Эрхпг под наркозом. Панкреатохолангиография или эрпх Ретроградная холангиография

Заболевания печени и желчевыводящих путей встречаются среди людей очень часто, занимая одно из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Все это подтолкнуло ученых и врачей к созданию современных, высокоэффективных методов оценки состояния основного желчного протока и его притоков. С этой целью наиболее часто используется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), которая проводится в большом количестве лечебных учреждений. Ее разновидностью является РПХГ, не требующая использования эндоскопической техники. Данные процедуры проводятся в соответствии с имеющимися для них показаниями и противопоказаниями, а также с учетом требований к подготовке пациента к проведению процедуры.

Проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

Общее описание процедуры

Эндоскопическая панкреатохолангиография – высокоэффективный и безопасный метод обследования желчевыводящих путей пациента. Метод заключается в следующем: с помощью специального небольшого эндоскопа, вводимого в конечные отделы общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, в него вводится специальное контрастное вещество. После этого проводится серия рентгенологических снимков с помощью обычной рентгенографии или с использованием компьютерной томографии.

Используемый эндоскоп снабжен видеокамерой и источником освещения, что позволяет врачу визуально оценить состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, а также выявить патологические изменения в его стенке (воспалительные процессы, рост доброкачественных и злокачественных опухолей и т.д.).

Дополнительное преимущество данного метода – возможность одновременного проведения эндоскопического вмешательства, направленного на удаление камней из протока, расширение областей со стенозом механически или с помощью стентов и пр.

После окончания процедуры эндоскоп извлекается, а контрастное вещество выходит самостоятельно вместе с калом. В течение нескольких часов после выполнения ЭРПХГ рекомендуется следить за больным, контролируя его жизненоважные параметры.

Показания к проведению ЭРПХГ

Как и у любого диагностического метода, у ЭРПХГ существуют определенные показания и противопоказания к использованию процедуры. К показаниям относят:

• Повышение уровня билирубина в крови и возникновение желтухи (желтушность кожных покровов и склер) без установленной причины.

Иктеричность кожи

• Лабораторные и клинические данные, свидетельствующие о непроходимости желчных протоков или их хроническом заболевании.
• Уточнение локализации и хода желчевыводящих путей перед проведением хирургических операций.
• Подозрения на опухолевый рост в головке поджелудочной железе или других рядом расположенных органов со сдавлением желчного протока.

К противопоказаниям к проведению холангиопанкреатографии относят: острый панкреатит или холецистит (однако, в последнее время процедура с успехом применяется и при них), плохая переносимость лекарственных средств, используемых для подготовки пациента к процедуре и ряд относительных противопоказаний.

При наличии у пациента показаний к проведению РПХГ и отсутствия противопоказаний, процедура осуществляется в условиях медицинского учреждения.

Подготовка к проведению обследования

Правильная подготовка к проведению исследования позволяет значительно увеличить эффективность обследования и снизить риск развития его осложнений. В рамках подготовки пациенту рекомендуют отказаться от приема пищи за 10-12 часов до проведения процедуры. Это необходимо для опорожнения двенадцатиперстной кишки и расслабления желчного пузыря и желчевыводящих потоков.

ЭРПХГ проводят натощак

Важно выяснить предшествующий опыт проведения подобных эндоскопических исследований и выявить возможную непереносимость анестетических и рентгенографических лекарственных средств.

Процедура проводится в условиях лечебного учреждения. Вечером перед исследованием и непосредственно перед ним пациенту дают седативные средства, позволяющие успокоить центральную нервную систему и расслабить мышечные сфинктеры в пищеварительном тракте. Также рекомендуется проводить анестезию слизистой оболочки глотки для борьбы со рвотным рефлексом и снижения уровня дискомфорта пациента.

Во время исследования больной помещается на левый бок, а левая рука размещается у него за спиной. После того, как эндоскоп будет заведен в двенадцатиперстную кишку, пациента переворачивают на живот, так как в этом положении наиболее легко катетеризировать общий желчный проток. Средняя продолжительность исследования 20-30 минут в зависимости от задач, стоящих перед врачом.

