Ускладнення променевої терапії при раку стравоходу. Рак стравоходу (протипоказання до променевої терапії)

З моменту відкриття ефекту впливу іонізуючих випромінюваньпереважного зростання пухлинних тканин робилися спроби використання їх для лікування раку стравоходу. У деяких випадках вдавалося досягти позитивного ефектуу вигляді зменшення болю, покращення прохідності стравоходу, а також збільшення тривалості життя у деяких хворих. Але тільки з розвитком радіобіології, фізики іонізуючих випромінювань, дозиметрії, нових технічних засобівта джерел випромінювання з'явилася можливість науково обґрунтувати проведення променевого лікування.

В даний час променеве лікування широко застосовується як для радикального так і для паліативного лікування раку стравоходу. Найчастіше використовується гамма-випромінювання, гальмівне випромінювання, швидкі електрони.

Методи підведення випромінювання до патологічного вогнища залежать від енергії випромінювання та апаратури, яка знаходиться у розпорядженні лікаря-радіолога.

Опромінення може проводитися як дистанційно (через шкіру), так і контактним методом (так звана брахітерапія), коли джерело випромінювання вводиться прямо в просвіт стравоходу безпосередньо до пухлини.

Застосовуються різні варіантидистанційного статичного чи рухомого опромінення джерелами випромінювань. Джерела Сs137, С60 використовуються також для внутрішньопорожнинного опромінення.

Завдання опромінення полягає у створенні в заданому об'ємі середостіння дозного максимуму, що має форму кругового циліндра діаметром 6-8 см завдовжки 18-20 см, у тих випадках, коли опромінюється весь стравохід. При цьому дозний максимум повинен включати всю пухлину, можливі ділянки метастазування внутрішньостінкового, а також навколостравохідні зони регіонарних. лімфатичних вузлів.

У тих випадках, коли уражені нижні відділи стравоходу в об'єм опромінення доцільно включати паракардіальні зони, малий сальник та зону лівих шлункових лімфатичних вузлів.

Оптимальна поглинена доза в осередку, при якій спостерігається повна резорбція пухлини стравоходу, становить 60-70 Гр при опроміненні 5 разів на тиждень та разової осередкової дози 1,5-2 Гр при класичному фракціонуванні дози. При інших варіантах фракціонування дози, що підводяться протягом дня, можуть змінюватися, як можуть змінюватись і разові осередкові дози.

При статичному опроміненні шкірні поля розташовуються по периметру грудної кліткикількість полів при гамма-опроміненні 34,1-2 - при використанні джерел високих енергій. При рухомому опроміненні ротація проводиться у межах 180-360 градусів.

Внутрішньопорожнинне опромінення здійснюється шляхом введення радіоактивних джерел у просвіт спеціального зонда, що встановлюється в просвіт стравоходу в зоні розташування пухлини.

Положення носія в стравоході контролюється за допомогою рентгенологічного дослідження. Найчастіше використовується поєднання внутрішньопорожнинного та зовнішнього опромінення. При цьому досягається більш оптимальний дозний розподіл поглиненого випромінювання, ніж при кожному з варіантів опромінення, що використовуються.

Поєднання внутрішньопорожнинного та зовнішнього опромінення можуть бути різними. Наприклад, при достатній ширині просвіту стравоходу спочатку може використовуватися внутрішньопорожнинне опромінення, а потім зовнішнє. При вираженому стенозі стравоходу лікування має розпочатися із зовнішнього опромінення. Спільне використання дистанційної та контактної променевої терапіїносить назву поєднаної променевої терапії.

Необхідно відзначити, що з підвищенням осередкової дози поряд з підвищенням ефекту від лікування спостерігається збільшення частоти та тяжкості ускладнень.

Іноді у зв'язку з вираженою дисфагією перед початком променевої терапії доводиться накладати гастростому хворому для харчування. Крім того, під час операції можливе проведення якісної ревізії зон регіонарного метастазування нижче діафрагми і, відповідно, з'являється можливість обґрунтовано вибрати радикальне або паліативне лікування. Після ефективного завершення лікування гастростом може бути закритий.

