Постіньєкційний абсцес верхнього зовнішнього квадранта лівої сідничної ділянки. Абсцес області грудної клітки справа - історія хвороби Види та форми захворювання

Попередній діагноз:на підставі даних скарг, анамнезу, загального огляду, даних по системах та status localis можна поставити наступний діагноз: абсцес підочноямкової області праворуч.

План обстеження:
1. Загальний та біохімічний аналізи крові (у тому числі кров на антитіла до ВІЛ, RW).
2. Загальний аналіз сечі.
3. ЕКГ.
4. Рентгенографічне дослідження області 3 зуби.

Додаткові методи дослідження.
1. Загальний аналіз крові 5/11/2000
еритроцити – 4,41х1012/л еозинофіли – 2 %
лейкоцити – 10х10 9/л лімфоцити – 46%
HB - 13,8 г/л паличкоядерні - 0%
кольоровий показник – 0,9 сегментоядерні – 44%
тромбоцити – 220х109/л моноцити – 8%,
ШОЕ - 25 мм/год
2. Аналіз крові на цукор 5/11/2000
глюкоза – 4,5 ммоль/л
3. ЕКГ. 5/11/2000 Ритм синусовий, правильний. Нормальне становище електричної осі серця. Підвищене навантаження на лівий шлуночок. Дистрофічні зміни в заднібокових відділах.

Диференціальний діагноз:З урахуванням клінічної картинита локалізації патологічного процесунеобхідно провести диференційну діагностикуабсцесу підочноямкової області з флегмоною підочноямкової області та з бешиховим запаленням.

Флегмони, як і абсцеси, щелепно-лицьової областіутворюються за наявності запалення клітковини. На відміну від розлитого запалення клітковини з подальшим розплавленням її при флегмоні абсцес характеризується утворенням обмеженої ділянки розплавлення клітковини. Нерідко дуже важко провести диференціальний діагноз флегмони та абсцесу, у таких випадках допомагає поставити точний діагноз лише динамічний нагляд. Як правило, перебіг флегмони значно важчий. При флегмоні сильніше виявлятимуться ознаки загальної інтоксикації організму: підвищення температури до фебрильних цифр, головний біль, сильна слабкість, млявість, порушення працездатності, швидка стомлюваність, неможливість сконцентрувати увагу тощо. При абсцесі цих симптомів може бути або вони виражені слабше (наприклад, температура підвищується зазвичай до субфебрильных цифр).

Проблема диференціальної діагностики полягає ще й у тому, що абсцес може перейти у флегмону. Але для розвитку флегмони необхідне значне зниження р6езистентності організму, що дозволяє збуднику безкарно поширюватись у тканинах. При абсцесі внаслідок відмежування місця застосування збудника силами неспецифічної резистентності цього не відбувається. Оскільки флегмона має більше поширення, ніж абсцес, то за її наявності буде яскраво видно асиметрію обличчя. Через різку хворобливість і поширеність процесу при флегмоні можливе порушення жування, ковтання, мови і навіть дихання.

Регіонарні лімфатичні вузли обов'язково зреагують на запалення при флегмоні, а за абсцесу цього може і не бути. Оскільки при абсцесі відбувається локальне скупчення гнійного ексудату, то при ньому з більшим ступенем ймовірності, ніж при флегмоні, можна очікувати на появу симптому флюктуації. Нарешті, при пальпації абсцесу можна знайти точку найбільшої хворобливості, а при флегмон це зробити важче або взагалі неможливо. При лабораторному дослідженні для флегмон характерний більш виражений лейкоцитоз (12х109/л і більше), значне підвищення ШОЕ (до 30-40 мм/год), анеозинофілія, зсув лейкоцитарної формулиліворуч. В аналізах сечі при флегмоні у випадках її загострення токсичним нефритом виявляються білок, іноді циліндри та еритроцити.

При бешиховому запаленні на обличчі почало гостре, навіть можна сказати найгостріше, зазвичай відразу спостерігаються сильні симптоми інтоксикації: фебрильна температура тіла, головний біль, озноб, нездужання, блювання, затемнення свідомості. В анамнезі абсцесу обличчя часто можна встановити зв'язок з ураженням зуба, чого не буває при бешиховому запаленні. Для пики характерні яскраво-червоний колір шкіри, що височіє над здоровими ділянками, межі ураження чітко обмежені. Шкіра може нагадувати географічну картуабо мови полум'я.

У той же час при бешиховому запаленні можливий розвиток абсцесів, що призводить до відшарування шкіри і тканин, що підлягають. При пиці почервоніння частіше з'являється в області носа і супроводжується набряком, свербінням та печінням, іноді невеликими болями. При абсцесі спостерігається різка болючість при пальпації ураженої ділянки. Рожеве почервоніння зазвичай симетрично, у вигляді крил метелика. При натисканні почервоніння повністю не зникає. При бешихі в процес майже завжди залучаються лімфатичні вузли. У лабораторній діагностиці при бешиховому запаленні може допомогти визначення антитіл до стрептококового О-стрептолізину.

Обґрунтування клінічного діагнозу: на підставі скарг хворий на періодичний пульсуючий біль у лівій підочноямковій ділянці, порушення сну;

Анамнезу захворювання - гострий перебіг, зв'язок з ураженням зуба, прогресуючий перебіг, ефект від лікування;

Локального статусу - локальний набряк у підочноямковій ділянці зліва, шкіра над ним гіперемована, лисніє, щільна на дотик, болюча, не збирається в складку, язик сухий, спинка його обкладена жовтувато-білим нальотом, регіонарні лімфовузли не пальпуються;

Даних додаткових методів дослідження – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ
диференціального діагнозу ставлю клінічний діагноз:

Основний:абсцес підочноямкової області праворуч;
Ускладнення основного:ні;
Супутній:ні.

Лікування даного хворого у стаціонарі:
1. Операція хірургічної обробки гнійного вогнища – розтин абсцесу з дренуванням рани.
2. Режим палатний, стіл №15.
3. Benzylpenicillini-natrii 1.0 D.t.d. N 30 у флак. S. по 1,0 розвести розчином новокаїну в/м 4 рази на день.
4. Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 1мл D.t.d. N 30 in ampull. S. по 1 мл в/м 3 десь у день.
5. Tab. Dimedroli 0.05 N 30 S. 1 таб. 2 рази на день.
6. Tab. Aspirini 0.5 N 30 S. 1/2 таб. на ніч.

Лікування цього захворювання:
1. За наявності абсцесу в м'яких тканинах щелепно-лицьової області необхідно в екстреному порядку провести операцію хірургічної обробки гнійного вогнища. При її проведенні необхідно враховувати наступне: адекватне знеболювання, що рекомендується за відсутності протипоказань, інгаляційний або внутрішньовенний наркоз, т.к. під час проведення місцевої анестезії можливе випадкове поширення інфекції ін'єкційною голкою; напрямок розрізу має по можливості проходити в природних складках шкіри і обов'язково паралельно ходу гілок лицьового нерва, тобто. радіально; створення загальної порожнини абсцесу, тобто. роз'єднання всіх внутрішніх перемичок; обов'язкове дренування порожнини абсцесу із систематичними перев'язками хворої з промиванням рани розчинами антисептиків. Поруч із цими заходами проводиться видалення причинного зуба (у разі це було зроблено).
2. Потрібно призначити хворий, т.к. необхідно створення спостереження за хворий з метою запобігання ускладненням.
3. Стіл № 15 за Певзнером (загальний стіл) – забезпечення повноцінного харчуванняв умовах стаціонару.
4. Призначення антибіотика широкого спектрудії з метою придушення інфекції та недопущення її поширення. Обов'язкове проведенняпідшкірної алергічної проби з метою попередження алергічних реакцій Рекомендується призначати антибіотик із урахуванням чутливості флори. До отримання результату антибіотик призначається емпірично.
5. Для зниження больових відчуттівнеобхідно призначення знеболювальних засобів.
6. Для підвищення резистентності організму необхідне призначення загальнозміцнювальних засобівта засобів, що підвищують імунний захист.