Преимущества и недостатки методики

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография имеет как плюсы, так и минусы

Эндоскопическое исследование желчевыводящих путей имеет ряд определенных преимуществ, выделяющих его из аналогичных диагностических процедур:

• Высокая диагностическая значимость, связанная с визуальным контролем лечащего врача за ходом проведения процедуры, с возможностью выявления даже незначительных изменений в желчевыводящих путях в виде стеноза, воспалительных процессов и пр.
• Возможность одновременного выполнения оперативных вмешательств через эндоскоп в виде удаления камней, установки стентов для восстановления проходимости протоков при их стенозе и т.д.
• При использовании компьютерной томографии возможно получение объемных изображений состояния желчевыводящей системы, облегчающих выявление стенозов, опухолевых и других объемных процессов.

Как и любые методы диагностики, они имеют свои преимущества и недостатки, способные определять возможность применения процедуры у конкретного больного.

Схема проведения ЭРПХГ

Однако у подобного метода исследования имеется и ряд недостатков, препятствующих его широкому использованию:

• Возможность травматизации желчевыводящих путей с риском развития в них воспалительного процесса и других осложнений.
• Необходимость использования рентгеноконтрастных веществ, которые могут вызывать у некоторых людей аллергические реакции.

Правильная техника выполнения процедуры и тщательная подготовка пациента, позволяют справиться с недостатками данных видов диагностики.

Возможные осложнения

Несоблюдение протокола исследования или особенности организма больного могут привести к развитию осложнений процедуры, наиболее частыми из которых являются:

1. Острый панкреатит, возникающий в результате негативного воздействия рентгеноконтрастного вещества на протоки и ткань поджелудочной железы. В этом случае происходит активация ферментов и разрушение органа.
2. Гнойно-воспалительные процессы, такие как холангит, могут возникнуть в результате прямого механического или химического повреждения желчевыводящих путей.
3. Кровотечение из желчевыводящих путей или стенки двенадцатиперстной кишки, возникают, как правило, при попытках продвинуть эндоскоп силой при наличии стенозов или других препятствий. Это одно из наиболее редких осложнений.

В связи с возможностью развития достаточно тяжелых осложнений, необходимо тщательно следить за техникой проведения процедуры, надлежаще обрабатывать эндоскоп и другие инструменты и избегать чрезмерного приложения механической силы.

Использование эндоскопической ретропанкреатохолангиографии позволило вывести диагностику заболеваний желчевыводящих путей на новый качественный уровень, сочетая как визуальный осмотр, так и возможность проведения малых хирургических операций. ЭРПХГ и РПХГ проводятся во многих диагностических и лечебных медицинских центрах. Метод успешно конкурирует с ультразвуковыми методами и другими способами визуализации желчевыводящих путей. Применение данной процедуры с учетом установленных показаний и противопоказаний, позволяет избежать развития ранних и отдаленных осложнений.

5182 0

ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике заболеваний ПЖ. В большинстве современных научных публикаций и руководств её приводят в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП (см. рис. 2-9). ЭРХПГ позволяет обнаружить: стеноз ГПП (с определением локализации обструкции), структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальную диагностику рака ПЖ.

Рис. 2-9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанркеатография : а — чётко визуализируется дефект наполнения в средней трети общего жёлчного протока, обусловленный конкрементом (холедохолитиаз); главный панкреатический проток не контрастирован; б — в нижней трети общего жёлчного протока — несколько дефектов наполнения с нечёткими контурами (конкременты); главный панкреатический проток контрастирован, без патологических изменений

Характерные признаки дискинезии: контрастирование внутрипечёночных протоков, отсутствие расширения общего жёлчного протока, эвакуация контраста из внутрипечёночных протоков в течение 10—35 мин, отсутствие свободного пассажа контрастного вещества в ДПК в начале исследования.

Панкреатограммы оценивают по характеру заполнения протоков ПЖ контрастом, измеряют длину и диаметр ГПП (дилатация, сужение, обструкция камнем или опухолью), уточняют характер поверхности протока (ровный, .зазубренный и др.). Кроме того, оценивают его расположение (смещение), структуру ПЖ (однородность, наличие кистозных образований, строение протокового «дерева»).

При анализе панкреатограмм следует обращать внимание на возраст больного, потому что диаметр ГПП заметно увеличивается с возрастом. Только 30% пожилых пациентов без патологии ПЖ имеют «нормальный» диаметр ГПП.
При ХП отмечают неровность контуров протоков, их извилистость; участки стеноза и дилатаций («чёткообразный» проток), кистозные расширения протоков (симптом «цепи озер»); ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов; расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы; замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения наблюдают и со стороны общего жёлчного протока (см. рис. 2-10). ЭРХПГ позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.