У Останніми рокамидедалі більшу увагу онкологів привертає можливість підвищення ефективності променевого лікування шляхом використання комбінації з використанням цитостатичних препаратівта препаратів, що збільшують чутливість пухлинної тканини до опромінення (радіосенсибілізаторів)

Використання цитостатичних препаратів спрямоване в основному на можливість мітотичної синхронізації клітин пухлини та підведення дози опромінення в момент найбільшої вразливості клітин. Як синхронізатор використовується в Останнім часом 5-фторурацил, а як радіосенсибілізатор - препарати платини.

Протипоказаннями до проведення променевого лікування є наявність перфорації пухлини та віддалені метастази до інших органів (у печінку, нирки, легені).

Наявність множинних метастазів у шийно-надключичних, паракардіальних, лівих шлункових та малому сальнику робить променеве лікування в самостійному вигляді малоперспективним.

Наявність туберкульозу легень в активній формі також зазвичай є протипоказанням до проведення променевої терапії, оскільки на тлі опромінення швидко настає генералізація або різке загострення туберкульозного процесу.

Порушення серцевої діяльності та функції нирок, гіпертонічна хвороба, гострі запальні захворюваннята зміни крові (лейкопенія, анемія, лімфопенія тощо) також обмежують можливість проведення променевого лікування.

Паліативне промене лікування можливе у більшості хворих на рак стравоходу, особливо воно показано після невдалої спроби хірургічного лікування-пробної торакотомії

Зневоднених, виснажених та ослаблених хворих необхідно спеціально готувати до променевої терапії. внутрішньовенними інфузіямибілкових препаратів, розчинів електролітів, невеликої кількості крові або її компонентів. Хоча лікування таких хворих рідко буває успішним.

Під час променевого лікування хворим призначають висококалорійну дієту, багату на білки та вітаміни. Їжа повинна бути теплою, напіврідкою або рідкою консистенцією і часто прийматися, дрібними порціями.

Віддалені результати променевого лікування хворих на рак стравоходу дуже далекі від оптимальних і жодною мірою не можуть вважатися задовільними.

Загальний показник 5-річного виживання коливається від 3,5 до 8,5%. Навіть використання різних варіантів фракціонування дози дозволило збільшити показник п'ятирічної виживання при ІІ стадії лише до 12,5±2,7%. Використання тільки гальмівного випромінювання з В-протонами дозволило отримати показник трирічного виживання 155±5,4%.

+7 495 66 44 315 - де і як вилікувати рак

Лікування раку молочної залози в Ізраїлі

Сьогодні в Ізраїлі рак молочної залози піддається повному лікуванню. За даними ізраїльського міністерства охорони здоров'я, наразі в Ізраїлі досягнуто 95% виживання при цьому захворюванні. Це самий високий показникв світі. Для порівняння: за даними Національного Канцер Регістру захворюваність у Росії у 2000 р. порівняно з 1980 р. збільшилася на 72%, а виживання становить 50%.

Основними методами лікування раку стравоходу є:

• хірургічний;
• променевий;
• комбінований, що поєднує хірургічний та променевий методи;
• комплексний, що передбачає проведення хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного лікування.

При виборі оптимального методулікування необхідно враховувати ступінь поширеності ураження, локалізацію пухлини, загальний стан хворого та наявність супутніх захворюваньжиттєво важливих органів.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано при резектабельному раку стравоходу та передбачає резекцію або екстирпацію стравоходу з обов'язковим виконанням регіонарної лімфодисекції.

Радикальними оперативними втручаннями при раку стравоходу є:

• субтотальна резекція стравоходу із задньомедіастинальною гастроезофагопластикою абдомінальним доступом із внутрішньоплевральним анастомозом;
• екстирпація стравоходу торакоабдомінальним доступом із задньомедіастинальною гастроезофагопластикою або колоноезофагопластикою з анастамозом на шиї. У випадках неможливості одномоментного етапу пластики виконується відстрочена пластика стравоходу після формування езофаго- та гастростоми (операція Торека-Добромислова). При локалізації пухлини у внутрішньогрудному відділі стравоходу видаляються регіонарні медіастинальні та абдомінальні лімфатичні вузли. При екстирпації стравоходу піддаються лімфодисекції шийні лімфатичні вузли.

