Аллергический бронхолегочный аспергиллез: симптомы у человека, диагностика, лечение. Аллергический бронхолегочный аспергиллез Бронхолегочный аспергиллез

Одна из патологий бронхолегочной системы, имеющая хроническую форму, называется аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Заболевание развивается в результате воздействия на дыхательные пути грибков аспергилл. Они вызывают в организме аллергические реакции, в результате чего в бронхах начинается воспаление.

На сегодняшний день болезни, возникающие вследствие воздействия данного рода грибов,

Разделяют на 3 большие группы:

1. Болезни, напрямую зависящие от излишней чувствительности пациента. Сюда же относится АБЛА.
2. Неинвазивный аспергиллез.
3. Инвазивный легочный аспергиллез.

• Страдающие атопической бронхиальной астмой (примерно 90% всех проявлений).
• Лица, имеющие ослабленную иммунную систему.
• Пациенты с муковисцидозом.

Первый случай данной болезни был диагностирован в 50-х годах прошлого века в Великобритании (отсюда одно из названий – британская болезнь). Она проявилась довольно затяжным повышением температуры тела у больных, страдающих бронхиальной астмой.

На сегодняшний день примерно 2 % больных этим недугом подвержены бронхолегочному аспергиллезу. От заболевания страдают больные различных возрастов от 20 до 40 лет .

Обратите внимание: для людей, имеющих врожденные или приобретенные проблемы с иммунитетом, заболевание несет повышенную опасность.

Причины развития патологии

Возникновение недуга провоцируют представители рода аспергилл. Это дрожжеподобные грибы, коих на сегодняшний день насчитывается около 300 . Из общей массы примерно 15 представителей данных микроорганизмов, попадая в дыхательные пути, вызывают развитие воспалительных и аллергических процессов. Зачастую катализатором для проявления в бронхах болезни является Aspergillus fumigatus.

Зачастую являясь сапрофитами, аспергиллы получили широкое распространение. Обнаружить в воздухе их споры можно практически в любое время года. Имеется ряд мест, где концентрация данных микроорганизмов максимальна.

К таковым относятся:

• Болотистая местность с повышенной влажностью.
• Богатая органическими удобрениями почва.
• Парковая зона в сезон большого количества опавших листьев.
• Помещения с довольно влажным воздухом (цоколь старых домов, уборная, ванная комната). При этом не имеет значения, жилые они или нет.
• Земля домашних растений в горшках.
• Клетки пернатых.
• Системы кондиционирования воздуха.

После проникания в человеческий респираторный тракт, споры аспергилл фиксируются в бронхах. Они прорастают в слизистую органа и начинают активно функционировать, травмируя эпителиальные клетки.

Иммунная система на данные процессы отвечает проявлением аллергических реакций.

• Генетическая предрасположенность.
• Ослабление иммунитета.
• Наличие хронических патологий бронхов и легких.
• Продолжительная деятельность на ферме, мукомольном предприятии, земельном участке.

Перечисленные факторы значительно упрощают и ускоряют развитие бронхолегочного аспергиллеза.

Стадии недуга

1. Острая. Характеризуется всеми известными симптомами.
2. Ремиссия. Признаки недуга не наблюдаются более полугода.
3. Рецидив. Проявляются один или несколько основных симптомов.
4. Невосприимчивость. Пациент становится зависим от глюкокортикостероидных препаратов.
5. Фиброз или рассеянный бронхоэктаз .

Указанные стадии не прогрессируют последовательно.

Симптоматика недуга

Чаще всего заболевание развивается у пациентов, страдающих атопической астмой. Наиболее опасна для них промозглая погода (осень и весна). Симптомы болезни проявляются достаточно быстро.

Таковыми являются:

• Сильная лихорадка, озноб.
• Увеличение температуры тела до 39 0С.
• Болезненность в области груди.
• Сильный кашель с отхождением гнойной и слизистой мокроты.
• Отхаркивание кровью.
• Слабость, быстрая утомляемость.
• Постоянное желание спать.
• Ухудшение аппетита, как следствие, резкое похудание.
• Бледность кожи.

Признаки бронхиальной атопической астмы так же обостряются. Больные страдают от частых приступов удушья и нехватки воздуха.

Когда бронхолегочный аспергиллез приобретает хроническую форму, его симптоматика становится несколько смазанной. Признаков отравления организма не наблюдается, но есть некоторая одышка при длительных нагрузках. Болеющего иногда беспокоит нерегулярный кашель с отхождением мокроты коричневого оттенка.

