Сестринские вмешательства при сотрясении головного мозга. Повреждения головного мозга

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Инсульт

Инсульт (с позднела тинского – приступ) – различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) развитием очаговых неврологических симптомов (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные) или общемозговых нарушений (расстройства сознания, головная боль, рвота), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярных причин. Нарушение кровообращения может быть в головном мозге (церебральный инсульт) или в спинном мозге (спинальный инсульт) .

Несомненно, всем ясно, что уже развившийся инсульт полностью вылечить практически невозможно и поэтому столь важной является деятельность медицинских работников, направленная на профилактику цереброваскулярных заболеваний. Работники среднего звена должны играть в этом самую активную роль, так как они находятся к пациенту ближе всех остальных. Приведенные выше данные обязывают средний медицинский персонал владеть хорошими знаниями в этой области, причем знать не только этиологию, клинику инсультов и основные проблемы пациентов, но и пути решения этих проблем, особенности реабилитации, приемы эргономики. В работе медицинской сестры особенное значение придается организации сестринского процесса и выхаживанию больных. Очень важно привлекать к организации ухода родственников пациента, обучать их приемам и методам ухода в домашних условиях.

Основные причины, приводящие к развитию инсультов

1. Атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца и сосудов (особенно неблагоприятными считаются нарушения сердечного ритма, возникающие при инфарктах миокарда, ишемической болезни сердца, ревматизме и ряде других патологических состояний. Сердечная патология способствует образованию тромбов в полостях сердца, а нарушения сердечного ритма создают условия заноса их в артерии мозга.

2. Заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии).

3.Аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы).

4. Травмы головного мозга.

5. Шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом.

Факторы риска инсульта

Выделяют два вида факторов риска инсульта: неконтролируемые (неуправляемые) и контролируемые (управляемые).

Неконтролируемые (неуправляемые) факторы риска:

– в озраст (старше 65 лет);

– п ол (мужчины несколько чаще болеют инсультом, однако женщины имеют более тяжёлые последствия особенно после инволюционного периода);

– раса (лица негроидной расы страдают чаще, чем белые).

Контролируемые (управляемые) факторы риска:

– артериальная гипертензия, особенно если ДАД больше или равно 100 мм.рт.ст.;

– наличие ИБС, постоянной или пароксизмальной фибрилляции предсердий, пролапса митрального клапана;

– ОНМК в анамнезе;

– наследственность: ИБС или инсульт у родственников в возрасте до 60 лет;

– заболевания сердца и сосудов (особенно неблагоприятными считаются нарушения сердечного ритма, возникающие при инфарктах миокарда, ишемической болезни сердца, ревматизме и ряде других патологических состояний). Сердечная патология способствует образованию тромбов в полостях сердца, а нарушения сердечного ритма создают условия заноса их в артерии мозга);

– заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии);

– аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы);

– травмы головного мозга;

– шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) могут быть двух видов:

1. Преходящие (динамические) нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика сохраняется не более 24 часов. К ним относятся:

– т ранзиторная ишемическая атака (ТИА) – проявляется очаговой неврологической недостаточностью, которая полностью исчезает в течение 24 часов;

– гипертонические кризы второго типа, сопровождающиеся развитием общемозговой симптоматики и /или судорожного синдрома;

Диагноз обычно ставится ретроспективно.

2. Стойкие нарушения мозгового кровообращения – инсульт .

Различают два типа инсульта: ишемический инсульт или инфаркт мозга (встречается в 80-85% случаев) и геморрагический инсульт или кровоизлияние (в 15-20%).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) по механизму развития подразделяют на тромботический, эмболический и не тромботический:

– тромботический и эмболический инсульт возникают вследствие окклюзии экстра- или интракраниального сосуда головы, обусловленной тромбозом, эмболией, полной окклюзией сосуда атеросклеротической бляшкой и др. Просвет сосуда закрывается полностью или частично при увеличении атеросклеротической бляшки или тромба, образовавшегося на месте этой бляшки. Такой механизм чаще встречается в крупном сосуде (аорта, сонные артерии). Просвет более мелких сосудов закрывает, обычно, оторвавшийся кусочек тромба с места сосудистой атеросклеротической бляшки или от внутрисердечного тромба (например, при нарушении сердечного ритма). Кровяные сгустки, тромбы, развиваются в области атеросклеротических бляшек, образующихся на внутренних стенках сосуда. Тромбы могут полностью перекрывать даже крупные сосуды, вызывая серьезные нарушения мозгового кровообращения.

– не тромботический (гемодинамический) инсульт развивается чаще в результате сочетания таких факторов, как атеросклеротическое поражение сосуда, ангиоспазм, артериальная гипотония, патологическая извитость сосуда, хроническая сосудисто-мозговая недостат-ть.

Нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика сохраняется не более 21 дня, называется малым инсультом.

Геморрагический инсульт возникает вследствие нарушения целостности (разрыва) сосудистой стенки с проникновением крови в ткань мозга, его желудочки или под оболочки. У большинства пациентов разрыв стенки сосуда происходит при высоких цифрах кровяного давления или на фоне аномалии в виде выпячивания сосудистой стенки (аневризмы), либо вследствие травмы.

По локализации различают следующие кровоизлияния:

– п аренхиматозное (внутримозговое);

– с убарахноидальное (подоболочечное);

– п аренхиматозно-субарахноидальное (смешанное);

– внутрижелудочковое;

– субдуральная и эпидуральная гематома.

ОНМК возникают внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. При кровоизлияниях или обширных ишемических инсультах развиваются нарушения жизненно важных функций. При субарахноидальном кровоизлиянии и отеке мозга возможно развитие судорожного синдрома.

Клинические синдромы, характерные для ОНМК:

Общемозговая симптоматика :

– снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности, затуманенности в голове» и легкого оглушения до глубокой комы;

– головная боль;

– боль по ходу спинномозговых корешков;

– т ошнота, рвота.

Очаговая неврологическая симптоматика :

– д вигательные нарушения (гемипарезы,гиперкинезы и др.);

– р ечевые расстройства (сенсорная, моторная афазия, дизартрия);

– чувствительные расстройства (гипестезия нарушения глубокой,сложных видов чувствительности) ;

– координаторные расстройства (вестибулярная, мозжечковая атаксия);

– з рительные нарушения (выпадение полей зрения, двоение);

– н арушения корковых функций (апраксия, алексия и др.);

– а мнезия, дезориентация во времени и др.;

– б ульбарный синдром.

Менингеальная симптоматика :

– н апряжение задних шейных мышц;

– п оложительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

– по вышенная чувствительность к внешним раздражителям;

– х арактерная поза больного.

Краткая клиническая характеристика ОНМК

Геморрагический инсульт (ГИ) развивается в результате разрыва сосуда (наиболее частая локализация аневризм сосудов мозга приведена на рис. 4). Кровоизлияние вызывает разрушение ткани мозга в зоне гематомы, а также сдавливание и смещение окружающих внутричерепных образований. Нарушается венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга , повышается внутричерепное давление , что приводит к явлениям дислокации головного мозга , сдавливанию мозгового ствола. Все это объясняет особую тяжесть клинической картины ГИ, появление грозных, часто несовместимых с жизнью стволовых симптомов, расстройства функций дыхания и деятельности сердечнососудистой системы. ГИразвивается обычно внезапно, днем, в момент физического или эмоционального напряжения. Возникает внезапная головная боль, больной теряет осознание, падает. Отмечаются рвота, психомоторное возбуждение. Характерно раннее появление выраженных вегетативных нарушений: гиперемии лица, потливости, колебаний температуры тела. АД, как правило, бывает повышенным, пульс – напряженным. Дыхание нарушается: может быть частым, храпящим, стридорозным или периодическим типа Чейна- Стокса. Одновременно с выраженными общемозговыми , вегетативными и, нередко, оболочечными симптомами, наблюдается очаговая симптоматика, особенности которой определяются локализацией кровоизлияния (наличие очаговой симптоматики можно определить по следующим признакам: опущение угла рта и отдувание щеки при дыхании (симптом паруса), симптомы гемиплегии (стопа на стороне паралича ротирована кнаружи, пассивно поднятая рука падает, как плеть, отмечаются выраженная гипотония мышц, снижение сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических защитных и пирамидных рефлексов). Прорыв крови в желудочки мозга сопровождается резким ухудшением состояния больного: нарастают расстройства сознания, нарушаются жизненно важные функции, усугубляются вегетативные симптомы (возникают ознобоподобный тремор и гипертермия, выступает холодный пот), наступает смерть.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает в молодом возрасте, иногда даже у детей. Наиболее частой причиной САК является разрыв аневризмы. Его развитию способствуют физическое и эмоциональное перенапряжение, черепно-мозговая травма. Как правило, заболевание развивается без предвестников: излившаяся в подоболочечное пространство кровь, раздражает мозговые оболочки, возникают резкая головная боль тошнота, затем рвота, повышение температуры тела до 38-39,5°, психомоторное возбуждение , иногда утрата сознания, которая может быть кратковременной или длительной. Развивается менингеальный синдром (общая гиперестезия, светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Нередко наблюдаются эпилептические припадки.

Рисунок 4. Наиболее частая локализация аневризмы (разрыв указанных сосудов на- иболее частая причина внутримозговых кровоизлияний при артериальной гипертонии).

^ Рисунок. 5. Ишемический инсульт. Зона инфаркта обозначена фиолетовым цветом. Стрелкой показано смещение срединных структур мозга.

Ишемический инсульт (ИИ) – развивается вследствие нарушения кровоснабжения участка мозга с последующим некрозом (инфарктом) мозга (см.рис.5).

ИИ наиболее часто наблюдается у лиц пожилого возраста (от 50 до 60 лет и старше), но иногда и в более молодом возрасте. Развитию ИИ нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Предвестником ИИ могут быть ощущения общего дискомфорта, головная боль, кратковременное расстройство сознания. ИИ может развиться в любое время, но чаще ночью и утром, сразу после сна. Иногда ИИ возникает после инфаркта миокарда или САК. Для ИИ характерно постепенное нарастание неврологической симптоматики на протяжении нескольких часов, реже дней. В отличие от ГИ, при инфаркте мозга очаговые неврологические симптомы превалируют над общемозговыми, которые могут иногда отсутствовать. Нарушение сознания в большинстве случаев проявляется легким оглушением, повышенной сонливостью, некоторой дезориентировкой. Вегетативные нарушения выражены слабее, чем при кровоизлиянии в мозг. АД чаще снижено или нормальное; пульс учащен, пониженного наполнения. Температура тела обычно не повышена. Характер очаговых неврологических симптомов определяется локализацией инфаркта. Чаще всего ИИ развивается в бассейне средней мозговой артерии, что проявляется развитием гемиплегии (гемипареза) на контралатеральной, противоположной локализации очага поражения стороне. Наблюдаются противоположные очагу нарушения чувствительности по гемитипу, поворот головы и глаз в сторону патологического очага, корковые расстройства речи (афазия, «корковая» дизартрия) апраксия, нарушение стереогноза, схемы тела; анозогнозия. При локализации очага поражения в стволе мозга наряду с проводниковыми двигательными и чувствительными расстройствами наблюдаются поражение ядер черепных нервов, мозжечковые нарушения. Часто появляются альтернирующие, синдромы.

Течение ИИ определяется многими факторами: механизмом его развития, особенностями пораженного сосуда, возможностями развития коллатерального кровообращения и сохранностью капиллярного кровотока, локализацией очага поражения, возрастом и индивидуальными особенностями метаболизма мозга больного, тяжестью сопутствующей патологии (кардиальной, сосудистой и др.). При ИИ наибольшая тяжесть состояния наблюдается обычно в первые дни заболевания. Затем наступает период улучшения, который проявляется стабилизацией симптомов или уменьшением их выраженности. При тяжелом течении полушарного ИИ, сопровождающегося отеком мозга и вторичным стволовым синдромом, при обширном инфаркте в стволе мозга возможен летальный исход (примерно в 20% случаев).

Спинальный инсульт развивается обычно вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, в результате которых происходит сдавливание артерий, кровоснабжающих головной мозг. Основная причина геморрагического спинального инсульта - разрыв аневризмы.Спинальный инсульт встречается достаточно редко. Наиболее частая локализация спинального инсульта – шейное и поясничное утолщение спинного мозга. При инсульте в области шейного утолщения развивается тетрапарез: вялый периферический парез рук и спастический парез ног. При инсульте в области поясничного утолщения возникает периферический парез ног и нарушение функции тазовых органов.

Диагностика ОНМК

В амбулаторных условиях ОНМК диагностируют на основании данных анамнеза и клинической картины. Для уточнения диагноза больного госпитализируют. В стационаре проводят клинический и биохимический анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости , эхоэнцефалографию , электроэнцефалографию , ангиографию .