При нерезектабельному ракувнутрішньогрудного відділу стравоходу можуть виконуватися паліативні оперативні втручання- шунтування звуженої ділянки стравоходу шляхом накладання обхідного анастомозу.

Паліативна операція- накладення гастростоми - виконується за життєвими показаннями при повній непрохідності стравоходу та розвитку стравохідних нориць.

Оскільки переважна більшість хворих на рак стравоходу надходять у спеціалізовані клінікиз поширеними пухлинами (III-IV стадія), хірургічне та комбіноване лікуванняможливі лише у 10-15% із числа хворих. У неоперованих хворих, у яких хірургічне втручання не виконувалося через поширеність пухлинного процесуабо через наявність тяжких супутніх захворювань легень, серцево-судинної та інших систем, а також тих, хто відмовився від операції, єдиним методом спеціального лікуванняє променева (хіміопроменева) терапія.

Променева терапія

Променева терапія в самостійному вигляді показана за будь-якої локалізації пухлини. Однак її ефективність вища при ураженні верхніх відділівстравоходу.

Протипоказаннями до променевої (хіміопроменевої) терапії є:

• наявність свищів та передперфоративний стан стравоходу,
• гострий медіастиніт,
• проростання пухлиною всієї стінки трахеї, головних бронхів, аорти,
• розпад пухлини з ознаками кровотечі,
• активний туберкульоз легень,
• супутні захворювання життєво важливих органів у стадії декомпенсації,
• ракова кахексія.

Променева терапія раку стравоходу здійснюється у двох варіантах:

• зовнішнє опромінення та поєднана променева терапія,
• що передбачає поєднання зовнішнього опромінення з внутрішньопорожнинним.

Зовнішнє опроміненняпроводиться на гамма-терапевтичних установках із зарядом 60 С і на прискорювачах електронів (лінійний прискорювач та бетатрон) з використанням гальмівного, електронного високоенергетичного випромінювання.

У обсяг опромінення включаються первинна пухлина, мабуть незмінені ділянки стравоходу з відривом 5 див угору і вниз меж пухлини і регіонарні лімфатичні вузли.

При локалізації пухлини у шийному відділі стравоходуопромінення піддаються шийний відділ, верхня грудна частинастравоходу та всі регіонарні лімфатичні вузли, включаючи шийні та надключичні.

При ураженні верхньої та (або) середньої грудної частини стравоходуопромінення піддається весь внутрішньогрудний відділ стравоходу до діафрагми та лімфатичні вузли середостіння.

При пухлинах, що локалізуються в середній та (або) нижній грудній частині в зону променевого впливувключається весь внутрішньогрудний відділ стравоходу з регіонарними лімфатичними вузлами, а також перигастральні лімфатичні вузли. Ширина полів опромінення становить 5 см, висота встановлюється індивідуально. Створення оптимальних дозних полів досягається шляхом використання багатопольних методик опромінення.

Променева терапія раку стравоходу зазвичай проводитьсяза розщепленим курсом, що складається з двох етапів з інтервалом між ними 3 тижні. Разова осередкова доза становить 2 Гр, сумарна за І етап лікування – 36-40 Гр, за ІІ етап – 30-34 Гр. За весь курс променевої терапії до пухлини підводиться доза до 70 грн.

Хіміопроменева терапія

Хіміопроменеве лікування включає проведення зовнішнього опромінення у сумарній осередковій дозі 60 Гр по 1,8-2 Гр протягом 6-7 тижнів.

На початку та відразу після завершення променевої терапії проводяться курси поліхіміотерапії за схемою:

• цисплатин - 75-100 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день
• 5-фторурацил - 750-1000 мг/м2 внутрішньовенно в 1, 2, 3, 4 дні.

