Глотание начинается с попадания пищи на языка. Акт глотания

Глотание - важное звено в приеме пищи. Глотание представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным рефлексам. В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой и подъязычной областей и глотки (Doty, Bosma, 1956). Начало глотания находится под контролем центральной нервной системы.

Дальнейшая последовательная, координированная работа мышц осуществляется при участии определенных ганглиозных участков центральной нервной системы, которые в течение всего периода глотания находятся под воздействием импульсов, поступающих от соответствующих периферических рецепторов (К.М. Быков и др., 1955; Г. Я. Прийма, 1958; И. С. Рубинов, 1958; Netter, 1959).

Центр глотания располагается в продолговатом мозге, на дне IV желудочка. Рядом с центром глотания находятся дыхательный центр и центр, регулирующий сердечную деятельность. Функция этих трех центров взаимосвязана, что выражается в незначительном учащении сердцебиения (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Цитю по Binet 1931) и торможении возбуждения дыхательного центра, приводящего к рефлекторной остановке дыхания во время глотания (Binet, 1931). Глотание резко снижает электроактивность желудка, т. е. рефлекторно тормозит моторику и расслабляет тонус его мускулатуры (М.А.Злотников, 1969).

Разрушение центра глотания делает его невозможным. Оно также невозможно, если смазать слизистую оболочку глотки кокаином (Wassilieff, 1888), т. е. выключить из рефлекторной цепи рефлексогенную зону слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки или если перерезать нервы, иннервирующие мышцы глотки, пищевода (Nolf, Jurica. Цит. по Binet, 1931).

Механизм глотания после рождения ребенка пре­терпевает определенные изменения. Как указывает Bosma (1963), ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и бывает, вытянут вперед, что обеспечивает готовность его к работе. Благодаря сокращениям мышц губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе матери и отрицательному давлению в полости рта младенца молоко поступает в рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку. Обычно сокращением собственных мышц языка на его спинке образуется желобок, по которому течет молоко.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2,5-3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ.

В 5 - 6-месячном возрасте, с появлением первых зубов, постепенно начинается процесс перестройки глота­ния. С этого периода происходит трансформация инфантильного типа глотания в соматический. Это так называемый период смешанного типа глотания. Кончик языка встречает опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать пространство между участками десневых валиков, еще не имеющими зубов. С прорезыванием боковых зубов формирование нового способа глотания заканчивается. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода.

При изучении возрастных особенностей глотания с помощью фариографии и электромиографии жевательных мышц и подъязычно-гортанномышечного комплекса Б.К. Костур (1972) установила, что дети в возрасте 1 года, 3, 5 и 9 лет глотают 15 мл воды в несколько приемов и что чем моложе дети, тем больше глотков они делают, т. е. глотание совершенствуется с возрастом.

Вследствие разных причин иногда не происходит изменения способа глотания и ребенок, став взрослым, продолжает упираться языком для отправного толчка в губы или в щеки. Это является основным отличием инфантильного и соматического способов глотания.

Magendie условно акт глотания разделяет на фазы: ротовую, фарингеальную и пищеводную. Kroncher усматривает в акте глотания только две фазы: рото-фарингеальную и пищеводную, а Ranvie выделяет еще фазу, во время которой пищевой комок попадает в желудок. Barclay (1930, 1931), подробно изучивший нормальный механизм глотания, счел возможным выделить восемь фаз. Г.Я. Прийма (1958) рассматривает глота­ние как цепь рефлексов, состоящую из 7 фаз соответственно рефлексогенным полям, по которым пищевой комок проходит до желудка.

Straub (1951) и Whitman (1951)предложили наиболее удобное деление глотания, на следующие три стадии : первую - произвольную и осознаваемую, во время которой пища подводится к выходу в ротоглотку; вторую - почти непроизвольную, слабо осознаваемую, когда пищевой комок при желании еще можно вернуть из ротоглотки; третью - непроизвольную, в течение которой пища поступает в верхний отдел пищевода и затем продвигается в желудок. Эти три стадии глотания происходят в течение 0,5-0,2с.

По данным Barclay (1934),Frenckner (1948), время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5с, а жидкой- менее 0,25 с.

По наблюдениям Winders (1958, 1962), человек в течение суток осуществляет глотательных движений в среднем 1200-1600, а по данным Kunvara (1959) и Straub (1961),- 2400 раз. Глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту, а во время сна - 2 раза в час.

Процесс глотания осуществляется следующим образом. После того как пища разжевана и смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ее в комок, который укладывается в желобок на спинке языка (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan, Kemp, 1955). В это время губы (m. orbicularis oris) сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней до контакта зубов в центральной окклюзии (сокращением mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). В этом положении нижняя челюсть удерживается в течение всего процесса глотания. Таким образом, язык оказывается как бы в жесткой полости, способной служить опорой для толчка при перемещении пищевого комка в ротоглотку.