Призначення:
1. Режим палатний. Стіл №15
2. Sol. Klofarani 1.0
D.t.d. N 24
S. з пробою! в/м 4 рази на день по 1 мл
3. Sol. Dimedroli 1% 1.0 cum
Sol. Analgini 50% 2.0
D.t.d. N 6
S. в/м 2 рази на день
4. Extr. Aloes fluidi 1.0 N 15
S. підшкірно 1 раз на день

Курація хворого:
7/11/2000 Скарги на біль у лівій підочноямковій ділянці.

Status praesens:стан задовільний, становище активне, свідомість ясне, вираз обличчя спокійне. Апетит не змінено. Температура тіла в пахвової западини 36,90С. Лімфатичні вузли не пальпуються. Над досліджуваною поверхнею легень легеневий перкуторний звук, дихання везикулярне, хрипів немає. Число дихальних рухів- 14 за хвилину. При аускультації серця тони серця ясні, ритмічні, дещо ослаблені. Частота серцевих скорочень 72 за хвилину, артеріальний тиск 120 на 80 мм ртутного стовпа. При поверхневій пальпації напруги передньої черевної стінкине виявлено, живіт м'який, безболісний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського та Менделя негативні у всіх відділах. Дефекація вільна. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання безболісне.

Псоїт - запалення здухвинно-поперекового м'яза. Втягуються в патологічний процес запалення малий і великий клубовий м'яз і поперекові м'язи. Здебільшого захворювання вторинної природи. Виникає у разі, якщо запалення переходить із хребетного стовпа або з навколишньої клітковини органів (наприклад, нирок, жовчного міхура або підшлункової залози).

Причини виникнення та сприятливі фактори

Бактеріальна інфекція може проникнути в здухвинно-поперековий м'яз гематогенним або лімфогенним шляхом. Гематогенним шляхом, це означає, що відбувається інфікування з порізів, гнійних ранок, обпаленої шкіри, інфікованих саден, а також за наявності тромбофлебіту, ускладнених пологів. До запалення може приєднатись гнійний процес. Наприклад, із сусідніх хворих органів (гнійного апендициту, паранефриту).

Сприятливими факторами можуть бути і різні травми (відкрита або закрита з приєднанням інфекцій) здухвинно-поперекового м'яза внаслідок утворення гематом або крововиливів. Так відбувається після розтягувань, сильного перенапруги м'язових тканин чи розривів. Такий стан найбільш характерний для пацієнтів, які хворіють на гемофілію, що мають порушення згортання крові.

Понад 38% захворювань, що сприяють розвитку псоїту, залишаються не з'ясованими. Розвитку хвороби (переходу запального процесу на м'яз) сприяє запальний процес таких органів та частин тіла:

• область черевної стінки;
• область нижніх кінцівок;
• апендикс;
• остеомієліт кісток, тазу, нижніх грудних або поперекових хребців;
• запалення сечостатевих органів (наприклад, аднексит, гострий простатит);
• захворювання кишківника;
• запалення в жовчному міхуріабо підшлункову залозу;
• захворювання органів грудної порожнини;
• запальний процес у промежині, на сідницях;
• ускладнення паранефриту чи параколіту;
• сепсис.

Гнійний процес клітковини може виникати через поширення лімфогенними шляхами бактеріальної інфекції. Такі процеси називають аденофлегмон.

Види та форми захворювання

Псоїт поділяється на:

• гнійний ( важкий станз розплавленням м'яза, виникненням абсцесу);
• серозно-гнійний (у м'язах спостерігається серозно-гнійний випіт);
• серозний (це початкова стадія захворювання).

У товщі м'язів при серозно-гнійному псоїті можливий розвиток дрібних абсцесів, що загрожує різними ускладненнями для здоров'я пацієнта. Якщо своєчасно не зайнятися комплексним лікуванням, відбувається швидке поширення запального процесу на клітковину. Таке захворювання зветься парапсоїт.

Гнійний псоїт – стан дуже тяжкий. Абсцеси можуть бути настільки сильними та потужними, що гнійного випоту може утворюватися до 2 літрів. Якщо перебіг гнійного псоїту ускладнений, може з'явитися затік у здухвинну ямку, іноді гній доходить до самої пахвинної зв'язки. Утворюється велика флегмона. Але на цьому процес не закінчується, затік продовжується, гній затікає в заочеревинний простір, малий таз, поперекову область. Далі – на передню частину стегна.

Такий стан характеризується сильними болями за ураження. Різкий більпочинає посилюватися за найменшої спроби розігнути стегно, при пальпації попереку.

Клініка та симптоми

Під час огляду та глибокої пальпаціїможуть відзначатися наступні симптомита стану:

• болюче ущільнення (особливо по ходу клубової м'яза);
• веретеноподібної форми щільний інфільтрат (на пізніх стадіях захворювання);
• збільшення інфільтрату до кулястої форми (у стадії абсцедування);
• болісна припухлість передньої частини стегна;
• хворобливий стан;
• підвищення загальної температури;
• лихоманка з ознобом;
• болі в ділянці нирок;
• рясне потовиділення;
• запальна контрактура стегна;
• тупа більу здухвинній ямці.

Вже на ранніх термінахЗахворювання з'являється біль при спробі розігнути ногу. На ураженому м'язі з'являється припухлість, трохи пізніше така припухлість твердіє, набуваючи веретеноподібної або кулястої форми. При пальпації малого рожна відзначається біль, який з часом наростає та посилюється.

Обов'язково потрібна диференціальна діагностика з такими захворюваннями, як:

• остеомієліт клубових кісток, поперекових та грудних хребців;
• гнійний паранефрит;
• осумкований абсцес черевної порожнини;
• туберкульозний спондиліт;
• натічний абсцес (при туберкульозі хребетного стовпа);
• деструктивний апендицит.

Увага! При занедбаному стані, якщо розпочнуться затіки, збільшуються симптоми та діагностування стає більш складним.

При найменших болях, підвищенні температури та інших характерних симптомах важливим є своєчасне звернення за медичною допомогою.

Під впливом патологічного процесу будова м'яза може змінюватися, а при запальному процесі м'язи, що тривало зберігається, стають дуже слабкими, втрачається м'язовий тонус, ставати на ногу майже неможливо.

Діагностика

Встановлюється діагноз на підставі клінічної картини, виражених ознак та скарг пацієнта, лабораторних та інструментальних досліджень.

Призначається:

1. Загальний та біохімічний аналіз крові (визначення рівня ШОЕта лейкоцитів).
2. Рентгенографія тазу, хребетного стовпа, черевної порожнини.
3. Ультразвукове дослідження.
4. Вимірювання загальної температури тіла.
5. Комп'ютерна томографія.