Надалі з інтервалом 4 тижні проводиться ще 1-2 курси поліхіміотерапії.

Поєднана променева терапіяпередбачає зовнішнє опромінення пухлини та зон субклінічного поширення її по 2 Гр до сумарної осередкової дози 50 Гр. Після тритижневого інтервалу здійснюється внутрішньопорожнинна гамма-терапія на шлангових апаратах за методикою послідовного введення ендостатів та радіоактивних джерел (remote afterloading) разовою дозою 5 Гр один раз на тиждень, всього три сеанси, сумарна осередкова доза 15 Гр.

Результати лікування хворих на рак стравоходу залишаються незадовільними. Після радикального хірургічного лікування п'ять років живуть у середньому 20-25% хворих.

Показники п'ятирічної виживання залежать від стадії захворювання:

• при Т1 вона становить 48%,
• Т2 – 43%,
• ТЗ - 34% та
• Т4 – 25%.

Результати променевої терапії дещо поступаються такими при хірургічному лікуванні. Однак показники п'ятирічного виживання неоперованих хворих, які отримували променеве лікування в поєднанні з сучасними схемамиполіхіміотерапії, можуть бути зіставні з аналогічними показниками для хворих, які зазнали оперативного лікування.

Загальновизнано, що хірургічне лікуваннянайкраще підходить для лікування аденокарциноми стравоходу (майже завжди це ураження нижньої третини), якщо пошкодження операбельні. У більшості інших випадків, особливо для поразок у верхньої третинита шийної частини стравоходу, найкращим виборомЛікування є поєднання хіміотерапії та променевої терапії. Хірург чи радіотерапевт повинен визначити тип лікування (радикальне чи паліативне) до початку місцевої терапії.

Радикальне лікування раку стравоходу

Під час продумування радикальної хірургічної операціїДля пацієнтів, які загалом підходять для неї і не мають ознак віддаленого метастазування, важливо визначити ступінь ураження до остаточної резекції. Для цього рекомендується пробна лапаротомія, що стала звичайною частиною багатьох операцій, коли відновлення досягається шляхом переміщення (транспозиції) ободової кишкита створення тим самим життєздатного каналу між глоткою та шлунком.

Радикальне видалення стравоходу, проведене Черні (Czerny) вперше понад 100 років тому, проводиться в даний час в одну стадію зі шлунково-стравохідним анастомозом або переміщенням (транспозицією) ободової кишки. Раніше під час проведення операцій залишали постійну гастростому для забезпечення харчування.

Тільки менша частина хворих на рак стравоходуможуть бути радикально оперовані, найчастіше показання до такої операції - ураження середньої або нижньої третини стравоходу, особливо якщо по гістології ця поразка є аденокарцином, при цьому підходять хворі без явних ознакнаявності метастазів. Донедавна практично не було вказівок на те, що передопераційна променева терапія чи хіміотерапія впливає на ступінь радикальності резекції, коефіцієнти смертності під час операції чи сумарного виживання.

Але в недавньому великомасштабному дослідженні Великобританіїпоказано разюче поліпшення при застосуванні передопераційного поєднання хіміотерапії (цисплатином та фторурацилом) з променевою терапією. Коефіцієнти виживання за 2 роки склали 43% та 34% (з використанням хіміотерапії та без неї); медіана коефіцієнтів виживання (із застосуванням хіміотерапії) дорівнювала 16,8 місяці порівняно з 13,3 місяці (без неї). Дані попередніх досліджень були невтішні.

Для хворих карциномоюверхній третині стравоходу як лікування зазвичай вибирають променеву терапію, проте деякі лікарі схиляються в цьому випадку до хірургічного лікування. Рандомізованого порівняння цих типів лікування не проводилось. Поєднання хіміорадіотерапії зараз вважаються набагато ефективнішими, ніж тільки променева терапія.

