Дифференциальная диагностика рака. Дифференциальная диагностика рака желудка

Диагностика и дифференциальная диаг­ностика рака печени

При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.

Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две - малоспецифич­ные тесты).

Методы, характеризующие функциональное со­
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.

Показатели, указывающие на раковую интокси­
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.

Лабораторные тесты, характерные или специ­
фичные для рака печени.

В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соеди­нений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологи­ческие индикаторы опухоли, которые могут быть выяв­лены в сыворотке крови и других жидкостях человече­ского организма. Синтез опухолевых маркеров обусло­влен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной эк­спрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрес­сия генома - одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормо­нов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие мета­болиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях - со степенью злокачественности.

Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыво­ротке крови больного гепатоцеллюлярным раком.

АФП - гликопротеин, в структурно-функциональ­ном отношении имеет сходство с альбумином. АФП от­личается от альбумина содержанием небольшого коли­чества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточ­ным мешком, вторично - желудочно-кишечным трак­том эмбриона.

В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.

Большая эффективность использования опухоле­вых маркеров может быть достигнута путем комбина­ции разных тестов.

Инструментальные методы исследования при опу­холях печени. Ультразвуковые исследования. Внедре­ние в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового иссле­дования значительно расширило возможности диагно­стики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глу­бине паренхимы.

Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства боль­ных определяется увеличение размеров печени, дефор­мация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосу­дов. Расположение опухоли в воротах печени или в не­посредственной близости от них сопровождается рас­ширением внутрипеченочных желчных ходов, что кли­нически проявяляется развитием желтухи.

Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является нали­чие округлой формы эхогенного образования с неров­ными краями, склонного к диффузной инфильтрации.

Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещен­ные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При по­мощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность на­копления радиоизотопа.

Ангиография. Для диагностики болезней печени ис­пользуют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контраст­ное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы от­носятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.

Крупные метастазы или первичная опухоль, распо­лагающиеся в центральных отделах печени, выявляют­ся в виде больших, округлых аваскулярных зон, по пе­риферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-

ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.

Селективная артериография оказывается весьма ин­формативной в диагностике опухолей, так как кровос­набжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осущест­вляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных арте­риальных ветвей и образование сосудистой зоны в обла­сти узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковид­ными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».

Компьютерная томография. Компьютерная томо­графия в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоре­тически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаме­тре. Когда показатель поглощения или ослабления пуч­ка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозна­чают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хо­рошо видна.

Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной па­ренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плот­ностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развива­ются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.

Метастатический рак печени на компьютерных то­мограммах выявляется в виде множественных окру­глых образований пониженной плотности, располагаю­щихся в различных отделах печени. Они могут быть ли­бо с четкими контурами, либо постепенно переходящи­ми в паренхиму печени,

Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапа­роскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется био­псия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.

Лапароскопическая картина первичного рака пече­ни: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной пе­чени, или как множественные узлы различных разме­ров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Зна­чительно реже первичный рак имеет инфильтрирую­щий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная био­псия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы

чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при на­личии желтухи - зеленоватый оттенок на фоне основ­ного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выде­ляются на фоне паренхимы печени.

Раковые узлы, растущие из глубины печени, при­поднимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и тол­щины ткани печени.

Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от па­ренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.

При развитии цирроза в рак на фоне узлов регене­рации видны объемные образования различных разме­ров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по пери­ферии. Биопсию следует проводить в различная участ­ках печени.

12.8.1.7. Лечение рака печени

Лечение рака печени подразделяется на хирургиче­ское, консервативное и комбинированное.

Хирургическое лечение. Следует отметить, что хи­рургическое удаление опухоли - чаще анатомическая резекция печени - является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирурги­ческому методу относят:

I. Радикальные операции.

1. Резекция печени:

а) правосторонняя гемигепатэктомия;

б) правосторонняя расширенная гемигепатэк­
томия (удаление «классической» правой до­
ли печени, правосторонняя лобэктомия);

в) левосторонняя гемигепатэктомия;

г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто­
мия;

д) левосторонняя кавальная лобэктомия - ис­
сечение левой «классической» доли.

2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере­
садкой печени.

II. Паллиативные операции.

Резекции печени любого типа с заведомым оста­
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).

а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.

3. Операции, направленные на ликвидацию ослож­
нений:

а) операции при распаде, разрыве и кровоте­
чении;

б) желчеотводящие операции при механиче­
ской желтухе.

4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:

а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе­
чени;

б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе­
чени;

в) перфузия печени.

