Факторы риска апоплексии яичника. Разрыв яичника: резкая боль-операция-бесплодие? Какой из пунктов лишний? Апоплексия яичника: симптомы

Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. *Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела и сопровождается нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5-2,5 % гинекологических больных. Апоплексия яичника может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако чаще всего это бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности. Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет.

СИНОНИМЫ

Гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты жёлтого тела, разрыв яичника.

КОД ПО МКБ10
N83.0 Геморрагическая фолликулярная киста яичника.
N83.1 Геморрагическая киста жёлтого тела.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Апоплексия яичника - заболевание женщин репродуктивного возраста. В структуре всех острых гинекологических заболеваний занимает третье место, составляя 17%. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на долю апоплексии приходится 0,5–2,5%.

ПРОФИЛАКТИКА АПОПЛЕКИИ ЯИЧНИКА

Чётких рекомендаций по профилактике рецидивов апоплексии яичника в литературе нет. В какойто степени профилактика рецидивов кист после оперативного лечения может служить и профилактикой апоплексии яичника. Клиницисты предлагают трёхэтапное ведение больных с кистами яичников:

• динамическое наблюдение в течение трёх месяцев;
• противовоспалительная (рассасывающая) терапия, по показаниям - применение гормональных препаратов;
• пункция кистозного образования под контролем трансвагинальной эхографии.

По мнению Л.В. Адамян, пациенткам, имеющим в настоящий момент ретенционные образования яичников, с профилактической целью следует назначать КОК, способствующие регрессу этих образований.

СКРИНИНГ

Пациенткам группы риска показано УЗИ органов малого таза 1 раз в 4–6 мес с целью своевременной диагностики ретенционных образований яичника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинической формы:

• болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;
• анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом - внутреннее кровотечение.

Считается, что обе формы встречаются с одинаковой частотой. Описана также третья форма («смешанная»), характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм. Поскольку различную степень кровотечения наблюдают во всех случаях апоплексии яичника, то разделение на вышеуказанные формы не совсем правомерно.

В связи с этим целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать в соответствии с тремя степенями тяжести заболевания, определяемыми характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:

• лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);
• средняя (кровопотеря 150–500 мл);
• тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

Эта классификация наиболее приемлема, она чётко ориентирует врача при выборе тактики ведения пациентов с апоплексией яичника.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) АПОПЛЕКСИИ

*Среди этиологических факторов, приводящих к данной патологии, выделяют следующие: нейроэндокринные нарушения; воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают склеротические изменения в яичниках; застойные процессы в малом тазу; варикозное расширение вен яичников и физические нагрузки в середине менструального цикла или за неделю до менструации; аномалии положения половых органов; опухоли малого таза; нарушения свертывающей системы крови; травмы живота; влагалищные исследования; бурные половые сношения. На протяжении менструального цикла формируются условия, благоприятные для возникновения апоплексии: овуляция, обильная васкуляризация тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника. Они могут привести к образованию гематомы, при разрыве которой возникает кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери может быть от 50 мл до 2-3 л. Чаще возникает апоплексия правого яичника, что связано с лучшим кровоснабжением, большим количеством венозных сосудов по сравнению с левым яичником./

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна.

Риск возникновения яичниковых кровотечений увеличивается у больных, принимающих длительное время антикоагулянты.

Поэтому у пациенток, поступающих с острой болью в животе на фоне приёма антикоагулянтов, надо исключать апоплексию яичника.

ПАТОГЕНЕЗ

Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно- расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения - жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

При смешанной форме симптомы заболевания выражены одинаково. Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком-либо напряжении, но могут возникать и в покое.

У подавляющего большинства больных наблюдают внезапное развитие приступа. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отёком яичника.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:

• боли внизу живота и пояснице;
• кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;
• слабость;
• головокружение.

Провоцирующие моменты:

• физическое напряжение;
• половое сношение;
• травмы.

*Выделяют три клинические формы данной патологии: анемическую, болевую и смешанную.
Анемическая форма . Выделяют три степени анемической формы:
I степень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы
шает 150мл);
II степень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);
III степень - тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более
500 мл).
На первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая боль в животе, возникшая внезапно (локализируется над лобком или в подвздошных областях с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы); тошнота, рвота, слабость, головокружение; бледность кожных покровов и слизистых оболочек; снижение АД, тахикардия; умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения; может наблюдаться френикус-симптом; перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости; кровянистые выделение из половых путей; при гинекологическом исследовании бледность слизистой оболочки влагалища, нависание заднего и/или бокового свода влагалища (при обильном кровотечении) увеличенный, болезненный яичник, болезненность шейки матки при ее смещении; признаки анемии в гемограмме.
Болевая форма характеризуется кровоизлиянием в ткань яичника (в фолликул или желтое тело) с незначительным кровотечением в брюшную полость или без него. Основные симптомы острое начало; приступообразная боль; тошнота, рвота; нормальный цвет кожи и слизистых оболочек; АД и пульс в норме невыраженные симптомы раздражения брюшины; данные гинекологического исследования аналогичны данным при анемической форме, за исключением нависання сводов; в клиническом анализе крови может быть лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига, без признаков анемии.
Смешанная форма сочетает в разных соотношениях симптомы, характерные для анемической и болевой формы апоплексии яичника. Анемическую форму апоплексии яичника часто принимают за нарушенную трубную беременность, болевую - за аппендицит./

ДИАГНОСТИКА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

*Порядок диагностики

1. Анамнез (жизни и гинекологический).
2. Объективное обследование.
3. Общий анализ крови.
4. УЗИ органов малого таза.
5. Определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности).
6. Пункция брюшной полости через задний свод влага-лища.
7. Лапароскопия./

Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра. При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия. УЗИ - неинвазивный безопасный метод, позволяющий выявить как физиологические, так и патологические изменения яичников. УЗИ - метод выбора в диагностике апоплексии яичника.

Эхографичесую картину поражённого яичника (размер, структура) следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла и с учётом состояния второго яичника. При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), диаметр которого не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объёмной трансформации яичника. Наряду с этим визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

При клиниколабораторном обследовании анемию различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л). Показатели свёртывания крови (время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы.

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%).

Хирургическая картина апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев:

• в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;
• матка не увеличена, её серозный покров розовый;
• в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.

Спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным;

• повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;
• по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

• нарушенной трубной беременностью;
• острым аппендицитом;
• перекрутом ножки кисты яичника;
• кишечной непроходимостью;
• перфоративной язвой желудка;
• острым панкреатитом;
• почечной коликой;
• пиосальпинксом.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую - за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции.

Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб).