Променева терапія(з супутньою хіміотерапією або без неї) порівняно з операцією має низку переваг, у тому числі ширшу застосовність (адже більшість хворих перебувають у похилому віці і погано харчуються), можливістю уникнути ларингектомії, а також значним полегшенням дисфагії для більшості пацієнтів з лікуванням як мінімум 10% пацієнтів із здатних перенести високі дози: всього 60 Гр щоденними порціями протягом 6 тижнів. До того ж хірургічне лікування характеризується смертністю приблизно на рівні 10% (рис. 14.6), воно, на відміну від променевої терапії, не підходить для хворих з регіональним поширенням хвороби.

І справді, у класичному огляді наводиться коефіцієнт смертності, рівний 29% по хворих у всьому світі, які отримували лікування в 1970-і роки, правда, смертність при операціях знизилася з поліпшенням підбору хворих, хірургічної технікита підтримуючого лікування. Незважаючи на погані загальні результатиПри операції є перевага - тимчасове полегшення може бути дуже хорошим, а також, як і при променевій терапії, в деяких випадках це може призвести до лікування.

Верхню третину стравоходутехнічно складно піддати опроміненню через довжину області обробки та близькості спинного мозку. Зони опромінення в ідеальному випадку повинні простягатися як мінімум на 5 см вище і нижче від відомих меж поширення хвороби, щоб адекватно обробити можливе поширенняураження в підслизовому шарі стінки. Як і при постперстневидних карциномах, тут нерідко потрібно застосування складних технічних прийомів, з використанням переплетених, заклинених, похилих, множинних полів опромінення, часто з компенсаторами (трансформаторами).

Також необхідне ретельне плануванняопромінення на двох або трьох рівнях, щоб тканина циліндричної форми отримала однакову високу дозу радіації, але при цьому щоб не відбулося надопромінення прилеглого спинного мозку.

При пухлинах середньої третини стравоходуяк основне лікування все більше і більше застосовується променева терапія, іноді в поєднанні з операцією. Деякі хірурги вважають, що операція протікає легше, і довготривалі її результати кращі під час проведення передопераційного опромінення. У технічному плані передопераційну та радикальну променеву терапію пухлин середньої третини стравоходу проводити легше, ніж пухлин верхньої третини стравоходу. Як і щодо пухлин верхньої третини стравоходу, в даний час синхронна хіміо-і променева терапія широко застосовуються для середньої третини стравоходу; у нашому центрі стандартом лікування є зараз комбінація мітоміцину С та 5-ФУ.

В разі раку нижньої третини стравоходучасто переважна операція, при цьому реконструкція, що зазвичай проводиться з мобілізованим, менш складна.

При рак нижньої третини стравоходуіснує ризик того, що шлунок торкнеться пухлини і виявиться не підходящим для проведення реконструкції. Для неоперабельних пухлин корисною може бути променева терапія.

Ускладнення при лікуванні пухлинвсіх відділів може бути непростими і навіть важкими як у разі променевої терапії, і під час операції. Радикальна променева терапія часто супроводжується радіаційним запаленням стравоходу (езофагітом), що вимагає лікування лужними або аспірин-вмісними суспензіями для місцевого впливу на запалену слизову оболонку стравоходу.

Можливі пізніші ускладненнявключають радіаційне пошкодження спинного мозку та легень, що веде до радіаційного пульмоніту та іноді задишки, кашлю та зменшення дихальної ємності, але у повсякденній практиці такі явища рідкісні. Фіброз та рубцювання стравоходу призводять до його стриктури, через що може знадобитися розширення для збереження розкритого стану стравоходу. Незважаючи на вищевикладені факти, більшість хворих переносять таке лікування напрочуд добре, навіть при застосуванні хіміотерапії.

До хірургічним ускладненням відносяться стриктура стравоходу та неспроможність анастомозу, в результаті цього - медіастиніт, пульмоніт і сепсис, що іноді призводять до смерті хворого.

У хворих з дисплазією високого ступеняу стравоході Барреттабагатообіцяючим виявилося використання фотодинамічної терапії. Поки що дані зібрані за невеликою кількістю хворих, але такий спосіб лікування вже визнаний Національним інститутом клінічного мистецтва (NICE), який є придатним у деяких випадках.