Сокращением mm. mylohyoidei и m. hyoglossus язык поднимает пищевой комок кверху и плотно, всей спинкой, прижимает его к небу. Кончик языка упирается в rugae palatinae и давит вверх и кзади. Движения языка придают правильное направление комку. Кончик и боковые поверхности языка, опирающиеся на твердое небо и плотно сомкнутые зубы, предотвращают ускользание пищи вперед и к щекам, и комку остается путь только кзади.

Как только пищевой комок коснется передней стен­ки мягкого неба, раздражение рецепторов этой области вызывает рефлекторное сокращение mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, способствую­щих смыканию задней стенки глотки с краем поднятого и натянутого мягкого неба (Г. Я. Прийма, 1958; Negus, 1948). Благодаря этому закрываются носовые воздухоносные пути - носоглотка и внутренние слуховые отверстия. Тотчас же корнем языка надгортанником и сфинктером гортани (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) закрывается вход в гортань.

Изоляция всех четырех воздухоносных отверстий способствует созданию отрицательного давления, помогающего засасыванию (продвижению) пищевого комка. Оно возникает в задней части ротоглотки, нарастая до 20 см 3 вод. ст., а в пищеводе увеличивается до 35см 3 вод.ст. и более. Одновременно с этим сокращаются mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, в результате чего поднимаются подъязычная кость, гортань и пищевод, вход в который расширяется за счет сокращения mm. pterygoideus interna. Затем происходит резкое, поршневое движение корня языка вперед, а кончик языка броском перемещает пищевой комок в глотку. Это движение корня языка обусловлено сокращением mm. geniohyoideus styloglossus и задних внутренних мышц языка. Описанное сокращение мышц носоглотки и ротоглотки обеспечивает быстрое продвижение пищи вниз. После глотка все приходит в исходное положение.

Вспомогательный механизм при глотании - отрицательное давление - проявляется всего около 1/8 с. во II и III стадиях глотания, но этого бывает достаточно, чтобы пищевой комок продвинулся от спинки языка до уровня ключиц. Создается оно, как уточнил Barclay (1930), благодаря изоляции воздухоносных путей, опусканию глотки и смещению языка кпереди. К заключению о важности отрицательного давления пришел и Thomas (1942), указавший, что перистальтика мышц глотки и пищевода и вес пищевого комка являются незначительными факторами для глотания, так как глотание возможно и в положении вниз головой. В норме отрицательное давление постоянно имеется в передней части полости рта (пока рот закрыт), и этим облегчается удерживание нижней челюсти в приведенном состоянии.

По вопросу этиологии неправильного глотания существуют различные мнения. Многие авторы считают искаженное глотание прямым следствием неправильного способа искусственного вскармливания младенца.

Часто при искусственном вскармливании пользуются длинной соской, которая занимает весь рот младенца, достигая мягкого неба. Это препятствует правильной функции языка, мягкого неба и мышц глотки. Кроме того, в соске делают большое отверстие, через которое молоко легко поступает в рот, поэтому энергичное сосание приводит к чрезмерному поступлению молока, ребенок захлебывается и может проглотить молоко только тогда, когда соску уберут изо рта или если излишки молока выльются через углы рта. Такое положение может наблюдаться и при грудном вскармливании, когда в груди матери развивается слишком большое давление и ребенок не успевает глотать молоко.

Переднее положение языка беззубого младенца может закрепиться и стать причиной неправильного глотания, и после прорезывания зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю челюсть до контакта с верхней, и кончик языка при глотании упирается в губы и щеки. Со временем повышенное напряжение может возникнуть в группе мимических и других мышц для компенсации слабого сокращения mm. masseter и temporalis, а также отсутствующего при этом вспомогательного отрицательного давления.

При прохождении струи воздуха через щель между губами в носоглотку и евстахиевы трубы в полости рта вместо вакуума создается положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц, переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, а иногда и мышц шеи, что приводит к антефлексии мышц шеи и головы (Bosma, 1963), т. е. вытягиванию шеи вперед, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение лицевых мышц, наблюдающееся при неправильном глотании (у некоторых больных сокращаются даже мышцы век) отражается на выражении лица (рис.6).При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи не сокращаются, выражение лица при этом не изменяется.

Следовательно, при неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы и щеки контактируют с языком, в полости рта вместо отрицательного возникает положительное давление. Происходит компенсаторное, дополнительное сокращение мышц, участвующих в глотании, и вовлечение в этот процесс других групп мышц. Естественно, что все это отражается на формировании челюстей и других костей лицевого скелета.