В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Клиника апоплексии яичника развивается по типу острых заболеваний брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией яичника - максимально щадящая тактика, которая во многом зависит от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты - при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы - при болезни Виллебранда, этамзилат - в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Ухудшение общего состояния, появление объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии - показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию - в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника - в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:

• жалобы на боль внизу живота;
• наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель - ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины.

Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом эффекте в связи с отсутствием значительного косметического дефекта и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем использовании анальгетиков в послеоперационном периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а также позволяет достичь полноценной реабилитации больных, в том числе репродуктивной функции у молодых женщин. Один из дискуссионных лечебнотактических вопросов при ДОЯ - выбор объёма оперативного вмешательства. Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток - дальнейшими их планами деторождения.

В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства при разрыве яичника. Отмечено, что целесообразно наиболее щадящее вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание исключительной важности яичника как эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом.

При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

У женщин с апоплексией яичника во время лапароскопии целесообразно проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

• остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;
• удаление сгустков крови из брюшной полости;
• осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапаротомии -12 дней, после лапароскопии -7 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к врачу при появлении первых симптомов апоплексии яичника, ознакомлены с основными симптомами заболевания и его последствиями.

ПРОГНОЗ

Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии // Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. -Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. - С. 176.
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции // Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. - М., 2000. - C. 3–21.
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». - М.: Пантори, 2002. - С. 200–203.
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. - 2001. - Вып. III. - Т. L. - С.15–18.
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. - 1997. - № 1. - C. 13–16.
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. - 1995. - № 4. - C. 15–18

– неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный.

Общие сведения

Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Апоплексия яичника встречается у 1-3% всех женщин с гинекологической патологией, чаще в возрасте 20-35 лет. Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.

По клинико-морфологическим признакам выделяют кровоизлияния из фолликулярных кист яичника , зрелых фолликулов при овуляции, стромы яичников, кист желтого тела , дисфункционирующих яичников. Апоплексия яичника служит причиной внутрибрюшного кровотечения у 0,5-2,5% пациенток.

Причины апоплексии яичника

Развитие апоплексии яичника патогенетически связано со спецификой овариальной ткани. Предрасполагающими факторами являются особенности кровенаполнения органов малого таза, изменение проницаемости яичниковых сосудов в разные фазы овариального менструального цикла. При наличии изменений сосудистых стенок в результате расширения и кровенаполнения сосудов их проницаемость может повышаться вплоть до нарушения целости.

Фоном, на котором происходит апоплексия яичника, могут служить дистрофические и склеротические изменения яичниковой ткани вследствие поликистоза яичников , варикозного расширения вен яичника, оофорита , воспаления придатков , прерывания беременности и т. д. Вероятность апоплексии яичника повышается в связи с медикаментозной стимуляцией овуляции , что может повлечь за собой нарушения процессов овуляции и образования желтого тела. Некоторыми авторами в качестве причин апоплексии яичника называются нейроэндокринные расстройства, сопровождающиеся изменением свойств сосудов овариальной ткани, а также прием антикоагулянтов.

Провоцировать апоплексию яичника могут травма живота, физическое перенапряжение, верховая езда, спортивные занятия, бурный или прерванный половой акт и другие моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Однако апоплексия яичника отмечается и при отсутствии провоцирующих факторов. Нередко разрыв яичника коррелирует с развитием аппендицита . Апоплексия яичника может возникнуть в любую фазу менструального цикла, но чаще это случается в период овуляции или накануне менструации, когда содержание гонадотропных гормонов достигает своего пика. Также возможен вариант возникновения апоплексии яичника на фоне задержки месячных .

Классификация форм апоплексии яичника

С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника: анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость; болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения ; смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.

Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.

Симптомы апоплексии яичника

Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.

Болевой синдром при апоплексии яичника возникает остро, локализуется в нижних отделах живота; может отмечаться иррадиация боли в пупочную или поясничную область, прямую кишку, промежность. Боль может носить различный характер - постоянный или приступообразный, колющий или схваткообразный. Болевой приступ продолжается от получаса до нескольких часов, периодически возвращается в течение суток.

Развитие кровотечения при апоплексии яичника сопровождается снижением АД, учащением и ослаблением пульса, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением, обмороками, ознобами, сухостью слизистых рта, рвотой, учащенным мочеиспусканием, позывами к дефекации. После задержки менструации нередко отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Для легкой степени апоплексии яичника характерны самопроизвольные кратковременные болевые приступы, тошнота, отсутствие перитонеальных явлений и шока. Апоплексия яичника средней степени тяжести протекает с сильной болью, общей слабостью, рвотой, обмороком , нерезко выраженными перитонеальными явлениями, шоком I степени. При тяжелой апоплексии яичника отмечается выраженная постоянная боль, вздутие живота, рвота, коллапс , холодный пот, тахикардия , шок II-III ст., выраженность перитонеальных симптомов, снижение гемоглобина более 50% от нормы. Клиника апоплексии яичника может нарастать под маской внематочной беременности , острого аппендицита , маточной беременности, перекрута кисты яичника , почечной колики , острого панкреатита , перитонита , что требует внимательной дифференциальной диагностики.

Диагностика апоплексии яичника

Обычно пациенток с апоплексией яичника госпитализируют с диагнозом «острый живот ». Для уточнения причин патологии к диагностике привлекаются хирурги , гинекологи, урологи . Апоплексия яичника требует быстрого и точного распознавания, поскольку нарастание кровотечения утяжеляет состояние и может угрожать жизни женщины. Для дифференциальной диагностики апоплексии яичника важно проведение гинекологического осмотра на кресле, измерение гемоглобина, проведение пункции заднего свода влагалища , УЗИ малого таза , лапароскопии .

Характерными признаками апоплексии яичника являются жалобы на появление острых болей в животе в середине менструального цикла или его второй половине. При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы. В общем анализе крови при апоплексии яичника отмечается заметное снижение гемоглобина, лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности исследуется кровь на ХГЧ.

В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.

В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость. Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне. Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.

Лечение апоплексии яичника

Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, суппозиториев с белладонной, спазмолитиков, витаминов, кровоостанавливающих препаратов. После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.

Профилактика апоплексии яичника

Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога. При подозрении на апоплексию яичника необходимо обеспечить больной покой, придать горизонтальное положение, положить холод на живот и вызвать скорую помощь.

Существует много способов выяснения, насколько загрязнен Ваш организм Специальные анализы, исследования, а также тесты помогут внимательно и целенаправлено выявить нарушения эндоэкологии Вашего организма...

Лечение апоплексии яичника

Причины возникновения апоплексии яичника

Лечение апоплексии яичника в домашних условиях

Лечение апоплексии яичника в домашних условиях осуществляется редко в рамках консервативного лечения. Консервативное лечение с применение антибактериальных и гемостатических препаратов может быть эффективным лишь при легких формах апоплексии, если же оно не достаточно или состояние отягощается, показана незамедлительная госпитализация и с высокой вероятностью операция.