Паліативне лікування раку стравоходу

Паліативне лікування при раку стравоходуможе бути дуже корисним із застосуванням Целестинського або іншого постійного протезу, променевої терапії або лазерного лікування(а також їх обох), або іноді при обхідній операції без спроби видалити місце первинної пухлини, але зі створенням альтернативного каналу. Для пацієнтів, яких не можна наражати на радикальну операцію та променеву терапію, потрібно завжди розглядати можливість паліативного лікування, особливо у випадках важкої дисфагії. Помірні дози опромінення можуть призводити до виражених клінічних покращень.

У дослідних руках проведення Целестинської чи розтяжної стравохідної трубкиз металевою сіткою є відносно безпечною та ефективною процедурою, яку можна поєднувати з променевою терапією Поширені проблеми при введенні трубки включають її переміщення, шлунково-стравохідну нориці (іноді пов'язану з попаданням у легені вмісту шлунка), загрудинні болі та дискомфорт. Ускладнення при паліативному опроміненні мінімальні, оскільки використовуються низькі дози: зазвичай сприятливо впливає лікування дозою 30 Гр протягом 2-тижневого періоду, якщо дисфагія не тотальна, і високі дози рідко бувають потрібні. У нашому центрі широко використовується внутрішньостравохідна брахітерапія, що пропонує просту та швидку альтернативу.

Закінчуючи роботу про хірургічне лікування хворих на рак стравоходу, не можна хоча б коротко не зупинитися на широко застосовуваному для лікування карциноми стравоходу променевому методі.

Рак стравоходу - , при якому вплив променів має давати гарний ефект. Claire і Japha, Morrison вважають, що при раку верхніх двох третин стравоходу слід застосовувати променеве лікування. Спостереження Trautmann, Papillon, Goyon, Dufek, Lill, Dunlop, Barth, Kern та ін. Свідчать, що рентгенотерапія при раку стравоходу дає паліативний ефект.

Dufek, Lill застосували рентгенотерапію у 56 хворих. З них 83% померли у перший рік, до 3 років ніхто не дожив, середній термінжиття було 6,7 місяця, тоді як з радикально оперованих ними 9 хворих один живе близько 5 років.

Scheel, який застосував променеве лікування у 399 хворих на рак стравоходу, повідомив, що віддалені результати погані: лише двоє прожили без рецидиву 5 років. Погані результати отримав і КБієг: з 296 хворих на рак стравоходу у 55% ​​лікування було перервано через підвищеної температурита лейкопенії, 81% хворих померли до кінця 1-го року, після 2 років живі 3%.

Л. М. Гольдштейн, який застосовував метод довготривалого дробового опромінення через незміщувані свинцеві грати, зазначив також, що лікування мало паліативний характер; 75% хворих померло протягом 1-го року; жоден не пережив 5 років.

У нашій країні Я. Г. Діллон один із перших став широко користуватися променевою терапією при раку стравоходу. Він застосував рентгенівське опроміненняз багатьох полів, концентрично розташованих навколо вогнища, і отримав добрі безпосередні результати. За даними Т. Г. Ларіощенка та С. І. Алексєєвої, які використовували методику Діллона у 58 хворих, хороший паліативний результат спостерігався у 28 і клінічне безпосереднє лікування – у 15.

З введенням у практику рентгенотерапії ротаційного методу опромінення як безпосередні, так і віддалені результати лікування хворих на рак стравоходу стали кращими.

За Gunning, з 88 хворих, лікованих рентгеновими променями ротаційним методом, 77 отримали повний курс і у 50 з них не відзначалося ознак захворювання. Через 3 роки були здорові 8 хворих, через 5 років - 4, через 6 років - 1 хворий. Автор зазначає, що метод застосовувався у неоперабельних хворих за будь-якої локалізації пухлини в стравоході. Якщо опромінювати операбельних хворих, результати, можливо, були б кращими.