Наиболее высокими диагностическими возможностями обладает рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография головы, которая позволяет в остром периоде ОНМК распознавать инфаркт мозга в среднем в 75% случаев, кровоизлияния в мозг – почти в 100%, полушарные инфаркты – в 80%, стволовые – несколько более чем в 30% случаев. С помощью ультразвуковой допплерографии обнаруживают окклюзии и стенозы сонных и позвоночных артерий, а также их ветвей.

Лечение ОНМК (инсультов)

Лечение ОНМК (инсультов) включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического отделения, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, а также диспансерный этап.

^ На догоспитальном этапе больному необходимо обеспечить полный покой, уложить его на спину, снять стесняющую одежду, по возможности не перемещая головы. Следует оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, имеющий палату или отделение интенсивной терапии и реанимации.

^ Интенсивная терапия в стационаре направлена на устранение витальных нарушений независимо от характера инсульта (так называемая недифференцированная или базисная терапия). Показаниями к проведению базисной терапии служат нарушения сознания, наличие эпилептических припадков, сочетание инсульта с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма и др. Базисная терапия включает мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений дыхания, острых сердечнососудистых расстройств, изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устранение гипертермии. Необходимо в первую очередь поддерживать проходимость дыхательных путей. Лечение острых сердечнососудистых расстройств направлено на то, чтобы системное АД было на 5- 10 мм рт. ст. выше обычного для больного уровня: на нормализацию сердечного ритма и устранение признаков сердечнососудистой недостаточности.

^ Большое значение имеет уход за больными. Больных, которые находятся в сознании и у которых не нарушено глотание, с первого дня заболевания кормят фруктовыми соками, бульоном, детскими питательными смесями. Со 2-3-го дня дают легко усвояемые продукты. Больным в коматозном состоянии, в первые двое суток парентерально вводят жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, в дальнейшем через назогастральный зонд – питательные смеси.

^ Предупреждение осложнений включает профилактику гипостатической пневмонии, цистита и восходящей инфекции мочевых путей, пролежней, контрактур в парализованных конечностях.

^ Лечение геморрагического инсульта имеет особенности и направлено прежде всего на ликвидацию отека мозга и снижение внутричерепного давления, снижение АД (при его повышении), нормализацию витальных и вегетативных функций, повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов. При ГИ показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением симптомов дислокации головного мозга . Кроме того, показанием к хирургическому лечению является разрыв артериальных и артериовенозных аневризм, клинически проявляющийся субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием. В этом случае оперативное вмешательство направлено на выключение аневризмы из кровообращения мозга.

^ Лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение резистентности ткани мозга к гипоксии и улучшение его метаболизма. Поскольку, ИИ обычно развивается на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Реабилитация больных с ОНМК

Реабилитация больных с ОНМК направлена на функциональное восстановление или компенсацию неврологического дефекта, социальную, бытовую и профессиональную реабилитацию. Ее следует начинать уже в остром периоде инсульта и осуществлять поэтапно, систематически, в течение длительного времени. Медикаментозная коррекция двигательных нарушений эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой (ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, пассивная и активная гимнастика), массажем, физиотерапевтическими процедурами, рефлексотерапией. Успех восстановительного лечения во многом зависит от приобщения больного к активному участию в нем. Коррекцию речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного.

Прогноз при ОНМК

Прогноз при ОНМК (инсультах) зависит от характера и течения инсульта, локализации и распространенности поражения, наличия осложнений. Прогностически неблагоприятными признаками являются глубокие нарушения сознания, развитие отека мозга и вторичного стволового синдрома, нарушение витальных функций. Летальность при кровоизлияниях в мозг составляет в среднем 60-90%. Причиной смерти чаще является отек и дислокация мозга. Прогноз при ИИ более благоприятный. Летальный исход наступает примерно в 20% случаев при обширных инфарктах полушарий большого мозга.

Профилактика ОНМК

Первичная профилактика включает выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК); особое внимание должно уделяться наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ревматизмом. Необходимы систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, мучных блюд, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

^ Вторичная профилактика (профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения) осуществляется с помощью диспансерного наблюдения за больными.

^ ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ №4

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТРАВМАХ И ОБЪЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Травмы головного мозга – черепно-моз­говые травмы (ЧМТ) – один из наибо­лее распространенных видов повреждений. У взрослых основные причины ЧМТ – авто­мобильные аварии, несчастные случаи в быту и на производстве, у детей – игры и падения. Несмотря на усовершенствование методов диа­гностики и лечения ЧМТ, последствия травм часто приводят к неврологическим и психи­ческим осложнениям, снижающим качество жизни больных.

^ Классификация ЧМТ

ЧМТ бывают закрытыми, открытыми и проникающими .

Закрытая ЧМТ – повреждение, не сопро­вождающееся нарушением целостности мяг­ких тканей головы и мозговых оболочек (даже при переломах костей черепа).

Открытая ЧМТ – любое повреждение с на­рушением целостности апоневроза головы, но без повреждения мозговых оболочек и обра­зования ликворных свищей. Открытую ЧМТ следует отличать от ранения мягких тканей головы (например, резаных ран), при которых нет признаков повреждения головного мозга.

Проникающая ЧМТ - травма с переломом костей черепа, повреждением мозговых оболо­чек, истечением ликвора (ликвореей) через лик- верные свищи. При таких ЧМТ целостность покровов черепа порой сохранена, но имеются переломы костей основания черепа, разрывы мозговых оболочек и ликворные свищи с ликвореей в носоглотку.

Как при закрытой, так и при открытой ЧМТ повреждение голо­вного мозга может быть различной степени тяжести.

По современной классификации повреждения головного мозга при ЧМТ разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление. Основные критерии тяжести ЧМТ – длительность и глубина потери созна­ния, наличие очаговых и общемозговых симптомов, данные допол­нительных методов исследования.

Сотрясение головного мозга – наиболее частая форма ЧМТ. Встречается у 70% пострадавших при воздействии небольшой трав­мирующей силы. При сотрясении головного мозга потеря созна­ния либо отсутствует, либо не превышает 15 мин. Потерпевшие жалуются на головную боль, слабость, головокружение, тошноту и однократную рвоту. У части лиц отмечается ретроградная ам­незия (выпадение памяти на предшествовавшие травме события). Антероградной амнезии (на события после травмы) не бывает. При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахи­кардия, потливость, колебания АД. Клинические проявления со­трясения головного мозга связаны с функциональными нарушени­ями и в течение 2-3 нед. полностью проходят.

Ушиб головного мозга – более тяжелаяЧМТ , поскольку связана не только с функциональными изменениями, но и с повреждением в момент травмы вещества головного мозга. В зависимости от вы­раженности повреждения и по клиническим симптомам различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

Легкая степень ушиба головного мозга проявляется утратой созна­ния на 30-40 мин, ретроградной амнезией до 30 мин, иногда кратковременной антероградной амнезией. Пострадавшие предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, повторную рвоту, головокружение, общую слабость, снижение внимания, незначи­тельную слабость в конечностях.

При осмотре определяется истощаемость, сонливость, реже возбуждение. Кожные покровы бледные, бради- или тахикардия, повышение АД. В неврологическом статусе – горизонтальный нис­тагм, легкий гемипарез, менингеальный синдром. Однако у части больных клинические признаки очагового поражения головного мозга отсутствуют, что затрудняет дифференциацию ушиба мозга легкой степени от сотрясения головного мозга. Поэтому при ЧМТ очень важна РКТ головного мозга, позволяющая выявить наличие очагов повреждения мозговой ткани.

В случае ушиба головного мозга легкой степени неврологичес­кие проявления обычно нетяжелые и регрессируют полностью в течение 2-3 нед после травмы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более длительной утратой сознания, в среднем до 2-4 ч. Больные жалуются на сильную головную боль, сопровождающуюся тошно­той и повторной рвотой. При обследовании определяется оглушен­ность, которая после восстановления сознания может сохраняться до суток, ретро- и антероградная амнезия. Больные с ушибом мозга средней степени тяжести нередко дезориентированы, возбуждены, у них случаются эпилептические припадки. В неврологическом статусе выявляется менингеальный синдром и признаки очагового поражения головного мозга в виде умеренно выраженных гемипарезов, нарушения чувствительности, глазодвигательных и других рас­стройств. Восстановление функций у таких больных происходит в более длительные сроки (от 1 до 3 мес) и бывает невсегда полным..

При ушибе головного мозга тяжелой степени клинические прояв­ления еще более тяжелые: утрата сознания на срок от нескольких часов до нескольких суток. Возможно развитие сопора или кома­тозного состояния. В начале может быть психомоторное возбужде­ние с последующим развитием атонии. В неврологическом статусе определяются выраженные общемозговые и оболочечные симпто­мы, признаки повреждения полушарий головного мозга (парали­чи конечностей) и ствола (плавающие движения глазных яблок, анизокория). Имеются нарушения глотания и дыхания, неустой­чивость АД с тенденцией к снижению, расстройство сердечной де­ятельности. Пострадавшие с тяжелой степенью ушиба головного мозга нуждаются в постоянном наблюдении и лечении в палатах интенсивной терапии.

Сдавление головного мозга – повреждение, развивающееся при уменьшении внутричерепного пространства за счет попадания внутрь черепа инородных тел, костных отломков, образования внутричерепных гематом. Выраженность клинических проявлений при сдавлении зависит от степени и темпа уменьшения внутриче­репного пространства. Для клинической картины характерно нали­чие «светлого промежутка», составляющего 12-36 ч после травмы, когда никаких клинических проявлений грубого повреждения го­ловного мозга нет, но потом развиваются сильная головная боль, повторная рвота, менингеальный синдром, судороги, параличи, повторное нарушение сознания. В острой стадии ЧМТ необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга (рис. 6), позволяющей диагностиро­вать травматические кровоизлияния, переломы костей черепа, оча­говые повреждения у таких больных вероятны осложнения, требующие нейрохирурги­ческого вмешательства.

^ Рисунок 6. Компьютерная томографии головного мозга.

Лечение ЧМТ

Первую помощь пострадавшим оказывают на месте и в процессе транспортировки в лечебное учреждение. Назовем первоочередные мероприятия:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: освободить ды­хательные пути от инородных тел, при наличии показаний провес­ти интубацию.

2. Нормализация показателей артериального давления: провести венепункцию, начать инфузионную терапию. По назначению врача ввести препараты, повышающие АД (кордиамин, мезатон и др.).

3. Восполнение объема циркулирующей крови – внутривенное введение кровезамещающих жидкостей или крови по показаниям.

4 . При болевом шоке – обезболивающие и успокаивающие препараты.

При наблюдении за пострадавшим в стационаре необходим пос­тоянный контроль за витальными показателями (число сердечных сокращений, АД, число дыхательных движений, температура тела) и изменениями в неврологическом статусе . Нарастание неврологи­ческих расстройств в первые дни после ЧМТ может быть связано с развитием внутричерепных осложнений, требующих оперативного вмешательства. Поэтому роль медицинской сестры по обеспечению ухода и наблюдения за больными в первые сутки после ЧМТ осо­бенно важна.

Симптомы, на которые следует обратить внимание медицинской сестре и незамедлительно доложить врачу:

– углубление нарушения сознания;

– нарастание двигательных расстройств;

– расширение зрачка одного глаза;

– повышение АД;

– нарушение ритма дыхания;

– брадикардия;

– эпилептический припадок.

При появлении перечисленных или других новых симптомов необходимо срочно доложить о них врачу.

Дальнейшее лечение пострадавших зависит от тяжести состояния и направлено на восстановление жизненно важных функций орга­низма, борьбу с отеком головного мозга, окислительным стрессом, нормализацию мозгового кровообращения и метаболизма.

^ Осложнения ЧМТ

Частым осложнением ЧМТ в остром периоде, особенно у детей первого десятилетия жизни, являются эпилептические припадки . В большинстве случаев единичный приступ в дальнейшем не пов­торяется, и особого лечения не требуется.

В остром периоде ЧМТ могут возникнуть осложнения, связанные с инфицированием раны : гнойные менингиты, менингоэнцефали­ты, абсцессы головного мозга. Ранние осложнения требуют допол­нительной антибиотикотерапии, тщательного клинического наблю­дения и повторного обследования с применением компьютерной томографии головного мозга и люмбальной пункции.

^ Исход ЧМТ – либо полное выздоровление, либо развитие поз­дних посттравматических нарушений функции нервной системы.

Наиболее частые поздние осложнения ЧМТ следующие :

1. Вегетативно-сосудистая дистония, проявляющаяся преиму­щественно головными болями.