Какими препаратами лечить апоплексия яичника?

Конкретную схему лекарственных препаратов назначает и применяет лечащий врач. Она может включать в себя следующие препараты:

• из группы гемостатиков
  • 1%-й раствор - 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
  • - 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
  • 10%-й раствор - разово 10 мл внутривенно;
  • Этамзилат натрия 12,5%-й раствор - 2 мл внутримышечно или внутривенно 2 раза в сутки;
• из витаминов
  • витамин В 12 - внутримышечно по 200 мкг в сутки;
  • фолиевая кислота - по 0,01 г 3 раза в сутки;
  • витамин В 1 и витамином В 6 - поочередно по 1 мл внутримышечно, 10 инъекций;
  • витамин Е (по 50 мг) и А (по 33 ME) в течение 1 месяца.

Лечение апоплексии яичника народными методами

Лечение апоплексии яичника народными средствами бесперспективно и не должно применяться по причине того, что состояние является острым и быстро прогрессирующим, а значит не полем для экспериментов. Применение народных снадобий затягивает время и может самым негативным образом отразиться на здоровье женщины.

Лечение апоплексии яичника во время беременности

Разрыв желтого тела яичника при беременности весьма вероятен, хоть и случается редко. Беременность сопровождается анатомическими изменениями в расположении и размерах половых органов, изменениями гормонального фона. Существует риск развития у беременной женщины "острого живота", а в период беременности это повод для госпитализации, срочного обследования и быстрой коррекции состояния. Женщину в таком состоянии осматривают и уролог, и хирург, и гинеколог. Консервативное лечение апоплексии яичника проводиться только в случае легкой формы заболевания, с минимальной кровопотерей. Вместе с этим существует статистика, что консервативное лечение во 40 процентах случаев приводит к дальнейшему бесплодию и может быть опасным для плода. Потому более предпочтительным оказывается хирургическое лечение.

К каким докторам обращаться, если у Вас апоплексия яичника

• Бригада скорой помощи
• Гинеколог
• Хирург

Постановка диагноза должна быть максимально быстрой, но и точной. Для этого доктор может рекомендовать женщине с подозрениями на апоплексию посетить стационарное медицинское учреждение, где при подтверждении диагноза ей в кратчайшие сроки будет оказана профильная помощь. Диагностические процедуры представляют собой спектр следующих процедур:

• анамнез (жизни и гинекологический);
• объективное гинекологическое обследование;
• общий и биохимический анализ крови;
• УЗИ органов малого таза - подтверждает наличие жидкости в животе(в заднем своде) и образования в яичнике(остаточная полость);
• определение уровня хорионического гонадотропина в крови (для исключения внематочной беременности);
• пункция брюшной полости через задний свод влага-лища;
• лапароскопия - со 100%-й точностью позволяет установить диагноз и скорректировать состояние.

Лечение других заболеваний на букву - а

Апоплексия яичника – одно из наиболее опасных патологических состояний организма, при котором происходит разрыв тканей яичника и кровоизлияние в брюшную полость, сопровождающиеся болевым синдромом.

В классификации острых гинекологических патологий апоплексия яичника стоит на 3 месте. По данным статистики, количество рецидивов заболевания составляет от 42 до 69%.

Средний возраст пациенток, перенесших апоплексию яичника - 20-35 лет, но отдельные прецеденты зарегистрированы в возрастной категории от 14 до 45 лет.

В 90% случаев разрыв яичника случается в середине менструального цикла или во второй его фазе. Это связано с изменением проницаемости сосудов, расположенных в тканях яичника, а также с повышением их кровенаполнения, что характерно для процесса овуляции.

Яичники половозрелой женщины вырабатывают определенное количество фолликулов – структурных элементов женской репродуктивной системы. Каждый фолликул содержит яйцеклетку, окруженную несколькими слоями эпителиальной и соединительной ткани.

На протяжении овариального цикла происходит рост и развитие доминантного фолликула, который, достигнув максимального размера – 2 см, завершает свое формирование. На середине цикла (за 2 недели до начала менструации), происходит овуляция, когда оболочка фолликула разрывается и освобождает созревшую яйцеклетку.

Место лопнувшего фолликула занимает временная железа внутренней секреции – желтое тело, основная функция которой заключается в выработке гормона прогестерона и подготовке организма женщины к возможной беременности. Такое течение яичникового цикла считается нормой и происходит в организме здоровой женщины.

Патологические изменения в тканях яичника, вызванные острыми или хроническими воспалительными заболеваниями, а также механическими повреждениями внутренних половых органов приводят к нарушению овуляции и возникновению внезапного внутрибрюшного кровотечения.

Причины возникновения апоплексии яичника

Апоплексия правого яичника наблюдается гораздо чаще, чем левого, что связано с физиологическими особенностями женского организма: артерия правого яичника соединена с аортой, а левого – с почечной артерией. Поэтому кровоснабжение правого яичника является более интенсивным.

Механизм нарушения целостности тканей яичника достаточно сложен и связан, в первую очередь, с патологическими изменениями в процессе кровенаполнения половых органов. Апоплексия яичника часто возникает на фоне различных заболеваний, связанных со склеротическими и дистрофическими нарушениями тканей яичника.

Поликистоз яичников

Является следствием гормонального сбоя в организме женщины и влечет за собой появление на поверхности яичника множественных кистозных образований. Патологическое состояние может привести к нарушению целостности тканей яичника, а также увеличивает риск развития злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, чреватых инфарктами и инсультами.

Варикозное расширение вен яичника

Распространенное заболевание, выражающееся в недостаточности овариальных (яичниковых) вен. Патология часто является результатом наследственной предрасположенности, выраженной в чрезмерной ломкости сосудистых стенок, а также злоупотреблении оральными контрацептивами.

Оофорит (воспаление яичников)

Воспаление парных женских половых желез бывает двухсторонним, либо односторонним и часто сопровождается сальпингитом (воспалением маточных труб). Поражение яичников может быть вызвано инфекциями, передающимися половым путем, а также кишечной палочкой, кандидозным грибком, хирургическим вмешательством и банальным переохлаждением организма.

Помимо разрыва яичниковой ткани, оофорит может повлечь за собой гнойно-воспалительные процессы в маточных трубах, что приводит к возникновению спаек и является серьезной угрозой для женской репродуктивной системы. В особо запущенных случаях может развиться периаднексит, когда патологические изменения затрагивают область брюшины.