Нередко аллергический бронхопульмональный аспергиллез развивается на фоне сниженного иммунитета. Тогда признаки основного заболевания (лейкоз в острой форме, злокачественные опухоли на определенных участках, туберкулез и пр.) дополняют общую клиническую картину патологии.

Как диагностируют аспергиллез

При наличии вышеуказанных симптомов следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, врачу потребуется:

• Собрать анамнез.
• Изучить симптоматику.
• Провести ряд лабораторных исследований, определить уровень специфических IgE в сыворотке крови.
• Осуществить рентгенографическое обследование.
• Выполнить аллергологические пробы.

Грамотно диагностировать аллергический аспергиллез под силу таким специалистам, как пульмонолог и аллерголог-иммунолог .

Сбор анамнеза

Опрос болеющего играет одну из ключевых ролей в постановке диагноза. Четкие ответы помогут специалисту выяснить, имеется ли у пациента наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Возможно, профессиональная деятельность заболевшего предусматривает регулярные контакты с аспергиллами.

Помимо осмотра, врач обязательно послушает работу легких болеющего посредством фонендоскопа. Зачастую у больных аспергиллезом наблюдается бронхиальная астма и прослушиваются влажные хрипы.

Изучение клинической картины

• одышка;
• чрезмерная потливость;
• постоянно повышенная (до 37,50 С) температура;
• гипертермия;
• неестественная бледность кожи

сигнализируют о нарушении работы организма и общем ухудшении состояния человека.

Лабораторные исследования

• Цитологическое исследование, в ходе которого обнаруживается большое количество эозинофилов.
• Анализ мокроты под микроскопом. Помогает выявить элементы нежелательных микроорганизмов.
• Бактериологическое исследование. С его помощью удается выделить Aspergillus fumigatus, выращивая грибы в питательных условиях и подходящей среде.

В ходе лабораторного исследования крови сосудистого русла врачами часто выявляется повышение уровня эозинофилов (более 20%). Периодически встречается увеличение количества лейкоцитов, а также повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Рентгенография

Данное исследование позволяет осмотреть поврежденные участки. Грамотному специалисту вполне под силу хотя бы примерно оценить масштабы поражения, используя рентгенографический снимок.

Проведение кожных тестов

Для выполнения соответствующих тестов используется вытяжка из дрожжеподобного гриба аспергилла. Таким образом удается выявить типичную незамедлительную реакцию организма.

Специалист может на основании результатов исследования крови подтвердить аллергический бронхопульмональный аспергиллез. Для этого уровень общего иммуноглобулина Е к Aspergillus fumigatus должен быть повышен (более 1000 нг/мл) . То же самое касается и специфических IgG и IgE в сыворотке крови. Диагностируются данные показатели ИФА-методом.

При наличии у пациента симптомов туберкулеза легких или иных патологий бронхолегочной системы выполняется дифференциальная диагностика аспергиллеза.

Видео

Видео — как выглядят грибки аспергиллеза?

Устранение недуга и профилактика

• Устранение воспалительных процессов.
• Уменьшение общей чувствительности организма пациента.
• Минимизацию активности дрожжеподобных грибов.

При обострении аспергиллеза специалист назначает прием системных глюкокортикостероидных гормонов. Подобная терапия должна длиться, как минимум, 6 месяцев. Поначалу препараты направлены на максимальное рассасывание инфильтратов и купирование недуга. В дальнейшем необходима поддерживающая терапия длительностью от 4 до 6 месяцев.

Как только воспаление будет полностью устранено, (в стадии ремиссии) следует начать противогрибковое лечение. Данная терапия занимает до 8 недель.

В качестве профилактической меры необходимо полностью исключить (в крайнем случае – свести к минимуму) контакт с грибами аспергиллами. Если позволяют обстоятельства, лучше всего переехать на ПМЖ в местность с горами и сухим климатом.

Бронхолегочный аспергиллез , аллергическая болезнь легких и бронхов, похожая по симптоматике на начало пневмонии. Вызывается микроскопическими грибками – аспергиллами . Грибок живет и размножается во влажной среде – в почве на улице или в горшках домашних растений, в клетках птиц и животных, на решетках кондиционеров. Споры грибка распространяются по воздуху и попадают в дыхательные пути человека. Однако, развивается болезнь только у людей с предрасположенностью к именно на эти споры, в основном, у пациентов уже имеющих болезни системы дыхания.