Неправильное глотание - это нервно-мышечный синдром, возникший в результате:

· Гиперактивности мышц языка, мягкого неба, губ, щек, мышц подъязычной области и др.;

· искусственного вскармливания, неправильного вскармливания через соску (широкое отверстие и т.д.);

· длительного кормления ребенка жидкой и полужидкой пищей, не требующей усилий, необходимых для правильного развития мышц;

· привычки запивать твердую пищу для облегчения ее проглатывания;

· связи неправильного глотания с патологией верхних дыхательных путей;

· привычки сосания пальца как на одну из возможных причин неправильного глотания;

· нарушения нервной регуляции мышц челюстно-лицевой области генетического порядка, а по мнению Haskins, это есть результат церебральной недостаточности;

· короткой уздечки языка;

Рис. 6. Лицо Пациентка Г., 16 лет, в момент глотания: сокращение мимических мышц, движение век и бровей, резкое сокращение круговой мышцы рта и подбородочной мышцы («вид наперстка»); особенно регидны волокна круговой мышцы нижней губы, служащей опорой кончику языка при глотании.

При глотании у людей с нормальным прикусом распределение давления языка на различные отделы твердого неба следующее. При округлой форме неба давление распределяется на передний и боковые его отделы в равной степени и в меньшей степени - на область свода (сагиттального шва). При У-образном небе давление в основном приходится на его боковые отделы, затем на передний участок и в незначительной степени на свод неба. При плоской форме неба большая часть давления приходится на его свод. Авторы заметили, что при обычном глотании давление оказывается вдвое меньшим, чем при глотании по команде. Следует учитывать это при лечении больных с нарушенным глотанием.

Существует разница между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы, клинически проявляющейся так же, но протекающей с большей интенсивностью и таящей в себе больше возможности для рецидива. Последнюю привычку можно рассматривать как результат повышенного тонуса мышц языка и ослабленного тонуса губ и щек. Клиническим признаком давления языком на зубы считается наличие диастемы (без других причин) и трем. Дифференциальная диагностика между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы важна для определения сроков пользования ретенционными аппаратами.

Постоянное расположение языка между зубными рядами при этих привычках не дает им возможности сомкнуться. Это является причиной:

· открытого прикуса (по вертикали), особенно в переднем участке зубных рядов;

· отклонение верхних зубов вестибулярно, а нижних - орально, если кончик языка при глотании опирается на верхние резцы и нижнюю губу;

· нарушение процесса формирования альвеолярных отростков;

· сужения верхней зубной дуги (50% всех аномалий);

· нарушение артикуляции языка при звукообразовании;

· нарушения формирования морфо-функционального равновесия в тканях пародонта (структура кости, связочного аппарата, гингивиты).

Francis (1958) установил связь привычки давления языком и неправильного глотания с дефектами речи. Давление языка на зубы в 2 раза чаще встречается у людей с нарушениями речи, чем у нормально говорящих.

При неправильном глотании в связи с повышенной ак­тивностью кончика языка часто наблюдается при разговоре разбрыз­гивание слюны, а также имеются нарушения самоочищения полости рта, несмотря на хороший уход за зубами, это способствует заболеванию пародонта.

Приинфантильном типе глотания в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2- 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой - 0,5с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Имеет место характерное напряжение мимических мышц - точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка ), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке - большего.

Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера - на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка.

Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны. По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия - определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы - 41-709 г/см 2 , на твердое небо - 37-240 г/см 2 , на первые моляры - 264 г/см 2 . Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц - значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

Список литературы.

1. Головко Н.В. Профілактика зубо – щелепних аномалій. – Вінниця: Нова Книга, 2005. – 272 с.

2. Руководство по ортодонтии / под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – 2 е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

3. Фліс П.С. Ортодонтія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 312 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. и др. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М., Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. (Совместное издание СССР - ГДР). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

5. Хорошилкина Ф.Я. / Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 554 с.

6. Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение: М., «Медицина». - 1969. – 152 с.

По Мажанди (Magendie, 1836), акт глотания делится на три фазы, без перерыва следующие друг за другом.
Первая фаза находится под влиянием коры головного мозга. В эту фазу происходит передвижение пищевого комка за передние небные дужки. Этот акт произвольный и происходит благодаря импульсам, идущим к глотательному аппарату из коры головного мозга.

Вторая фаза-непроизвольная . Она протекает очень быстро. Пищевой комок проходит через глотку и достигает начальной части пищевода. Эта фаза акта глотания представляет собой врожденный (безусловный) рефлекс; если человеку или животному, находящимся в бессознательном состоянии, например во время наркоза, ввести за зев комок пищи или жидкости, то произойдет акт глотания. Если же слизистую оболочку глотки смазать раствором кокаина или дикаина, то акта глотания при этом не произойдет. То же будет, если произвести перерезку (у животных) чувствительных нервов (тройничного или языкоглоточного).
Третья фаза , тоже непроизвольная, протекает длительно. В течение этой фазы пищевой комок проходит по пищеводу до желудка.