Склероз стромы яичника

Склеротические изменения соединительной ткани с расположенными в ней кровеносными сосудами характеризуются чрезмерным ее разрастанием и постепенным замещением основной, железистой ткани яичника. Причиной патологии чаще всего являются фолликулярные кисты и опухоли яичников различной этиологии.

Гиалиноз яичника

Один из типов белковой дистрофии, выражающийся в отложении гомогенной массы (липидов и белка плазмы) в капсуле яичника и стенках кровеносных сосудов.

В ряде случаев к разрыву овариальной ткани приводят некорректные влагалищные исследования, хирургическое прерывание беременности, а также гиперстимуляция яичников, проводимая в комплексе процедур при экстракорпоральном оплодотворении.

Апоплексия яичника также может быть вызвана рядом заболеваний, не связанных напрямую с нарушением в работе репродуктивной системы организма:

• нейроэндокринные расстройства, влекущие за собой патологические изменения капилляров яичниковой ткани, как следствие нарушения гормонального статуса и повышения уровня пролактина;
• болезни крови и длительный прием антикоагулянтов.

Провоцирующие моменты

Разрыву тканей яичника также способствуют особые факторы риска, создающие определенные условия, при которых увеличивается давление внутри брюшной полости:

• сдавливание кровеносных сосудов избытками жировой ткани в брюшине;
• занятия конным спортом;
• травмы живота;
• агрессивное половое сношение.

Иногда разрыв тканей яичника происходит без явных причин, на фоне кажущегося здоровья, в состоянии покоя или сна.

Симптомы разрыва яичника

Клиническая картина при разрыве яичниковой ткани характеризуется 2 основными проявлениями: сильной болью и внутренним кровотечением.

Болевой синдром

Болевые ощущения при апоплексии яичника связаны со спазмом, образующимся в бассейне яичниковой артерии, а также с раздражением рецепторных полей, находящихся в тканях яичника.

Боль возникает внезапно, и наиболее остро ощущается в нижнем отделе брюшной полости. В некоторых случаях боль иррадирует в задний проход, промежность, в область пупка или в поясницу.

Характер болевых ощущений зависит от количества внутрибрюшной потери крови и может быть приступообразным, постоянным, колющим или похожим на схватки. Продолжительность приступа может быть от получаса до нескольких часов подряд, с повторением в течение суток.

При легкой форме заболевания боль носит кратковременный характер, средняя степень тяжести сопровождается усиленным болевым синдромом. При тяжелой форме разрыва овариальной ткани боль наиболее выражена и имеет постоянный характер.

Общая симптоматика

Развитие кровопотери может сопровождаться рядом характерных симптомов:

• снижение артериального давления;
• тахикардия (учащение пульса) или брадикардия (ослабление пульса);
• бледность кожи и повышенное потоотделение;
• слабость, головокружение, обморок;
• лихорадка и озноб;
• сухость слизистых ротовой полости;
• тошнота и рвота;
• учащенное мочеиспускание;
• позывы к опорожнению кишечника;
• кровяные выделения из влагалища.

Симптоматика апоплексии яичника имеет схожие проявления с основными признаками целого ряда опасных состояний организма, которые могут быть выявлены в ходе дифференциальной диагностики:

• почечная колика;
• перитонит (тяжелое воспаление серозного слоя брюшины);
• острый панкреатит (воспаление тканей поджелудочной железы).

В любом случае, данные симптомы являются неотложным состоянием, когда требуется точная диагностика и незамедлительная помощь специалистов.

Апоплексия яичника: формы заболевания

В зависимости от совокупности симптомов, выделяют 3 основные формы патологии:

• болевая (псевдоаппендикулярная) апоплексия характеризуется выраженным болевым синдромом, сопровождающимся тошнотой и рвотой и часто "маскируется" под приступ аппендицита, что затрудняет постановку верного диагноза;
• анемическая (геморрагическая) апоплексия имеет все признаки внутрибрюшного кровотечения (слабость, бледность, обморок) и при первичном осмотре может быть ошибочно диагностирована, как нарушенная трубная беременность;
• смешанная апоплексия характеризуется совокупными признаками двух основных форм.

Классификация апоплексии яичника

На основании количества внутрибрюшной потери крови, апоплексию яичника классифицируют по 3 основным степеням:

• легкая (I степень) устанавливается при потере крови от 100 до 150 мл;
• среднетяжелая (II степень) -кровопотеря составляет 150 - 500 мл;
• тяжелая (III степень) -потеря крови свыше 500 мл.

В связи с возможным нарастанием кровотечения, разрыв яичника является неотложным состоянием и требует незамедлительной диагностики.

Осложнения при апоплексии яичника

Самостоятельные попытки поставить себе диагноз и начать любое лечение могут значительно ухудшить и без того критическое состояние, а также усложнить постановку диагноза. Бесконтрольный прием обезболивающих средств и противовоспалительных препаратов приводит к временному улучшению самочувствия, но не сможет остановить внутреннее кровотечение. Апоплексия яичника при беременности часто провоцирует выкидыш.

Кровоизлияние в брюшную полость может привести к перитониту, а чрезмерная потеря крови -к летальному исходу. Поэтому единственно верное решение при обнаружении основных симптомов апоплексии яичника - незамедлительно вызвать бригаду "Скорой помощи" для оказания экстренных мер и последующей госпитализации.

Апоплексия яичника - основные методы диагностики

В большинстве случаев пациенток с разрывом тканей яичника госпитализируют с диагнозом "острый живот". Выявлением причин острого патологического состояния занимаются гинекологи, а также специалисты смежного профиля - хирурги и урологи.

Порядок диагностики заболевания включает несколько основных этапов.

Анамнез и объективное обследование

При беседе с пациенткой врач может поставить первичный диагноз "Апоплексия яичника" на основании главной жалобы: сильные боли внизу живота начались в середине овариального цикла или ближе к завершению.

Обследование на гинекологическом кресле позволяет уточнить гинекологическую природу заболевания. Для разрыва яичниковых тканей характерна резкая боль при влагалищном исследовании заднего и бокового сводов шейки матки. При тяжелой форме кровопотери задний свод значительно набухает. Размеры матки обычно остаются в норме или слегка увеличены, структура тканей - плотная.

Пораженный яичник при пальпации болезненный. Слизистая влагалища характеризуется бледным цветом с присутствием незначительных кровяных сгустков.

УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое сканирование является информативным и безопасным методом диагностики апоплексии яичника, позволяющим выявить любые изменения физиологического и патологического характера.

Степень поражения яичника оценивают исходя из фазы менструального цикла и в соответствии с состоянием второго яичника. Размеры пораженного яичника нормальные, либо увеличены до среднего диаметра куриного яйца. В ходе исследования может быть обнаружено желтое тело, представляющее собой включение неоднородной структуры.