Симптомы бронхолегочного аспергиллеза

Болезнь возникает во влажное и холодное время года, чаще всего, внезапно. Проявляется резким повышением температуры, ознобом, появлением болей в груди, мокрым кашлем, в сгустках возможно появление следов крови и комочков – скоплений аспергиллы. Усиливаются проявления . При запущенной болезни у больного нарастает слабость, похудение, появляется запах плесени изо рта, при прослушивании выявляются влажные хрипы, шумы в плевре.

Размножение грибка в слизистой оболочке верхних дыхательных путей больного, вызывает — рецидивирующее аллергическое воспаление в легких. Альвеолы — воздушные пузырьки легких — заполняются эозинофилами . В запущенных случаях воспаление вызывает бронхоэктазию — стойкое расширение крупных дыхательных путей – и в конечном итоге, в легких образуется фиброзная ткань.

Диагностика бронхиального аспергиллеза

Исследование мокроты. При подозрении на симптомы бронхолегочного аспергиллеза, всем пациентам, для оценки состояния бронхов и ткани легкого, проводят исследование органов дыхания — рентгенографию или компьютерную томографию.

Лечение бронхолегочного аспергиллеза

Лечение бронхолегочного аспергиллеза заключается в ликвидации клинических симптомов, восстановлении функции дыхания. Поскольку малоэффективна, для устранения ограниченного инфильтрата применяют хирургические методы — хороший эффект дает лобэктомия с иссечением пораженных участков легкого. В большинстве случаев, операция протекает без осложнений у больных и дает положительные отдаленные результаты.

В комплексе проводят консервативное лечение бронхолегочного аспергиллеза . Назначаются – препараты , натриевой соли, . Следует учитывать, что противопоказано применение и антибиотиков тетрациклиновой группы, как способствующих возникновению аспергиллезов. Назначаются и общеукрепляющее лечение.

Летальность бронхолегочного аспергиллеза составляет 20-35% , а у лиц имеющих , не связанные с ВИЧ-инфекцией, около 50% . При септической форме прогноз еще более неблагоприятный.

Доктора

Лекарства

Профилактика бронхолегочного аспергиллеза

Профилактика заключается в борьбе с пылью и травматизмом на производстве, обязательном ношение рабочими респираторов на зерноскладах, мельницах, ткацких предприятиях, овощехранилищах. В больницах очистка воздуха специальными воздушными фильтрами. Раннее распознавание болезни, также дает возможность остановить бронхолегочный аспергиллез.

Диета, питание при бронхолегочном аспергиллезе

Список источников

• Митрофанов В. С. Аспергиллез легких. /Митрофанов В. С., Свирщевская Е.В.// СПб.:Фолиант, 2005. 144 с.
• Кулешов А.В. Частота аспергиллезной инфекции у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Проблемы медицинской микологии. 2005;
• Соболев, А.В. Современные методы лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза / А.В.Соболев // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- С-Пб, 2003.

Выберите рубрику Аллергические заболевания Симптомы и проявления аллергии Диагностика аллергии Лечение аллергии Беременные и кормящие Дети и аллергия Гипоаллергенный быт Календарь аллергии

Согласно международной классификации МКБ -10 болезнь имеет код В.44.

В зависимости от типа и проявления болезненного процесса выделяют следующие формы аспергиллеза:

• аспергильома;
• аллергический бронхопульмональный (то есть поражающий вместе бронхи и лёгкие) аспергиллез;
• хроническая некротическая легочная форма (когда ткани лёгких частично отмирают и заменяются рубцовой тканью);
• инвазивная (когда грибки внедряются под слизистую оболочку) легочная форма.

Аспергильома это шарообразный сгусток, состоящий из смеси слизи, клеток самого грибка и его мицелия.

Развитие и формирование такого сгустка всегда происходит в заранее патологически образовавшихся лёгочных полостях или необратимо расширившихся местах стенок бронхов, называемых бронхоэктазами.

Данная форма инфекции возникает у пациентов с нормальной иммунной системой.

Рентгенологически проявляется как круглая масса мягкой ткани с полостью. Обычно эта масса отделена от полости слоем воздуха.

Фото: Аллергический бронхолегочный аспергиллез на рентгене

Хроническая некротическая легочная форма

Эта форма аспергиллеза характерна для лиц с имеющейся иммунной супрессией (ослаблением иммунитета). Обычно страдают пациенты, которые не получают рационального питания вследствие алкоголизма, сахарного диабета или заболеваний соединительной ткани.

Клинические симптомы включают:

• кашель;
• выделение мокроты;
• лихорадку;
• кровохарканье, которое продолжается несколько месяцев.