Найчастіше у крові таких хворих визначається лейкоцитоз. Лейкоцити мають токсичну зернистість. ШОЕ висока. Відбувається зсув лейкоцитарної формули вліво.

При диференціальній діагностиці важливо враховувати локалізацію гнійника.

Ускладнення

Зростання руйнування фасцій призводить до гнійного затіку на стегно. Якщо відбувається прорив тривалих гнійників, гній може потрапити в плевральну і очеревинну порожнини, бронхи, кишки. Цей стан загрожує широким гнійним перитонітом, генералізованим сепсисом.

Лікування

Метод лікування залежить від стадії захворювання, наявних ускладнень, загального стану пацієнта. При своєчасному діагностуванні псоїту можливо консервативне лікування, До якого повинні входити антибіотики, антибактеріальні препарати широкого спектра дії, сульфаніламіди, вітамінні та мінеральні комплекси. Застосування високих доз антибіотиків та протизапальних препаратів може сприяти зворотному розвитку запалення та усунення прогресування псоїту.

Якщо сталося утворення гнійного вмісту, гнійник необхідно розкрити. Проводиться хірургічне лікування з видаленням гнійного вмісту та самого гнійника, аспіраційне (із введенням гумових трубок) дренування з подальшим промиванням ураженої ділянки. Для цього застосовують протеолітичні розчини з ферментами, антисептичні розчини.

Якщо стався набряк на стегно, виробляють контрапертури. При затіку в заочеревинний простір у ділянці нирок виконуються додаткові розрізи. Під час хірургічного лікування обов'язково встановлюється джерело інфекції.

Вихід

При своєчасному хірургічному лікуванні гнійного або серозно-гнійного псоїту результат сприятливий та функціональних порушень не відбувається.

Галина Володимирівна

Етіологія. В основі захворювання, як правило, лежить аденофлегмона - запалення лімфатичних вузлів та жирової клітковини, розташованих у товщі musculus iliopsoas(клубово-поперекового м'яза). Це відбувається при лімфогенному занесення інфекції з гнійних вогнищ нижньої половини тіла, рідше з віддалених гнійних вогнищ. Розриви і гематоми здухвинно-поперекового м'яза створюють сприятливі умови для осідання у ній бактерій із струму крові, тобто. гематогенний. Крім того, або опсоїт буває вторинним, коли гнійна інфекція поширюється в товщу здухвинно-поперекового м'яза з уражених кісток тазу та хребта, з малого таза або черевної порожнини.

При проведенні бактеріологічних досліджень інтраопераційного матеріалу (гній, запальний ексудат) встановлено, що гострий або опсоіт найчастіше викликається золотистим стафілококом; значно рідше - гемолітичним стрептококом, кишковою паличкою, ентерококом та синьогнійною паличкою

Клініка. Основні клінічні симптоми та фізикальні ознаки гострого або опсоїту. Усі хворі пред'являють скарги на біль у здухвинній та пахвинних областях, яка, як правило, іррадіює в стегно та/або в поперек, а також іноді в сідничну ділянку та коліно. Як правило, ходьба посилює біль, з'являється кульгавість – хворий щадив ногу з ураженого боку. Загальні симптоми: підвищення температури тіла до 38 – 41 °С, тахікардія. На відміну від захворювань нирок і паранефриту, у більшості хворих або опсоїтом має місце не інтермітуючий, а постійний тип температурної кривої та озноби не мають характеру «приголомшливих».

Об'єктивно визначається болючість у проекції здухвинно-поперекового м'яза. Можливо (приблизно у половини пацієнтів) пропальпувати інфільтрат у зоні m. iliopsoas, здухвинної області. Найбільш патогномонічною фізикальною ознакою захворювання є псоас-симптом: стегно хворого на хворій стороні приведено до живота і ротовано - згинальна контрактура стегна при абоопсоїті обумовлена ​​рефлекторним скороченням запаленого м'яза (що зменшує напругу - розтягнення, клубової м'язи). Активні та пасивні спроби випрямлення ноги різко посилюють біль. При цьому у більшості пацієнтів рухливість у тазостегновому суглобізбережено. Більшість хворих не можуть стояти прямо, у вертикальному положенні тулуб у них згинається вперед та у хвору сторону (за аналогією з псоас-симптомом). На глибоке натискання рукою на стінку живота в 3 - 4 см збоку від пупка більшість хворих реагують згинальним рухом у кульшовому суглобі (симптом Л.І. Шулутко).

Діагностика. Вирішальне значення у діагностиці мають променеві методи. На оглядовому рентгенівському знімкуу хворих можливе виявлення зміни тіні m. iliopsoas - різке її виділення, збільшення і дугоподібне викривлення або змазаність її контурів аж до повної відсутності тіні всього м'яза або її частини (така рентгенологічна картинахарактерна при гнійниках великого розміру, деструкції та руйнуванні м'язових волокон, а також при переході гнійного процесу за межі м'яза на загальний заочеревинний простір). Екскреторна урографія має велике значенняу диференціальній діагностиці або опсоіту з гнійним паранефритом, при якому, як правило, відзначаються зміни з боку нирок та верхніх сечових шляхів. Лабораторні дослідженнявиявляють зниження кількості еритроцитів, гіперлейкоцитоз, збільшення ШОЕ, у ряді випадків виявляють метаболічний ацидоз.

Високоінформативним методом діагностики або опсоїту є УЗД. Ехо-ознаками або опсоїту є:

• значне збільшення обсягу та потовщення ураженого клубового-поперекового м'яза;
• дезорганізація та нерівномірність структури m. iliopsoas;
• наявність у м'язі гіпо- та/або анехогенних ділянок, порожнинних утворень.

Лікування. При гнійному або опсоїті абсолютно показано хірургічне лікування. Найбільш переважна відкрита позачеревна операція з використанням розрізу по Пирогову або люмбо-томічного доступу, з розкриттям і дренуванням клубового м'яза. Вона дозволяє досягти одужання практично у всіх хворих з добрими найближчими та віддаленими функціональними результатами. На відміну від гнійного паранефриту та флегмони заочеревинної клітковини при або опсоїтах пункційний метод хірургічного лікування не можна вважати оптимальним. Адже здухвинно-поперековий м'яз розташований дуже глибоко, а гнійники в ньому часто мають невеликі розміри, так що навіть у ході «відкритої» операції нерідко виявляються важко. У деяких випадках серозно-інфільтративна форма гострого або опсоїту може бути вилікувана консервативно (інтенсивна антибактеріальна терапія).

Звернулася до клініки зі скаргами на:

різкі розлиті болі при русі в правій кінцівці, а також при легкому дотику до передньої поверхні стегна в нижній та середній його третинах, що швидко наростають протягом останньої доби;

набряк, що з'явився з вечора 5 травня, в області стегна і верхньої третини гомілки і менш виражену набряклість в інших областях правої кінцівки, які швидко наростали;

інтенсивну гіперемію на внутрішній та передній поверхнях стегна,

обмеження рухливості правої кінцівки в колінному та кульшовому суглобах

жар, озноб, стійка температура 39 - 40 ° С протягом останньої доби,

що супроводжуються загальною слабкістю, відсутністю апетиту, нудотою.

При опитуванні хвора висуває також скарги

на періодичні тупі болі в попереку, частота яких посилюється при застудних захворюваннях;

на часті застудні захворювання та ангіну;

на нудоту, що з'являється при вживанні смаженої та жирної їжі.