Рис. 2-10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите : а — главный панкреатический проток с неизменёнными контурами без дилатации; локальная дилатация боковых ветвей в области головки поджелудочной железы (на схеме отмечено стрелками); б — признаки умеренно выраженного панкреатита; главный панкреатический проток умеренно расширен практически на всём протяжении; дилатация боковых протоков; в — кальцифицирующий хронический панкреатит с развитием сужения терминального отдела общего жёлчного протока и престеностическим расширением

При проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) не исключена возможность развития серьёзных осложнений, связанных с тем, что контраст вводят в ГПП ретроградно и под давлением. Наиболее частые осложнения: ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество, перфорация ДПК и общего жёлчного протока, кровотечение и др. Частота их возникновения составляет от 0,8 до 36,0%, летальность — 0,15—1,0% случаев.

Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ обнаруживают лабораторные признаки холестаза и цитолиза гспатоцитов. Именно поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важно исключение из исследования больных с высоким риском осложнений и проведение соответствующей предоперационной подготовки пациента (с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта). Если в процессе ЭРПХГ была зафиксирована ацинаризация (контрастирование мелких долевых протоков), то риск развития постманипуляционного ОП особенно высок (см. рис. 2-11).

Рис. 2-11. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Визуализируются все отделы неизменённого главного панкреатического протока. Стрелками отмечен выход контраста в долевые протоки (ацинаризация)

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

Необходимость выявления причины механической желтухи;

Постхолецистэктомический синдром;

Планируемая папиллосфинктеротомия;

Подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

Общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

Острый панкреатит;

Псевдокисты поджелудочной железы;

Инфекционный гепатит;

Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС

Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

Холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

Холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

Доброкачественный папиллостеноз;

Рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

Протяженный стеноз общего желчного протока;

Анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

Наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

Коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

Инсульт (острая стадия);

Нарушения коагулирующих свойств крови;

Билиарный цирроз печени;

Выраженный дуоденостаз;

Деструктивный панкреатит;

Тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является техникой, к которой прибегают при надобности подтвердить заболевания по части дестабилизации желчных протоков и поджелудочной железы – панкреаса. Коротко методику сокращают до аббревиатуры ЭРХПГ.

Диагностика базируется на привлечении рентгенологических и эндоскопических инструментов. Их совместная работа гарантирует возможность максимально точно выявить текущие отклонения в работе указанных органов. Впервые метод применили еще в далеком 1968 году. С тех пор техники значительно усовершенствовали его, чтобы получать детализированную информацию о возможных патологиях не только приобретенного, но и врожденного характера.

На основе полученных сведений доктор может не только подтвердить свои догадки по диагнозу, но и использовать собранные данные в качестве основы для проведения последующего хирургического вмешательства. Не зря ведь такое обследование часто входит в программы обязательных подготовительных мер перед назначением даты резекции.

Поэтапная диагностика

Несмотря на повсеместное использование холангиопанкреатографии такого типа, далеко не все обыватели понимают, что это такое хотя бы в общих чертах. Процедура подразумевает использование особенного устройства – эндоскопа. Его вводят в двенадцатиперстную кишку, чтобы потом прикрепить к устью большого дуоденального сосочка.

Через канал эндоскопа протягивают зонд вместе с каналом для передачи контрастирующего раствора. После попадания вещества в организм, эксперт фиксирует полученную визуализацию с помощью настроенного на нужный режим рентгенологического оборудования. На основании полученных изображений получается разобраться с тем, где локализируется очаг поражения, а также понять, насколько сильно были повреждены соседние ткани и органы.

Схематически способ делится на несколько этапов, позволяющих в кратчайшие сроки с минимальным дискомфортом для пострадавшего произвести контроль ряда органов пищеварительного тракта. Начинается манипуляция с мониторинга двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка.

Далее следует канюляция сосочка вместе с введением контрастного раствора для последующей рентгенографии. Только после этого производится заполнение протоков изучаемых систем. На этой стадии происходит непосредственная съемка.

Заключительная ступень предусматривает извлечение контрастного вещества из протока, а потом и профилактика возможных побочных эффектов.