2. Гипертензионный синдром (повышение внутричерепного дав­ления), для которого характерны утренние головные боли с тош­нотой и рвотой.

3. Симптоматическая эпилепсия, при которой после перене­сенной травмы у пострадавшего развиваются эпилептические при­падки.

Больные с поздними осложнениями ЧМТ нуждаются в диспан­серном наблюдении у невролога и проведении комплексного лече­ния по показаниям:

– седативная и нейрометаболическая терапия при вегетативно-сосудистой дистонии;

– дегидратационная, вазоактивная и нейрометаболическая терапия при гипертензионном синдроме;

– подбор противоэпилептических препаратов при эпилепсии.

^ Травмы спинного мозга

Травмы спинного мозга встречаются реже, чем ЧМТ. Причинами спинальной травмы бывают дорожные аварии, падения с высоты, огнестрельные ранения.

Чаще травматизации подвергаются наиболее подвижные отде­лы позвоночника – шейный и поясничный. Различают первич­ные повреждения, при которых травмирующая сила воздействует непосредственно на спинной мозг, и вторичные, обусловленные сдавлением спинного мозга отломками позвоночника.

Основные механизмы повреждения спинного мозга при травме:

– сдавление костями, связками, гематомой;

– растяжение при сильном сгибании;

– отек спинного мозга, развивающийся непосредственно после травмы и усугубляющий другие патологические процессы в нем;

– нарушение кровообращения при сдавлении спинальных сосудов костными отломками или инородными телами.

По тяжести клинических проявлений спинальная травма разде­ляется на сотрясение, ушиб и сдавление.

^ структурных повреждений в нем нет. В клинической картине преобладают преходящие нарушения в виде вялого паралича нижних конечностей, полностью исчезаю­щего в течение 48 ч.

^ При ушибах спинного мозга происходят структурные нарушения; их следствие - стойкие неврологические расстройства (парезы и параличи конечностей), через 48 ч не восстанавливающиеся.

^ Сдавление спинного мозга гематомой или поврежденными тканя­ми происходит спустя некоторое время после травмы. Для сдавления характерно наличие «светлого промежутка», во время которого нет признаков очагового повреждения, и только через несколько часов развиваются параличи и другие нарушения функции спинного мозга.

У всех больных со спинальной травмой отмечаются преходящие или стойкие расстройства функции спинного мозга, требующие специального лечения и постоянного сестринского ухода :

1. Нарушение мочеиспускания непосредственно после травмы по типу задержки требует регулярного опорожнения мочевого пу­зыря при помощи катетера. В последующем может развиться неде­ржание мочи, при котором необходима особенно тщательная обра­ботка кожи для предупреждения образования пролежней.

2. Нарушение дефекации после травмы связано с атонией ки­шечника и требует механического опорожнения кишечника с по­мощью сифонной клизмы. Когда перистальтика кишечника восста­навливается, необходимо следить за его наполнением и вызывать рефлекторное опорожнение при помощи ректальных свечей.

3. Трофические нарушения кожи при спинальной травме мо­гут появиться в течение нескольких дней и привести к развитию пролежней. Поэтому больные со спинальной травмой нуждаются в тщательном уходе за кожей и регулярном проведении мероприятий по предупреждению пролежней.

^ Лечение спинальной травмы

Неотложная помощь при спинальной травме преследует цель предотвратить дополнительное повреждение спинного мозга. Неловкое обращение с больным при оказании первой помощи усу­губляет тяжесть травмы:

– при подозрении на спинальную травму больного нужно передвигать осторожно. Пострадавших нельзя ставить на ноги, сажать и поднимать;

– транспортировку следует проводить на твердой ровной поверхности с иммобилизацией головы. Чтобы больной во время транспортировки не смещался, его необходимо зафиксировать с боков при помощи свер­нутых подушек или мешочков с песком. Лучший способ транспортировки при спинальной травме – вакуумные носилки;

– во избежание переохлаждения пациента накрывают теп­лым одеялом;

– больных со спинальной травмой госпитализируют в спе­циализированные учреждения, где проводится дополни­тельное обследование и решается вопрос о применении консервативного или оперативного лечения.

При сотрясении спинного мозга рекомендуют консервативное лечение, способствующее восстановлению функции спинного моз­га: покой, строгий постельный режим, нормализация основных физиологических показателей (гемодинамики, объема циркулиру­ющей крови), борьба с отеком спинного мозга (диуретики, маннитол), контроль мочеиспускания и дефекации, предупреждение пролежней.

При ушибах и сдавлениях спинного мозга назначают комплекс­ное лечение: хирургическое и консервативное. Последнее (после операции) соответствует таковому при сотря­сении спинного мозга в острой стадии.

Исходы спинальной травмы : при сотрясении спинного моз­га – полное восстановление функций, выздоровление. При ушибе и сдавлении у части больных сохраняются неврологические нару­шения в течение месяцев и лет, люди нуждаются в реабилитации.

Уход за больными с травматическим повреждением нервной системы

С первых часов после травмы пострадавшим необходимо обес­печить покой и тщательный уход за кожей для профилактики про­лежней. При задержке мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его растворами ан­тисептиков. При атонии кишечника делают сифонную клизму, а затем при восстановлении перистальтики вызывают рефлекторное опорожнение кишечника с помощью ректальных свечей.

Опухоли нервной системы

Опухоли головного мозга классифицируют­ся по двум основным признакам :

– топографо-анатомическому, т.е. по локализации новообразования в полос­ти черепа и головном мозгу;

– гистологическому строению и биоло­гическим свойствам опухолей.

^ Топографо-анатомическая классификация опу­холей основана на разделении их на две ос­новные группы:

Супратенториальные опухоли , располагающиеся над мозжечковым наметом. К ним относятся опухолибольших полушарий мозга (опухоли лобной, теменной, височной и заты­лочной долей, боковых иIII желудочков, мозо­листого тела, подкорковых узлов, межуточного и среднего мозга с шишковидной железой) и опухолигипофизарной области .

Субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом (или опухоли задней черепной ямки).

Метастатические опухоли . Чаще всего в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, почки, меланомы, несколь­ко реже – рак мочевого пузыря, предстательной железы, желудоч­но-кишечного тракта, яичников, плацентарные опухоли. Метастазы сарком наблюдаются крайне редко.

Клиника опухолей головного мозга

Клиническая картина опухолей головного мозга выражается прогрессирующим развитием заболевания и неуклонным нараста­нием общемозговых, очаговых и общесоматических симптомов.

Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга возни­кают вследствие повышения внутричерепного давления и наруше­ния нейродинамики нервных процессов. Повышенное давление обусловлено тем, что новообразование, растущее в замкнутом про­странстве черепа, вызывает сжатие сосудов (вен), нарушает свобод­ную циркуляцию крови и затрудняет отток ликвора из желудочков мозга. Венозное полнокровие сосудистых сплетений и раздражение иннервирующих их нервов чреваты гиперсекрецией спинномозговой жидкости и еще большим повышением внутричерепного дав­ления.

Наиболее частый, ранний и характерный симптом – головные боли. Голова бо­лит чаще и сильнее среди ночи или под утро, меньше или совсем не болит днем или к вечеру. Боли усиливаются при волнении, фи­зическом напряжении, иногда при перемене положения головы и туловища в пространстве, что наиболее характерно для опухолей желудочков мозга, особенно IV желудочка (синдром Брунса).

Рвота – один из наиболее частых и ранних симптомов при опухолях головного мозга; она отличается своим внезапным, реф­лекторным, фонтанирующим характером. Возникает независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе, в большинстве случаев - на высоте головной боли ночью или утром, часто при перемене положения головы и туловища.

Головокружение – симптом, встречающийся у половины боль­ных.

Психические расстройства – одно из проявлений опухолей го­ловного мозга. Чаще всего развивается «туморозная психика» , проявляется оглушенностью больных. Она выра­жается в ослаблении внимания, притуплении восприятия и памя­ти, замедлении ассоциативных процессов, снижении критического отношения к себе, к своей болезни, к окружающим, в развитии общей вялости, безучастности, безынициативности. Обращенный к больному вопрос приходится повторять несколько раз, прежде чем последует замедленный односложный ответ. Больной произ­водит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли, напряженно обдумывающего какие-то проблемы. Поэтому некото­рые врачи для характеристики таких пациентов используют термин «загруженность ».

Поражение различных участков головного мозга характеризуется особыми расстройствами с определенной очаговой симптоматикой .

Так, при опухолях лобных долей , играющих важную роль в психи­ческой деятельности, наряду с общей вялостью, инертностью, безы­нициативностью, апатией, снижением интеллекта (апатико-абулический синдром), у больных часто наблюдается особое, расторможено-эйфори-

Ческое состояние в виде психического возбуждения, агрессивности, сменяющихся благодушием, эйфорией. Восприятие окружающей жизни сужено и уплощено. Больные легкомысленны, некритичны, обнаруживают странности в поведении, склонны к плоским остротам и шуткам, дурашливы (мория), циничны, сек­суально расторможены, прожорливы. Они часто неряшливы и не­опрятны, совершают нелепые поступки. Например, больной может встать с постели и помочиться посередине палаты на пол и т.д. У больных нарушена координация движений и равновесие.

Опухоли затылочной доли : локальный симптом выпадения – де­фекты поля зрения в виде гомонимной гемианопсии или скотомы. В ряде случаев отмечаются зрительные галлюцинации, часто в виде искр или светящихся скотом, различные формы оптической агно­зии, предметная агнозия, алексия, метаморфопсия. В числе ранних признаков при локализации опухоли в данной области встречают­ся эпилептические приступы, часто начинающиеся со зрительной ауры.

При опухоли височной доли , содержащей корковые окончания обонятельного, вкусового, слухового и вестибулярного анализато­ров, часто наблюдается раздражение этих центров, выражающееся в стереотипных обонятельных, вкусовых, слуховых галлюцинациях. При опухоли левой височной доли важнейший симптом – сенсорная афазия. Иногда, особенно в начальном пе­риоде болезни, отмечаются только парафазии. На ранних стадиях при опухолях данной локализации значительно выражены вести­булярные симптомы. Они весьма разнообразны (ощущение неус­тойчивости и вращения окружающих предметов, головокружения, сочетающиеся с яркими зрительными, слуховыми и вкусовыми гал­люцинациями).

При опухолях теменной доли отмечаются расстройства чувстви­тельности на всей противоположной половине тела. Очаги в этой области вызывают своеобразные симптомы агнозии – нарушение ориентировки в пространстве, схемы тела. Больной не способен от­личать правое от левого, не замечает, игнорирует свою паретичную конечность или ему кажется, что у него три или четыре руки или ноги. Пациент видит и ощущает эти несуществующие конечности и распоряжается ими. Движения руки, не контролируемые глазом, становятся неуверенными, неловкими, теряют свою плавность и целенаправленность из-за нарушения афферентации, что ведет к утрате контроля за объемом и направлением движений, дозировкой мышечных усилий. Наиболее выраженная форма вышеперечислен­ного – «апраксия позы», неумение придать конечности нужное по­ложение.

Опухоли мозжечка обычно отличаются выраженной симптома­тикой. Наиболее часты атаксия, асинергия, дисметрия. При по­ражении червя мозжечка больше выражена статическая атаксия, при поражении полушарий – динамическая атаксия. Отмечается нарушение походки, больные качаются при ходьбе, заваливаются в стороны, широко расставляют ноги. Наблюдаются неустойчивость в позе Ромберга (больной неустойчив с закрытыми глазами, вытя­нув руки перед собой), асинергия (отставание туловища при ходь­бе, поднятие ног при подъеме из горизонтального положения), а кроме того, нарушение речи (скандированная речь, интенционное дрожание).

Опухоли гипофиза и гипофизарной области . Симптоматология опухолей нижнего придатка мозга складывается из медленно раз­вивающихся эндокринных нарушений, последовательно нарастаю­щей деструкции турецкого седла, зрительных расстройств и мозго­вых симптомов, возникающих после прорыва разросшейся адено­мы через диафрагму седла в черепную полость. Эндокринные нарушения разнообразны: ожирение, развитие половой слабости у мужчин и аменореи у женщин, исчезновение вторичных половых признаков, истончение кожи и волос на голове или резкое похудание (кахексия) При нарушении синтеза гормона роста у детей формируется гигантизм, а у взрос­лых – акромегалия, постепенное увеличение в размерах дистальных отделов конечностей, носа, скуловых дуг, теменных и лобных буг­ров, нижней челюсти с разряжением зубного ряда.