Історія справжнього захворювання:

За словами пацієнтки, вночі 04 травня 1997 року після спільного розпивання спиртних напоїв з невідомим чоловіком отримала ножове поранення у праве стегно (в область на межі нижньої та середньої третини передньомедіальної поверхні стегна). Із зовнішньою кровотечею (за словами хворої, втратила близько 1 л крові) негайно звернулася до 36-го відділення міліції, де їй було надано першу медична допомога- Зупинка кровотечі шляхом накладання джгута. Хвора на кареті швидкої допомоги була відправлена ​​до гір. лікарню №13, де без первинної хірургічної обробки на рану було накладено шви, і через добу виписано з болями у зашитій рані. Вночі з 5 на 6 травня, за словами матері пацієнтки, спала неспокійно, стогнала, різко піднялася температура до 39 С. Вранці хвора виявила значний набряк правої кінцівки, виражену гіперемію шкірних покривів у сфері швів, напругу тканин на передній та медіальній поверхні стегна. Випивши 2 таблетки ацетилсаліцилової кислоти, з високою температурою і з сильними болями при русі в правій кінцівці 6 травня вийшла на роботу, але в другій половині дня у зв'язку з погіршенням самопочуття: посиленням інтенсивності болів у нозі, збільшенням набряку, підвищенням температури тіла, з прогресуючою загальною слабкістю звернулася до районної поліклініки, звідки терміново санітарним транспортом було доставлено до гір. лікарню №23. О 17.00 06 травня 1997 року у свідомості хвора вступила до ДРУГОГО гнійного хірургічного відділення, була знята ЕКГ і після проведення передопераційної підготовки в екстреному порядку о 12.00 7 травня пацієнтка оперувалася. Під загальним наркозомпроведено пізню хірургічна обробкарани з висіченням некротизованих тканин без накладання первинних швів. Відразу після операції було проведено необхідні заходиінтенсивної терапії: дезінтоксикаційна терапія, відновлення серцево-судинної діяльності, усунення порушень мікроциркуляції (в/венне вливання реополіглюкіну 3 по 250 мл), корекція метаболічних порушень, збалансоване парентеральне харчування (ізотонічний розчинглюкози внутрішньовенно 2 флакони по 500 мл). Стан хворої був середньої тяжкості. Надвечір хвора вже самостійно вставала з ліжка та пересувалася. Температура нормалізувалася на 5-й день після операції, інтенсивність болю в нозі при русі та при пальпації тканин навколо рани за тиждень помітно зменшилася. Зі слів хворий вдалося з'ясувати, що лікарем проводиться щоранку санація рани, перев'язка, наказано наступне медикаментозне лікування: вранці та ввечері по 1/4 таблетки анальгіну, а також внутрішньом'язові ін'єкціїантибіотиків (цефотаксин, кефзол). Інтенсивність болю при русі в нозі за тиждень помітно зменшилася, при натисканні пальцем розлитого характеру болю не спостерігається, болі локалізувалися в ділянці рани.

Історія життя хворого:

Пацієнтка народилася у місті Москві 18 листопада 1980 року. 1-ий дитина у ній. пологи були своєчасними та проходили без ускладнень. Вага при народженні 3кг 100 р. Вік матері та батька на момент її народження 24 та 30 років відповідно. Зі слів хворий: мати і батько здорові. Дитина до 1,5 років вигодовувалась материнським молоком. У фізичному та розумовому відрозвитку від однолітків не відставав, рахітом не страждав. Говорити почав рано, ходити за 12 місяців.

У 7 років пішла до школи. Закінчила 8 класів загальноосвітньої школи, влаштувалася працювати кондитером на хлібопекарню. Паралельно навчається у вечірній школі. Навчання пов'язане з труднощами, за визначенням пацієнтки: завжди навчалася на «3». Трудовий стаж 1 рік (з 1995 по 1997 рік). Соціально-побутові умови несприятливі: проживають у комунальній квартирі на 4х осіб (у тому числі на 2х різностатевих дітей) припадає 2 малогабаритні кімнати.

Менструює з 13 років, кожні 30 днів, по 7 днів, з інтенсивною хворобливістю. Регулярні menses встановилися у 15 років. Для зняття тяжких відчуттів при menses приймає спазмолітик "Але - Шпу". Пологи, викидні, штучне переривання вагітності пацієнтка заперечує. Статеве життя з 15 років.

За словами хворої, туберкульоз не переносила. Під час навчання в школі 1993 року (12 років) перенесла гепатит групи А. У грудні 1996 р. після стресу на тлі сформованого депресивного стануперерізала вени на лівому передпліччі, але своєчасно була доставлена ​​родичами до районної поліклініки, де на пошкоджені судини та тканини були накладені шви. З раннього дитинствачасто страждає на ангіну та застудні захворювання.

Сімейний анамнез:

Сімейний стан: дівчина. Сім'я складається з 4-х осіб.

Побутові умови: Проживає у комунальній квартирі у цегляному будинку Будинок сухий, достатній рівень інсоляції житлових приміщень. Умови життя незадовільні: на 4-х осіб (у тому числі на двох дорослих різностатевих дітей) припадає дві малогабаритні кімнати.

Харчується регулярно 3 рази на день гарячою висококалорійною їжею з переважанням вуглеводів.

Режим позаробочого часу: Правила особистої гігієни дотримується Під час роботи має відпустку 30 робочих днів. Працює кондитером. Виробниче приміщення знаходиться у підвалі, умови роботи не задовільні: у цеху температура 50,0 ° C, вентиляція практично не функціонує, надмірні фізичні навантаження: доводиться піднімати мішки з мукою вагою по 25 - 30кг. Захоплюється баскетболом, яка до 15 років професійно займалася жіночим футболом. Щоранку здійснює пробіжки на відстань 1 - 1,5 км, займається ранковою гімнастикою.

Шкідливі звички: пацієнтка викурює з 14 років по 20 цигарок «LM», «Marlboro» на день. За словами хворої, випиває вона лише у свята по 50 - 70 ml етилового спиртуПроте є підстави вважати, що інформація не достовірна: при проведенні операції у неї була виявлена ​​висока толерантність до засобів для наркозу. На думку пацієнтки, наркотичними, психостимулюючими та іншими речовинами психотропної дії вона не зловживає.

Перенесені захворювання:

У віці 7 років перенесла епідемічний паротит, у віці 8 років кір. Часто хворіла на ангіни та ГРВІ. У 10 років проходила стаціонарне лікування з приводу нічного нетримання сечі і болю в області попереку, що з'явилося після переохолодження, після лікування тупі болі в попереку збереглися. У 12 років при спілкуванні з хворим заразилася хворобою Боткіна і протягом кількох тижнів проходила лікування у стаціонарі. У 14 років в результаті падіння отримала струс мозку, через 12 годин з моменту отримання травми була госпіталізована, проходила стаціонарне лікування протягом 1 тижня. У 15 років (грудень 1996 року) після стресу зробила суїцідальну спробу. Своєчасно було доставлено родичами до районної поліклініки, де на пошкоджені судини та тканини були накладені шви.

Алергологічний анамнез:

За словами пацієнтки, алергічних реакцій на лікарські засоби не має. Однак, відзначає виражену алегічну реакцію на барвники, які додаються до деяких спиртних напоїв і вітчизняних лаків для волосся. Алергічна реакціяпроявляє себе шкірним висипом, свербінням, місцевою гіперемією. Ці симптоми відбуваються самостійно через 7 днів.

