие каверны. При этом виде вмешательства происходит изменение крово-и лимфообращения в коллабированном легком, что способствует развитию репаративных процессов в нем (рис.70).

Основным показанием к торакопластике является преимущественно односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких при стойкой стабилизации процесса. Возможно применение торакопластики и при двусторонних ограниченных процессах, но тогда с противоположной стороны применяют коллапсотерапевтическое (например, искусственный пневмоторакс) или хирургическое вмешательство. В отдельных случаях последовательно применяют ограниченную двусторонню торакопластику.

Торакопластика может быть показана при повторных легочных кровотечениях в случаях невозможности наложить искусственный пневмоторакс или произвести резекцию легкого. Наконец, торакопластика применяется как дополнительная операция при резекции легкого, о чем сказано в соответствующем разделе.

Торакопластика противопоказана больным с распространенным и прогрессирующим процессом в легком, при диссеминированных формах легочного туберкулеза, наличии гигантских каверн и специфического поражения или стеноза бронхов.

В настоящее время тотальная торакопластика с резекцией 11 ребер почти не применяется, так как этот вид операции может быть заменен пульмонэктомией. Наиболее часто производится торакопластика с резекцией 5-7 ребер (рис.71).

Операцию можно выполнять под местной анестезией, но в настоящее время предпочтителен интубационный наркоз.

Эффективность торакопластики устанавливают не сразу, необходим определенный срок для развития процессов заживления.

Торакопластика в комплексе с антибактериальной терапией приводит к выраженному клиническому эффекту - закрытию каверны и абациллярности в 85-90% случаев.

Торакоцентез. Проводят линейный разрез кожи на одно ребро ниже точки пункции параллельно краю ребра. В кожную рану вводят троакар. Смещая мягкие ткани, помещают его в намеченное для пункции место. Вращательными движениями его проводят через ткани межреберья. После проникновения в грудную клетку вынимают мандрен троакара и через его просвет быстро проводят в плевральную полость резиновую трубку. Наружный конец соединяют с электроотсосом, водоструйным насосом или опускают в банку с фурацилином, надев на трубку клапан в виде продольно рассеченного перчаточного пальца по Бюлау.

Плеврэктомия и декортикация легкого. Выполняют при сохранении способности легкого к расправлению.

Торакопластика. Выполняют при невозможности расправления легкого. Суть торакопластики заключается в образовании податливой грудной стенки за счет поднадкостничной резекции ребер (рис. 17.6). Выделяют полную торакопластику, когда резецируют 11 ребер на пораженной стороне, и частичную, когда удаляют ребра над остаточной полостью. По тем же принципам торакопластику применяют во фтизиохирургии для закрытия больших каверн при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда радикальное лечение невозможно, а консервативные мероприятия (в том числе создание

Рис. 17.6. Поднадкостничная резекция ребра:

а - отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего краев ребра; распатором Дуайена отслаивают надкостницу внутренней поверхности ребра; б - ребро пересечено у одного конца, реберные кусачки подведены для пересечения другого конца искусственного пневмоторакса) себя исчерпали. Выделяют следующие виды торакопластики.

Экстраплевральная торакопластика. Резецируют ребра без вскрытия плевральной полости. Для хорошей компрессии используют компрессионные повязки. Лучше выполнять полную экстраплевральную торакопластику. Операцию в таком объеме проводят во фтизиатрической практике при лечении небольших эмпием с адекватным дренированием.

Интраплевральная торакопластика. Впервые этот метод предложил Шеде. U-образный разрез проводят над остаточной полостью эмпиемы. Основание разреза кожи должно быть примерно на 5 см шире, чем поперечник остаточной полости. После рассечения мышц грудной стенки отсепаровывают от ребер получившийся U-образный кожно-подкожно-мышечно-фасциальный лоскут вверх. После отсасывания содержимого полости плевры резецируют расположенные над остаточной полостью ребра, надкостницу, межреберные мышцы, париетальную плевру и окутывающие ее шварты. Мышцы грудной стенки, подкожную клетчатку и кожу послойно зашивают.

Лестничная торакопластика по Б.Э. Линбергу. В настоящее время считается наиболее эффективной и малотравматичной операцией. Проводят разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свища или нижней точки гнойной полости. Разрез внизу загибают кпереди и вверх, отчего он напоминает доступ Шеде. Поднадкостнично внеплеврально резецируют ребра над гнойной полостью. Продольно рассекают задний листок надкостницы, вскрывая полость эмпиемы. При этом над гнойной полостью создаются мягкотканные мостики, образованные в центре мышцами межреберий, а по краям - участками надкостницы. Эти мостики пересекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края. Получаемые при этом мышечные лоскуты укладывают в остаточную полость, помещая их на легочный листок плевры один на другой, как ступени лестницы. Накладывают редкий послойный шов на кожную рану.