Инвазивный аспергиллез

Слово «инвазивный» означает внедрение грибка Аспергиллюс и его мицелия под самый верхний слой слизистой оболочки лёгких, называемой эпителием.

Инвазивная форма является наиболее частой легко внедряющейся грибковой инфекцией легких после кандидоза, чему активно способствует задавленный у таких пациентов иммунитет.

Среди наиболее значимых факторов риска развития данной формы заболевания присутствуют:

• тяжелая и продолжительная нейтропения (то есть стойкое снижение количества нейтрофилов (гранулоцитов) в крови);
• длительная терапия кортикостероидами (эти лекарства активно угнетают иммунную систему и защитные силы организма);
• реакция «трансплантат против хозяина» у пациентов после трансплантации костного мозга (то есть в ситуации, когда трансплантируемый костный мозг по какой-то причине не захотел прижиться в организме, куда его перенесли);
• поздние стадии СПИДа;

У таких пациентов наблюдают неспецифическую лихорадку, кашель и симптомы одышки, а также симптомы, напоминающие эмболию (закупорку) легочной артерии, такие как плевральная боль в грудной клетке и кровохарканье. Системное распространение в нервную систему, почки, пищеварительный тракт возникает у 25-50% пациентов.

Заболевание характеризуется высокой (50-70%) летальностью.

Инфекция возникает после попадания спор при вдыхании воздуха в нижние дыхательные пути. Без ответа иммунной системы споры перерождаются в гифы, которые могут проникнуть в легочные артерии. Вследствие чего развиваются тромбоз, кровотечение, легочная недостаточность, и патологический процесс распространяется на другие системы организма.

Инвазивная легочная форма рентгенологически характеризуется множественными от 1 до 3 см в диаметре периферически расположенными узлами, которые соединяются в большую массу или поле уплотнения. Полости в узлах на рентгенограмме имеют характерный признак — воздух в виде серпа.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)

Частота выявления аллергического бронхолегочного аспергиллеза у пациентов с бронхиальной астмой невысокая.

Это заболевание также может развиваться после трансплантации лёгких, у лиц, страдающих развитием легочного фиброза (когда ткани лёгких заменяются в следствии серьёзных патологий на рубцовые) или синдромом Картагенера.

Синдром этот относится к редким наследственным заболеваниям и характеризуется сильно сниженным иммунитетом, повышенной склонностью к заболеваниям лор-органов, аномальным расположением органов грудной клетки (сердце справа, а трёхдолевая часть лёгких слева), наличие полипов в носу и носовых пазухах.

АБЛА возникает у пациентов с ненарушенной иммунной системой и относится к заболеваниям гиперчувствительности, вызванных Aspergillus.

Причины аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

До сих пор не известны.

Роль генетических факторов, качества слизи, эпителиальных клеток и степень, с которой эта активация облегчает превращение такой формы, как плесневые грибы рода Aspergillus в гифы, проникновение их в бронхи, иммунного ответа и бронхиального воспаления и деструкции, то есть необратимого изменения нормальных тканей, до сих полностью не выяснена.

Стадии течения

Выделяют 5 стадий течения АБЛА.

Механизм развития (патогенез) АБЛА

Иммунологические исследования показывают, что в механизм развития этого заболевания привлекаются аллергические реакции как I, так и II типа.

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА показывают, что споры грибов после вдоха развиваются в верхних отделах дыхательных путей, часто имеют место похожие на астматические поражения слизистой оболочки.

В результате грибковые сгустки провоцируют продукцию слизи и дополнительные поражения слизистой оболочки, что неизбежно приводит к развитию бронхоэктазов.

С развитием заболевания верхние и средние отделы бронхиального дерева наполняются слизью и содержат многочисленное количество эозинофилов (кровяных клеток, призванных бороться с чужеродными организму агентами) и фрагменты грибковых сгустков.

В стенке пораженного бронха развивается фиброз и хроническое воспаление с многочисленными эозинофилами. Также местами могут образовываться язвы эпителия (самого верхнего слоя слизистой оболочки) дыхательных путей. При этом наблюдается перестройка эпителия в гранулематозный воспалительный очаг с сукровицей или гноем и наполнение полости дыхательных путей отработанным содержимым.

Рентгенография легких при острой стадии характеризуется уплотнением (80%), закупоркой слизью (30%), ателектазами, то есть склейкой двух стенок, образующих полость, в единое целое (20%) легочной ткани. Хронические (постоянные) рентгенологические признаки проявляются в виде инфильтрации, кольцевидной тени, дефицита сосудистого рисунка, уменьшение легочной доли.