Спадковість:

Ускладнення спадковості як з боку матері, так і з боку батька не виявлено. Пухлинними, нервовими, психічними захворюванняминіхто з членів сім'ї чи родичів не страждає.

СОЦІАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:

Цукровим діабетом, глаукомою, тифом, паратифом, туберкульозом, дизентерією, малярією, за словами пацієнтки, не хворіла

У віці 7 років перенесла вітряну віспу, у 12 років – хворобу Боткіна.

ПРОФЕСІЙНІ ШКІДЛИВОСТІ: Працює в кондитерському цеху при температурі 50 ° С, приміщення сире, так як знаходиться в підвалі, в повітрі підвищена концентрація борошняного пилу, на якому мешкають хлібні кліщі.

ОБ'ЄКТИВНЕ/ФІЗИЧНЕ/ДОСЛІДЖЕННЯ.

Справжній стан хворого:

Загальний стан середньої тяжкості.

Свідомість: ясна.

Становище хворого: вимушене. права ногазлегка наведена в тазостегновому і колінному суглобі, тому що повне розгинання ноги в цих суглобах викликає біль.

Вираз обличчя хворого: спокійне.

Статура: астенічне.

Зріст: 178 см.

Маса тіла: 62 кг.

Стан психіки: не змінено

Шкірні покриви:

Забарвлення шкірних покривів: блідо-рожеве. Вираженого ціанозу, іктеричності та ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор шкіри та еластичність у нормі. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки язика та склер немає. Патологічної пітливості відмічено не було. Волосяний покрив- Розвинений нормально. Оволосіння по жіночому типу. Грибкової поразкине відмічено. Кон'юнктива очей бліда.

У верхній третині плеча правої рукиі зап'ястя лівої руки візуалізуються висипання. на внутрішньої поверхнілівого передпліччя на межі середньої та нижньої третини рубець від розрізу та двох швів довжиною 4,5см. На передньомедіальній поверхні цілісність шкірних покривів порушена – відкрита рана (див. Status localis). Інших змін немає. Огляд проводився природним освітленням.

Температура 36,8 С

Підшкірна жирова клітковина:

Розвинена нормально (товщина шкірної складки на рівні пупка 2 см).

Набряків не виявлено, крім тканин правого стегна. (Див. Status localis).

Лімфатична система:

Під час огляду лімфатичні вузли не візуалізуються. При пальпації визначаються праворуч і ліворуч одиночні підщелепні лімфатичні вузли, передні шийні, ліктьові, розміром з маленьку горошину. Пальпуються пахові лімфатичні вузли, бобовидної форми дещо збільшені: зліва 1 та праворуч 2 вузла). Усі пальповані лімфатичні вузли м'яко-еластичної консистенції, рухливі, безболісні, не спаяні один з одним і оточуючими тканинами. Шкірні покриви та підшкірна клітковинанад лімфатичними вузлами не змінено. Інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються.

М'язова система:

М'язова система добре розвинена. М'язова сила задовільна. Гіперкінетичні розладине виявлено. Обмеження рухової функції правої кінцівки (див. Status localis).

Кісткова та суглобова системи:

Скарги - біль при русі та обмеження рухливості правої ноги в колінному та тазостегновому суглобах.

ОглядСтатура нормостенічна. Довжина лівої та правої руки по 78см, лівої та правої ноги по 103см. Порушення нормальних осейкінцівок. Рухи у правих тазостегновому та колінному суглобах обмежені, повне розгинання у суглобах викликає біль, в області правого колінного суглоба відзначено нерізко виражену набряклість навколосуглобових тканин, шкірні покриви над ними не змінені, при пальпації легка болючість. Симптом флюктуації відсутня, хрускіт та крепітація при русі в суглобах не відзначаються. Зміни під час огляду, пальпації та простукування кісток скелета та інших суглобів не виявлено.

Таблиця № 1. «Кількість симетричних суглобів».

СИСТЕМА ДИХАННЯ:

Скарги.Пред'являє скарги на часті застудні захворювання та ангіну. Болів в області грудної кліткине буває. На перепочинок, кашель, відходження мокротиння, кровохаркання не скаржиться. Носових кровотеч немає.

Огляд та пальпація:Ніс не деформований. Дихання через ніс вільне. Болів самостійних або при тиску і биття у кінчика носа, на місцях лобових пазух і гайморових порожнин не спостерігається. Гортань нормальної форми, обмацування безболісно. Біль при розмові, ковтанні немає. Голос голосний, чистий.

Форма грудної клітки конічна без деформацій. Права та ліва половини грудної клітини симетричні. Над- і підключичні ямки позначені слабо, виражені однаково праворуч і ліворуч. Рух обох половин грудної клітки, синхронно, без відставання. Допоміжні дихальні м'язи у диханні не беруть участь. Окружність грудної клітки на рівні нижніх кутів лопаток і IV-х ребер спереду: при спокійному диханні – 89 см, при максимальному вдиху – 92 см, при максимальному видиху – 86 см. Максимальна екскурсія грудної клітки – 6 см. Тип дихання – переважно реберний. Частота дихання - 17 за хвилину у спокої. Ритм дихання у спокої правильний.

Перкусія

порівняльна: у симетричних ділянках ясний легеневий звук над усією грудною клітиною, осередкових змін перкуторного звуку не відзначається;

топографічна:

Таблиця № 2 а.і «Кордони легень і рухливість легеневих країв».

Таблиця № 2 б нижні межілегких за топографічними лініями»

Рухливість легеневих країв праворуч зліва

По середньоключичній лінії +/ - 2см = 4см -

середньої пахвової +/- 3см = 6см + / - 3 см = 6см

лопаткової +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Аускультація легень.Над усією поверхнею грудної клітки вислуховується везикулярне дихання. Побічні шуми не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.

СИСТЕМА КРОВООБІГУ:

Суб'єктивних скарг не пред'являє.

Огляд та пальпація.Огляд проводився за природного освітлення. Ціаноза і іктеричність не спостерігаються Слизові чисті, склери та вуздечка мови вільні від жовтяничного фарбування. Кон'юнктива очей бліда. Форма нігтів та кінцевих фаланг пальців рук не змінена. Набряк тканин у ділянці стегна (див. Status localis). Патологічної пульсації на тілі немає.

Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Верхівковий поштовх невидимий, пальпується в V-му межреберье на 1см досередини від среднеключичной лінії, локалізований /шириною 2 див/, низький, непосилений, нерезистентний. Серцевого поштовху немає. Діастолічний, систолічне тремтіння, симптом, котячого муркотіння» не визначаються.

Перкусія серця.

Кордони відносної тупості серця.

Права- на 1см назовні від правого краю грудини в IV-му міжребер'ї;

Ліва- У V-му межреберье на 1см досередини від среднеключичной лінії;

Верхня- на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см кнаржі від лівого краю грудини).

Поперечний розмірвідносної тупості серця - 3+8,5 = 11 см.

Конфігурація серця нормальна.

Межі абсолютної тупості серця.

Права- лівий край грудини;

Ліва - 2 см досередини від лівої середньоключичної лінії;

Верхнялише на рівні IV ребра;

Поперечний розмірвідносної тупості серця – 5,7 см.