Механизм всех этих трех фаз заключается в перистальтических движениях мускулатуры, в результате которых комок пищи постепенно передвигается в желудок.
В самом начале акта глотания (в первую фазу) пища скопляется на спинке языка. В жевании наступает небольшая пауза. Затем пищевой комок подъемом языка проталкивается через зев в среднюю часть глотки (ротоглотку). При этом продольные мышцы языка и челюстно-подъязычные мышцы сокращаются, прижимая последовательно кончик, спинку и корень языка к твердому небу и толкая язык назад.

Гортань при этом замыкается за счет сокращения челюстно-подъязычных мышц, вследствие чего скелет ее подтягивается кверху. Надгортанник опускается, закрывая вход в гортань.

В замыкании нижележащих дыхательных путей участвуют также следующие мышцы: наружные щито-черпаловидные, черпаловидные (поперечные и косые), черпало-надгортанные и боковые перстне-черпаловидные. Щито-подъязычные мышцы, сокращаясь, плотно прижимают подъязычную кость к гортани, а подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные и передние брюшки двубрюшной мышцы приподнимают подъязычную кость вместе с гортанью вперед и вверх при фиксированной нижней челюсти. При этом, кроме того, сближаются черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки.

Вследствие сокращения мышцы , поднимающей мягкое небо, а также глоточно-небной мышцы и мышц, натягивающих мягкое небо, носоглотка отделяется от ротоглотки. При сокращении мышц, натягивающих мягкое небо, язычок приподнимается кверху и кзади, глоточно-небные мышцы тянут при своем сокращении мягкое небо назад. При этом мягкое небо поднимается, передние и задние небные дужки сближаются друг с другом и с язычком, который напрягается при сокращении мышц, натягивающих мягкое небо.

В закрытии носоглотки участвуют также верхний сжиматель глотки. Последний образует при своем сокращении на задней стенке глотки, на уровне твердого неба, валик, к которому плотно прилегает мягкое небо (валик Пассавана). При этом полностью исключается возможность попадания пищи в носоглотку и нос. Жидкость, особенно вода, во время проглатывания требует максимального закрытия отверстий, ведущих в нос и трахею, что связано с более интенсивным сложнорефлекторным сокращением мышц глоточного аппарата.

Во вторую фазу глотания пищевой комок проскальзывает в среднюю часть глотки. При этом происходит раздражение рецепторных нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке дужек, мягкого неба, в небных миндалинах и глотке. Импульсы по афферентным путям достигают глотательного центра.
Из глотательного центра импульсы по эфферентным путям направляются к мышцам рта и глотки, обусловливая их координированное сокращение.

После того как пищевой комок попал в среднюю часть глотки, сокращеннемсреднего и нижнего сжимателей глотки он охватывается и проталкивается вниз; в этот момент происходит поднятие гортани с подъязычной костью, благодаря чему скольжение пищевого комка через среднюю часть глотки в нижнюю ускоряется. В момент глотания устье пищевода рефлекторно расширяется и глоточные сжиматели проталкивают пищевой комок через грушевидные ямки ниже-в пищевод.

В третью фазу глотательного акта пищевой комок движется по пищеводу благодаря поступательному кольцевому сокращению мускулатуры пищевода, которая растягивается вследствие возникшего в зеве давления.

Опытами с мнимым кормлением эзофаготомированных собак И. С. Рубинов (1950, 1952) показал, что акт жевания вызывает тоническое сокращение гладкой мускулатуры желудка, а акт глотания тормозит движение и вызывает расслабление тонуса этой мускулатуры.
После того как комок пищи проведен в пищевод, гортань снова опускается и занимает исходное положение.

Продолжительность акта глотания у человека равна приблизительно нескольким секундам. В тех же опытах И. С. Рубинова установлено, что чем больше кусок мяса, тем дольше период жевания, чем меньше кусок мяса, тем меньше период жевапия и тем дольше период глотания.

Твёрдую пищу нужно сначала разжевать, для чего необходимы здоровые зубы, эффективное жевание, адекватное увлажнение слюной и отсутствие болезненных участков на языке и слизистой оболочке рта. Глотание начинается со смыкания мягкого нёба с основанием языка, что способствует обхватыванию пищевого комка.

Язык как поршень проталкивает комок кзади в глотку, при этом мягкое нёбо поднимается, закрывая носоглотку. Неэффективность последнего этапа приводит к регургитации пищи через нос. Поскольку пищевой комок движется кзади, надгортанник наклоняется над гортанью, что закрывает дыхательные пути и препятствует вдоху. Нарушение на этом этапе способствует попаданию пищи и жидкости в дыхательные пути во время глотания. Данный механизм отличается от попадания пищи в дыхательные пути при регургитации через некоторое время после еды или ночью. Небольшая пауза происходит на этапе релаксации верхнего пищеводного сфинктера (перстнеглоточная мышца). В норме данный сфинктер находится в закрытом состоянии с давлением в покое 30 мм рт.ст. (рис. 9-1). Именно дискоордина- ции релаксации приписывают этиологическую роль в формировании глоточного кармана, при этом высокое давление, создаваемое в глотке во время глотания, не удаётся передать далее на пищевод, что, естественно, приводит к образованию выпячивания в слабом месте задней стенки глотки.