Цена процедуры будет колебаться в зависимости от особенностей контрастирующего вещества, а также качества используемого медицинского оборудования. Медики советуют обращаться в клиники, где имеется техника самого нового поколения. Она подразумевает приборы с боковым размещением оптики, что выступает залогом аккуратного и продуктивного осмотра внутренних органов. Способствует сбору информации удобный ракурс.

Современные зонды, которые проводят через эндоскоп, имеют специальную канюлю, которую изготавливают из высокоплотного материала. Она легко проворачивается в нужном лаборанту направлении, чтобы максимально эффективно заполнять протоки рентгеноконстрастным раствором. Для удобства обследование практически всегда проводится в кабинете обычной рентгенографии в условиях стационарной больницы.

Подготовительные меры

Чтобы получить максимально достоверный результат, подготовка к ЭРХПГ должна проходить соответствующе. Перед тем как отправлять человека сдавать анализ, ему иногда делают укол с седативной инъекцией, если пострадавший серьезно переволновался.

Сама процедура является довольно сложной в плане исполнения по технической части, что ведет за собой болезненность во время ее исполнения. Из-за этого некоторые эксперты настаивают на том, чтобы предполагаемому больному вводили успокоительную инъекцию еще и накануне дня приема.

Также следует позаботиться о том, чтобы исследование проводилось только на голодный желудок. Из-за этого большинство клиник назначают столь специфичное тестирование исключительно на первую половину дня. Помимо запрета на прием пищи до начала осмотра действует идентичное ограничение на питье.

Приблизительно за полчаса до назначенного времени потерпевшему вводят внутримышечно некоторые лекарства. Они призваны сработать в качестве расслабляющих средств, которые благотворно скажутся на состоянии двенадцатиперстной кишки. Без подобного предварительного шага вряд ли получится провести манипуляцию беспрепятственно.

Только перед тем как вводить незнакомые для организма человека вещества, понадобится провести контрольную пробу на предмет возможного возникновения аллергической реакции. Лишь скрупулезный подход к выполнению всех подготовительных предписаний позволит нивелировать риски возникновения анафилактического шока при возможной индивидуальной непереносимости препаратов.

Иногда случается так, что стандартные фармакологические средства не срабатывают должным образом, а перистальтика кишечника сохраняется в изначальном виде. Тогда придется перенести дату манипуляции, используя в следующий раз медикаменты, направленные на подавление моторной функции кишки.

Основные показания

Все тематические медицинские книги представляют идентичные причины для проведения холангиопанкреатографии, несмотря на то, что это инвазивный формат изучения здоровья определенных органов. Из-за сложности исполнения и болезненности в ряду случаев назначают тестирование только согласно врачебным рекомендациям, но никак не в качестве профилактики.

Основополагающая симптоматика, способствующая выдачи направления на такой анализ, охватывает:

• болевой синдром в области живота;
• нарушение проходимости желчных протоков;
• камни в протоках;
• новообразования злокачественного или доброкачественного характера.

Все перечисленное должно подтверждаться либо соответствующими жалобами пациента, либо итогами других лабораторных, клинических испытаний.

На фоне вышеперечисленного, показания для проведения инвазивной диагностики выглядят следующим образом:

• механическая желтуха;
• опухоли;
• хроническое течение панкреатита с регулярным переходом в стадию обострения;
• панкреатические свищи;
• подготовка перед хирургическим вмешательством.

Одним из наиболее распространенных первоисточников проблем числится образование стриктуры холедоха, что предусматривает сужение дуоденального сосочка, либо холедохолитиаза. Последний вариант свойственен сценариям, когда желчнокаменная болезнь развивается стремительно и имеет целый ворох осложнений различной степени тяжести. У некоторых людей камни вовсе застревают в желчных протоках, что провоцирует полную, либо частичную блокировку оттока желчи.

Проявляется подобная аномалия болезненными ощущениями в области правого подреберья. Иногда боль отдает даже в:

• правую руку;
• поясничную зону;
• лопаточную область;
• подлопаточную часть.

Если компьютерная томография с фазой контрастирования или ультразвуковая диагностика не смогли предоставить подробную визуализацию при подозрениях на новообразования, то без ЭРХПГ тут не обойтись. Способ привлекается в качестве финального аргумента.

Абсолютные противопоказания

Из-за того, что методика причислена к лагерю инвазивных, она по умолчанию имеет больший список возможных противопоказаний. Часть из них является абсолютными. На практике это означает, что запрет числится полным. При подобном раскладе специалисты рекомендуют использовать другие техники для тщательного обследования, которые окажутся более безопасными. Среди них выделяют ультразвуковое исследование, что подтверждают многочисленные отзывы уже прошедших тест пациентов.