Судинний пучок.

Діаметр судинного пучкау другому міжребер'ї з обох боків грудини 5,3 см.

Дуга аорти не повстає над кутом грудини.

Аускультація.Тони серця нормальної звучності. Частота серцевих скорочень 68 ударів/хв. Ритм правильний. Шумів немає.

Дослідження судин.Судини при зовнішньому оглядіне змінено. Капілярний пульс не визначається. Симптом Попова-Савельєва негативний. Судини при зовнішньому огляді не змінено. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Ритм правильний. Частота 68 ударів/хв. Дефіциту пульсу немає. Пульс повний, ненапружений, величина трохи знижена. Форму (швидкість) пульсу не змінено. Артеріальний тиск 110/60 мм рт. ст.

При пальпації вен змін немає. При аускультації судин патологічні зміни не виявлено.

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ:

Скарги:пацієнтка висловлює скарги на повна відсутністьапетиту з розвитку запалення у сфері поранення. Відрижки, блювання, труднощів при ковтанні немає. Після того, як перехворіла на жовтяницю помітила нудоту, яка з'являється відразу після прийому жирної і смаженої їжі, часто буває гіркота у роті.

Дослідження органів травлення.Мова рожевого кольору, нормальної форми та величини, спинка язика обкладена, сосочки добре виражені. Слизова язика волога, без видимих ​​дефектів. Десни рожеві, кровотеч та дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені.

Ротова порожнина санована

Вивчення живота.

Огляд.Живіт нормальної форми, симетричний. Колатералі на передній поверхні живота та його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів немає. Окружність живота на рівні пупка 71 см. М'язи черевної стінки беруть активну участь в акті дихання. Грижі не виявлено.

Перкусія.При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня виразності. При перкусії хворобливості та вільної рідинине виявлено. Симптоми Менделя та локальної перкуторної хворобливості в епігастрії негативні.

Поверхнева орієнтовна пальпація.Живіт не напружений. Симптом Щьоткіна - Блюмберга негативний. Відзначено болючість у середній третині епігастральної області. Зон шкірної гіпералгезії немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня.

При глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову - Стражешко - Василенкопальпуються всі відділи товстої кишки, крім прямої та апендикса. А також термінального відділу тонкої кишки. Болючість, а також патологічні зміни будь-яких відділів не відзначені.

Нижня межа шлунка при перкусії, методом глибокої пальпації, стетоакустичної пальпації межа шлунка визначається на 2,5 см вище за пупок. Методом перкуторної пальпації по Образцову також вдалося визначити (пити воду хвора відмовилася).

Мала кривизна шлунка і воротар не пальпуються.

Шум плескоту праворуч від серединної лінії (симптом Василенка) не визначається.

Вивчення живота.

При аускультації живота визначається (на слух) активна перистальтика кишківника, чутна пульсація черевного відділу аорти.

Живіт помірковано здутий, у правій здухвинній ділянці напружений. При поверхнево-орієнтовній пальпації хворобливості не відмічено. Спостерігається пульсація в епігастрії: у зв'язку з кахексичністю пацієнтки, очевидно різновид фізіологічної норми(Пульсація черевної частини аорти). Спостерігається діастаз прямих м'язів живота. Коло живота лише на рівні пупка 60 див.

При порівняльній перкусії яскраво виражений кишковий тимпаніт у лівій частині живота, праворуч укорочення перкуторного звуку. Гриж немає. Колатералі на передній та бічних поверхнях живота не виражені.

При перкусії хворобливості та вільної рідини не виявлено. Синдром Менделя «-». Симптом Щокіна - Блюмберга "-". Зон гіпералгезії немає. При ковзній пальпації по Образцову — Стражешко пальпується сигмовидна кишка: щільної консистенції, перистальтуюча, діаметром близько 1,6 см. При пальпації сліпої кишки відзначається помірна болючість. У середній її третині пальпується щільне утворення розмірами приблизно 3,2 на 2,5 см. Поперечна ободова кишка напружена, щільної консистенції, лежить на 4 см нижче за рівень пупка. Діаметром 2 см. При пальпації всі відділи кишечника бурчать під руками лікаря, що пальпує, крім сліпої кишки. Термінальні відділи тонкої кишки не пальпуються. Поперечна та низхідна ободові кишкине рухливі. Остання діаметром 2,5 см; бурчить.

Межі шлунка при перкусії та стетоакустичній пальпації не визначаються у зв'язку з полікістозом підшлункової залози та проведеною лапароскопією.

Дослідження печінки та жовчного міхура:

Таблиця № 3. "Кордони печінки".

Печінка пальпується на 1см нижче краю реберної дуги (по правій середньоключичній лінії), нижній край печінки щільний, рівний, закруглений, з гладкою поверхнею, безболісний.

Жовчний міхур не пальпується. Болючість при пальпації у точці жовчного міхура відсутня. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенка, Мерфі, Георгієвського-Мюссі негативні.

Дослідження селезінки

При перкусії (за методом Образцова) по лінії, що проходить на 4 см кзади і паралельно лівої реберно-суглобової лінії, визначено такі межі селезінкової тупості:

верхня межа - на рівні ІX ребра,

нижня межа - на рівні XІ ребра.

Передня межа селезінкової тупості не виходить за лінії costoarticularis sinistra.

Розміри селезінкової тупості:

діаметр - 5,8 см,

Довжина - 7,5 см.

Селезінка не пальпується.

П шлункова залоза не пальпується. Болючості при пальпації в зоні Шоффара та панкреатичній точці Дежардена не відзначається. Симптом Мейо-Робсона негативний.

При аускультації живота вислуховуються нормальні кишкові перистальтичні шуми. Огляд перректуму не проводився. Порушення випорожнень, зміни характеру калу немає.

СИСТЕМА СЕЧОВІДДІЛЕННЯ:

Скарги. У 10 років після переохолодження з'явилися тупі болі в ділянці нирок. З цього моменту з'явилися мимовільні нічні сечовипускання (можливо енурез???). Після стаціонарного лікування дизуричні явища зникли, але тупі болі в ділянці нирок залишилися (якусь закономірність при їх появі не відзначає). Колір сечі, за словами хворий, солом'яно-жовтий, затримки сечовипускання немає.

Дослідження нирок.Під час огляду області нирок патологічних змін виявлено. Нирки не пальпуються. Болючість при пальпації в області верхніх та нижніх сечоводових точок відсутня. Симптом Пастернацького із правого боку позитивний.

Сечовий міхур

Дослідження нирок. Симптом Пастернацького з обох боків негативний. Вдалося пропальпувати в горизонтальному положеннінижній полюс правої та лівої нирки: приблизно на одному рівні. Консистенція нижніх полюсів бруньок м'яко еластична, гладка поверхня. Відзначено болючість при пальпації правої нирки.

Сечовий міхур перкуторно не виступає над лонним зчленуванням.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:

Скаргні. Цукровим діабетом та іншими ендокринними захворюваннямине страждала. Симптоми Мебіуса, Грефе, Штельвага, Дальрімпля, Кохера негативні, дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску чи тьмяності очних яблукне спостерігається. На передній поверхні шиї змін немає. Окружність шиї на рівні щитовидної залозиспереду та остистого відростка VІІ шийного хребця ззаду — 34 см. Щитовидна залоза не пальпується.При перкусії та аускультаціїпатологічних змін у ділянці щитовидної залози не виявлено.