^ Диагностика опухолей головного мозга

Основной метод установки клинического диагноза опухоли головного мозга – клиническое неврологическое обследование. Комплексное обследование включает в себя:

– тщательно собранный анамнез заболевания;

– общесоматическое и детальное неврологическое обследо­вание больного;

– изучение данных обследования смежных специалистов и лабораторных анализов;

– дополнительные диагностические методы.

К наиболее ценным объективным симптомам венозного застоя и повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга относитсяофтальмологическое исследов ание, а именно обна­ружение застойных дисков зрительных нервов.

Краниография в двух основных проекциях позволяет обнаружить де­структивные изменения в костях черепа, наиболее демонстратив­ные при доброкачественных, годами растущих опухолях головного мозга, сопровождающихся длительно существующим повышением внутричерепного давления.

При опухолях головно­го мозга в ликворе, полученном при поясничном проколе, обычно обнаруживаются большие или меньшие отклонения от нормаль­ных показателей ликворного давления, содержания белка и реже клеточных элементов. При подозрении на опухоль задней черепной ямки или височной доли с резко вы­раженным гипертензионным синдромом и застойными дисками зрительных нервов при офтальмоскопии люмбальная пункция про­тивопоказана из-за высокого риска осложнения – дислокации ве­щества головного мозга и вклинения.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативные методы диагностики опу­холей головного мозга. Получаемые изображения, трехмерная визу­ализация, позволяют с достаточно высокой достоверностью судить о локализации опухоли, ее отношении к прилежащим структурам, кровоснабжении, гистологии.

Достаточно редко сейчас используетсяцеребральная ангиография при диагностике опухолей головного мозга. О наличии опухоли су­дят по дислокации сосудов мозга, выявлению ее сосудистой сети. Оценивают также ее кровоснабжение, отношение к крупным сосу­дам.

^ Опухоли спинного мозга

По расположению относительно поперечного сечения спинного мозга и твердой мозговой оболочки все опухоли делятся наинтрамедуллярные, находящиеся в толще спинного мозга, растущие из его вещества, иэкстрамедуллярные, располагающиеся кнаружи от спинного мозга, растущие из его нервных корешков, мозговых обо­лочек, сосудов и прочих мезодермальных элементов позвоночного канала.

Экстрамедуллярные опухоли составляют наибольшую группу новообразований:

– первичные, возникающие из спинальных корешков(невринома), мозговых оболочек, сосудов;

– вторичные, возникающие из позвоночника(остеохондрома, остеосаркома);

– метастатические – чаще всего метастазы рака молочной железы, щитовидной и предстательной желез, пищевода, рака почки и др.

Интрамедуллярные опухоли встречаются значительно реже экстрамедуллярных. Они считаются наименее поддающимися хи­рургическому лечению. Достаточно часто наблюдаются у детей и подростков (до 15 лет). Интрамедуллярные опухоли располагаются чаще всего в шейном и шейно-грудном отделах спинного мозга, отличаясь значительной протяженностью (от 3 до 10 сегментов), а экстрамедуллярные – главным образом в грудном отделе спинного мозга и конском хвосте.

Клиника опухолей спинного мозга

Клиническая картина заболевания складывается из местных, очаговых симптомов, указывающих на уровень сдавления спинно­го мозга опухолью, и симптомов прогрессирующего поперечного сдавления вещества мозга и механической блокады субарахноидального пространства. Таким образом, клиническую картину дан­ной патологии составляют корешково-оболочечные, сегментарные и проводниковые симптомы.

Корешково-оболочечные симптомы – одни из ранних, локально­го характера:

– болезненность при перкуссии остистого отростка позвон­ка, соответствующего локализации опухоли;

– нарушения чувствительности (гипералгезия, парестезия, гипестезия) в зоне иннервации соответствующего корешка или сегмента спинного мозга;

– атрофия мышц, иннервируемых соответствующим кореш­ком;

– трофические нарушения (ангидроз, гипергидроз, гипере­мия, сухость кожи, мацерация и пр.) в зоне соответствую­щего корешка или сегмента спинного мозга;

Проводниковые нарушения отмечаются при сдавлении или разру­шении опухолью проводящих путей спинного мозга и проявляются различной степени выраженностью двигательными и чувствитель­ными дефектами ниже уровня поражения.

Диагностика опухолей спинного мозга

На первом этапе, кроме тщательного неврологического обследо­вания, необходимо проведениерентгенографического исследования позвоночника – спондилографии .

Исследование спинномозговой жидкости. В норме ликвор про­зрачен и бесцветен. Повышенное содержание белка при анализе цереброспинальной жидкости является одним из признаков опухолевого поражения. При опухолях конского хвоста возможна так называемая сухая пункция. Во время пункции при подозрении на опухоль спинного мозга обязательно проводят ликвородинамические пробы для вы­явления проходимости ликворных пространств. Кроме того, важ­ным диагностическим методом по-прежнему остается миелография с использованием водорастворимых контрастных средств.

Наиболее достоверна при диагностике опухолей спинного мозга на сегодняшний деньмагнитно-резонансная томография, позволяю­щая с большой долей вероятности выявлять практически все опу­холи спинного мозга, судить об их локализации, гистологической структуре, кровоснабжении.

Лечение опухолей центральной нервной системы

Хирургическое лечение

При большинстве опухолей головного мозга показания к опе­рации преобладают над показаниями к другим методам лечения. Показаниями к экстренной операции считают наличие нарастаю­щего гипертензионного синдрома с явлениями дислокации и вкли­нения головного мозга. Выбор типа вмешательства зависит от ряда факторов: локализации и гистологии опухоли, тяжести состояния больного, возраста, наличия сопутствующих заболеваний.

Однако в отдельных случаях операцию не производят даже при непосредственной угрозе жизни больного: в основном при неопе­рабельных глубинно расположенных злокачественных опухолях, особенно при рецидиве процесса, у больных преклонного возраста, находящихся в терминальном состоянии, а также в случаях, когда опухоль для прямой операции недоступна, а паллиативное вмеша­тельство невозможно либо не даст положительного эффекта.

При опухолях спинного мозга операция считается показанной почти при любой опухоли, проявляющейся симптомами компрес­сии спинного мозга. Однако у больных с метастатическим пораже­нием при наличии параплегии операция не оправдана из-за малой вероятности восстановления функций, а в случае множественных метастазов – противопоказана.

^ Лучевая терапия

Относится к радиотерапевтическим методам лечения. При ве­дении больных с опухолями головного мозга используется дис­танционная лучевая терапия. Применяют облучение широкими пучками (рентгено- и гамма-терапия) и прецизионное облучение узкими пучками (пучок протонов или других тяжелых ускоренных частиц, гамма-терапия). В нейрохирургическом лечении лучевую терапию применяют чаще всего в составе комбинированного ле­чения после удаления опухолей головного мозга. В качестве само­стоятельного метода лучевую терапию используют при аденомах гипофиза.

^ Медикаментозное лечение

Возможности медикаментозного лечения в нейрохирургии ог­раничены.

В комплексное лечение опухолей головного мозга входит хими­отерапия (прокарбазин, ломустин, винкристин, кармустин).

При большинстве опухолей головного мозга, особенно после операции, необходима медикаментозная симптоматическая тера­пия: противосудорожная, заместительная гормональная, вазоактивная.

Вопросы сестринского дела при опухолях центральной нервной системы

В отличие от коллег в стационарах других профилей, медицин­ская сестра в неврологическом и нейрохирургическом отделениях сталкивается с самым широким кругом лечебных вопросов: от ка­тетеризации мочевого пузыря, подготовки больного к оперативно­му лечению до оказания помощи в экстренных ситуациях (эпилеп­тический приступ, гипертензионно-гидроцефальный криз и др.). Работа с пациентами при опухолях головного и спинного мозга имеет ряд особенностей.

При определении состояния сознания обращается внимание даже на незначительно выраженные признаки оглушенности, легкой дре­моты. Оценивается реакция больного на вопросы, команды.

Медицинская сестра должна помнить о возможности развития у больных с опухолями головного мозга психических изменений (от снижения настроения до сумеречных расстройств, суицидальных попыток).

Постоянная бдительность, внимание, умение следить за поведением пациентов с данным диагнозом, «держать все в поле зре­ния» – залог безопасности больного, его защита от декомпенсации психического состояния и тяжелого срыва.

^ ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ № 5

Повреждения головного мозга возникают вследствие ушиба головы или перелома костей черепа. Различают сотрясение, ушиб и сдавливание головного мозга .

Сотрясение головного мозга

Характеризуется функциональными расстройствами головного мозга, носящими обратимый характер . Отмечаются кратковременная потеря сознания, тошнота, однократная рвота, нарушение дыхания (частое, поверхностное), головная боль, слабость, брадикардия. Пациент не помнит событий, предшествовавших травме и во время травмы.

После сотрясения длительно сохраняется головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, потливость, то есть вегетативные нарушения сосудов головного мозга. При отсутствии лечения или неадекватном лечении последствия сотрясения головного мозга могут проявиться даже через десятки лет атеросклерозом сосудов головного мозга. гипертонией.

Первая помощь заключается в обеспечении пациенту физического и психического покоя. Транспортировка на носилках в положении лёжа с приподнятой и повёрнутой набок головой. К голове прикладывают холод. Внутримышечно вводят 5 мл 50% анальгина, внутривенно - 40% раствор глюкозы. Обязательна рентгенография черепа .

Лечение

Постельный режим, снотворные, витамины, сердечные. При проявлении признаков повышения внутричерепного давления предпринимают с диагностической и лечебной целью спинномозговую пункцию . Проводят дегидратационную терапию.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга . В веществе мозга отмечаются разрывы, размозжения и кровоизлияния, которые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отёк, набухание мозга, повышение спинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выраженный и устойчивый характер.

Клиническая картина

В клинической картине помимо общемозговых симптомов чётко выражены очаговые симптомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга.

Различают ушибы лёгкой, средней и тяжёлой степени .

При лёгкой степени отмечаются умеренные проявления общемозговых и очаговых симптомов: асимметрия рефлексов, лёгкий центральный парез мимической мускулатуры и языка, нарушение речи и зрения. Продолжительность потери сознания 2-3 часа.

При средней степени - все симптомы более выражены, появляются симптомы повреждения ствола головного мозга. Сознание может отсутствовать до суток.

Тяжёлая степень характеризуется длительной потерей сознания (несколько недель), отмечаются выраженные и устойчивые стволовые симптомы (температура тела повышается до 40°С, наблюдаются расстройство дыхания, тахикардия).

Происходят нейродистрофические поражения внутренних органов, геморрагии, кровоизлияния. Прогноз всегда сомнителен, так как функции головного мозга могут не восстановится.

Первая помощь заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Лечение

Лечение в нейрохирургическом отделении или реанимации. После интубации трахеи пациента переводится на искусственную вентиляцию лёгких. Инфузионная терапия включает дегидратацию гипертоническими растворами, мочегонные, гормоны. Проводится обезболивающая терапия, назначаются нейролептики, антибиотики для профилактики пневмоний, симптоматическая терапия. Лечение длится не менее месяца с последующим наблюдением психоневролога.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга возникает при тяжёлой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внутричерепным кровоизлиянием или отёком мозга .

Симптомы сдавления нарастают при продолжающемся внутричерепном кровотечении.

Клиническая картина

Клинически это проявляется усилением головной боли, слабостью, неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и напряжённым пульсом, учащённым дыханием.

Сдавление головного мозга не сразу появляются этими симптомами, так как увеличение объёма внутричерепного содержимого временно компенсируется выдавливанием спинно-мозговой жидкости из полости черепа в спинно-мозговое пространство.

Поэтому имеется светлый промежуток, после которого пациент впервые после травмы или повторно теряет сознание. За пациентом необходимо постоянно наблюдать в течение 6-8 часов после травмы, чтобы не пропустить нарастание сдавления головного мозга. Велика опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления.

Кровоизлияние (гематома) может располагаться кнаружи от твёрдой мозговой оболочки - эпидуральная гематома, под твёрдой мозговой оболочкой - субдуральная гематома, под мягкой мозговой оболочкой - субарахноидальная гематома, в веществе мозга - внутрицеребральная и в желудочках мозга. Наличие крови в спинномозговой жидкости говорит о субарахноидальном кровоизлиянии, в то же время отсутствие крови в спинномозговой жидкости не исключает наличия внутричерепного кровоизлияния.

Ранее появление судорог свидетельствует о быстром нарастании внутричерепного давления.

Специальные методы исследования при подозрении на сдавление головного мозга :

• электроэнцефалография;
• рентгенография черепа в 2-х проекциях;компьютерная томография;
• эхоэнцефалография;
• компьютерная томография;
• ангиография.