АБЛА может начаться и у детей, но чаще всего он возникает у взрослых молодых людей.

Такие пациенты имеют другие аллергические заболевания:

• ринит,
• конъюнктивит,
• атопический дерматит.

АБЛА начинается после развития бронхиальной астмы и ассоциируется с переходом средней степени тяжести и сопровождается

• обычными симптомами недомогания,
• повышением температуры тела до 38,5 градусов,
• выделением гнойной мокроты, кашлем,
• болью в груди, кровохарканьем.

У пациентов с кистозным фиброзом начало аспергиллеза ассоциируется с потерей массы тела и сопровождается усилением продуктивного кашля.

Диагностика аллергического бронхопульмонального аспергиллеза

Диагностические критерии АБЛА зависят от формы и течения заболевания

Критерии диагностики у пациентов без кистозного фиброза:

• бронхиальная астма;
• положительные кожные пробы с антигенами Aspergillus spp;
• общая концентрация IgE -> 1000 нг / мл;
• повышение уровня специфических IgE в сыворотке;
• стремительное падение антител, противостоящих грибкам в сыворотке;
• эозинофилия (то есть резкое повышение количества кровяных клеток эозинофилов) крови;
• имеющиеся рентгенологические инфильтраты легких.

Критерии диагностики у пациентов с кистозным фиброзом:

• клинические проявления (кашель, свистящее дыхание, увеличение продукции мокроты, исследование функции внешнего дыхания показывает снижение дыхательных объемов);
• немедленная реакция гиперчувствительности (положительный кожный тест или ответ IgE);
• общая концентрация IgE -> 1000 нг / мл;
• антитела к грибкам в сыворотке;
• патологическая рентгенограмма легких (инфильтраты, слизистые пробки, изменения рентгенограммы сравнению с предыдущими, которые не имеют объяснения);

Гистологическое обследование показывает фиброз и острую пневмонию. Участки некротического воспаления, содержащие гифы грибов, можно увидеть в легочной ткани.

КТ (компьютерная томография) грудной клетки позволяет визуализировать бронхопневмонию и полость, содержащую аспергильому.

Дифференциальная диагностика

Проводится с такими заболеваниями, как:

• пневмония,
• муковисцидоз,
• кандидоз.

Общими особенностями этих болезней является преимущественное поражение дыхательной системы, выраженный иммунный ответ, общеклиническая симптоматика.

Характерные отличительные черты диагностики аспергиллеза описаны выше.

Лечение и профилактика

Результаты лечения зависят от того, насколько рано начата противогрибковая терапия, а также от тяжести фоновых (сопутствующих) заболеваний.

Необходимость применения консервативной (медикаментозной) и хирургической терапии при развитии аспергильомы является дискуссионным вопросом. Только при условии образования вследствие аспергильомы полости показано применение Вориконазола и Итраконазола. Десенсибилизация не рекомендуется, как вариант монотерапии.

Препаратом выбора является вориконазол, альтернативным может быть итраконазол. Также рядом с противогрибковой терапией назначают глюкокортикоиды, например, преднизолон длительными курсами под контролем содержания общего IgE в сыворотке крови.

При наличии противопоказаний или отсутствия клинического ответа при лечении нужно применять:

• амфотерицин,
• каспофунгин,
• кетоконазол,
• флуцитозин,
• амфоглюкамин.

Хирургическое лечение является крайней мерой и может привести к возникновению тяжелых осложнений.

Лечение народными средствами также является эффективным. Применяют:

• березовый деготь,
• полынь,
• семена льна,
• лист березы,

— которые также обладают противогрибковым действием.

Профилактика этой болезни включает в себя тщательную уборку помещений, использование средств индивидуальной защиты, собственную гигиену, работу в благоприятных условиях.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АСПЕРГИЛЛЕЗА ЛЕГКИХ.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Гиперчувствительность к плесневым грибам рода Aspergillus проявляется в респираторной ткани тремя разными синдромами:

• атопическая бронхиальная астма (БА);
• экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА);
• аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

Как говорилось выше, споры грибов рода Aspergillus обнаруживаются повсеместно вне зависимости от местности, времени года и географического положения. У атопиков длительная экспозиция спор грибов или антигенов из фрагментов мицелия, попадающих ингаляционно в дыхательные пути, может вызывать формирование IgE антител против аллергенов гриба. Повторный контакт с аллергенами грибов может привести к дегрануляции тучных клеток и эозинофильной инфильтрации. Большинство исследователей отмечают, что иммунологический и воспалительный ответ при микогенной астме подобен ответу на другие ингалируемые антигены, такие, например, как домашняя пыль. В связи с этим нецелесообразно выделение атопической БА как формы аспергиллеза легких.