НЕРВНО-ПСИХІЧНА СФЕРА:

Скарг нема. Головні болі, запаморочення, непритомність відсутні, нічний сонне порушено, патологічної сонливості немає. В анамнезі виявлено струс мозку 14 років, спроба суїциду 15 років (див. перенесені захворювання)

Огляд.Під час дослідження черепно-мозкових нервів патологічних змін виявлено. Рухи у правих тазостегновому та колінному суглобах обмежені, повне розгинання у суглобах викликає біль (див. Status localis). Інших патологічних змін чутливості у руховій та рефлекторній сферах немає. Дермографізм червоний, нестійкий

Стан середньої тяжкості. Хвора у свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті уваги не відзначено. Настрій рівний, пацієнтка адекватно реагує на все, що оточує, контактна.

Рухи у правій нозі в кульшовому та колінному суглобах обмежені. Положення правої нижньої кінцівки вимушене: права нога злегка зігнута в кульшовому та колінному суглобах.

Пальпуються пахові лімфатичні вузли, бобовидної форми дещо збільшені: зліва 1 і праворуч 3 вузла, м'якоеластичної консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні з тканинами, що підлягають.

Діаметр стегон на симетричних ділянках: у верхній третині правого - 56 см, лівого - 54 см; у нижній третині правого - 38 см, лівого - 37см. В області правого колінного суглоба відзначено нерізко виражену набряклість навколосуглобових тканин з медіального боку, шкірні покриви над суглобом не змінені, коло правого колінного суглоба 35,5 см (лівого 34 см). При пальпації суглобів болісності немає. Симптом флюктуації відсутня, хрускіт та крепітація при русі в суглобах не відзначаються. Місцевого підвищення температури в області правого та лівого колінних суглобів, а також на симетричних ділянках правого та лівого стегна не спостерігається.

Під час огляду переднемедиальной поверхні області середньої третини правого стегна відкрита рана. Навколо рани тканини набряклі, відзначається деяка напруженість тканин, гіперемії немає. При легкому натисканні на навколишні рани тканини з'являється неінтенсивний біль, що локалізується в ділянці переднемедіальної поверхні стегна. Рана довжиною 15см та шириною 9см. Дно рани утворене передньою та медіальною групою м'язів стегна. Дно та стінки рани рясно покриті згустками фібрину, при знятті фібрину в рані видно незначні ділянки некрозу темно-сірого кольору на поверхні м'язової тканинита яскраво-червоні, соковиті, зернисті, щільні острівці грануляційної тканини. Краї рани рівні, рухливі. У рані до приводного каналу є глибока кишеня.

План обстеження та лікування:

Лабораторні дослідження(необхідні при вступі та в процесі лікування):

Загальний аналіз крові (ШОЕ, периферична кров, лейкоцитарна формула, коагулограма)

Біохімія крові: білки, білкові фракції (електрофорез на папері )

диспротеїнемічні тести

залишковий азот та його компоненти

на цукор, компоненти вуглеводного обміну

мінеральний обмін у крові

активність ферментів крові

кислотно-основний стан крові

Імунологічний статус з метою проведення цілеспрямованої виборчої імунотерапії (показники фагоцитозу, вміст імуноглобулінів у сироватці крові , вміст Т- та В-лімфоцитів у плазмі крові

Кров на RW

на австралійський антиген

мазок із піхви для визначення мікрофлори

Посів крові (на наявність бактеріємію)

Посів ексудату з рани (для з'ясування виду збудника гнійно-запального процесу для проведення адекватної антибіотикотерапії).

Загальний аналіз сечі по м. Нічипоренко (або м. Зимницький),

Аналіз калу (на приховане носійство низки кишкових інфекцій)

Проведення загальних аналізів крові та сечі кожні 4 дні (для попередження ускладнень антибіотикотерапії, за спостереженням нормалізації гомеостазу в організмі).

Інструментальні методи

Рентгеноскопія грудної клітки (на наявність туберкульозу легень)

Скінювання

У ранній післяопераційний період:

- протизапальна терапія,

- перев'язки та санація рани (з використанням нативних протеолітичних ферментів /, хімічної антисептики / фурацилін, розчин перикиси водню, сульфаніламідні прпрепарати /, гіпертонічних розчинів, лазеротерапія, ультразвукової кавітації; при переході у фазу репаративної регенерації застосовуємо пов'язок з мазями, що покращують регенерацію /метилурацилова мазь/, зближення країв рани (лейкопластирем) щоденні у фазу запалення та проліферації і менш часті у фазу регенерації.

- Антибактеріальна терапія (застосування аміноглікозидів та інших лікарських препаратів, що виводяться переважно нирками, уникати, виходячи зі скарг хворої, на наявність порушень у системі сечовиділення. Направити хвору на консультацію з урологом)

- Накладення ранніх вторинних швівдля загоєння рани за типом первинного натягупри нормалізації температури тіла, складу крові, при зникненні набряку та гіперемії шкіри навколо рани, очищенні рани від гною, некротизованих тканин, за наявності яскравих соковитих грануляцій та відсутності корманів та максимальної адаптації країв та стінок рани / за необхідності можна поставити спочатку дренажі /

- призначити імуномодулятори (тималін, тактивін, левамізол), індуктори ендогенного інтерферону (напівдан - полі аденіл уридилова кислота), полівітаміни ("Ревіт", "Ундевіт" по 1 таблетці 3 рази на день)

- Відновлення рухової функції правої кінцівки (лікувальна фізкультура)

Терапевта (для виявлення причин хронічних диспепсичних явищ)

Гінеколога (у зв'язку зі скаргами на болючі менструації)

Уролога (для виявлення можливої ​​наявності захворювання сечовидільної системи)

Психіатра (у зв'язку з наявністю в анамнезі життя суїцидальних спроб)

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Основне захворювання:

глибока флегмона стегна правої кінцівки

Ускладнення основного захворювання:

тимчасове обмеження рухової функції правої нижньої кінцівки.

Хвороби, що супруводжують:

Обґрунтування діагнозу:

Внаслідок ножового удару в передньомедіальну область правого стегна нанесена колота рана; раннє ускладнення - зовнішня кровотеча. Результатом неправильної обробки рани стало пізніше ускладнення (через 2 доби після поранення) — первинне нагноєння, яке виявилося гострим початком, швидким наростанням. клінічних ознакгнійно-запального процесу: гіперемією і набряком і напруга оточуючих тканин, болі, що швидко посилюються, локалізовані в зашитій рані, що з'являються при незначній руховій активності і при легкій пальпації, стали розлитими, що призвело до обмеження рухливості ураженої кінцівки, поява і швидке різке підвищеннятемператури до 39°С, відсутність апетиту, нудота, слабкість). На підставі перерахованого вище поставлений діагноз - глибока флегмона правого стегна.

Для подальшого лікуваннявиявленого захворювання та попередження можливих ускладнень: поширення процесу з ложа медіальної групи м'язів стегна через приводить канал у підколінну ямку, по ходу прободаючих судин в задню область стегна, в стегновий трикутник і через судинну лакуну в заочеревинну клітковину, по ходу запірної артерії судин у глибоке кліткове місце сідничної області, та був у кліткове місце малого таза, і навіть сепсису — пропонується виходячи з проведених заходів (див. Анамнез цього захворювання) наступний план лікування.