УЗИ дает возможность визуально оценить состояние фолликулярного аппарата яичника: в норме должны быть обнаружены жидкостные элементы диаметром 4-8 мм. В позадиматочном пространстве определяется количество свободной жидкости, находящейся в брюшине, а также наличие кровяных сгустков.

При разрыве тканей яичника может наблюдаться наличие различных жидкостных компонентов. Это могут быть гипоэхогенные образования -участки тканей с низкой акустической плотностью, заполненные жидкостью. Обнаружение данных включений сигнализирует о наличие патологического процесса и требует дополнительных исследований для установления природы образования (цитоскопия, лапароскопия).

Клинико-лабораторные исследования

Анализ крови является важным этапом в диагностике апоплексии яичника. В ходе исследования может быть обнаружен ряд отклонений от нормы, характерных для разрыва тканей яичника:

• анемия (снижение уровня гемоглобина);
• лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов).

При проведении дифференциальной диагностики, исключающей ряд опасных патологий, (в том числе внематочную беременность), необходимо исследование крови на ХГЧ -хорионический гонадотропин человека.

Пункция влагалища

При отсутствии отклонений в гемодинамических показателях, а также при подозрении на наличие жидкости в полости таза, врачи производят пункцию заднего свода влагалища. Болезненная процедура является в то же время достаточно информативным методом исследования.

Место прокола обезболивают, и острой иглой отсасывают жидкость из прямокишечно-маточного углубления. Затем проводят анализ содержимого на цитологию и бактериологическое исследование. Наличие сгустков крови указывает на кровотечение, в обратном случае заболевание носит инфекционно-воспалительный характер.

Лапароскопия яичника

Лапароскопия является наиболее точным методом диагностики апоплексии яичника, а также одним из самых прогрессивных методов лечения данной патологии. Исследование брюшной полости производится с помощью лапароскопа - особой телескопической трубки, оснащенной сложной системой линз и миниатюрной видеокамерой.

Исследование проводится через разрезы, длиной 0,5-1,5 см и отличается информативностью и малой травматичностью. В ходе операции часто обнаруживается ряд специфических состояний репродуктивных органов:

• кровь в полости, возможно со сгустками;
• признаки воспалительных процессов в маточных трубах (утолщения и спайки);
• размеры и состояние матки соответствуют норме.

Если обнаруживается киста большого размера, яичник может быть увеличен, а при разрыве кисты поверхность яичника будет отличаться характерным, багровым цветом. На капсуле яичника располагается небольшой разрыв, кровоточащий, либо коагулированный тромбами, образовавшимися в результате кровотечения.

Иногда лапароскопический метод позволяет лишь определить наличие апоплексии яичника, но установить причину разрыва тканей не представляется возможным.

При обширной кровопотере, приводящей к геморрагическому шоку и обмороку, лапароскопию проводить нельзя. Противопоказанием также является наличие хронических спаечных процессов в брюшной полости. В этих случаях лапараскопическое исследование заменяют стандартной лапаротомией -хирургическим разрезанием брюшной стенки.

Разрезание производят методом надлобкового разреза по Пфанненштилю (на 3 см выше лобковых костей) или нижнесрединным доступом, как при кесаревом сечении.

Лечение апоплексии яичника

Лечение пациенток с разрывом тканей яичника зависит от степени тяжести заболевания и проводится исключительно в условиях стационара, под строгим контролем врачей.

Консервативные методы лечения

Консервативная методика возможна лишь при легкой форме заболевания и отсутствии подозрений на внутреннее кровотечение. Метод включает в себя ряд обязательных процедур:

• полный покой;
• лед на нижнюю часть живота для усиления сосудистых спазмов;
• препараты гемостатического действия (Викасол, Аскорутин);
• спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
• комплекс витаминов (аскорбиновая кислота, витамины В1, В6, В12).

Терапия проводится под наблюдением врачей и в случае ухудшения состояния и возникновении подозрений на развитие анемии, пациентке показан хирургический метод лечения.

Следует заметить, что у каждой второй пациентки, прошедшей консервативное лечение, случается рецидив заболевания. В 85% случаев в репродуктивных органах образуются спайки, а 40% излечившихся страдают впоследствии бесплодием. Патологические состояния вызваны скоплением в брюшине сгустков крови, провоцирующих развитие спаек и воспалений. При проведении хирургических методов лечения кровь и сгустки вымываются.

Поэтому консервативные методы лечения показаны женщинам, реализовавшим репродуктивные способности своего организма или не планирующим иметь детей. Молодым женщинам, способным к деторождению и планирующим беременность, даже при легкой форме заболевания рекомендуется проведение лапароскопической операции.

Лечение пациенток с патологиями гемостаза (нарушением свертываемости крови и противосвертывающей системы) проводят после консультации гематолога. Консервативное лечение включает иммунодепрессанты и кортикостероиды, однако, при обширном кровотечении единственным возможным методом лечения становится удаление яичника.

Оперативное лечение

Применение видеоэндоскопической аппаратуры является не только максимально точным методом диагностики, но и одним из самых актуальных способов лечения заболеваний.

Операция с лапараскопическим доступом обладает рядом существенных преимуществ:

• максимально щадящий оперативный метод лечения;
• отсутствие болевого синдрома;
• сохранение репродуктивных функций;
• сокращение периода реабилитации;
• отсутствие выраженного послеоперационного косметического дефекта.

Операция производится в главном, органосохраняющем направлении, удаление яичника производится только при массированном кровотечении и полном поражении тканей. Объем операции зависит от тяжести состояния пациентки и может включать следующие хирургические процедуры:

• ушивание места разрыва тканей яичника;
• коагуляция разрыва пораженной ткани;
• клиновидная резекция яичника, помимо иссечения поврежденных тканей позволяет ликвидировать возможные факторы бесплодия;
• овариоэктомия (удаление яичников).

Коагуляцию сосудов проводят максимально бережно, с помощью биполярного коагулятора.

В завершении хирургических манипуляций удаляются все сгустки крови, а брюшина тщательно промывается.

Ввиду высокого риска самопроизвольного аборта, в случае обнаружения беременности назначается стимуляция родов.

Период реабилитации

Время пребывания в стационаре индивидуально для каждой пациентки и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Постоперационная терапия направлена прежде всего на профилактику возникновения спаечных процессов, нормализацию гормонального фона, а также поддержание или восстановление репродуктивных функций организма.

Период реабилитации может включать ряд основных мероприятий:

• физиотерапия;
• магнитотерапия;
• электрофорез цинка, лидазы;
• низкочастотный ультразвук;
• электростимуляция маточных труб.

Также, в индивидуальном порядке, производится грамотный подбор средств контрацепции.