При хронических формах туберкулезного процесса показана торакопластика грудной клетки. Эта лечебная процедура способствует улучшению качества жизни пациента. Существует несколько разновидностей операции, поэтому для каждого клинического случая врач подбирает наиболее подходящий и менее травматичный. Ее проводят путем удаления ребер на пораженной туберкулезом стороне, что приводит к снижению напряжения тканей и облегчению дыхательных движений грудной клетки.

Проводить торакопластику нужно при следующих заболеваниях:

хронический фиброзно-кавернозный туберкулез;
гнойный плеврит с полостью;
при неэффективности искусственного пневмоторакса;
кавернозное кровотечение.

Хирургическую операцию назначают только при удовлетворительном состоянии больного. Необходимые обследования, которые нужно пройти пациенту перед вмешательством:

общий анализ мочи;
общий и биохимический анализ крови;
кровь на вирус гепатита С, ВИЧ-инфекцию;
флюорография органов грудной клетки;
рентгенография или компьютерная томография грудной клетки;
консультация терапевта, невролога, офтальмолога.

Фтизиатр и хирург после осмотра больного решают о необходимости предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии, постельного режима и правильной диеты. При плохих лабораторных анализах крови важна нормализация состояния. Температура тела должна быть тоже в пределах допустимых значений.

Противопоказания

При любом хирургическом вмешательстве есть риск развития нежелательных реакций у лиц с определенными противопоказаниями. К основным можно отнести:

сердечную недостаточность;
обострение хронических заболеваний;
острую фазу разных видов патологических процессов;
хроническую почечную недостаточность;
подострый процесс с тенденцией к гематогенной диссеминации;
большого размера каверны в легочной ткани.

Виды операций

Существуют следующие способы оперативного вмешательства:

Экстраплевральная (резекция костей грудной клетки без разреза пристеночной плевры). Показан такой вид операции при хронических кавернах.
Интраплевральная (резекция костей, мышц и пристеночной плевры).

Выделяют также виды операций на грудной клетке:

операция Геллера (показана при ахалазии кардии);
по Лимбергу;
по Нассу;
по Шеде.

Операция по Нассу

Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.

Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.

В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.

Торакопластика по Лимбергу

Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.

В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.

Торакопластика по Шеде

Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.

Реабилитация после операции

Реабилитационный период очень длительный и тяжелый. Около двух лет пациент восстанавливается после торакопластики.

соблюдение диеты;
прием витаминов;
специальная дыхательная гимнастика;
отказ от курения и употребления разных видов спиртного;
прогулки на свежем воздухе и частое проветривание душных помещений;
укрепление иммунитета.

В послеоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию, прописанную лечащим врачом для предотвращения развития осложнений (пневмония) и ухудшение здоровья после оперативного вмешательства. Общеукрепляющее лечение должно назначаться в обязательном порядке, что способствует более быстрому заращиванию послеоперационной раны и восстановлению нормальных показателей крови.

Л.К. Богуш, Т. Н. Хрущоба

Поднадкостничная резекция нескольких ребер носит название торакопластики. В начале развития этой операции при туберкулезе легких она применялась в виде одномоментного удаления одиннадцати ребер. Целый ряд травматичных модификаций этой тяжелой операции представляет лишь исторический интерес.

В настоящее время, благодаря работам Н. Г. Стойко, Н. В. Антелава, А. Г. Гильмана, А. А. Савон и др., чаще применяются частичные, избирательные модификации верхней торакопластики. В случае же необходимости произвести полную или расширенную торакопластику операция разделяется на несколько этапов. Удаляют по 4-5 ребер в один этап с промежутком в 2-4 недели.

Правильные показания для различных вариантов торакопластики, дробление операции па этапы и тщательная оценка общего состояния больного и его сердечнососудистой системы в предоперационном периоде позволили снизить операционную летальность до 2%. Чаще всего производится верхнезадняя (паравертебральная) торакопластика.

Показания к торакопластике . Основным показанием для применения торакопластики является односторонний хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких при общем удовлетворительном состоянии больного и при невозможности лечения его искусственным пневмотораксом ввиду облитерации плевральной полости.