5. Локальные инъекции алкоголя.

Показанием для хирургического лечения рака пече­ни являются солитарные узлы, располагающиеся в од­ной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфа­тических узлов только в воротах печени и при удовле­творительном общем состоянии больного.

Паллиативные методы лечения. К сожалению, ра­дикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда ре­зекция часто уже невозможна из-за распространенно­сти опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недо­статочного функционального резерва оставшейся не­поврежденной части печени. Для этой группы пациен­тов возможно лишь паллиативное лечение.

В качестве паллиативного лечения исследованы хи­миотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммуно­терапия, гормональная терапия и криохирургия. Опи­саны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.

Консервативнее лечение. К консервативной тера­пии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая те­рапия.

Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лече­ние и прогноз массивных опухолей, однако первич­ной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.

Для химиотерапии рака печени используется боль­шое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.

Лучевая терапия. Мнения об эффективности луче­вой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изме­нять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружаю­щие ткани и органы, что заставляет снижать дозу луче­вой нагрузки.

12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени

Гепатоцеллюлярная карцинома - одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При есте­ственном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после поста­новки диагноза составляет в Азии всего 7 нед. в Евро­пе- 15 нед. однолетняя выживаемость - 13%. При

асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме ди­аметром менее 3 см естественное течение менее небла­гоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя вы­живаемость составила 44-55%, 3-летняя - 13%.

Злокачественная опухоль желудка стоит на втором месте среди самых распространенных раковых заболеваний во всем мире. С помощью современных методов проводится ранняя диагностика рака желудка, что крайне важно для максимальной результативности лечебных мероприятий.

Как диагностировать рак желудка?

Дифференциальная диагностика рака желудка

Исследование дифференциальная диагностика рака желудка нацелено на то, чтобы исключить заболевания, относящиеся к категории предраковых, поскольку их основные симптомы очень схожи с симптоматикой развития злокачественной опухоли.

К таким болезням относятся:

• Язвенная болезнь желудка.
• Полипы желудка.
• Хронический гастрит атрофического характера.

В частности, для дифференциальной диагностики используется анализ кала на скрытую кровь . Если данный анализ показывает положительный результат, можно уверенно говорить об отсутствии язвенной болезни желудка, при которой элементов крови в кале наблюдаться не будет.

Также дифференциальную диагностику нужно проводить по поводу сифилиса и туберкулёза.

Сифилис желудка, если встречается (что бывает нечасто), проявляется, как хронический сифилитический гастрит, либо как характерные для сифилиса гуммы. Гуммы наблюдаются в виде инфильтратов, могут быть разных размеров и форм, одиночные или во множественном числе.

Для сифилитического гастрита типичны язвы, а также превращение желудка в узкий, короткий канал.

Если у пациента имеется туберкулез легких, он находится в группе риска по заболеванию туберкулезом желудка, поскольку, когда больной проглатывает собственную мокроту, туберкулезная палочка регулярно попадает в желудочную среду. Ярко выраженной клинической картины при туберкулёзе желудка не наблюдается. Иногда могут быть аллергические кожные реакции. Точную картину в этом случае даст только гистологический анализ .

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при:

1) хроническом тиреоидите;

2) узловом зобе;

3) туберкулезном поражении щитовидной железы;

4) сифилитическом поражении щитовидной железы;

5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза.

Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита.

Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб).

Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.

Для дифференциальной диагностики «скрытого рака щитовидной железы» с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз. Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений.

Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении «скрытого рака щитовидной железы», проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеминированным туберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической верификацией, обнаруженных в ней изменений.

Лечение рака щитовидной железы

Хирургические методы

Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы.

При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.

Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.

Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально.

Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются:

1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов;

2) поражение опухолью обеих долей железы;

3) экстратиреоидное распространение опухоли;

4) рак щитовидной железы после лучевой терапии;

5) медуллярный рак щитовидной железы;

6) резектабельная анапластическая аденокарцинома;

7) наличие отдаленных метастазов.

Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61).

Рис. 61. Основные этапы тиреоидэктомии.

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии.

Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62.

Вариант разреза и объем иссекаемой ткани при ФФИКШ	Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально оттягивают
Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи	Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции отодвигают кнаружи и обнажают грудино-подъязычную мышцу	Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены, обнажают и освобождают от клетчатки, которую иссекают над сонной артерией
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, которую вместе с околоушными лимфоузлами оттягивают книзу	Иссекают клетчатку шеи вдоль всего сосудисто-нервного пучка
	Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию, пересекают проток подчелюстной слюнной железы, после чего ее удаляют вместе с клетчаткой. В рамке показано дренирование послеоперационной раны

Рис. 62. Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции
по щитовидному варианту.