Причины ЭАА различаются в разных странах и регионах. В крупных промышленных центрах (в Москве), по данным Авдеевой О.Е. и соавт., в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Aspergillus spp.) антигены. Больные с “легким фермера” часто имеют антитела к значительному числу респираторных микроорганизмов, однако как этиологический агент A.fumigatus встречается очень редко. Сенсибилизация к A.fumigatus зависит от характера работы, географических или климатических факторов, а также других факторов, таких как иммунный ответ и курение. M-L. Katila с соавт. и H. Schonheyder показали, что антитела к A.fumigatus выявляются чаще у фермеров, нежели у лиц не занимающихся сельскохозяйственным трудом. Уровень преципитирующих антител к A.fumigatus у финских фермеров был 11% , по сравнению с 30 - 83% в доказанных случаях "болезни фермера" и 4% в контрольной группе. В выборке наугад среди датских фермеров не было случаев ЭАА, а преципитирующие антитела к A.fumigatus были обнаружены в 2%.

U. Johard с соавт. всесторонне обследовали 19 рабочих лесопилки в группе риска развития ЭАА. Группа была разделена на тех, кто имели преципитирующие антитела к грибам рода Aspergillus (n=9) и тех, кто не имел. Контрольную группу составил здоровые некурящие лица. Группы "серопозитивных" и "серонегативных" не различались по каким-либо параметрам. Как считают авторы, наличие преципитирующих антител к плесневым грибам Aspergillus spp. не предполагает бoльшего риска развития ЭАА.

Большинство специалистов считает, что клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при ЭАА вследствие воздействия различных этиологических факторов не имеют принципиальных отличий. Выделение микотического компонента имеет целью лишь проведение элиминационных метроприятий. Лечебная тактика в этих группах не различается.

С другой стороны некоторые патогенетические механизмы, наблюдаемые при атопической БА и ЭАА, проявляются в такой специфической форме как АБЛА.

Впервые классическое описание АБЛА сделано в 1952 г. K.F.W. Hinson с соавт. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всем мире. По выборочным данным, АБЛА отмечается от 1 до 6% всех случаев бронхиальной астмы.

Известны следующие "классические" критерии АБЛА:

1. Бронхиальная астма.
2. Персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких.
3. Положительные кожные пробы с антигеном А. fumigatus.
4. Эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3)
5. Определение преципитирующих антител к А. fumigatus и специфических IgE к A. fumigatus.
6. Высокий уровень общего иммуноглобулина Е (более 1000 нг/мл).
7. Выделение культуры грибов A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов.
8. Наличие центральных бронхоэктазов.

В большинстве случаев заболевание индуцируется грибами A.fumigatus, хотя описаны случаи АБЛА, вызванные A. terreus. При развитии АБЛА уровень общего IgE и специфических IgE и IgG достигает экстремально высоких титров, что определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным и клеточным Th2 - типом иммунного ответа. Считают, что высокий антигенный уровень, возникающий в результате роста грибов в дыхательных путях, вызывает выраженный поликлональный антительный ответ, результирующийся в высокие титры специфических IgG, IgM, IgA. Изменение уровня специфического IgA A.f., по мнению некоторых авторов, может использоваться для мониторинга активности процесса в бoльшей степени, нежели IgG A.f. Пассивный перенос сыворотки, содержащей изотипические IgE A.f. и IgG A.f. , от больных АБЛА к обезъянам вызывал развитие легочных повреждений после ингалирования спор грибов Aspergillus. Обычно у больных АБЛА определяют специфические IgE и на другие ингалируемые антигены.

Предполагают, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению интерлейкинов (IL) 4 и 5, что с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей, может быть главным элементом развития АБЛА. В результате происходит преимущественно эозинофильная инфильтрация легочной ткани с освобождением токсических протеинов и разрушающих коллаген энзимов, что приводит к локальному повреждению легочной ткани. Освобождение протеолитических энзимов грибами A. fumigatus и эозинофилами может объяснять формирование центральных бронхоэктазов, типичных для больных АБЛА. В этих местах могут формироваться инфильтраты и бронхоэктазы с колониями грибов, которые также могут стать источником постоянного повреждения бронхиальной стенки.

На экспериментальных моделях доказано, что грибы A.fumigatus стимулируют развитие эозинофилов в костном мозгу мышей.