От этих классических показаний могут быть отступления. Так, торакопластика может быть произведена при наличии эффективного пневмоторакса на другой стороне, а частичная верхняя торакопластика может быть произведена и с обеих сторон.

Противопоказаны для операции торакопластики больные с недостаточностью сердечнососудистой системы. Поэтому до операции необходимо провести тщательное исследование функционального состояния сердечной деятельности и дыхания. Операция противопоказана у больных в период инфильтративных вспышек и обострений, а также у больных с подострыми гематогенно-диссеминированными процессами. Применение торакопластики не показано у больных с гигантскими кавернами.

Торакопластика не приводит к закрытию каверны при наличии специфических изменений или сужения дренирующего каверну бронха. Исходя из этого, каждый больной перед решением вопроса о применении торакопластики должен быть подвергнут бронхоскопии. Обнаружение специфических изменений в бронхах требует лечения стрептомицином, который вводят интратрахеально. Если устанавливается стойкое сужение бронха, от применения торакопластики нужно воздержаться и подобрать для больного другое оперативное вмешательство.

Работами С. И. Лапина, А. А. Савон, А. Г. Киселева и др. установлено, что не только тщательное обследование больного и правильная оценка характера его процесса играют роль в эффективности операции. Большая роль в получении длительного и стойкого лечебного эффекта принадлежит радикальности самой операции. Поэтому всегда следует выбирать наиболее радикальный вариант операции, который должен соответствовать характеру и распространенности процесса в легких.

Необходимо учитывать размеры каверны и характер ее стенок, а также месторасположение ее в легочной ткани.
Если при каверне небольших размеров, располагающейся в заднебоковом отделе верхней доли, можно ограничиться верхнезадней торакопластикой, то при каверне значительных размеров и при расположении се в передних или медиальных отделах верхней доли необходимо применить один из вариантов расширенной переднезадней торакопластики или сочетать операцию с апикопневмолизом.

Радикализм операции заключается в создании условий для полного спадения пораженного отдела легкого и каверны и фиксировании его в спавшемся состоянии на весь период длительного процесса репарации. Это положение обязывает хирурга продумать план операции на основании данных обследования и главным образом на основании рентгенологический данных.

Для создания наиболее полноценного, концентрического спадения верхней доли следует удалять шейки верхних резецированных ребер и производить одновременно отслаивание верхушки легкого вместе с париетальной плеврой.

Техника верхнезадней торакопластики . Большинство хирургов пользуется местной анестезией, но операция может производиться и под общим наркозом, в частности, под внутривенным введением гексенала или инкубационным наркозом. За несколько дней до операции дают сердечные средства (глюкоза, наперстянка), бромиды; перед операцией очищают кишечник.

На операционном столе больной лежит на здоровом боку со свешенной рукой больной стороны (для отведения лопатки). Разрез кожи производят на два поперечных пальца отступя от остистых отростков позвоночника; начинаясь ниже верхнего края трапециевидной мышцы, он загибается под углом лопатки до задней подмышечной линии.

Место будущего разреза инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и тут же производят межреберную (паравертебральную) анестезию всех подлежащих удалению ребер. Кожу и мышцы рассекают до обнажения задних поверхностей ребер, производят тщательную остановку кровотечения и лопатку отводят большим крючком кнаружи.

Надкостницу ребер, которые намечено удалить, рассекают вдоль по выпуклой задней поверхности ребра, от его шейки до задней подмышечной линии. Надкостницу отделяют от ребра распатором и освобожденное от нее ребро перекусывают реберными ножницами у позвоночника и под лопаткой, возможно ближе к грудине.

Ключом верхнезадней торакопластики является I ребро. Удаление его сопряжено с некоторыми трудностями. Глубокое положение его в операционной ране и близость подключичных сосудов требуют от хирурга точного знания анатомии и осторожности при освобождении его от надкостницы и при перекусывании реберными ножницами.

После удаления намеченного количества ребер производят остановку кровотечения и операционную рану зашивают послойно с длинным резиновым дренажем, конец которого опускают в бутыль с антисептическим раствором. Асептическую повязку с большим количеством ваты прибинтовывают двумя-тремя бинтами.

В случае значительной потери крови или наступления сердечной слабости больному тут же производят трансфузию крови или подкожное введение физиологического раствора. На кровати больной укладывается в подушках в полусидячем положении.