Самым главным абсолютным противопоказанием общего типа называют состояние организма, когда человеку нельзя проводить эндоскопическое вмешательство.

Это может быть тяжелое состояние пострадавшего вследствие политравмы, либо постоянные травмы.

Сюда же причисляют психические расстройства, которые побуждают человека совершать неконтролируемые действия. Подобное отклонение практически всегда гарантирует значительное повреждение органов системы пищеварительного тракта.

По идентичной причине к приему не допускаются люди с неконтролируемым судорожным синдромом, что свойственно эпилептическим припадкам. Все вышеперечисленное является яркими представителями абсолютных запретов, как и непереносимость некоторых лекарственных средств. Их используют на стадии подготовки и иногда заменяют подобными, но так как действующее вещество все равно остается одинаковым, в корне проблемы это не решает. Отсюда вытекает логичный отказ от проведения исследования.

Отдельно рассматриваются ситуации, когда у больного уже был диагностирован:

• панкреатит острого типа;
• панкреатит хронического течения.

Риски случайно повредить еще здоровые ткани слишком высоки, чтобы идти на столь опасные диагностические меры.

Еще одной группой противопоказаний являются относительные запреты. Они предусматривают возможность их игнорирования, если польза от проведенного анализа превысит возможный вред. Каждый отдельный случай тут рассматривается индивидуально лечащим врачом, так как процент осложнений все равно сохраняется высоким.

К относительным противопоказаниям причисляют следующие состояния:

• беременность и период грудного вскармливания;
• заболевания по части сердечно-сосудистой системы;
• сахарный диабет с приемом инсулина;
• употребление антикоагулянтов вроде популярного аспирина с его производными.

Последние два случая являются достаточно легко корректируемыми. Врач просто пересмотрит текущую одобренную программу лечения подопечного. Снизив привычную дозировку до предельно допустимой, выйдет получить пропуск на процедуру. В исключительных случаях антикоагулянты даже отменяют в течение нескольких дней ради чистоты эксперимента. Но самостоятельно рисковать подобным образом без предварительной консультации с лечащим гастроэнтерологом строго запрещено.

Серьезные и не очень осложнения

Согласно медицинским стандартам эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является неопасным видом медицинского обследования, если четко следовать алгоритму ее назначения. Но даже она несет за собой некоторые побочные эффекты.

Придется приготовиться к тому, что после завершения манипуляции больной может столкнуться с кишечной инфекцией. Справиться с ее проявлениями поможет лечащий врач, назначив соответствующие медикаменты для облечения самочувствия.

Не менее часто пострадавшие сталкиваются с перфорацией кишечника и кровотечениями. Все это не всегда является виной диагноста, но выбор опытного специалиста значительно снижает вероятность попасть в печальную статистику людей с осложнениями.

Еще одним вариантом избежать побочных действий является правильное поведение сразу же после проведения обследования. Не стоит идти против системы, уходя сразу же после ЭРХПГ домой, даже если кажется, будто все хорошо. Последующие два-три часа нужно провести под строгим наблюдением медицинского персонала в условиях стационарного отделения больничного учреждения.

Часто потерпевшие дополнительно жалуются на дискомфорт в горле после введения зонда. Чтобы снизить негативные проявления, опытные люди рекомендуют заранее приобрести несколько смягчающих леденцов для горла в аптеке.

Также следует внимательно следить за изменением самочувствия в последующие 24 часа. При малейших ухудшениях необходимо сразу же дать знать дежурному доктору. Особенно опасными проявлениями называют озноб вместе с кашлем. Не менее угрожающими признаками отклонений выступают тошнота с последующей рвотой, а также сильный болевой синдром в области грудины и живота.

Указанное выше почти всегда свидетельствует о том, что во время диагностики лаборант допустил повреждение смежных тканей. Их заживление потребует длительной и правильной реабилитации под контролем медперсонала.

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% . Избежать осложнений не удается, наиболее частые осложнения это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, холангит, вклинение камня. Процент осложнений колеблется в пределах 4,5-13,5%. Смертность 0,5-3,0% . Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уменьшению количества осложнений у всех групп больных является актуальной.