Первая помощь

Пациента как можно быстрее необходимо доставить в нейрохирургическое отделение. При постановке диагноза внутричерепного кровоизлияния и уточнения локализации гематомы над этим местом делают трепанацию черепа, опорожняют гематому, останавливают кровотечение.

После операции показан постельный режим в течении 3-6 недель, проводится дегидратационная терапия, симптоматическая терапия, антибиотики, снотворные и седативные средства.

Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Медицинская сестра при уходе за такими пациентами следит за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и его родственникам последствия его нарушения: выполняет назначения врача.

Пролежни относятся к наиболее распространённой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца, седалищного бугра, большого вертела бедренной кости, пяточной области. У больных, длительно лежащих на спине, пролежни могут возникать в области затылка, а в случаях кифоза грудного отдела позвоночника - над остистыми отростками позвонков. Для профилактики пролежней всё бельё должно быть сухим и без складок. Все ссадины на коже промывают 3% раствором перекиси водорода и смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени (на лице) либо 3% раствором настойки йода (на туловище и конечностях). Кожа туловища регулярно протирается 3% раствором камфорного спирта. Каждые 2-3 часа меняют положение больного. Под пятки, крестец, лопатки и другие костные выступы подкладывают резиновые круги. Пролежень - это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно - над костными выступами).

Для предупреждения тромбоэмболии ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен, ноги бинтуют эластичными бинтами. Обеспечение полноценного питания, контроль за нормальной функцией кишечника и выведением мочи также входит в комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельности организма и на скорейшее восстановление нарушенных функций.

См. хирургические заболевания и повреждения головы

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.
2. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

• Введение
• 1. Теоретическая часть
• 1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме
• 1.2 Классификация сестринской практики
• 2. Практическая часть. Особенности сестринского ухода за больными с черепно-мозговыми травмами
• 2.1 Сестринский процесс
• 2.2 Сестринский диагноз
• 2.3 Этико-деонтологические основы сестринского дела
• 2.4 Технологии доврачебной помощи при неотложных состояниях в неврологии
• Выводы
• Заключение
• Литература

Введение

Черепно-мозговая травма -- сложная мультидисциплинарная проблема на стыке медицины и социологии -- является одной из наиболее значимых в здравоохранении и на сегодняшний день превратилась в самую актуальную проблему нейрохирургии . Это обусловлено:

1) массовостью ее распространения (в среднем в мире 2--4 на 1000 населения в год) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста;

2) высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности, чрезвычайно экономически обременительной для семьи, общества и государства в целом;

3) преимущественной антропогенностью и техногенностью черепно-мозговой травмы.

В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака -- в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга.

Задачи первичной профилактики травматизма вообще и черепно-мозгового в частности лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, вторичная профилактика ее последствий и осложнений относятся к компетенции здравоохранения и прежде всего клиницистов-нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, реаниматологов, реабилитологов и др. Их должная подготовка по черепно-мозговой травме достаточно сложная и далеко нерешенная проблема.

Наступила компьютерная эра с новыми возможностями прямой неинвазивной визуализации головного мозга и мониторинга его функций как в диагностических, так и в исследовательских целях. Значительно расширились знания по патогенезу и саногенезу патологии ЦНС, в том числе травматической. Развитие получили нейрореанимация и нейрореабилитация. В оперативном лечении церебральных повреждений и их последствий стали широко использоваться минимально инвазивные методики, реконструктивные вмешательства, микронейрохирургия, новая техника и новые медицинские технологии. Получили подтверждение и признание концепции очаговых и диффузных повреждений, первичных и вторичных поражений головного мозга, фазности клинического течения различных форм черепно-мозговой травмы. В итоге претерпела существенные изменения тактика лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - Москва: Антидор. - 1998. Соответственно должны меняться и технологии ухода за пострадавшими. Именно этим и определяется актуальность данной работы.

Цель и задачи исследования :

Целью данной работы является изучение особенностей ухода за больными с черепно-мозговыми травмами в свете современной модели сестринского дела, обоснованию различных к подходов к содержанию и оказанию сестринской помощи.

Объект исследования:

Объектом исследованияявляется сестринский процесс и метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентами с черепно-мозговыми травмами

1. Теоретическая часть

сестринский уход черепная травма

1.1 Общие сведения о черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) -- одно из тяжелых повреждений, получаемых при различных катастрофах и авариях. Среди лиц, получавших травмы и подлежащих госпитализации, ЧМТ составляют 30-40% как причина летального исхода и инвалидизации лиц молодого возраста, опережая онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. Исход этих тяжелых повреждений зависит во многом от своевременной и правильной диагностики, от времени и квалифицированности оказания первой помощи и лечения. Первую помощь при ЧМТ, от которой нередко зависит исход, оказывают, как правило, врачи общего профиля, они же решают вопросы транспортировки, вследствие чего знания основных положений ЧМТ необходимы врачам многих специальностей (скорая помощь, хирурги, травматологи и др.)

По принятой классификации все ЧМТ делятся на сотрясение головного мозга (СГМ), ушибы мозга (УМ) легкой, средней и тяжелой степени. Любая травма мозга может протекать со сдавлением и без сдавления мозга. К так называемым легким повреждениям относятся сотрясения мозга и ушибы мозга легкой степени, к травмам средней степени -- ушибы головного мозга средней степени, к тяжелым повреждениям -- тяжелые и тяжелейшие формы. Патогенетически при всех ЧМТ возникает перемещение и ротация мозга с последующим нарушением крово- и ликкворообращения (В.М. Бабчин). В ответ на механическое воздействие возникает нарушение гипоталамо-гипофизарных функций (В.М. Угрюмов), дисфункции регуляторных механизмов, нарушение проходимости гематоэнцефалитного барьера (А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.И. Лихтерман, И.В. Ганнушкина). Механическое воздействие приводит к разрыву сосудов и разрушению ткани мозга (кровоизлияния, контузионные очаги). В последующем отек мозга, будучи не купированным, является причиной сдавления ствола мозга. Крайне осложняющим фактором является гипоксия (гипоксическая, циркуляторная), вследствие чего изначально небольшие контузионные очаги травматического некроза в ближайшие часы и дни могут значительно увеличиваться. Как показали исследования микроциркуляторного русла ствола головного мозга у лиц, погибших после черепно-мозговых травм (М.Г. Дралюк), в стволе мозга возникают грубые нарушения кровотока, что играет большую роль в формировании симптомокомплекса повреждения.

Сотрясение головного мозга (СГМ) составляет, по разным статистикам, до 70% от всех ЧМТ. Потеря сознания при СГМ кратковременна, исчисляется секундами, минутами. У пожилых и детей потеря сознания может отсутствовать. Неврологическая симптоматика выражена не ярко, преобладают вегетативные реакции. Вся симптоматика в течение 3-6 суток исчезает. На КТ при обычном исследовании изменений в мозгу не обнаруживается. СГМ -- травма функционально обратимая. Исход после СГМ во многом зависит от скорости восстановления мозгового кровотока. Отек мозга, повышение внутричерепного давления выше даже первого критического уровня (200-220 мм водн. столба) для СГМ не характерен. Однако следует учесть, что в 15-20% после СГМ остаются те или иные последствия. Чаще это бывает следствием неправильно выставленного диагноза (не диагностировано субарохноидальное кровоизлияние), неблагоприятного преморбидного фона.

Ушибы головного мозга, в отличие от СГМ, всегда сопровождаются в разной степени выраженности отеком мозга, кровоизлияниями и переломами костей черепа.

Ушиб легкой степени: потеря сознания, как и при СГМ, кратковременна, но более выражена ретроградная амнезия, более стабильная неврологическая симптоматика.

Следует отметить, что в последние годы значительно возросло количество хронических гематом после так называемых легких черепно-мозговых травм, где в остром периоде потеря сознания была кратковременной, а неврологическая симптоматика не выраженной (А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, М.Д. Кравчук), что отчетливо видно и в наших наблюдениях. Причем хронические гематомы проявляли себя не только в ближайшие недели и месяцы, но и через 6-12 месяцев и более.

Примером может служить больной 35 лет, сбит машиной, потеря сознания кратковременная. Незначительная неврологическая симптоматика исчезла через несколько дней. Смещение М-ЭХО отсутствовало. Переломов свода и основания черепа не обнаружено. Выписан во вполне удовлетворительном состоянии с диагнозом -- ушиб головного мозга легкой степени. Через 4 недели после выписки из стационара доставлен повторно в стационар вследствие достаточно остро развившихся головных болей, гемипареза. Умеренный менингиальный синдром. Первоначально госпитализирован в сосудистое отделение с диагнозом -- расстройство мозгового кровообращения. Смещение М-ЭХО -- 11 мм, на глазном дне расширение вен. Операция. Гематома объемом 150 мл удалена через фрезевые отверстия с последующим активным дренажом на ближайшие сутки. Капсула гематомы соответствовала времени травмы. В последующем быстрое обратное развитие неврологических симптомов. Выписан в хорошем состоянии. На контрольных КТ рецидива нет.

Ушибы мозга средней степени -- утрата сознания чаще в пределах сопора (часы, сутки) с последующим медленным восстановлением сознания, как правило, через период оглушения и дезориентации. Ликворное давление при ушибах средней степени повышается быстро и достигает высоких, часто критических цифр. Следует учесть, что всех симптомов травмы может не быть, поэтому при падении с высоты более двух метров, при автоавариях на скорости 60 км/час и более, при наличии у пострадавшего многократной рвоты, амнезии независимо от глубины и длительности потери сознания травму следует квалифицировать как ушиб головного мозга с последующим уточнением степени его в стационаре.

Ушибы мозга тяжелой степени составляют 7-10% от всех повреждений, при этой травме сразу доминирует первичная стволовая симптоматика, кома, изменение мышечного тонуса.

Сдавление головного мозга. Причины сдавления различны: обширные вдавленные переломы, нарастающая по типу клапана пневмоцефалия, прогрессирующие контузионные очаги, отек мозга, гематомы. Несомненно, внутричерепные гематомы, как правило, требуют экстренного оперативного вмешательства, но при этом диагноз внутричерепной гематомы, требующей экстренного вмешательства, должен быть максимально уточнен, а это время использовано не только на диагностику, но и на активные лечебные мероприятия. На наличие прогрессирующего сдавления указывает углубление расстройства сознания, углубление или появление общемозговых, дислокационных симптомов. Диагностика помимо клинического осмотра должна включать краниографию, осмотр окулиста, ЭХО-скопию. Смещение М-ЭХО более 3 мм -- сигнал тревоги. При необходимости проводится ангиография или КТ. При ограниченных диагностических возможностях по-прежнему актуально наложение поисковых фрезевых отверстий. По нашему мнению, если до этого больной не находился на ИВЛ, фрезевые отверстия целесообразно накладывать под местной анестезией с последующим, в случае необходимости, переходом к операции после дачи наркоза. Тактика врача при первичном осмотре слагается из:

1. Оценки состояния жизнеобеспечивающих функций (дыхание, сердечно-сосудистая система).

2. Оценки расстройства сознания в сопоставлении с другими проявлениями травмы.

3. Общехирургического осмотра (исключения или подтверждения внечерепных повреждений).

4. Общего неврологического осмотра, которым должен владеть каждый врач, оказывающий экстренную помощь. А именно: положение глазных яблок, состояние зрачков, мимических мышц, акта глотания, положения конечностей, менингеальный синдром. При исследовании ригидности затылочных мышц предварительно необходимо исключить перелом шейного отдела позвоночника. Обратить внимание на истечение крови из носа, слуховых проходов. Одностороннее истечение крови из носа при положительном симптоме «двойного пятна» указывает на перелом основания черепа. При освобождении пострадавшего из «завала» следует обратить внимание на сдавление головы, так как последнее быстро осложняется нарастающим отеком мозга, интоксикацией и образованием некроза мягких тканей.

Следовательно, после решения первой группы вопросов определяется:

1. Какие нарушения имеются у пострадавшего?

2. К какому виду травм относятся нарушения?

3. Какие причины вызывают эти нарушения (контузионные очаги, гематома и др.)?

4. Какую неотложную помощь следует провести?

5. Куда транспортировать пострадавшего?

Основные ошибки при оказании первой помощи: недоучет расстройств дыхания, неправильная манипуляция медикаментами, недостаточное обезболивание (коматозное состояние не есть наркоз).

При поступлении пострадавшего в специализированный стационар нейрохирург решает три основных вопроса:

1. Операция нужна немедленно.

2. Необходимо наблюдение, возможно, потребуется операция.

3. Лечение только консервативное, учитывая, что диагноз компрессии мозга, требующей хирургического вмешательства, очень серьезен.