(В.И. Чиссов Онкология: учебник с компакт диском. -М., 2007)

Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель.

В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.

Показаниями к дистанционной лучевой терапии является:

1) низкодифференцированный рак щитовидной железы;

2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы;

3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи;

4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства;

5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр.

Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием. Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.

Гормонотерапия

Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. В качестве заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.

Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки.

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.

Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологиче­ских диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чер­нобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерожде­ние в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагно­стики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансериза­ция ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.

Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предполо­жить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.

Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ран­ней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.

Задача практического здравоохранения России - повысить профессио­нальную подготовку врачей общей практики в области ранней диагности­ки рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.

Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный ту­беркулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,

В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.

Классификация рака лёгких.

Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.

По локализации рак лёгких подразделяется на:

1. Центральный рак.

2. Периферический рак.

3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над пер­вичной опухолью лёгкого).

По гистологической картине делится на:

1. Плоскоклеточный рак:

а) с ороговением (высоко дифференцированный);

б) без ороговения (умеренно дифференцированный);

в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);

2. Железистый рак:

а) аденокарцинома,

б) малодифференцированный железистый рак.

3.Недифференцированный рак:

а) крупноклеточный;

б) мелкоклеточный и др.

Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).

Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.

По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плев­ру, грудную клетку).

По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.

В настоящее время в клинической практике онкологи используют раз­работанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.

Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.

Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, ре­же - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущест­венно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте лока­лизации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения не­опластическим процессом и трахеи.

Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.

При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются ка­шель и кровохарканье.

Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, про­ходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при вы­дохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.

В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомо­генного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто ослож­няется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибакте­риальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.

Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», отно­сящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальней­шее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.

При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателек­таз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.

При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на брон­хи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узло­вой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немо­тивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппети­та, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.

К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при цен­тральной бластоме:

1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с буг­ристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.

2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.

3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении про­ходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,

4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.

Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ос­лабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёг­ких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.

Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследова­ния напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболе­вания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит мо­жет имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанно­го механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односто­ронний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгено­логическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.

На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболе­ваний?

1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее спе­цифический процесс лёгких.

2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нор­мальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарас­тающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, не­значительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д.

3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при спе­цифическом процессе часто выслушиваются.

4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижает­ся.

5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется дли­тельно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой по­лости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические мас­сы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их вы­явления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных инга­ляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.

При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокро­те, но только на период выявления процесса. Патогномоничным призна­ком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.

6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до от­рицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Диффе­ренциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе.

7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразова­нии процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучи­стые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаго­вые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателек­тазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.

При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения.

При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существен­ную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затем­нения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависи­мости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.

Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере от­торжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.

8. Т"рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой брон­ха.

С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко ис­пользуется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, про­водится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.

Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в ос­новном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.

9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.

При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ате­лектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.

Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные долж­ны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.

Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.

Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгено­логической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответст­вующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого

участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.

Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи пра­вого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локали­зуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.

Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узло­вую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста.

Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложнять­ся часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.

Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прораста­ет плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобла­дает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.

Наиболее часто встречается круглая или узловая форма перифериче­ского рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале забо­левания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.

Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:

1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.

2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.

3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологиче­ски давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или него­могенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом опре­деляется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызве­ствления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,

4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли проис­ходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различ­ных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так назы­ваемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весь­ма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачествен­ного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые конту­ры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.

Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, об­ращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для не­оплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».

Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и все­гда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лим­фангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.

В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направле­нию от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.

5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном об­разовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а тубер­кулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.

Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестри­рующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли

или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как тол­стостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая сер­повидная.

Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при перифе­рическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагать­ся в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образо­вания, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень харак­терно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Раз­меры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.

6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неодно­родной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличен­ных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.

При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая кар­тина парной полоски дренирующего бронха.

7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто распо­лагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активны­ми туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в ок­ружающей ткани свежих очаговых изменений.

Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферическо­го рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберку­линовые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.

Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкра­нов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухо­ли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цито­логическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевре­менно установить диагноз.

Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некото­ром отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.

При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, мо­гут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухо­лью гормоноподобных и других биологически активных веществ.

Это следующие синдромы:

1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезнен­ны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).