Scharer повідомив про результати променевого лікування 155 хворих на столі, що обертається. З них 2% хворих були здорові 5 років, 4% -3 роки; у 17% настало поліпшення, 4,5% померли від метастазів, у 57% зміни були відсутні або відзначено погіршення. У 17 хворих була кровотеча, у 34 – перфорація стравоходу. Scharer вважає, що порівняно з опроміненням полями ротаційне лікування трохи краще.

А. І. Рудерман наводить дані про 302 хворих на рак стравоходу, підданих ротаційному опроміненню. З 302 хворих клінічне лікування спостерігалося у 37%, паліативний ефект - у 39%. З групи «клінічно вилікуваних» жило понад 2 роки 16% хворих, понад 4 роки — 7% і понад 5 років — 5 хворих.

Adler та Deeb повідомили, що після смерті 2 хворих на рак стравоходу через 17 та 34 місяці після комбінованого зовнішнього та внутрішньопорожнинного лікування під час секції у стравоході не вдалося виявити залишкову пухлину.

З 1958 р. у вітчизняній літературі з'явилися перші повідомлення про лікування хворих на рак стравоходу радіоактивним кобальтом-телегаматерапії. В даний час телегачіматерапія за допомогою вітчизняної установки ГУТ-Со-400 застосовується в багатьох рентгенорадіологічних та онкологічних установах нашої країни. Проводиться детальне вивчення як безпосередніх, так і віддалених результатів лікування хворих на рак стравоходу, досліджується вплив даного виду променів на організм тощо. Свідченням підвищеного інтересу до телегаматерапії при раку стравоходу є велика кількістьробіт, присвячених цьому питанню.

1) від стадії раку стравоходу,

2) від методики опромінення,

3) від загального станухворого та інших. Проте М. А. Волкова і Р. А. Зедгенідзе цілком виразно відзначають, що результати телегаматерапії набагато краще, ніж рентгенотерапії.

За даними 3. Ф. Лопатникова, з 200 лікованих хворих 24% живуть більше 2 років і 5% -понад 5 років. За Г. А. Зедгенідзе, з 214 хворих, які зазнали опромінення за допомогою установки ГУТ-Со-400, 117 жили більше

2 років, 7 - 3 12 років, 2 - близько 7 років. Це найкращі результати, описані у вітчизняній літературі з питань променевого лікування раку стравоходу Слід зазначити, що 3. Ф. Лопатнікова, крім зовнішнього опромінення, у деяких випадках застосовувала і внутрішньопорожнинний метод гамматерапії. Крім того, вона призначала і хіміотерапевтичні препарати "з метою підвищення ефективності лікування".

Результати, отримані І. А. Поповою, В. П. Шакіровою та Л. І. Сергєєвою, набагато гірші. Незважаючи на те, що, за даними Л. І. Сергєєвої, зі 130 хворих на рак стравоходу, які перебували під наглядом, у 2 була I стадія захворювання, у 58 - II, у 41 -III і тільки у 29 - IV стадія, більше 2 років жили лише 8 осіб.

Watson та Brown, застосувавши глибоке рентгенівське опромінення у 12 хворих, зазначили, що 5 з них живуть і здорові, а 7 померли. Серед померлих у 4 на розкритті ознак карциноми не виявлено. Автори роблять висновок, що рак стравоходу можна вилікувати глибокою рентгенотерапією із спрямованим пучком.

Існує кілька підходів до використання променевої терапії при лікуванні раку стравоходу: як допоміжний засібу плані комбінованого лікування (передопераційне та/або післяопераційне) або як самостійне лікування(окремо або у поєднанні з хіміотерапією). Загалом результати самостійної променевої терапії не обнадіюють. Середня тривалістьжиття хворих після променевої терапії рідко перевищує 1 рік, а п'ятирічна виживання коливається в межах від 2 до 20%.

Хоча загальні результати хірургічного та променевого методівЛікування загалом схожі, інтерпретувати їх треба з урахуванням основних прогностичних параметрів. По-перше, для променевого лікування обирають хворих, як правило, з поганим прогнозом - неоперабельних за медичним протипоказаннямта/або хворих з віддаленими метастазами. По-друге, результати променевої терапії оцінюються на підставі клінічного стадування (сTNM), а хірургічного лікування – canadian pharmacys на підставі патологоанатомічного вивчення віддаленого препарату (pTNM).