В группе пострадавших с сочетанными травмами причиной компрессии мозга были в основном внутримозговые гематомы, контузионные очаги, а в ряде случаев был обнаружен только отек мозга с ущемлением ствола и нарушением кровообращения в нем. Эпидуральные гематомы во всех случаях сопровождались переломами свода или основания черепа. В наиболее тяжелых случаях основное скопление крови отмечалось на основании черепа, вследствие чего оперативное вмешательство, направленное на удаление эпидуральной гематомы, нередко успеха не имело, а в ряде случаев утяжеляло состояние. Ригидность затылочных мышц, как правило, преобладала над симптомом Кернига. Артериальное давление и пульс при эпидуральных гематомах колебалось в широких пределах. Смещение М-ЭХО было в среднем 3-5 мм.

Субдуральные гематомы имели более четкие общепринятые клинические признаки. Более чем у половины отмечалась брадикардия, повышение артериального давления, анизокария. Менингеальные симптомы были отмечены почти у всех, при этом симптом Кернига преобладал над ригидностью затылочных мышц. Смещение М-ЭХО достигало 10-11 и более мм, причем отмечено, чем тяжелее травма, тем меньше смещение М-ЭХО. На глазном дне у большинства был венозный застой, реже «застойные» соски зрительных нервов. Нормальное глазное дно было только у двоих человек. Величина гематом колебалась от 60 до 250 мл. У лиц, поступивших в коматозном состоянии, возникшем сразу после травмы, обнаружены, кроме гематомы, контузионные очаги, чаще контрударные и базальные.

Внутримозговые и множественные гематомы во всех случаях сопровождались очагами размножения различной величины и локализации. Удаление таких гематом и контузионных очагов сопровождалось, как правило, значительным углублением неврологических выпадений (гемиплегии и пр.) при сохранности на предоперационном уровне стволовых функций, в связи с чем подобные операции должны производиться только по абсолютным показателям при четкой прогредиентности симптомов.

Сочетанные ЧМТ. У лиц этой группы почти у всех преобладала тахикардия, нормальное или низкое артериальное давление, различной степени анемия. Менингеальные симптомы у большинства пострадавших не выявились. Почти у всех отмечены двухсторонние стойкие патологические симптомы. Смещение М-ЭХО колебалось от 3 до 7 мм. Семь человек из этой группы не оперированы. В последующем у них на КТ, проведенном через 3-4 недели после травмы, констатировано вполне удовлетворительное обратное развитие контузионных очагов.

Сотрясение головного мозга -- пребывание в стационаре при благополучном течении 6-7 дней. Если в ближайшие 3-4 дня регресса симптомов не отмечается, производится спинномозговая пункция. Больным этой группы назначались легкие транквилизаторы и препараты, улучшающие мозговой кровоток. При лечении ушибов головного мозга назначалась дегидратационная терапия, вазоактивные препараты, ингибиторы протеолиза, антигистаминные, психотропные препараты, средства, улучшающие обмен нейромедиаторов, правильно сбалансированное питание. Тяжелые ушибы головного мозга требовали реанимационного пособия и в первую очередь восстановления адекватного дыхания. В лечении учитывается профилактика осложнений, в первую очередь пневмонии.

Диагностическая спинномозговая пункция производилась по показаниям, достаточно широко при ушибах мозга легкой и средней степени. При наличии симптомов дислокации и ущемления ствола мозга, при выставленном диагнозе гематомы спинномозговая пункция опасна и противопоказана. Лекарственные препараты при тяжелых травмах должны вводиться в сосудистую систему. Нами разработан метод длительной внутриартериальной и внутриаортальной инфузии при тяжелых патологических процессах в мозгу. Введение лекарственных препаратов в регионарное артериальное русло позволяет доставить препарат неизмененным к месту болезни, создавая в нем стабильную концентрацию. Инфузия с установлением катетера в дуге аорты позволяет доставить препарат в мозг и легочную ткань одновременно, что особо целесообразно при тяжелых сочетанных травмах.

Техника инфузии складывается из подбора катетера, проведения катетеризации и подключения инфузионной системы. В качестве катетера наиболее удобны специальные сердечные зонды со средним диаметром 2 мм. Для катетеризации сонной артерии может быть использовано пять способов: непосредственная катетеризация артерии, проведение катетера по седьдингеру через бедренную артерию, через одну из ветвей сонной артерии на шее, через внутреннюю грудную артерию. Наиболее простым, доступным и безопасным способом является введение катетера через поверхностную височную артерию. После выделения артерии дистальный конец ее перевязывается. Для последующей остановки кровотечения на проксимальный конец артерии накладывается восьмиобразная лигатура, конец которой выводится рядом с разрезом. Особенно тщательно следует накладывать восьмиобразную лигатуру при проведении катетера через глубокие ветви на шее. Оптимальная частота капель 18-22 в 1 минуту, длительность инфузии от 3 до 18 дней, средняя доза гепарина 3 мг на 1 кг веса. Состав инфузита зависит от заболевания. Допустимо вводить только совместимые препараты, дозволенные к внутривенному введению. Основой инфузита может быть физиологический раствор, раствор Рингер-Локка или 5% раствор глюкозы. Залогом профилактики осложнений является хорошо отработанная техника, постоянное наблюдение за состоянием больного, неврологическими данными, систематический контроль времени кровотечения.

Необходимым условием при проведении инфузии после операции является тщательный гемостаз, отсутствие грубых дренажей в полости, снижение дозы гепарина в первые дни инфузии. При появлении микрогематурии инфузию можно продолжить при условии постоянного наблюдения за свертывающей системой крови. Вопрос о продолжении инфузии зависит от состояния больного. При появлении первых признаков индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов инфузию следует немедленно прекратить. Опыт более 200 инфузий показывает, что при правильном соблюдении техники инфузии и своевременной профилактике осложнения отсутствуют. Внутриаортальная инфузия имеет те же условия. Катетер вводится или через бедренную артерию, или через правую лучевую артерию и устанавливается в дуге аорты. В последнем случае не требуется рентгенологического контроля, достаточно измерить расстояние между местом введения на предплечье и срединой грудины, перенеся эту длину на катетер. Согласно анатомическому строению катетер устанавливается в дуге аорты, что неоднократно подтверждалось рентгенологическим контролем. .Дралюк М.Г. Черепно-мозговые травмы (Обзор, диагностика, тактика, лечение) // Медицинский журнал. - 2002. - № 13

Тщательно продуманная тактика, своевременная диагностика, целенаправленная терапия и правильный уход позволят значительно уменьшить процент неблагоприятных исходов.

1.2 Классификация сестринской практики

На протяжении многих лет медсестры в разных странах стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы своей профессиональной деятельности, различия между врачебными и сестринскими обязанностями, создать терминологический и понятийный аппарат профессии и определить научный метод оказания сестринской помощи больным.

Начиная с 50-ых годов в США, а позже и в Европе стали появляться научные теории сестринского дела, авторы которых пытались представить свое видение сути и основных положений профессии. Общим для всех исследователей было стремление показать феномен сестринского дела и обосновать его принципиальное отличие от других профессий. В ряде теорий распознавались черты сходства, в других - существенные различия.

Теории Вирджинии Хендерсен, Доротеи Орем, Марты Роджерс, Бетти Ньюман и других исследователей сестринского дела известны уже и в России, их не только изучают в училищах и колледжах, медсестры пытаются внедрять их в свою практическую работу, о чем свидетельствуют выступления наших коллег из разных регионов страны на научно-практической конференции, проходившей в ноябре нынешнего года в Москве.

Существенным шагом, предпринятым медсестрами, для решения проблемы объединения разных научно-теоретических подходов к сестринскому делу и создания общей методологической основы для оказания сестринской помощи больным стала попытка применения сестринского процесса в профессиональной деятельности.

С естринский процесс, рассматриваемыймеждународнымсообществоммедсестеркак научно обоснованная методология профессиональной деятельности, может быть использован для любой модели и теории сестринского дела.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов: обследование пациента; диагностирование его состояния; планирование необходимой помощи пациенту; выполнение плана сестринских вмешательств; оценка полученных результатов.

Самым серьезным недостатком в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины оставалось отсутствие единого для всех медсестер терминологического и понятийного аппарата, иными словами, общего для всех медсестер профессионального языка. Терминологическая путаница создавала существенные препятствия для профессионального общения и взаимопонимания медсестер. Одному и тому же феномену давались разные названия - симптом, синдром, потребность, проблема пациента и т.д. Отсутствие классификации этих основополагающих для сестринской практики понятий, существенные расхождения в их определении приводили к тому, что представители других специальностей в здравоохранении и в первую очередь врачи все чаще стали высказывать свои сомнения относительно самостоятельного статуса профессии медсестры.

После напряженной работы в течение 8 лет МСМ представил в 1996 г. на обсуждение первую версию классификации сестринской практики. К проведению экспертизы классификатора присоединялись национальные ассоциации медсестер из стран Африки, Азии и Латинской Америки, стран с разными культурами, уровнями экономического и социального развития, показателями заболеваемости, обеспеченности населения врачами и сестринским персоналом. Классификация была переведена на 16 языков мира, в том числе немецкий, испанский, французский, китайский, датский, греческий, итальянский, японский, румынский, шведский, португальский, исландский, норвежский и другие. Целью такой крупномасштабной экспертизы была проверка универсальной пригодности классификатора и возможности его повсеместного использования всеми медсестрами.

В соответствии с профессиональными подходами МСМ сестринскую практику описывают 3 основных составляющих компонента:

Сестринский феномен ;

Сестринское действие (вмешательство);

Результат действия медсестры.

На основании чего, МКСП включает классификации по 3 блокам составляющих сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого блока по рубрикам и подрубрикам, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий, используемых в классификаторе.

Рассмотрим общие принципы классификации сестринской практики по ее основным составляющим.

Сестринский феномен

Феномен (гр. phainomenon являющееся) в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, по отношению к которому направлены профессиональные действия медсестры. МКСП определяет структуру сестринского феномена и всех входящих в него элементов, дает четкие дефиниции понятиям и терминам, описывающим содержание феномена. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринского феномена определяет суть сестринских диагнозов. В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о феномене , представляющем объект сестринских вмешательств.

Сестринские действия

В контексте МКСП сестринские действия - поведение медсестры в процессе профессиональной практики.

Сестринское вмешательство - действие, предпринимаемое медсестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом, для достижения определенного результата. Комбинация отдельных терминов из классификации сестринских действий определяет суть сестринского вмешательства.

Результат сестринских действий/вмешательств

Определение понятия в контексте МКСП:

Результат - измерение или состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства. Ясно, что на результат влияют различные факторы.

Результаты измеряются изменениями в сестринских диагнозах, как показано ниже:

2. Практическая часть. Особенности сестринского ухода за больными с черепно-мозговыми травмами

2.1 Сестринский процесс

Для успешного использования сестринского процесса в неврологической практике медицинская сестра должна:

- владеть основными манипуляциями постовой, процедурной, палатной медсестры и медсестры приемного покоя;

- понимать и знать сущность сестринского процесса, его цели, этапы и правила реализации;

- знать основные нозологические формы неврологических заболеваний, особенности их течения, осложнения, проблемы, возникающие у пациентов, страдающих этими заболеваниями;

- знать алгоритмы неотложных состояний, встречающихся в неврологической практике, обладать навыками их выполнения;

- знать основные лекарственные средства, использующиеся в неврологической практике (дозы, пути, скорость, правила их введения, побочные действия), для предотвращения развития рецидива основного или сопутствующего заболевания;

- основные ограничения по видам диет (для воспрепятствования ухудшения состояния пациента из-за возможного осложнения основного либо сопутствующего заболевания);

- владеть навыком специфических манипуляций (ассистирование при проведении блокад, люмбальных пункций);

- владеть этико-деонтологическим подходом с учетом особенностей течения неврологических заболеваний;

- знать особенности работы в гериатрической практике.

Все манипуляции, проводимые медсестрой, должны соответствовать «Стандартам практической деятельности медицинской сестры», нормативному документу, принятому Ассоциацией медицинских сестер России 10 июня 1998.

За невыполнение инструкций и рекомендаций, перечисленных в вышеуказанном документе, медсестра несет юридическую ответственность по статьям уголовного кодекса.

Сестринский процесс - научный метод сестринской практики, основанный на стандартах сестринских вмешательств и направленный индивидуализацию и систематизирование ухода за больным, динамичный процесс, последнее звено которого тесно сплетается с первым.

1. сбор информации о состоянии здоровья

2. сестринский диагноз

3. планирование

4. реализация

5. оценка

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство и должен быть задокументирован в карте сестринского ухода (что не должно сказываться на своевременности оказания помощи больному).