Прогноз

У пациенток с первичной легкой формой апоплексии нарушения гормонального фона и кровоснабжение яичника носят обратимый характер и перспектива возникновения рецидивов ничтожна.

Прогнозировать процесс излечения пациенток со среднетяжелой формой разрыва яичника достаточно сложно, а благополучный исход зависит от вовремя поставленного диагноза и адекватного лечения.

Летальный исход при апоплексии яичника вызывает необратимый геморрагический шок, когда отсутствие своевременной медицинской помощи приводит к кровопотере, составляющей более 50% от объема циркулирующей крови.

Рецидивы апоплексии яичника зачастую возникают на фоне гормональных и сосудистых изменений, нарушений деятельности ЦНС, а также стойких дисфункций овариального кровотока. Таким пациенткам рекомендован ряд комплексных медикаментозных мероприятий, направленных на усиление обменных процессов головного мозга (в том числе церебральной перфузии) и коррекцию гормонального фона.

Профилактика апоплексии яичника

Пациенткам, перенесшим разрыв яичника и прошедшим полный курс реабилитации, перед планированием беременности рекомендуется пройти лапароскопическое обследование.

Ввиду возможного риска развития заболевания у здоровых женщин, рекомендуется соблюдать некоторые меры предосторожности:

• регулярные визиты к гинекологу (2 раза в год);
• своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивных органов;
• контроль и коррекция гормонального фона;
• исключение тяжелых физических нагрузок;
• грамотный подбор средств контрацепции.

Бережное отношение к своему репродуктивному здоровью защитит каждую женщину от неприятных и опасных заболеваний. В случае возникновения патологии, своевременное обращение за помощью к специалистам является гарантией благополучного излечения и сохранения репродуктивных функций организма каждой пациентки.

Видео: Елена Малышева: Апоплексия яичника

Обновление: Октябрь 2018

Апоплексия яичника относится к экстренным состояниям и требует оказания экстренной медицинской помощи, зачастую оперативного вмешательства. По сравнению с другими гинекологическими заболеваниями данная патология встречается довольно часто и составляет 17% или 3 место в структуре женских болезней. Причины разрыва яичника разнообразны, а последствия при несвоевременно или неадекватно проведенном лечении могут быть весьма печальными (бесплодие как результат выраженного спаечного процесса).

Внутрибрюшное кровотечение, которое имеет место при ряде гинекологических заболеваний, в 0,5 – 2,5% обусловлено апоплексией яичника. Симптомы разрыва яичника наиболее часто диагностируют у молодых женщин (20 – 35 лет), но возникновение патологии возможно и в других возрастных группах (14 – 45 лет).

Яичники: анатомия и функции

Яичники являются половыми железами (женскими гонадами) и относятся к парным органам. Располагаются в малом тазу, в котором крепятся связками (брыжейкой и подвешивающей связкой яичника). Один из концов обращен к маточной трубе (яйцеклетка, вышедшая из яичника сразу попадает в трубу). С виду яичники напоминают персиковые косточки и изборождены шрамами – следами от прошедших овуляций, формирования и исчезновения желтых тел. Размеры органов небольшие: 20 – 25 мм ширина и до 35 мм длина. Вес яичников достигает 5 – 10 грамм. Кровь в половые железы поступает из яичниковых артерий, причем правая артерия яичника ответвляется сразу от брюшной аорты, ввиду чего диаметр ее несколько больше, а кровоснабжение правого органа лучше. Соответственно, правая железа имеет большие размеры по сравнению с левой.

В функции половых гонад входит образование эстрогенов и андрогенов (в небольшом количестве), а главное, производство яйцеклетки, готовой к оплодотворению.

Яйцеклетки формируются из фолликулов, которые были заложены еще на этапе внутриутробного развития плода.

Женские половые железы состоят из:

• зародышевого эпителия (покрывает орган сверху и отграничивает его от соседних органов);
• белочной оболочки (состоит из соединительной ткани и содержит эластичные волокна);
• паренхимы, которая имеет 2 слоя: наружный (корковый) и внутренний (мозговой).

В корковом слое железы располагаются незрелые фолликулы и созревающие. Достигнув состояния зрелости (граафов пузырек), фолликул несколько выпячивается над поверхностью железы и разрывается, откуда выходит готовая яйцеклетка (фаза овуляции). По мере попадания и продвижения яйцеклетки по трубе на месте бывшего лопнувшего фолликула образуется желтое тело – вторая стадия цикла. Желтое тело активно продуцирует прогестерон, необходимый для поддержки наступившей беременности. Если зачатие на произошло, желтое тело претерпевает процесс обратного развития (инволюции) и становится белым телом (соединительная ткань), которое со временем исчезает полностью.

Внутренний (мозговой) слой находится в самом глубине желез, имеет хорошо развитую кровеносную сеть и нервные окончания.

Определение патологии и классификация

Под термином «апоплексия яичника» подразумевают кровоизлияние в него, которое случилось внезапно на фоне нарушения целостности (разрыва) яичниковой ткани. Заболевание сопровождается прогрессирующим кровотечением в полость живота и выраженным болевым синдромом. Другими названиями патологии являются разрыв яичника или гематома, реже инфаркт. Кровоизлияние в половую железу может случиться при разрыве кисты желтого тела, в момент повреждения сосудов граафова пузырька или стромы органа.

Заболевание подразделяют:

На формы:

• болевая форма (ее еще называют псевдоаппендикулярной) – характеризуется выраженным болевым синдромом, который сопровождается тошнотой и повышенной температурой;
• анемическая форма (или геморрагическая) – по клинике схожа с разрывом трубы при эктопической беременности, кардинальным признаком выступает внутрибрюшное кровотечение.
• смешанная – признаки и той и другой форм сочетаются.

По величине потери крови и проявлений клинических признаков различают степени:

• легкая (объем излившейся крови равен 0,1 – 0,15 литров);
• средняя (потеря крови составляет 0,15 – 0,5 литров);
• тяжелая (свободная кровь в животе превышает 0,5 литров).

Анемическая и болевая формы диагностируются одинаково часто.

Причины и механизм развития

В механизме развития заболевания лежат нейроэндокринные нарушения и воспалительные процессы внутренних половых органов. Вследствие этих факторов в яичниках развиваются склеротические изменения, а в сосудах малого таза застой крови, что приводит к варикозу яичниковых вен. За счет разнообразных изменений сосудов половых гонад (их варикозное расширение, склерозирование сосудистой стенки), гиперемии и воспаления ткани яичников, образования множества мелких кист стенки яичниковых сосудов становятся неполноценными, проницаемость их увеличивается, что провоцирует дальнейший разрыв сосуда/сосудов.

Сначала в яичнике формируется гематома, которая и вызывает резкую боль в результате повышения давления в яичнике. Затем, от чрезмерного внутриячникового давления сосуд/сосуды лопается, что приводит к кровотечению, нередко массивному (даже при небольшом разрыве).