У літературі наводяться дані переважно про дистанційну променеву терапію. Більшість робіт засновано на клінічних спостереженняхза хворими з несприятливими факторами, і насамперед із значною поширеністю пухлинного ураження. Використання променевої терапії у потенційно виліковних випадках потребує дози щонайменше 50 Гр за 25 фракцій. Оптимальною дозою можна визнати 60 Гр у класичному режимі її фракціонування. Аналіз даних літератури, що узагальнюють досвід лікування 1698 хворих на рак стравоходу І-ІV стадій, Показав, що загальна п'ятирічна виліковування становить 10%.

Дистанційна променева терапія із внутрішньопросвітною променевою терапією (брахітерапією) або без неї. Внутрішньопросвітна брахітерапія використовується в різних випадках раку стравоходу. Радіоактивний джерело міститься у просвіті стравоходу лише на рівні пухлини через ендоскоп чи через назогастральний зонд. Головне у брахітерапії – забезпечити ефективну лікувальну відстань від джерела, яка при використанні іридію-192 становить 1 см.

Оптимальним є використання брахітерапії в дозі 10-20 Гр для посилення місцевого контролю після дистанційної променевої терапії в дозі 50-60 Гр.

Допоміжна променева терапія. Доцільність допоміжної променевої терапії при карциномах, що резецюються, обумовлена ​​можливістю локальних рецидивів після радикальних. хірургічних втручань. Крім того, більшість хворих на рак стравоходу помирає від віддалених метастазів, частота рецидивів після стандартних методівхірургічного лікування у хворих із клінічно резецируемой пухлиною досить висока.

Передопераційна променева терапія. Теоретичними перевагами передопераційної променевої терапії в комбінованому лікуванні раку стравоходу є біологічні (знижується імплантаційна здатність пухлинних клітин), фізичні (зменшуються розміри пухлини, що підвищує ймовірність резекції) та дозиметричні (хворі після пластики віддаленого стравоходу5).

Для зниження імплантаційної здатності пухлинних кеток краще використовувати укрупнений режим фракціонування дози - 4 Гр щодня, до СОД - 20 Гр. Операція виконується на 2-3 добу після закінчення опромінення, яке не надає негативного впливуна інтра- та післяопераційний період.

У разі обґрунтованої підозри на перехід пухлини на сусідні анатомічні структуриабо анатомічні утворення, при якому радикальна операціяє сумнівною або взагалі нездійсненною, можливе проведення променевої терапії в класичному режимі фракціонування дози до СОД 36-40 Гр. Через 2-3 тижні оцінюється ефективність опромінення і, якщо можливо, проводиться радикальна операція.

Післяопераційна променева терапія. Основною перевагою допоміжної післяопераційної променевої терапії є точніший відбір, заснований на вивченні патологоанатомічного препарату. Хворим з поширенням пухлинного ураження, що відповідає pTl-2N0M0, та віддаленими метастазами комбіноване лікування не показано. Головний недолікпісляопераційного опромінення пов'язаний з лімітуванням дози, оскільки, наприклад, доза опромінення хворих після езофагопластики шлунковим стеблом або кишкою обмежена 45-50 Гр.

Післяопераційне опромінення зазвичай рекомендується хворим з метастатичною поразкоюрегіонарних лімфатичних вузлів Встановлено, що допоміжна післяопераційна променева терапія знижує ризик місцевих рецидивів із 35 до 10%. Незважаючи на те, що її використання може зменшити кількість місцевих рецидивів карциноми у хворих з непораженими лімфовузлами, це не впливає на показники загального виживання.

Післяопераційна променева терапія показана у випадках нерадикального видалення пухлини, що може бути виявлено при мікроскопічному дослідженні операційного матеріалу, наприклад, у краї відсікання стравоходу, або неможливості видалення ділянки карциноми при її локальному вростанні в аорту. У цих випадках доза опромінення повинна становити щонайменше 50 Гр.