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребности пациента, а не на основе медицинского диагноза.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма

Принципы ведения сестринского процесса :

Состояние функциональной системы (АД, Сбор информации о температура, ЧДД, пульс, ЧСС, ритм)

Эмоциональный фон

Интеллектуальный фон

Способность обслуживать себя

Сестринский диагноз . Реакция пациента на свою болезнь и приоритеты. Первичные состояния:

неотложные , функциональное нарушение функций организма

промежуточные

неэкстренные , вторичные психологическая (беспокойство, страх)

не имеющие отношения заболеванию (духовная депрессия)

социальн ые (потеря трудоспособности)

Планирование Цель

краткосрочная (устранить проблему)

долгосрочная (подготовить к дальнейшему существованию, научить приемам самопомощи, профилактическим мероприятиям вне стационара)

Реализация . Осуществление вмешательства в соответствии со стандартами сестринского ухода

Независимые (не требующие указания врача - контроль за диетой, лечебно охранительные мероприятия и т.д.)

Зависимые (требуют указания врача - ассистирование врачу при проведении манипуляций, текущая коррекция назначений врачом)

Взаимозависимые (требуют участия врача и проводятся медсестрой - выполнение врачебных назначений по процедурному листу)

Оценка - к ритерии:

достижение цели

ответная реакция пациента

новые проблемы

анализ

изменение плана

его реализация

оценка и т.д.

2.2 Сестринский диагноз

Рассмотрим возможные примеры сестринских диагнозов на основании статистических данных неврологического отделения МСЧ ИАПО.

Транзиторная ишемическая атака - это кратковременная мозговая сосудистая недостаточность, обусловленная чаще всего атеросклерозом и гипертонической болезнью. Реже причиной могут стать заболевания сердца, остеохондроз шейного отдела позвоночника, сосудисто - системные заболевания.

Симптомы: развитие чаще всего острое; больной жалуется на снижение чувствительности различных областях, нарушение подвижности (руки, ноги), речевые нарушение, внезапную слепоту, или ухудшение зрения на один глаз, выраженное головокружение, тошноту, рвоту. Продолжительность заболевания от 10-15 минут до суток. Редко, при тяжелых формах ишемической атаки возможно нарушение сознания вплоть до сопора.

- нарушение сознания (сопор)

- тошнота, рвота

- головокружение

- депрессия и т.д.

субарахноидальные кровоизлияния

Разрыв внутричерепной аневризмы , которая чаще располагается на артериях основания мозга или в области ветвей средней мозговой артерии.

Симптомы: внезапная острая головная боль в области лба, затылка, которая затем становится разлитой. Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота, может наступить потеря сознания (от 10 -20 минут до нескольких суток), большая вероятность возникновения эпилептического припадка, быстрого развития менингеальных симптомов (светобоязнь, общая гиперестезия, повышение температуры тела до 38-39 о С).

Иногда наблюдается психомоторное возбуждение, психические расстройства (от небольшой спутанности сознания, дезориентировки до тяжелых психозов).

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- потребность в тишине, темноте, покое

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- высокая температура

- психомоторное возбуждение

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

В нутримозговое кровоизлияния . Кровоизлияния в мозг наиболее часто развиваются при артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями почек, при системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся повышением АД. Может возникнуть при врожденной ангиоме, артериовенозной мальформации, при микроаневризмах, сформировавшихся после черепно-мозговой травме или септических состояний, при заболеваниях сопровождающихся геморрагическими диатезами (лейкемия, уремия, болезнь Верльгофа).

Симптомы: характерно сочетание развития общемозговых и очаговых симптомов.

- внезапная головная боль

- рвота

- нарушение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы)

- одновременное развитие гемипареза или гемиплегии

- тахикардия с высоким АД

- повышение температуры тела

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- высокая температура

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

И шемический инсульт (инфаркт мозга) . Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения АД. Основная причина ишемического инсульта атеросклероз сосудов мозга. Может развиться в любое время суток. Отличительная особенность ишемического инсульта - преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Симптомы: головная боль, рвота, спутанное сознание (часто наблюдается при быстром развитии инсульта); возможна задержка мочи, парезы, параличи, нарушение психики, головокружение, нарушение слуха, зрения, вегетативные расстройства, возможное развитие комы с нарушением жизненно важных функций

- дыхания и сердечной деятельности.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- беспокойство по поводу заболевания и его последствий

- депрессия и т.д.

Д исциркуляторная энцефалопатия . Дисциркуляторная энцефалопатия является клиническим проявлением церебрального атеросклероза. Для ее начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабления памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. По мере развития атеросклероза, вышеперечисленные симптомы нарастают и появляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, нарушение координации, письма, речи; суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает работоспособность.

При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развивается паркинсонический синдром, слабоумие, инсульты.

Возможные сестринские диагнозы

- недостаток самообслуживания (тремор, слабость)

- нарушение сна

- головная боль

- состояние эпилептического приступа

- плаксивость

Б олезни периферической нервной системы . Причинами поражения периферической нервной системы могут быть острые и хронические инфекции, травмы, интоксикации, гиповитаминозы, ишемии, переохлаждения, компрессии, дегенеративные изменения в позвоночнике. В зависимости от локализации и патогенеза различают: неврит, невралгия, нейропатия, полиневрит, плексит, ганглионит, радикулит, радикулоневрит, миелорадиколоневрит.

Симптомы: боли различные локализации и степени интенсивности, ограничения подвижности, вынужденное положение, двигательные и чувствительные расстройства, нарушение мочеотделения и дефекации.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна

- дефицит самообслуживания

- выраженные боли различные локализации

- нарушение мочеотделения и дефекации

- депрессия

В егетативно сосудистая дистония : совокупность симптомов, отражающих дисфункцию вегетативную регуляцию, чаще проявляющаяся не столько как самостоятельное заболевание, сколько как синдром, вызванный различными факторами: конституциональными, эндокринными перестройками организма, патологией внутренних органов, болезнями эндокринных желез, органическими поражениями головного мозга, неврозами.

Заболевание проявляется различными изменениями состояния вегетативной системы: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебание пульса и АД, дискинезии ЖКТ, тошнота, приступы общей слабости, головной боли, раздражительности; озноб, возникновение чувства жара, стеснение в груди, одышка.

Лечение симптоматическое. При очередном кризе больного нужно уложить, успокоить, ввести лекарственные средства соответственно характеру криза.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна,

- повышенная раздражительность

- беспокойство по поводу неустойчивости общего состояния

- жидкий стул

- немотивированный отказ от приема лекарств

- слабость

- головная боль, вызванная повышенным АД, пониженным АД

- одышка

- чувство страха

- тошнота и т.д.

Н евроз . Неврозы - обратимые нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами. К ним относят неврастению, истерию и навязчивое состояние.

Симптоматика неврастении многообразна, наиболее часто пациенты жалуются на диффузную головную боль, сердцебиение, диспепсические явления, нарушение сна, снижение работоспособности, повышенная раздражительность.

Невроз навязчивых состояний - вид невроза, проявляющегося в непроизвольных, непреодолимо возникающих, чуждых личности больного сомнениях, страхах, представлениях, мыслях, воспоминания, стремления, влечении, движениях и действиях при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними. Обострению способствуют переутомление, инфекция, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе.

Истерия - один из видов невроза который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. клиника разнообразна и изменчива, что объясняется тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и обычно соответствуют представлениям человека о проявлениях того или иного заболевания.

Возможные сестринские диагнозы

- нарушение сна

- различные фобии

- жидкий стул

- немотивированный отказ от лекарств

- нуждаемость пациента в покое

- головная боль

- состояние истерического приступа

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания (парезы, параличи) и т.д

Собственно черепно-мозговые травмы . Основной причиной различают транспортный, бытовой и промышленный травматизм. Подразделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В зависимости от тяжести травмы симптомокомплекс включает:

- потерю сознания от нескольких минут до нескольких недель и более

- головокружение, шум в ушах, рвота (однократная, повторная, многократная), менингеальные симптомы

- расстройство жизненно важных функций (сердцебиение, дыхание, терморегуляция)

- нарушение чувствительности речи, зрения, слуха

- нарушение мочеиспускания и дефекации

Возможные сестринские диагнозы :

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания

- нарушение мочеотделения и дефекации

- состояние эпилептического приступа

- беспокойство по поводу полученной травмы и её последствий

- депрессия и т.д.

Н овообразования. Опухоли нервной системы представляют собой новообразования, растущие из вещества, оболочек и сосудов мозга, периферических нервов, а также метастатические. Существует гормональная, инфекционная, травматическая и радиационная теории происхождения. Различают опухоли первичные и вторичные (метастатические). Доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные. Патогенетическое воздействие на мозг многообразно: по мере роста она разрушает мозговую ткань, продукты распада оказывают токсическое влияние, смещает мозг, сдавливает кровеносные сосуды, и нарушает циркуляцию ликвора, что приводит к нарушению мозгового кровоснабжения, отеку мозга и повышению внутримозгового давления.

Опухоли головного мозга. Проявляется общемозговыми, местными (очаговыми) симптомами и так называемыми симптомами на расстоянии.

Общемозговые симптомы:

Головная боль (в начальной стадии местная, сверлящая, пульсирующая, дергающая, приступообразная, нередко возникает ночью и рано утром; больной просыпается с головной болью, которая продолжается от нескольких минут до нескольких часов и появляется на следующий день; постепенно становится продолжительной, диффузной, распространяется по всей голове и может стать постоянной; может усиливаться при физическом напряжении, волнении кашле, чихании, рвоте, наклонах головы вперед, дефекации, зависеть от позы и положения тела)

- рвота (появляется при повышении внутричерепного давления, характерно ее появление на высоте приступа головной боли, легкость появления вне связи с приемом пищи, утром, при перемене положения головы

- эпилептические припадки (могут быть вызваны внутричерепной гипертензией и непосредственным воздействием опухоли на мозговую ткань)

- расстройства психики (чаще всего возникают в среднем и пожилом возрасте, больные подавлены, апатичны, сонливы, часто зевают, быстро устают, дезориентированы во времени и пространстве; нарушение памяти, замедленность умственных процессов, раздражение, возбуждение или депрессия)

- головокружение, изменение ритма сердечных сокращений, частоты дыхания, пульса, расстройство сознания вплоть до комы

Очаговые симптомы: зависят от локализации опухоли, ее величины и стадии развития.

«Симптомы на расстоянии»: учитываются при определении локализации опухоли (поражение черепных нервов, пирамидные и мозжечковые симптомы).

Опухоли спинного мозга поражают преимущественно людей молодого и среднего возраста.

Симптомы: медленное неуклонное нарастание признаков сдавления

(компрессии) спинного мозга, прогрессирующие двигательные и чувствительные расстройства, нарушения мочеиспускания и дефекации, возникновение пролежней.

Возможные сестринские диагнозы :

- нарушение сознания (кома)

- головная боль

- тошнота, рвота

- дефицит самообслуживания

- выраженные боли в области спины

- нарушение мочеотделения и дефекации

- беспокойство по поводу заболевания, предстоящей операции и прогноза

- состояние эпилептического приступа

- депрессия, состояние обреченности и т.д.

Нервные болезни одна из важнейших медицинских дисциплин, поскольку патология центральной и периферической нервной системы вызывает многообразные расстройства жизненно-важных функций организма, нередко определяя исход заболевания.

Довольно часто неврологическими заболеваниями страдают люди пожилого и старческого возраста, ввиду возрастных нарушений обменных процессов, развития атеросклероза, что является благоприятным фоном для развития вышеуказанных заболеваний. Медсестра неврологического отделения должна знать поведенческие особенности, течения и осложнения болезни людей пожилого и старческого возраста.

Особенности работы медсестры в гериатрической практике.

Современная геронтология - наука о старении, включающая в себя элементы социологии, биологии, гигиены, экономики и психологии. Гериатрия является составной частью геронтологии и рассматривает медицинские аспекты старения организма.

В старости наблюдается постепенная перестройка всей психической деятельности организма, ее интенсивность идет на убыль. Незначительные внешние раздражители вызывают у пожилых людей нервозность, плаксивость.

Часто люди пожилого возраста «прислушиваются» к работе внутренних органов, остро переживают различные заболевания и возрастные изменения в организме.

Постепенно человек замечает, что его память ухудшается. Часто встречающимися нарушениями психической деятельности в пожилом возрасте являются нарушения в эмоциональной сфере. Поэтому к пожилым людям нужен особый подход, забота и участие.