После расслабления перстнеглоточная мышца сразу же сокращается, создавая давление, в два раза превышающее давление покоя. Это обеспечивает невозможность рефлюкса, обусловленного первичной пищеводной перистальтической волной с давлением 30 мм рт.ст. С момента от сокращения глотки и начала перистальтического передвижения болюса до достижения им нижнего отдела пищевода проходит около 9 с, чему в значительной мере способствует сила тяжести.

Таким образом, для обнаружения начальных нарушений перистальтики, например при склеродермии, необходимо оценивать проглатывание бария в антигравитационном положении.

В то время как первичная перистальтика запускается произвольным актом глотания, вторичная пищеводная перистальтика происходит рефлекторно в ответ на растяжение пищевода частицами пищи любого размера. Возможно, в отношении анатомического нижнего пищеводного сфинктера, области относительного высокого давления (около 15 мм рт.ст.) в нижних 7 см пищевода этот принцип не совсем верен. Данный физиологический сфинктер располо-

Одним из тяжелых проявлений острого нарушения мозгового кровообращения являются расстройства глотания с нарушением поступления пищи из полости рта в пищевод (орофарингеальная, ротоглоточная, «высокая» дисфагия), которые традиционно рассматриваются в рамках бульбарного или псевдобульбарного синдромов.

Инсульты как причина нарушения глотания составляют 25 % случаев из всех неврологических заболеваний, прежде всего - инфаркты головного мозга (80 %). При этом дисфагия в остром периоде инсульта отмечается в 64-94 % случаев, чаще всего - в первые 3-10 дней; в восстановительном периоде - у 23-50 % пациентов, причем около 11 % больных на этапе реабилитации еще нуждаются в проведении зондового питания. Смертность среди пациентов с инсультом, имеющих дисфагию, составляет 27-37 %.

Опасность нарушения глотания заключается в высоком риске развития дыхательных осложнений, аспирационных пневмоний, дегидратации тканей и обусловленной недостаточностью питания активации катаболических процессов.

В целом инфекции нижних дыхательных путей развиваются у 12-30 % пациентов с инсультами. У больных с нарушениями глотания аспирационные пневмонии развиваются в 30-48 % случаев. Одним из основных путей попадания микроорганизмов в дыхательную систему является аспирация содержимого ротовой полости и носоглотки, что наблюдается у 40-50 % больных с инсультами и повышает риск развития пневмоний в 5-7 раз.

Наличие дисфагии у больных с инсультом и с развившейся пневмонией повышает летальность в 2,5-3 раза. Рентгенологическое исследование выявляет у больных с инсультами проявления дисфагии в 80 % случаев и признаки аспирации пищи - в 45-56%.

Выявление рентгеноскопических признаков снижения или отсутствия глоточного рефлекса в 12 раз повышает риск развития инфекционных заболеваний дыхательной системы (ИЗДС), а риск развития стойкой дисфагии тесно связан с обнаружением рентгеноскопических проявлений попадания содержимого ротовой полости в преддверие гортани или замедленной эвакуации содержимого ротовой полости, а также с наличием любых клинических признаков нарушения глотания.

Комбинация таких клинических исходов, как стойкая дисфагия, развитие ИЗДС или рентгеноскопические признаки аспирации, чаще выявляется у лиц с попаданием содержимого ротовой полости в гортань, с его замедленной эвакуацией, у пациентов старше 70 лет и у больных мужского пола.

Наряду с аспирацией риск развития пневмоний повышают угнетение сознания и нахождение на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), питание через назогастральный зонд, пожилой возраст, множественная локализация инсультных очагов, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, предшествующие заболевания легочной системы, сахарный диабет, гастропротекция ингибиторами прогонной помпы.

Ведение больных с пневмониями в условиях блока интенсивной терапии для инсультных пациентов снижает 30-дневную летальность в 1,5 раза.

Факторы, повышающие риск развития пневмонии у больных с инсультом:

• Аспирация.
• Угнетение сознания.
• Нахождение на ИВЛ.
• Питание через назогастральный зонд.
• Пожилой возраст.
• Множественная локализация инсультных очагов.
• Инфаркт миокарда.
• Артериальная гипертензия.
• Фибрилляция предсердий.
• Предшествующие заболевания легочной системы.
• Сахарный диабет.
• Прием ингибиторов протонной помпы.