Література:

1)Гостищев В.К.

"Загальна хірургія"

2) Федір Леонідович Гребенєв

«Посібник з гастроентерології»

том 1, 2.

Андрій Леонідович Гребенєв

"Пропедевтика внутрішніх хвороб" підручник, четверте видання.

Видавництво «Медицина», Москва 1995

4) Федір Леонідович Гребенєв

Аркадій Олександрович Шептулін

«Безпосереднє дослідження хворого» навчальний посібник.

Видавництво ММА ім. Сєченова І.М., Москва 1992

Андрій Леонідович Гребенєв

Трухманов А. З.

«Довідник основних клінічних симптомів" навчальний посібник

Видавництво ММА ім. Сєченова І.М., Москва 1991

Ляпон Д. О.

Васильєва О.М.

«Схема клінічного дослідженняхворого» навчальний посібник

Видавництво ММА ім. Сєченова І.М., Москва 1994, друкарня «Нафтовик»

Лінденбратен Л. Д.

Королюк І.П.

«Медична радіологія та рентгенологія»

Видавництво «Медицина», Москва 1993

8) За редакцією проф. Литвицького Петра Францовича

"Патофізіологія" курс лекцій

Видавництво «Медицина», Москва 1995

Струков Анатолій Іванович

Сєров Віктор Вікторович

«Патологічна анатомія» підручник 3-тє видання

Видавництво «Медицина», Москва 1993

за редакцією Сєрова В. В., Пальцева Михайла Олександровича.

«Лекції з патологічної анатомії хвороб» (приватний курс)

Видавництво «Медицина», Москва 1996

Псоїт - це запалення здухвинно-поперекового м'яза. Виникає найчастіше вдруге внаслідок переходу запального процесу з навколишньої клітковини (див. ) органів - нирок, підшлункової залози, заочеревинно розташованого червоподібного відросткаабо с. Інфекція може проникати також лімфогенним та гематогенним шляхом із сусідніх або віддалених органів та гнійних вогнищ. Причиною первинного псоїту може бути травма ( , поранення) з утворенням у товщі м'яза гематоми, що дає реактивне запалення. Псоїт буває серозним і гнійним. При останньому відбувається розплавлення м'яза чи утворення у ній абсцесу (див.). Гнійні скупчення можуть давати затіки (див.) у порожнину таза, під пахвинну зв'язку, на внутрішню поверхню стегна.

Для гнійного псоїту характерні болі в глибині поперекової області з віддачею по ходу м'яза вниз у відповідне стегно, озноб, висока температура, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, запальна контрактура стегна на стороні поразки - згинання його з поворотом назовні (п) що з'являються дуже рано і поступово прогресують. Спроба розігнути ногу супроводжується різким болем. При серозному псоїті болі помірні, субфебрильна температура. Лікування псоїту в початковому періоді консервативне - холод на ділянку нирок, спокій, антибіотики. За наявності гнійника - розтин та дренування його порожнини.

Псоїт (psoitis; від грец. psoa - поперековий м'яз) - запалення здухвинно-поперекового м'яза.

Інфекція частіше поширюється лімфогенним шляхом, чому сприяє рясна мережа. лімфатичних судині лімфатичних вузлів на передній поверхні цього м'яза і в її товщі, що є колектором лімфи, яка відтікає від нижньої кінцівки та тазових органів. При гнійному осередкуна нижніх кінцівкахабо в тазу інфекція разом з лімфою досягає до здухвинно-поперекового м'яза, викликаючи її запалення, частіше ексудативне (серозне) паренхіматозне та рідше гнійне.

Гематогенний шлях проникнення інфекції спостерігається зазвичай при остеомієліті кісток, післяпологових ускладненнях, тромбофлебіті, у деяких випадках при остеомієліті нижніх грудних або поперекових хребців, крижів. У занедбаних випадках гнійного апендицитупри ретроцекальному розташуванні відростка виникнення псоїту дозволяє поставити правильний діагноз. Зрідка псоїт виникає на ґрунті гематоми, що розвинулася в товщі м'язів після невдалого різкого стрибка, при гемофілії тощо.

При псоїті, як правило, в запальний процес втягується рясна пухка клітковина, що огортає поперековий м'яз. Інфекція, проникаючи в товщу поперекового м'яза, викликає рясна просочування її випотом, часто з утворенням множинних дрібних гнійників. У деяких випадках при високій вірулентності інфекції в товщі м'яза утворюється одиночний вогнище - так званий псоас-абсцес (синонім ілеопсоас-абсцес) - найважча
форма псоїту. Такі абсцеси можуть досягти значної величини аж до розплавлення всього м'яза, але завдяки щільній фасції вони рідко прориваються в черевну порожнину, частіше даючи затіки донизу в порожнину таза, під пупартову зв'язку, на внутрішню поверхню стегна та ін.

Клінічна картина та перебіг. Серозна форма псоїту може протікати без виражених симптомів, зазначається лише невелика болючістьпри пальпації по ходу поперекового м'яза, незначне приведення стегна та ротація його назовні. Набагато важче протікає гнійний псоїт, особливо у розвитку псоас-абсцесу. При цьому спостерігається висока температура з ранковими ремісіями, ознобом, потім, високий лейкоцитоз, постійний тупий біль у здухвинній ямі, трохи пізніше - біль при натисканні на ділянку поперекового трикутника. На цьому фоні надзвичайно характерна значна контрактура стегна – приведення його до живота з ротацією назовні (псоас-симптом).

Найменша спроба розігнути ногу супроводжується різкою хворобливістю по ходу м'яза. Дуже характерна рання (у перші дні захворювання) поява наведеної симптоматики. Об'єктивно відзначається рання поява густої припухлості в здухвинній ямі відповідно до сторони ураження, дещо пізніше приймає кулясту або веретеноподібну форму. Одночасно з'являється сильний біль при натисканні на ділянку малого рожна. Пізніше виявляється припухлість у цій самій зоні. Тут же надалі з розвитком затіку утворюється флюктуація.

Дуже важко протікають псоіти при поширенні інфекції на заочеревинну клітковину - розвивається картина великої заочеревинної флегмони. Можливі аррозивні кровотечі з клубових судин.

Диференціювати псоїт слід з кокситом (див.), паранефритом (див.), остеомієлітом клубових кісток, поперечних відростківі тіл поперекових і нижніх грудних хребців, з натічним абсцесом при туберкульозі хребта, з важким деструктивним апендицитом. Особливо важкий діагноз в занедбаних випадках, коли основна симптоматика виходить з затіків, що вже розвинулися.

Лікування антибіотиками може бути успішним (абортивним), якщо воно розпочато на самому початку захворювання. При гнійної формиПсоїта єдиним методом лікування є операція. Розріз в 10-12 см ведеться на два пальці вище передньо-верхньої остю клубової кістки паралельно гребеню її і зовнішній половині пупартової зв'язки. Розсікають апоневроз зовнішньої косої м'язи, тупо роз'єднують волокна внутрішньої косої та поперечної м'язів, не розкриваючи очеревини. У цей момент з глибини рани під тиском починає виділятися гній зі шматками м'язової тканини, що омертвіла. Після пальцевого обстеження порожнини виробляють тампонаду. За наявності затіків у ділянці поперекового трикутника, на внутрішній поверхні стегна відповідно малому рожні в стегновому трикутнику необхідно широко їх розкрити.