Апоплексия яичника возникает в любую фазу цикла, но чаще в овуляторную и в лютеиновую (вторую). В этот период увеличивается приток крови к половым железам, происходит расцвет желтого тела, и, возможно, формирование лютеиновой кисты. Не исключается вероятность разрыва желтого тела в первом триместре беременности.

Характерно, что чаще разрывается правый яичник, что объясняется его лучшим, по сравнению с левым, кровоснабжением.

Причины

Причины, которые создают благоприятный фон для разрыва яичника (эндогенные факторы):

• воспаление яичников/придатков;
• варикозное расширение яичниковых вен (провоцируют тяжелый физический труд, повторные беременности, прием гормональных контрацептивов, гиперэстрогения);
• аномалии расположения половых органов (ретрофлексия или загиб матки, сдавление яичника опухолью соседнего органа);
• спаечный процесс в малом тазу, особенно при перетяжке яичника спайками;
• заболевания свертывающей системы крови;
• склерокистоз яичников (белочная оболочка становится слишком плотной, разрыв ее при овуляции «требует значительных усилий от фолликула»).

Внешние причины (экзогенные), которые увеличивают риск апоплексии яичника:

• бурный секс или прерванный половой акт (усиливается приток крови к половым железам и повышается внутриовариальное давление);
• подъем тяжести, резкие движения (наклон, поворот) или тяжелая физическая работа);
• травма живота (удар, падение на живот);
• лекарственная стимуляция овуляции (один из побочных эффектов кломифена, которым стимулируют овуляцию является образование лютеиновых кист, что чревато апоплексией кисты яичника);
• дефекация (увеличение внутрибрюшного давления);
• верховая езда (тряска);
• грубый гинекологический осмотр;
• посещение бани, сауны;
• продолжительный прием антикоагулянтов.

Пример из практики

В гинекологическое отделение ночью поступила молодая женщина 22 лет с признаками внутрибрюшного кровотечения. Предварительный диагноз после проведенного осмотра и пункции брюшной через задний свод влагалища: «Апоплексия левого яичника, смешанная форма». В анамнезе склерокистоз яичника, отсутствие беременностей в течение года регулярной половой жизни (пациентка недавно вышла замуж). Была записана в очередь на проведение платной лапароскопической операции по поводу склерокистоза яичников в областной больнице (операция назначена через неделю от момента поступления в нашу больницу). Во время лапаротомии в брюшной полости обнаружена жидкая кровь со сгустками до 900 мл, разрыв правого яичника около 0,5 мм. Проведена резекция обоих яичников, санация брюшной полости и послойное ушивание раны наглухо. Послеоперационный период без осложнений, выписана в удовлетворительном состоянии.

Причиной разрыва яичника в данном случае послужил склерокистоз. У женщины случилась, можно сказать, первая самостоятельная овуляция в жизни, что и привело к разрыву железы и кровотечению. С другой стороны, пациентке не пришлось ехать на платную операцию (планировалась резекция обоих яичников).

Через 5 месяцев женщина встала на учет по беременности в нашей женской консультации.

Клиническая картина

Признаки апоплексии яичника зависят от интенсивности кровотечения и сопутствующей (фоновой) гинекологической патологии. В клинической картине превалирующими симптомами апоплексии яичника являются внутрибрюшное кровотечение и сильные боли. В случае смешанной формы патологии в равной степени выявляются признаки внутреннего кровотечения и болевой синдром.

Боли

В большинстве случаев боли возникают внезапно, характер их резкий, очень интенсивный, и часто болевому приступу предшествует провоцирующие факторы (переохлаждение, резкие движения, бурный секс). Не исключена и появление болей на фоне полного благополучия, например, во сне. Изредка накануне острого болевого приступа женщина может отмечать слабую тупую/ноющую боль либо покалывание в левой или правой подвздошной области. Такие ноющие боли вызываются небольшими кровоизлияниями (формирование гематомы) в ткань яичника, либо отеком или покраснением железы. Локализацию боли пациентки чаще определяют точно, внизу живота, справа или слева, возможны боли в пояснице. Острая боль объясняется раздражением нервных рецепторов в яичниковой ткани, а также излившейся кровью в брюшную полость и раздражением брюшины. Возможна иррадиация боли в ногу, под и над ключицу, в крестец, задний проход или в промежность.

Признаки внутреннего кровотечения

Выраженность симптомов при внутрибрюшном кровотечении зависит от количества излившейся крови в полость живота, интенсивности и давности кровотечения. При средней и тяжелой степени (потеря крови составляет больше 150 мл) на первый план выступают признаки острой анемии, а в тяжелых случаях геморрагического шока. Артериальное давление резко падает, больная ощущает сильную слабость, возможны обмороки. Учащается и ослабевает пульс, кожные покровы и слизистые бледные, появляются тошнота/рвота, присоединяются признаки раздражения брюшины (перитонеальные симптомы). Больная жалуется на сухость во рту, жажду, кожа холодная, с испариной.

Другие симптомы

Также для данной патологии характерно, но невсегда, появление межменструальных незначительных кровянистых выделений либо кровомазанье на фоне задержки месячных. Больная жалуется на частое мочеиспускание и позывы на дефекацию (раздражение прямой кишки излившейся кровью).

Гинекологический и общий осмотр

Проведение общего осмотра подтверждают картину внутреннего кровотечения (бледные, холодные и влажные кожные покровы, тахикардия и низкое кровяное давление, перитонеальные симптомы, вздутие живота).

Гинекологический осмотр позволяет выявить: бледность слизистых влагалища и шейки, сглаженный или нависающий задний влагалищный свод (при большой кровопотере), болезненный и увеличенный правый или левый яичник. Матка «плавает» в малом тазу при пальпации, а смещение за шейку причиняют боль.

Диагностика

Лишь в 4 – 5% удается поставить правильный диагноз, что вполне объяснимо. Признаки заболевания схожи с клиникой других патологических процессов. Дифференциальную диагностику проводят с:

• прервавшейся внематочной беременностью;
• острым аднекситом;
• разрывом кисты яичника;
• пиосальпинксом и его разрывом;
• аппендицитом;
• почечной коликой;
• острым панкреатитом;
• прободением язвы желудка;
• кишечной непроходимостью.