При этом развитие ранних (до 72 часов) пневмоний определяется наличием предшествующих инсультов, тяжестью состояния больного, локализацией очагов поражения в стволе головного мозга или в мозжечке, а поздних (после 72 часов) - наличием кардиодилатации, предшествующей патологией легких и коматозным состоянием.

Всем пациентам с инсультом независимо от тяжести поражения необходимо проводить стандартизированный скрининг на дисфагию, что статистически значимо снижает риск развития нозокомиальной пневмонии и требует наличия в учреждениях стандартных протоколов скрининга на дисфагию.

Патогенез нарушений глотания связан с развитием бульбарного синдрома в 13,5 % случаев наблюдений, псевдобульбарного синдрома - в 31,2 % и синдрома нарушения формирования пищевого болюса - в 55,3 %. Признаки нескольких синдромов могут сочетаться у одного и того же больного.

При полушарных инсультах более тяжелая дисфагия и более частые респираторные осложнения отмечаются при двусторонней локализации очагов поражения (у 55,5 и 66,6 % пациентов соответственно), реже - при правополушарной (37,5 и 25 %) и левополушарной (23 и 15,3 %) локализации очагов.

Двустороннее поражение корково-ядерных путей является причиной развития псевдобульбарного синдрома, правосторонняя локализация процесса при вовлечении корковых и субкортикальных структур обусловливает расстройство гностической составляющей функции глотания, а левосторонняя - развитие щечно-язычной, оральной апраксии, что также вызывает нарушение глотания. Поражение мозжечка тоже может обусловливать развитие дисфагии за счет дискоординации деятельности мышц языка и глотки.

При этом правополушарная локализация инсультного очага сочетается с преимущественным нарушением инициации акта глотания, расстройствами глоточной фазы глотательного процесса, высоким риском аспирации и медленным восстановлением глотательной функции (более 2-3 недель) на фоне незначительных нарушений орального транзита пищевого болюса.

Левополушарные инсульты сопровождаются нарушениями ротовой фазы акта глотания с некачественной обработкой пищевого болюса, нарушением транзита пищи в полости рта, расстройством управлением слюноотделением и чувством затрудненности движений мышц губ и языка с более быстрым восстановлением, чаще всего - в течение 1-3 недель.

При инсультах с двусторонним поражением полушарий наблюдается нарушение как оральной, так и фарингеальной фазы глотания с преобладанием оральной дисфункции и более длительным восстановлением.

При стволовых инсультах отмечается изолированное или сочетанное нарушение оральной и фарингеальной фазы глотания со значительным увеличением риска аспирации и респираторных осложнений и медленным восстановлением.

При полушарной (супратенториальной) локализации очагов ишемии наиболее связанными с развитием дисфагии оказались зоны поражения, расположенные во внутренней капсуле, первичной соматосенсорной, моторной и дополнительной моторной коре, глазнично-лобной коре, подкорковых ядрах - скорлупе, хвостатом ядре и других базальных ганглиях, в отличие от очагов, расположенных в островке и в височно-теменной коре.

При этом после коррекции данных с учетом тяжести инсульта по шкале NIHSS и объема очага поражения статистическая значимость указанной связи сохранялась лишь для очагов с поражением внутренней капсулы.

Наличие дисфагии у пациентов с инсультом более чем в 6 раз увеличивает затраты на лечение и реабилитацию выживших больных, учитывая и длительность восстановления нарушенной функции: проведение видеофлюороскопии через 6 месяцев после развития инсульта выявляет субклинические признаки нарушения глотания более чем у 50 % выживших больных.

Анатомия и физиология акта глотания

Афферентными структурами, обеспечивающими акт глотания, являются рецепторы, расположенные на слизистой языка, неба, глотки, центростремительные волокна и сенсорные ядра V, IX и X пар черепных нервов, а эфферентными - двигательные ядра V, VII, IX, X и XII пар черепных нервов и их центробежные волокна к поперечнополосатым мышцам языка, щек, мягкого неба, глотки и верхней трети (шейная часть) пищевода.

Центральное звено составляют стволовые центры регуляции глотания, которые являются ядрами ретикулярной формации ствола головного мозга и находятся в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга с двух сторон ниже ядер одиночного пути, корковые центры глотания, расположенные в задних отделах лобных долей, корковые центры указанных сенсорных и двигательных анализаторов в пре- и постцентральной извилинах, центры праксиса и гнозиса в теменных долях (предклинье), механизмы памяти и волевой инициации (островок, поясная извилина, префронтальная кора), а также связи всех этих образований между собой.

Физиологически акт глотания является рефлекторным и состоит из 3 фаз (поражение нервной системы обусловливает нарушение первых двух фаз):

• оральная (ротовая) - произвольная,
• (оро)фарингеальная (глоточная, ротоглоточная) - быстрая, короткая непроизвольная;
• эзофагеальная (пищеводная) - медленная, длительная непроизвольная.