Выявлена взаимосвязь АБЛА с сублокусами HLA-DR2 и HLA-DR5. Многими авторами отмечена повышенная встречаемость АБЛА у больных с муковисцидозом. При исследовании больных муковисцидозом, у которых развился АБЛА, и случаев семейного развития АБЛА, Р.W. Miller c cоавт. обнаружили, что ген, регулирующий трансмембранную регуляцию при муковисцидозе, играет этиологическую роль в формировании АБЛА. Эти данные подтверждают мнение о генетической предрасположенности к развитию АБЛА.

Классическую картину АБЛА связывают со следующими критериями: клиника бронхиальной астмы, наличие инфильтратов в легких, боли в грудной клетке, кашель с мокротой, бронхоэктазы, формирование легочного фиброза и легочной недостаточности. Однако часто клинические проявления АБЛА более разнообразны. Так, диагностируются формы АБЛА без очевидных бронхоэктазов, а также без приступов бронхиальной астмы. АБЛА может быть классифицирован как АБЛА – С, или серопозитивный, когда очевидные бронхоэктазы отсутствуют, и АБЛА-ЦБ, когда центральные бронхоэктазы присутствуют.

С другой стороны, несомненно, что выявляемость бронхоэктазов зависит от применяемой диагностической техники: иногда их не определяют на рентгенограммах, но могут распознавать при компьютерной томографии (КТ). N. Panchal с соавт. провели КТ у 23 больных АБЛА. Центральные бронхоэктазы были идентифицированы у всех больных, включая 114 (85%) из 134 долей и 210 (52%) из 406 исследованных сегментов. Другие поражения были менее постоянны: дилятация и тотальная закупорка бронхов (11 больных), уровни “ воздух-жидкость” внутри дилятированного бронха (5), истончение бронхиальной стенки (10) и параллельные тени (7). Патология паренхимы в верхних долях включала консолидацию у 10 (43%), коллапс - у 4(17%) и паренхимальное рубцевание - у 19 (83%). Все шесть полостей были обнаружены у 3(13%) и эмфизематозные буллы - у 1(4%). Плевра была вовлечена у 10 (43%). Ипсилатеральный плевральный выпот наблюдали у 1 больного. Аллергический аспергиллезный синусит был обнаружен у 3 (13%) из 23.

Рентгенологическая картина бронхиальных поражений при АБЛА описывают как “трамвайные пути” или тонкие параллельные линии, или цилиндрические тени, которые являются ответом на инфильтрацию, отек и фиброз стенки дыхательных путей. Имеются круглые формы, когда присутствует полость, и т.н. “зубная паста” и “указательный палец”, когда один или многие бронхи наполнены содержимым. 79% больных имеют очевидные бронхоэктазы. Центральные или проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, особенно в верхних долях – всегда патогмоничный признак АБЛА. Может случаться спонтанный пневмоторакс. Иногда АБЛА диагностиру.n у больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки.

P.A. Greenberger с соавт. выделили 5 стадий течения АБЛА:

I стадия - острая: инфильтраты в легких, высокий уровень общего IgE, эозинофилия крови.
II стадия – ремиссия: отсутствуют инфильтраты в легких, уровень IgE несколько ниже, эозинофили может не быть.
III стадия – обострение: показатели соответствуют острой стадии.
IV стадия – кортикостероидно-зависимая бронхиальная астма.
V стадия – фиброз.

АБЛА в острой стадии обычно лечили системными КС, на фоне которых отмечали снижение количества эозинофилов и титров антител как в периферической крови, так и в бронхоальвеолярной жидкости. На этом фоне отмечали разрешение рентгенографических инфильтратов, уменьшение количества мокроты, снижение общего IgE (примерно на 35% за 2 мес.). Для лечения больных в острой стадии АБЛА (I и III) преднизолон обычно назначали в дозе 0,5 мг/ кг в день в течение 2 недель в один прием. Затем можно перейти на прием через день в той же дозе и терапия продолжается от 2 до 3 мес. Длительность ежедневной терапии определялась рентгенологическими данными. Когда снижение и отмена дозы преднизолона невозможны, то развивается стадия гормонозависимой бронхиальной астмы. При динамическом наблюдении больных АБЛА отмечено, что IgE обычно не приходит к нормальному уровню, и этот уровень не может быть контрольным для определения дозы и длительности лечения системными КС.