У больной тщательно собирают жалоб и изучают анамнез, проводят общий и гинекологический осмотр, после чего назначаются дополнительные методы исследования:

Определяется снижение эритроцитов и гемоглобина (степень их снижения зависит от объема кровопотери), незначительной лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

• Коагулограмма
• УЗИ малого таза

Осмотр яичников и определение их размеров с учетом фазы менструального цикла и состоянием другой железы. Поврежденный яичник имеет несколько большие размеры, в его строме определяется гипоэхогенное либо неоднородное по структуре образование – желтое тела. Диаметр желтого тела не больше размеров созревающего фолликула, а фолликулярный аппарат половой железы в норме (жидкостные включения до 4 – 8 мм). Позади матки визуализируется свободная жидкость.

• Кульдоцентез

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища подтверждает/опровергает наличие жидкой крови в позадиматочном пространстве, которая не сворачивается, если апоплексия «свежая» или содержит небольшие сгустки – «старое» кровотечение.

• Лапароскопия

Малоинвазивное вмешательство, позволяющее не только уточнить диагноз, но и провести оперативное лечение. В процессе осмотра выявляются:

• излившаяся в брюшную полость кровь, без или со сгустками;
• увеличенный, багровый яичник с разрывом, который либо кровоточит, либо закрыт тромбом;
• матка нормальных размеров;
• воспалительные изменения труб (извитость, гиперемия, утолщение, спайки);
• спайки малого таза.

В случае выраженного хронического спаечного процесса или признаков геморрагического шока проведение лапароскопии противопоказано и приступает к немедленной лечебно-диагностической лапаротомии.

Лечение

Лечение патологии осуществляется в стационаре, так как все пациентки поступают с симптомами «острого живота» и в экстренном порядке. «Острый живот» требует не только тщательной диагностики, но и наблюдения за состоянием больной. Возможны 2 варианта лечения заболевания.

Консервативная терапия

Проведение консервативного лечения допускается больным с небольшой кровопотерей (до 0,15 л), которые уже реализовали свою детородную функцию (дети есть и больше не планируются). В комплекс лечебных мероприятий входит:

• Строгий постельный режим

Движения пациентки могут спровоцировать и усилить затихшее кровотечение из яичника, а также усиливают болевой приступ.

• Холод

Всем больным сразу же после проведения диагностических мероприятий назначается холод на низ живота (резиновая грелка со льдом), что вызывает спазм сосудов, останавливает кровотечение и уменьшает боли.

• Гемостатические препараты

Также для купирования кровотечения вводят гемостатики: этамзилат, аскорбиновая кислота, викасол, витамины В1, В6 и В12.

• Анальгетики и спазмолитики

Баралгин, дротаверин, но-шпа эффективно купируют болевой приступ.

• Препараты железа

Назначаются с противоанемической целью (тардиферон, сорбифер, фенюльс).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводят либо лапароскопически либо лапаротомным доступом. Предпочтение отдают лапароскопической операции, особенно в случае женщин, которые в будущем планируют беременность.
Достоинства лапароскопического доступа:

• психологический комфорт (нет грубых шрамов в области живота);
• быстрый выход из наркоза;
• ранняя активизация пациентки;
• непродолжительное время пребывания в стационаре;
• меньшее использование обезболивающих препаратов после операции по поводу разрыва яичника;
• малый риск образования спаек и сохранение репродуктивной функции.

Лапаротомию проводят при тяжелом состоянии больной (геморрагический шок) и в случае невозможности выполнения лапароскопии (отсутствие оборудования, значительный спаечный процесс в брюшной полости).

Этапы хирургического вмешательства:

• остановка кровотечения (гемостаз) из поврежденного яичника (возможна коагуляция, ушивание разрыва либо клиновидная резекция железы);
• удаление крови и сгустков из брюшной полости;
• санация (промывание) растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, физ.раствор).

Очень редко приходится выполнять овариоэктомию – полное удаление яичника (в случае массивного кровоизлияния в яичниковые ткани).

Реабилитация

После операции по поводу апоплексии яичника пациентке проводятся реабилитационные мероприятия:

Профилактика образования спаек

Активно назначаются физиопроцедуры (начиная с 3 – 4 суток послеоперационного периода):

• ультразвук низкой частоты;
• лазерная терапия низкой интенсивности;
• электростимуляция фаллопиевых труб;
• лечебный электрофорез (с цинком, лидазой, гидрокортизоном);

Восстановление гормонального фона

Диспансерный учет

Все женщины, перенесшие апоплексию яичника подлежат обязательному диспансерному учету в женской консультации в течение года. Первый осмотр назначается через месяц, затем через 3 и 6.

Последствия

Прогноз в большинстве случаев после разрывая яичника (особенно в случае консервативного лечения) благоприятный. Но не исключаются и последствия:

Спаечный процесс

Консервативная терапия или отдаление сроков операции в 85% случаев приводит к формированию спаек в малом тазу. Этом способствует наличие крови и сгустков в полости живота, которые со временем организуются и вызывают образование спаек. Кроме того, провоцирует возникновение спаек длительность операции, открытая рана живота (при лапаротомии), наличие хронического воспаления придатков и осложненное течение послеоперационного периода.

Бесплодие

Бесплодие развивается у 42% больных, чему способствует интенсивное спайкообразование, гормональный дисбаланс и хронические воспалительные заболевания яичников и придатков. Но если после апоплексии и хирургического вмешательства сохраняется один здоровый яичник, шансы забеременеть в будущем велики.

Рецидив заболевания

Повторная апоплексия, как поврежденного, так и здорового яичника возникает в 16% (по некоторым данным в 50%) случаев, чему способствуют фоновые заболевания (гормональный дисбаланс, хронический аднексит).

Внематочная беременность

Возрастает риск возникновения эктопической беременности за счет образования спаек в малом тазу, перекрута и перегиба маточных труб.

Вопрос – ответ

Сколько времени после операции находятся в стационаре?

Как правило, после оперативного вмешательства по поводу апоплексии яичника в стационаре больные находятся 7 – 10 дней. Ранняя выписка осуществляется после лапароскопического доступа и гладкого течения послеоперационного периода.

Я проходила консервативное лечение в течение 3-х дней в стационаре по поводу болевой формы апоплексии яичника. Лапароскопию не делали, провели УЗИ и лечили кровоостанавливающими препаратами. Выписали с улучшением, но дома я снова почувствовала боли, которые отдают в поясницу и задний проход, плюс поднялась температура до 37,5. Что делать?

Вам необходимо срочно обратиться к гинекологу и возможно провести лапароскопическую операцию. Все признаки указывают на продолжающее кровотечение из яичника и сопутствующее ему воспаление. В случае приступа острой боли немедленно вызывайте скорую помощь.

Когда можно начинать половую жизнь после операции (разрыв яичника)?

Примерно через месяц.

Как быстро можно забеременеть после операции (апоплексия яичника)?

В случае отсутствия фоновых гинекологических болезней, приема КОК только на протяжении месяца после операции, овуляция и зачатие возможны уже во втором менструальном цикле после хирургического лечения.