Стволовые центры регуляции глотания связаны с дыхательным и сосудодвигательным центрами ретикулярной формации, что обеспечивает задержку дыхания и учащение сердечной деятельности во время глотания. Корковые центры глотания реализуют произвольную регуляцию акта глотания.

Клинические проявления нарушения глотания

Клиническая картина синдрома дисфагии обусловлена центральным или периферическим парезом мышц языка, мягкого неба и мышц-констрикгоров глотки и проявляется следующими симптомами :

• затруднение при жевании, депонирование пищи за третичной щекой;
• выпадение пищи изо рта во время еды;
• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
• нарушения проглатывания пищи;
• срыгивание;
• поперхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи;
• кашель или покашливание до, во время или после глотания;
• изменение качества голоса во время или после глотания;
• затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания.

Целостная клиническая картина нарушения глотания определяется топикой патологического процесса и может быть различной в зависимости от полушарной или стволовой локализации очага поражения, а также может сопровождаться другими сопутствующими симптомами «по соседству».

При повторных (в том числе лакунарных и «немых») кортикальных и субкортикальных (полушарных) инсультах (в случае двустороннего поражения кортикобульбарных путей) - клиника псевдобульбарного синдрома :

• нарушение функции жевания и отвисание нижней челюсти (центральный парез жевательных мышц);
• расстройство функции глотания в оральной фазе (нарушение формирования пищевого комка и продвижения его к корню языка) за счет нарушения движений языка или щеки (центральный парез мышц языка или щеки);

сопутствующие симптомы:

• афазия (при корковых инсультах в доминантном полушарии);
• дизартрия (при субкортикальных инсультах или корковых инсультах в недоминантном полушарии), обусловленная центральным парезом артикуляционных мышц - языка, мягкого неба, гортани, щек и губ;
• рефлексы орального автоматизма;
• насильственный смех и плач;
• букколингвальная (щечно-язычная, оральная) апраксия;

При стволовых инсультах - клиника бульбарного синдрома :

• поперхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи, обусловленное попаданием их частичек в гортань и трахею;
• выявление остатков твердой пищи в щечных карманах, обусловленное парезом мышц языка или щеки;
• попадание жидкости или жидкой пищи в нос, обусловленное парезом мышц мягкого неба;
• затруднение проглатывания твердой пищи, обусловленное парезом мышц-констрикторов глотки;
• назолалия-носовой, «гнусавый» оттенок голоса, обусловленный неполным перекрыванием небной занавеской входа в полость носоглотки;
• ощущение кома в горле;
• дисфония - изменение звучности и тембра голоса, обусловленное парезом истинных голосовых связок; голос становится осиплым, хриплым, сила фонации снижается вплоть до афонии с сохранением только шепотной речи;
• дизартрия, обусловленная периферическим парезом мышц языка, мягкого неба, гортани;
• нарушения сердечного ритма в виде тахикардии, ритма дыхания;

Симптомы, обусловленные развитием аспирации :

• поперхивание или кашель после глотания;
• прерывистое или затрудненное дыхание, удушье после глотания;
• изменение качества голоса после глотания - «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная утрата голоса;
• измененный произвольный кашель.

Более 2/3 случаев аспирации протекают клинически незаметно и выявляются уже на стадии аспирационной пневмонии («немая», «тихая» аспирация).

Выделяют 3 типа аспирации:

1) предглотательная - аспирация происходит во время жевания пищи при подготовке к глотанию;

2) интраглотательная - аспирация происходит при прохождении пищи через глотку;

3) постглотательная - аспирация происходит вследствие того, что часть пищи остается на задней стенке глотки и попадает в дыхательные пути при их открытии с первым вдохом после глотания.

Перед началом кормления больного с инсультом необходимо провести оценку глотательной функции. В результате оценки предикторов аспирации до и после водной глотательной пробы определяют риск аспирации: высокий - в случае выявления двух и более предикторов и низкий - при наличии одного предиктора; риск аспирации отсутствует, если указанные предикторы не выявляются:

• перед пробой: дизартрия; дисфония;
• измененный, ненормальный кашель;
• снижен или отсутствует глоточный рефлекс;
• сразу после проглатывания воды - кашель;
• в течение 1-й минуты после проглатывания воды - изменение голоса (просят протяжно произнести звук «а»).

Методы исследования глотательной функции

• клинико-анамнестический;
• клинико-неврологический;
• клинико-инструментальный.

Анамнестический метод

Сведения о нарушении глотания можно получить при опросе самого больного, его родственников или ухаживающих лиц, а также из сообщений медицинского персонала.

Необходимо обращать внимание на неконтролируемое слюнотечение, вытекание жидкости изо рта, апраксию или плохую координацию орофарингеальной мускулатуры, слабость лицевых мышц, поперхивание, кашель, одышку или приступы удушья во время глотания, затруднение в начале глотания, характер пищи, при принятии которой возникает дисфагия, носовую регургитацию, изменения качества голоса после глотания - появление носового или «влажного» оттенка голоса, состояние дыхательной функции в покое.