В первые дни послеоперационного периода все внимание обращается на состояние сердечной деятельности. Больной получает 3-4 раза в сутки морфин и столько же раз камфорное масло по 2-3 мл. На второй день больного заставляют откашляться; с этой целью дают горячее молоко с содой или другие медикаменты, способствующие отделению мокроты. На третий день ставят очистительную клизму.

Первые дни после операции, как правило, сопровождаются температурой до 38° и учащенным сердцебиением. В случаях, когда температура не снижается на 3-4-й день, необходимо исключить аспирационную пневмонию (рентгеноскопия, аускультация). Даже при подозрении на пневмонию необходимо дать сульфаниламидные препараты и пенициллин.

Дренаж извлекают на 3-и сутки; на 8-9-е сутки снимают швы. При гладком течении послеоперационного периода уже с 3-4-го дня следует начинать упражнения в плечевом суставе руки оперированной стороны. Через две недели после операции приступают к тугому бинтованию грудной клетки с целью наибольшего западения грудной стенки в области удаленных ребер. Бинтование продолжается 1-2 месяца.

В настоящее время существует ряд модификаций торакопластики (переднезадняя, переднебоковая, торакопластика в сочетании с пневмолизом и т. д.), которые применяются в зависимости от общего состояния больного, величины и расположения каверны.

Осложнения операции торакопластики . Вовремя операции и в ближайшем послеоперационном периоде возможно падение сердечной деятельности больного и развитие шока. Тщательная анестезия, вагосимпатическая блокада, инъекции морфина и сердечных средств (ol. Camphorae 20% 3-5 мл, Sol. Ephedrini 5% 1 мл, Sol. Coffeini 10% 1 мл) позволяют в подавляющем большинстве случаев избавить больного от этих осложнений на операционном столе.

Дробление операции на отдельные этапы уменьшает операционную травму. Трансфузии 200-250 мл крови непосредственно после окончания операции предупреждают развитие шока в послеоперационном периоде. Подкожное введение 1 000 мл 0,85% раствора хлористого натрия с 5% раствором глюкозы улучшает сердечную деятельность и облегчает тяжесть послеоперационного периода.

У отдельных больных в послеоперационном периоде развивается одышка с явлениями кислородной недостаточности. Для устранения кислородного голодания необходимо установить постоянное снабжение больного увлажненным кислородом из баллона или через специальные аппараты. При дополнительном снабжении больного кислородом послеоперационный период протекает легче.

Нагноение операционной раны встречается редко, и борьба с этим осложнением ведется по общехирургическим правилам. Как одно из осложнений после операции верхнезадней торакопластики наблюдается скопление большого количества крови на месте резецированных ребер под лопаткой. Умеренная гематома в этой области является естественным следствием операции за счет паренхиматозного кровотечения; такая гематома способствует спадению верхушки легкого.

Однако чрезмерное скопление крови под лопаткой вызывает ряд патологических состояний. При этом может наблюдаться чувство резкого давления и усиление болей. Отмечается большая температурная реакция и тахикардия, и, наконец, давление гематомы на блуждающий и симпатический нервы может привести к развитию тяжелого шока.

Диагностируется большое скопление крови по клиническим признакам и под экраном рентгеновского аппарата. Большая гематома, вызывающая отрицательные клинические симптомы, должна быть удалена путем откачивания шприцем или путем введения дренажа.

Серьезным осложнением после торакопластики является возникновение ателектаза нижних долей легкого в результате закупорки бронха мокротой. Возникший ателектаз может повести к развитию тяжелой ателектатической пневмонии. Своевременная диагностика ателектаза и принятие энергичных мер к устранению его предупреждают развитие тяжелых пневмоний.

Клинически ателектаз легкого проявляется повышением температуры, тахикардией, появлением одышки и цианоза; больной перестает выделять мокроту. При выслушивании на месте ателектаза определяется ослабление дыхательных шумов, при перкуссии отмечается приглушенный звук.

При рентгеноскопии и на рентгеновском снимке определяется гомогенное затемнение легкого и легочный рисунок в области ателектаза неразличим. Средостение смещено в сторону ателектаза, что является характерным отличием от диагностики экссудативного плеврита, когда средостение смещается в здоровую сторону.

Борьба с ателектазом проводится путем назначения больших доз отхаркивающих и сердечных средств. Больного заставляют откашливаться. Назначают большие дозы пенициллина. В случае отсутствия эффекта от этих мероприятий необходимо произвести дренирование бронха и отсасывание секрета из бронхиального дерева или промывание бронхов. Промывание бронхов вызывает резкие кашлевые движения, слизь из бронхов уходит, восстанавливается проходимость воздуха и на глазах ателектазированный отдел легкого становится воздушным.