2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вы­зывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, луно­образное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,

3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отме­чается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со сто­роны центральной нервной системы.

4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кос­ти, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.

5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повыше­ние свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.

Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющие­ся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.

Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.

Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных но­вообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.

I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных оча­гов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернеф­рома, семинома а др.

П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически про­является грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочислен­ными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую карти­ну дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.

Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является мета­стазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значи­тельно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выражен­ной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число ле­гочных метастазов, чем рак.

Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентге­нологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупно­очаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так назы­ваемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут на­блюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная кар­тина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.

Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров

просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так назы­ваемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при мета­статической диссеминации, является феномен обызвествления и окосте­нения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблю­даться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.

При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кро­вотечениям.

Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложне­ний злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика круп­ноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.

В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки опе­рации по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами тем­пературы тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наобо­рот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейко­цитоз и сдвиг нейтрофилов влево.

У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.

Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:

1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелко­петлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберку­лезе он перекрыт очагами диссеминации.

2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по на­правлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущест­венное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения теат­рального занавеса»).

3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикор­невых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.

4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.

5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных зло­качественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.

Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, на­личие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метаста­зы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и го­ловной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.

Сочетание туберкулёза и рака лёгких.

Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулё­за лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с разви­тием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными но­вообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и тубер­кулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни боль­ных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением забо­левания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёг­ких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болез­нью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от тубер­кулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтвер­ждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечест­венных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ло­жем для злокачественного новообразования.

При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточ­ного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалён­ных из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при ак­тивном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процес­сами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.

Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позво­ляют следующие моменты:

1. Возраст больного.

2. Изменение клинической симптоматологии:

а) появление приступообразного надсадного кашля;

б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;

в) затяжного кровохарканья;

г) упорных болей в грудной клетке.

3. Изменение стетоакустнческой картины:

а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;

торного звука;

б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо про­слушивалось;

в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.

4. Изменение рентгенологической картины:

а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону умень­шения при туберкулостатической терапии;

б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;

в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;

г) развитие ателектаза;

д) увеличение корня лёгкого;

е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.

5. Данные лабораторных исследований:

а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;

б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).

Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюда­ется усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте ка­верны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.

Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании ту­беркулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локали­зации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.

Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагно­стике некоторые особенности ракового плеврита:

1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и сероз­ный и гнойный.

2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться вре­менное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зараста­нии плевральной полости раковой тканью.

3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном - повышенная.

4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,

как при туберкулёзных плевритах.

5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.

Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.

Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным ту­беркулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хи­рургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной ста­дии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.

В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирур­гическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.

Тесты для самоконтроля.

1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:

а) сегментарного;

б) субсегментарного;

2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:

а) эндобронхиальная;

б) зкзобронхиальная (узловая).

3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:

а) узловая;

б) пневмониеподобная;

в) опухоль верхушки (Панкоста).

4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака.

5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:

а) туберкулемы;

б) периферического рака;

в) гамартохондромы

6. Симптом Горнера наиболее характерен для:

а) периферического (узлового) рака;

б) центрального рака;

в) опухоли Панкоста.

7. Симптом Риглера наблюдается при:

а) туберкулёме;

б) периферической форме рака;

в) доброкачественной опухоли.

8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) доброкачественной опухоли;

г) аспергиллёмы

9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:

а) периферическом раке;

б) туберкулёме;

в) гамартохондроме.

10. Лучистость контура округлого образования характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) эхинококка лёгкого.

11. Установите соответствие:

Характеристика распада Заболевание:

в округлом образования: а) туберкулёма;

1. эксцентричный; б) периферический рак;

2. центральный, в) доброкачественная опухоль;

г) эхинококковая киста.

12. Установите соответствие:

Состояние окружающей лёгочной Заболевание:

ткани вокруг округлого образования;

1. не изменена; а) туберкулёма;

2. изменена. б) периферический рак;

13. Установите соответствие:

Заболевание:

1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-

2. симптом «падения теат- ких;

рального занавеса», б) метастатический рак легкого;

в) пневмокониоз.

14. Установите соответствие:

Насыщенность очагов Локализация:

диссемишцин:

1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;

лёгких; б) в кортикальных зонах

2. при канцероматозе.

15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:

1. диссемивнрованного туберкулёза;

2. саркоидоза;

3. канцероматоза

При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:

1. Тотальную гастрэктомию.

2. Дистальную резекцию

3. Проксимальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.

В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.

А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.

Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).

В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.

Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.