Учитывая, что удаление грибов из дыхательных путей может привести к уменьшению антигенной экспозиции и замедлению прогрессирования легочных повреждений, больным АБЛА проводили антифунгальную терапию различными препаратами. D.C.Currie с соавт. исследовали эффективность ингаляций с натамицином у больных с АБЛА, получающих кортикостероидную терапию в тесте с плацебо. Больные получали 5,0 мг натамицина или плацебо через небулайзер дважды в день в течение 1 года. Какого-либо положительного эффекта от ингаляций с натамицином отмечено не было.

Slavin R.G. et al. описал лечение 2 больных с АБЛА комбинированной терапией системных КС и ингаляций АТ-В. Терапия дала значительное улучшение, что проявилось исчезновением легочных инфильтратов, уменьшением эозинофилии, восстановлением веса, увеличением жизненной емкости легких, отсутствием выделения грибов Aspergillus в мокроте и преципитирующих антител.

Имеется опыт применения итраконазола для лечения АБЛА. Препарат назначался 200 мг в сутки на период от 1 до 6 мес. (средний срок 3,9 мес.) и привело к улучшению легочной функции (ОФВ1 от 1,43 до 1,77 л) и ЖЕЛ увеличилось от 2,3 до 2,9 л у больных, лечившихся 2 месяца и дольше. Средняя сывороточная концентрация ИК была 5,1 мкг/ мл. Позднее эффективность применения итраконазола у больных АБЛА была подтверждена рандомизированными исследованиями (Stevens D.A. et al.,2000).

Другие методы лечения, такие как внутрикожная гипосенсибилизация не имела существенного успеха, как и назначение кромогликата натрия, который, хотя и уменьшал астматические симптомы, но не предупреждал развития рецидивов легочной инфильтрации.

В настоящеее время ведутся разработки по иммунотерапии АБЛА. Так, имеются данные по применению в эксперименте антител против интерлейкинов (IL) 4 и 5. Более эффективным было введение множественных доз антител против IL-4.

– это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

МКБ-10

B44.0 B44.1

Общие сведения

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Причины

Возбудитель аллергического бронхолегочного аспергиллеза – дрожжеподобные грибы из рода аспергилл. Всего известно около 300 представителей этих микроорганизмов, 15 из которых могут вызывать развитие инфекционно-аллергического воспаления при попадании в дыхательные пути. В подавляющем большинстве случаев плесневый микоз в бронхах возникает при проникновении Aspergillus fumigatus.

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

Патогенез

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Симптомы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез в подавляющем большинстве случаев развивается у больных атопической бронхиальной астмой, чаще в осенне-весенний период, то есть в холодную сырую погоду. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 градусов, появления болей в грудной клетке, кашля со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканья. При этом становятся более выраженными и симптомы бронхиальной астмы (чувство нехватки воздуха , повторяющиеся приступы удушья). Отмечаются признаки интоксикации организма: общая слабость, сонливость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, снижение массы тела, длительное сохранение субфебрильной температуры и т. д.

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза , туберкулеза легких , саркоидоза , обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает аллерголог-иммунолог и врач-пульмонолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб :

• Беседа и осмотр . Анамнез заболевания может указывать на наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, наличие атопической бронхиальной астмы у пациента, периодический или длительный контакт с аспергиллами в быту или в процессе профессиональной деятельности. При физикальном обследовании примерно у половины больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом определяется притупление перкуторного звука в верхних отделах легких и прослушивание при аускультации влажных мелкопузырчатых хрипов, а также признаки нарушения общего состояния – одышка, бледность кожных покровов, потливость, субфебрилитет или гипертермия.
• Тесты лабораторной диагностики . При лабораторном исследовании в периферической крови определяется эозинофилия (более 20%), иногда отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При цитологическом анализе мокроты выявляется преобладание эозинофилов, при микроскопии мокроты могут определяться элементы мицелия аспергилл. Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить культуру Aspergillus fumigatus при росте грибов на питательных средах.
• Аллергологическое обследование . Проводятся кожные аллергологические тесты с экстрактом из аспергилл (выявляется типичная реакция немедленного типа). Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови.
• Рентгендиагностика . При проведении бронхографии и компьютерной томографии выявляются проксимальные бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких , эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Лечение бронхолегочного аспергиллеза

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от частоты и тяжести обострений аспергиллеза, сопутствующего фона. При частых обострениях и наличии других заболеваний в анамнезе существенно страдает качество жизни. Предупредить первичную инвазию позволяет соблюдение правил предосторожности при проведении сельхозработ. В первую очередь это касается лиц с бронхиальной астмой и иммудефицитами. Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.