Иногда после торакопластики возникает обострение процесса, выражающееся в инфильтрировании очаговых теней и их увеличении. Клинически это проявляется затянувшейся повышенной температурой, увеличением количества мокроты, общей слабостью. В этих случаях назначают длительный постельный режим и увеличивают дозировку специфических антибактериальных препаратов.

Больным, которые в послеоперационном периоде имели осложнения, необходимо предоставить санаторное лечение. Результаты операции зависят от правильно установленных показаний, от технического выполнения операции и от тех осложнений, которые возникли в послеоперационном периоде.

По данным С. И. Лапина, А. Г. Гильмана, А. А. Савон, полная эффективность торакопластики колеблется от 56 до 80%. Радикальные варианты операции дают больший процент положительных результатов. Летальность в настоящее время не превышает 2%.

Эффективность операции устанавливается не сразу. Необходимо известное время для развития процессов заживления каверны. Этот срок исчисляется месяцами, и ранее 4-5 месяцев говорить о неэффективности операции не всегда возможно. Отсутствие лечебного эффекта или его неполноценность характеризуется продолжающимся выделением бациллярной мокроты и наличием уменьшившейся или деформированной каверны в легком под торакопластикой.

При установлении наличия стационарной деформированной каверны под торакопластикой больному следует предложить дополнительное оперативное вмешательство для ее устранения.

После эффективной торакопластики больной восстанавливает свои силы и закрепляет достигнутые результаты в течение 2-4 месяцев, после чего он становится клинически здоровым на длительное время. Периодически проводимое санаторное лечение поддерживает это состояние неопределенно длительный срок.

Лестничная торакопластика по Линбергу является менее травматичной, чем Шеде, и более совершенной по сравнению с экстраплевральной торакопластикой.

Операция лестничной торакопластики дает широкий доступ для осмотра и обработки полости хронической эмпиемы на всем протяжении. После поднадкостничной резекции ребер над всей полостью эмпиемы, по ходу каждого резецированного ребра, производят разрез задней надкостницы до вскрытия полости эмпиемы. Межреберные промежутки, содержащие мышцы, сосуды, нервы, и края надкостницы ребер образуют как бы перекладины лестницы, и поэтому операция называется «лестничная» торакопластика.

С образующихся межреберных «перекладин» срезаются швартовые наложения на париетальной плевре до обнажения мышц, что дает свободный прогиб их до поверхности легкого, способствует росту свежих грануляций и зарастанию полости эмпиемы. Этим главным образом операция отличается от операции, предложенной Хеллером, который рассчитывает на рост швартовых наложений и рекомендует их сохранять, что является необоснованным, так как шварты имеют мало кровеносных сосудов, роста здоровой ткани не дают и содержат очаги инфекции.

Техника операции лестничной торакопластики

Если операция производится повторно, после бывшей ранее торакопластики, то лучше применить общее обезболивание. При местной анестезии 0,25% новокаином следует добавлять алкоголизацию межреберных нервов, вводя под каждое ребро у позвоночника по 2-3 мл 85% спирта.

Разрез проходит через кожу и мышцы сверху вниз вдоль заднего края лопатки на 10 см от остистых отростков, затем загибается кпереди через свищ (с иссечением свища) и несколько кпереди от свища поднимается немного кверху.

Поднятием кожно-мышечного лоскута обнажают ребра около свища и резецируют нижележащее ребро на протяжении 10 см.

Делают прорез по задней надкостнице резецированного ребра до вскрытия полости. По направлению полости резецируют второе ребро с заходом за ее края по 2 см с каждой стороны.

Ребра резецируют вплоть до верхнего края полости и на одно ребро выше. По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут поднимается вверх. Через прорези в задней надкостнице осматривают висцеральную плевру, составляющую стенку эмпиемы.

С межреберных «перекладин» срезают швартовые наложения. Если полость эмпиемы имеет небольшую глубину, то «перекладины» свободно- прогибают до поверхности висцеральной плевры, если же глубина полости превышает 3 см, то «перекладины» пересекают у края полости по очереди - одна спереди, другая сзади, и образованные лоскуты погружают до висцеральной плевры. Полость эмпиемы протирают сухим тампоном, потом спиртом. В каждый прорез рыхло закладывают тампон, не подвигая его под «перекладины». Все тампоны