Материал и методы исследования. В начальный период (1991-1999) продолжительностью 9 лет, количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%), таблица 1. В результате изменения тактики выполне-ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010) количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%).

Таблица 1.

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг.

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ исполь-зовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.

Результаты и обсуждение. Анализ осложнений в зависимости от вида представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

Панкреатит наиболее частое осложнение после ЭРХПГ. Среднеста-тистический показатель постманипуляционного панкреатита составляет 2,0-9.0%. Два наиболее важных факторов риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в канюляции дуоденального сосочка . По данным нашего материала за исследуемые периоды процент панкреатита уменьшился с 5,0 до 2,9%. Наличие неувеличенного, ""мягкого"" БДС, с нерасширенным, желчным протоком вблизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникновения панк-реатита. Применение эндоскопической папиллотомии значительно прибавляла вероятность развития панкреатита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов , что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему; производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче, переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче, больной отдыхал 3-4 дня, после чего выполнение повторной ЭП протекало значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы.

По мнению многих авторов процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения связано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем:

• старались посильно устанавливать струну папиллотома и произ-водить разрез по середине продольной складки;
• стремились выше поперечной складки разрез не делать;
• после разреза, при даже небольшой кровоточивости, делали инъек-цию с имбибицией области сосудосуживающими препаратами;
• при расширении разреза, производили предварительную имбиби-цию опасной области сосудосуживающими препаратами;
• больным с интенсивной желтухой мы уклонялись от выполнения ЭП, а проводили трубку НБД или стент для декомпрессии;
• в случаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом только чтобы внедриться в холедох, после чего проводили стент.

Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литера-туры составил 1.3% . По нашим данным процент перфораций за иссле-дуемые периоды уменьшился с 0,8 до 0,3%. Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положений:

• хорошо видеть зону разреза;
• строго контролировать скорость разреза:
• визуализировать дно разреза постоянным отмыванием, при обнару-жении отхода стенки разрез больше не производить;
• ориентироваться в длине разреза с учетом возникающей боли при подаче электротока;
• при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза инъекцией раствором адреналина с новокаином.

Частота холангита, согласно данным литературы, находится в преде-лах 0,7- 2,6% . По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам:

• при безуспешности удаления конкремента из холедоха;
• в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом;
• при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП;
• при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.

Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня. . В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ""крыши"" дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой и, фактически, в 4 случаев произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение

Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в таблице 3.

Согласно консенсусу в 1991 году смертность составила 1,3%. По материалам наших исследований, летальность начального периода с 1,5% уменьшилась до 0,7% в последующий период. Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений с количеством, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холан-гита и сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3.

Летальность в зависимости от типа процедуры

1. Желательно избегать применения ЭРХПГ только для диагностики желчных и панкреатических протоков, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
2. Стараться производить ЭРХПГ при посильно доказанном механи-ческом факторе (НЕО, стриктура или камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
3. После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (НЕО или крупный камень), обязательно постараться провести стент или катетер для НБД выше препятствия.
4. При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холан-гита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
5. В сомнительных случаях наличия или отсутствия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определе-ния динамики течения заболевания.
6. Применять эндоскопическую папиллотомию (ЭП) только:
   • при наличии уверенности в восстановлении нарушения желчеисте-чения в ДПК;
   • при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холедох и избегать выполнения полно-ценной папиллотомии;
   • стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папил-лотомию на канюляционную.
7. Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, исполь-зовать весь арсенал приемов для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии.
8. При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию опасной зоны раствором адреналина и новокаина с имбибицией области.
9. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дренирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антибиотиков, литолитиков, антипротозой-ного действия.
10. Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипу-лирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с приобретением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

Литература

1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия. 1991, N3, 46-47.
2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия, 1994, № 12, с. 14-16.
3. Максимов Ю. М., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Береснева Э.А., Быстрицкий А.Л., Кифус Ф.В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1998, N 10. - 58-61 с.
4. Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия, 1998, N 9. - 37-41 с.
5. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия, 1985, № 1 С. 6-8.
6. Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ). - М., 1996. - 59. Т. 5.
7. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., Малов Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1995, N 5. - 22-24 с.
8. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия, 1998, N 9. - 31-36 с.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography - an unresolved problem . S Afr Med J 1990;77:509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
13. Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6):S283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98. ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(3): 155-62.
15. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004;
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56.
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.