В пожилом и, тем более, старческом возрасте менее активно протекает обмен веществ, замедляются окислительно-восстановительные реакции в тканях, пищевые вещества хуже усваиваются и менее интенсивно расщепляются до конечных продуктов обмена, снижается двигательная активность, следовательно энергетическую ценность рациона необходимо также снижать, иначе человек будет прибавлять в весе. Важным требованием геродиетики является и антисклеротическая направленность рациона, а также увеличение содержания в рационе продуктов, задерживающих процессы старения, увеличивающих продолжительность жизни (овощи, фрукты, ягоды, как основные источники антиоксидантов, витаминов и микроэлементов). Кроме того фрукты и овощи содержать клетчатку, стимулирующие процессы пищеварения, что является действенной помощью при запорах, часто встречающихся у пожилых людей.

Болезни в старости развиваются в связи с возникающими возрастными изменениями, которые часто являются фоном, облегчающим развитие патологического процесса. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений. Патологию старых пациентов сравнивают с айсбергом у которого основная часть объема скрыта под водой. Пожилой человек часто привыкает к ухудшению функций того или иного органа и системы, считая, что данное явление носит нормальный возрастной характер, а тем временем симптомы нарастают, и болезнь принимает более выраженный характер и тогда уже приходится иметь дело не с началом заболевания, а с хронической патологией, трудно, а иногда и вовсе неизлечимо.

Применение лекарственной терапии у пожилых и старых людей вследствие возрастных изменений органов и систем связано с повышенным риском кумуляции. Риск возникновения побочных эффектов и осложнений фармакотерапии у лиц старше 60-ти лет выше, чем в среднем возрасте (лекарственная депрессия, гипотензия гипертензия, нефротический и общетоксический синдром). Люди пожилого и старческого возраста часто забывают принять лекарства или принимают его повторно через короткий срок, забыв, что оно уже было принято. В условиях стационара сестра должна лично дать лекарство больному и проследить за его приемом (особенно, если назначена жидкая лекарственная форма, а у пациента плохое зрение или тремор рук).

2. 3 Этико-деонтологические основы сестринского дела

Сестринская деонтология - наука о долге перед пациентом и обществом, профессиональном поведении медицинского работника, является частью сестринской этике. Медицинская сестра должна обладать профессиональной наблюдательностью, позволяющая увидеть, запомнить и по- сестрински оценить мельчайшие изменения в физическом, психологическом состоянии пациента. Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями. Основными принципами сестринской этики и деонтологии, изложенными в клятве Флоренс Найтингейл, Этическом кодексе международного Совета медицинских сестер и Этическом кодексе медицинских сестер России являются:

1. Гуманность и милосердие, любовь и забота

2. Сострадание

3. Доброжелательность

4. Бескорыстие

5. Трудолюбие

6. Учтивость и др.

2.4 Технологии доврачебной помощи при неотложных состояниях в неврологии

Э пилептический статус

Информация, позволяющая медицинской сестре установить эпилептический статус.

Судорожный припадки, следующие один за другим.

Отсутствие прояснения сознания между припадками.

Т . Действия . Обоснования

-Вызвать врача.

-Провести мероприятия по стандарту «судорожный припадок»

-Предупредить западание языка,

-Очистить полость рта от слюны

-проведение мер по профилактики асфиксии секрета в перерыве между припадками.

Аппаратура, инструментарий:

-Шприцы, иглы

Оценка достигнутого:

-Состояние улучшилось, припадки спали или совсем прекратились

-Состояние ухудшилось, наступила остановка дыхания, действовать по стандарту «клиническая смерть»

-Острый невралгический синдром

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента острый корешковый или костно-мышечный болевой синдром.

-Боль

-Острая в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника, усиливается при движении и препятствуется движению.

-Иррадиация боли в пах, в ноги при пояснично-крестцовом остеохондрозе; в плечо, лопатку, в руку при шейном остеохондрозе.

-Анамнез -анамнестические данные о заболевании остеохондрозе шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.

Т актика медицинской сестры технология . Действия . Обоснования

-Вызвать врача.

-Обеспечить покой, придать удобную для пациента позу.

Аппаратура, инструментарий:

-Иглы, шприцы

Оценка достигнутого.

-Боли уменьшились

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ мигрени у пациента.

-Пульсирующая боль- только в одной половине головы (лобно - височной или затылочной областях)

-Нарушение зрительной функции, предшествующее болям: вспышки света перед глазами, изменение поля зрения или иные.

-Анамнез - данные о мигренозных болях в прошлом.

Т актика медицинской сестры технология . Действия . Обоснования

-Успокоить пациента и придать ему удобное положение

-Устранить экстремальные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение

-Узнать о применяемых пациентом мерах самопомощи. Индивидуальный характер мер

-Поставить горчичники к стопам, икроножным мышцам; теплые ванны

-Провести тугое перевязывание головы.

-Предложить пациенту кофеиносодержащие напитки, крепкий чай

-Снять зубные протезы

-при рвоте повернуть голову набок, очистить рот от рвотных масс.

Предупреждение нарушения дыхания, аспирационной пневмонии.

Аппаратура, инструментарий:

-Иглы, шприцы

Оценка достигнутого:

-Состояние улучшилось, боли уменьшились

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить миастенический криз.

-Движения - почти полная невозможность произвольных движений, особенно повторных активных движений.

-Анамнез-наличие миастении в анамнез.

Т актика медицинской сестры технология . Действия . Обоснования

-Вызвать врача

-Обеспечить пациенту физический эмоциональный покой..

-Придать голове возвышенное

Спасение жизни больного.

Провести ИВЛ при ослаблении дыхания

Аппаратура, инструментарий:

-Иглы, шприцы

Оценка достигнутого:

-Состояние стабильное, угрозы жизни нет

-Состояние ухудшилось, остановка дыхания, действие по стандарту «клиническая смерть»

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить гипертензивный синдром

-Головная боль, головокружение, рвота без облегчения, судороги, нарастающее угнетение сознания, в связи с отеком мозга.

Подобные документы

Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.

курсовая работа , добавлен 20.04.2015


Симптомы травмы головы. Оказание первой помощи при травме головы. Выполнение повязки головы. Классификация черепно-мозговой травмы. Открытые повреждения черепа и мозга. Сдавление головного мозга. Определение гипер- или гипотензионного синдрома.

презентация , добавлен 03.09.2014


Причины получения черепно–мозговой травмы - повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Современные представления о черепно-мозговой травме, патогенетические механизмы всех ее видов. Клиника сотрясения головного мозга.

презентация , добавлен 02.02.2015


Классификация по степени тяжести черепно-мозговых травм. Симптомы и причины механических повреждений костей черепа. Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Гнойно-воспалительные осложнения. Стационарное лечение пострадавших.

реферат , добавлен 09.05.2012


Тяжесть общего состояния ребенка при черепно-мозговой травме. Особенности клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте. Клиническая симптоматика закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Сотрясение, ушиб и гематомы головного мозга.

презентация , добавлен 09.04.2013


Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.

реферат , добавлен 17.02.2010


Общее понятие о сотрясении мозга и черепно-мозговой травме. Явные признаки ушиба головного мозга. Порядок действий по оказанию помощи жертве дорожно-транспортного происшествия. Характеристика правил транспортировки пострадавших в лечебное учреждение.

презентация , добавлен 13.11.2014


Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга. Проведение реанимационных мероприятий при черепно-мозговой травме. Оказание первой помощи при сотрясении, ушибах, повреждении мягких покровов головы и черепных костей.

контрольная работа , добавлен 14.04.2015


Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.

презентация , добавлен 15.11.2015


Клинические проявления черепно-мозговой травмы, ее осложнения и последствия. Механизм патологии, симптомы, классификация и лечение. Распространенность в детской популяции. Оказание первой медицинской помощи при сотрясениях, ушибах, сдавлении мозга.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Оценить состояние пострадавшего:

Если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.

Если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

Приложить холод к голове.

Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении. Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10--14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии : введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции : медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10--15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию : внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным : подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента : измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде.

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидящее положение в течение 4--6 ч, затем -- на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа -- положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером). После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой -- «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.

Сестринский процесс.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Причиной его являются удары по голове или удары головой о твердую поверхность при падении. В патогенезе имеют значение кратковременный спазм сосудов, за которым наступает их расширение, приводящее к венозному застою и отеку мозга и оболочек, которые сопровождаются точечными кровоизлияниями в оболочки мозга.

Клиника.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения.

В анамнезе сразу после травмы наступила потеря сознания на несколько минут или состояние оглушения, больной не помнит обстоятельств травмы и предшествовавших ей событий – ретроградная амнезия. Тошнота и рвота появляются после травмы.

Объективно.

Состояние стресс-норма или тревожное. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание ясное, но может быть заторможенность или раздражительность. Отмечается кратковременная брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией, наблюдается умеренная гипертония.

Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, повреждения костей черепа нет, пальпация их безболезненна, перкуссия дает умеренную разлитую болезненность. Зрачки

d = s, фотореакция живая, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце - носовой пробе, пошатывание в позе Ромберга, оживление сухожильных рефлексов. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа, исследование глазного дна, ОАК и ОАМ.

Неотложная помощь.

При сильных ударах по голове возникает ушиб головного мозга. В патогенезе ушиба головного мозга ведущую роль играют разрушение клеток головного мозга и кровоизлияние в его вещество, возникающие в момент удара, а также присоединяющийся отек головного мозга.

Легкая степень.

Характеризуется выключением сознания на время от 10 минут до 1 часа. В анамнезе есть указание на ретроградную амнезию и многократную рвоту.

Клиника.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения и двоение в глазах, слабость какой-то конечности, снижение чувствительности.

Объективно.

Состояние стресс-норма или тревожное. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание сохранено, но пострадавший отвечает на вопросы с опозданием, быстро устает и начинает путаться с ответом, потом сам себя поправляет. Со стороны внутренних органов брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия.

Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, пальпация костей черепа болезненна, перкуссия дает локальную болезненность. Зрачки

d = s, фотореакция замедлена, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце - носовой и коленно-пяточной пробах, пошатывание в позе Ромберга, нечетко выраженные менингеальные симптомы, асимметрия рефлексов и нарушение чувствительности. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа /линейный перелом костей свода черепа/ , исследование глазного дна, ОАК и ОАМ.

Средняя степень тяжести.

Характеризуется выключением сознания от 1 часа до 4-6 часов. Выражена ретроградная и антеградная амнезия.

Клиника.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения и двоение в глазах, слабость какой-то конечности, снижение чувствительности.

Объективно.

Состояние угрожающее или критическое. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание нарушено по типу сопора /нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций открывания глаз в ответ на болевые и звуковые раздражители/ или сохранено, но пострадавший отвечает на вопросы с опозданием, быстро устает и начинает путаться с ответом, но сам себя не поправляет, плохо ориентируется во времени, пространстве и в своей личности. Со стороны внутренних органов возможно преходящие расстройства витальных функций: брадикардия до 40-50 в минуту или тахикардия до120 в минуту, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхельного дерева, субфебрилитет

Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, пальпация черепа болезненна, перкуссия дает локальную болезненность. Зрачки d = s, фотореакция замедлена или отсутствует, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце - носовой и коленно-пяточной пробах, выраженные менингеальные симптомы, асимметрия рефлексов и нарушение чувствительности и речи, асимметрия тонуса мышц.. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа / перелом костей свода и основания черепа/, исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, измерение ликворного давления, компьютерная томография, ОАК и ОАМ.

Тяжелая степень.

Характеризуется выключением сознания от 6 часов до нескольких недель. Выражена ретроградная и антеградная амнезия.

Клиника.

Жалоб не предъявляет, т. к пострадавший находится в коме. Кома это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя. Различают несколько видов ком: умеренная кома – не координированные защитные движения без локализации болевых раздражителей; глубокая кома – отсутствие реакции на боль; запредельная кома – фиксированный двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, нарушение ритма дыхания/.

Объективно.

Состояние критическое. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Выражена гипертермия. Со стороны внутренних органов возможно преходящие расстройства витальных функций: брадикардия до 40-50 в минуту или тахикардия до120 в минуту, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхельного дерева.

Со стороны нервной системы доминирует стволовая симптоматика: плавающие глазные яблоки, парез взора, тонический множественный нистагм, нарушение глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных и кожных рефлексов, двусторонние патологические знаки. Зрачки d = s, фотореакция замедлена или отсутствует. Эти симптомы в первые часы могут затушевывать очаговые симптомы, обусловленные ушибом полушарий мозга. Через некоторое время выявляются парезы и параличи конечностей, гипертония мышц, рефлексы орального автоматизма. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судороги. Общемозговые и очаговые симптомы сохраняются длительное время, могут остаться последствия в виде психических и двигательных нарушений. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа / перелом костей свода черепа и основания черепа/, исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, измерение ликворного давления, компьютерная томография, ОАК и ОАМ