В то же время пациент может не предъявлять жалоб на расстройство глотания вследствие нарушения осознания факта дисфагии или снижения чувствительности в полости рта или в глотке, что требует определения риска аспирации при помощи объективных тестов.

Клиническое исследование глотательной функции

Клиническое исследование заключается в проведении неврологического осмотра с целью установления топического и клинического диагноза в целом и для определения состояния глотательной функции в частности.

Прикроватное клиническое исследование акта глотания является основой экспертизы глотательной функции. В то же время сохранность глоточного рефлекса не всегда является показателем безопасного глотания. У почти половины больных аспирация не сопровождается клинически выраженными проявлениями - так называемая «тихая» аспирация.

Клиническое исследование состояния глотательной функции включает:

• осмотр мягкого неба в покое;
• осмотр мягкого неба во время фонации;
• определение небного и глоточного рефлексов;
• осуществление глотательного теста.

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса : шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса : шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц-констрикторов глотки.

Двустороннее отсутствие или симметричное снижение небного и глоточного рефлексов может быть не связано с органическим поражением головного мозга.

Описано и применяется достаточно много вариаций проб с оценкой глотательной функции. При подозрении на аспирацию проводится тест пробного глотания («пустая» глотательная проба) в виде проглатывания больным собственной слюны. Существуют и другие подобные тесты, когда больному дают небольшое количество воды в чайной ложке, или тест с 3 чайными ложками воды, которые предлагают выпить по очереди и после каждой из них наблюдают за появлением признаков аспирации (кашель, изменение звучности голоса).

При успешности выполнения указанных проб проводят собственно глотательную пробу, которая существует в 2 вариантах: водная глотательная проба и провокационная глотательная проба.

Методика проведения водной глотательной пробы (The Water Swallowing Test): пациенту предлагают проглотить 90 мл (вариации в различных клиниках - от 30 до 150 мл) воды из чашки без остановки. Появление в течение одной минуты после этого кашля или грубого «влажного» голоса свидетельствует о наличии дисфагии.

Глотательная провокационная проба является двухэтапной, применяется менее часто, способствует выявлению скрытой формы дисфагии.

Методика проведения глотательной провокационной пробы (The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): болюсно через маленький носовой катетер (внутренний диаметр 0,5 мм) в верхнюю часть глотки вливают 0,4 мл дистиллированной воды, затем еще 2 мл, что вызывает непроизвольное глотание. Латентное время измеряется секундомером от момента введения воды до начала глотательного движения, которое проявляется визуально наблюдаемым характерным гортанным движением.

С целью объективного подтверждения дисфагии также проводится глотательный тест с хронометрированием проглатывания воды. В случае отсутствия глоточного рефлекса в полной мере выполнить этот тест, как и диагностировать аспирацию, не представляется возможным.

Методика проведения глотательного теста «на время» : пациенту предлагается выпить 150 мл воды из стакана так быстро, как только он может. При этом фиксируется время опорожнения стакана и количество глотков, а затем рассчитываются скорость глотания и средний объем глотка. Скорость глотания ниже 10 мл/с указывает на наличие дисфагии.

Возможно дополнение глотательного теста пищевым, когда пациенту предлагают проглотить небольшой кусочек пудинга, помещенный на спинку языка.

Инструментальные методы оценки дисфагии

Инструментальные методы для оценки дисфагии и аспирации у больных с инсультами также достаточно многочисленны:

• видеорентгеноскопия;
• трансназальная фиброэндоскопия;
• пульсоксиметрия;
• электромиография субментальной группы мышц.

Видеорентгеноскопия (видеофлюороскопия, видеорентгеноскопическое исследование глотания с барием) является золотым стандартом оценки глотания, проводится обычно в боковой проекции, позволяет визуализировать все фазы глотания, показать механизм дисфагии и выявить «тихую» аспирацию.

Чаще всего аспирация развивается вследствие нарушения функции глотания в фарингеальную фазу, когда отмечается расстройство закрытия гортани или парез глоточных мышц. Целью исследования является определение консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.

Методика видеорентгеноскопии глотания: пациент сидит под углом 45-90° и поглощает жидкость или пищу различной консистенции, насыщенную барием. Общее время исследования - 10-15 минут. Запись можно сохранять и воспроизводить в замедленном режиме для оценки акта глотания и аспирации в дыхательные пути.

Вместе с тем плотность бария значительно отличается от плотности нормальной пищи, и поэтому прохождение бария все же не может в полной мере позволить оценить риск аспирации обычными продуктами. При этом не существует стандартного протокола для объема и консистенции применяемого бария, процедура видеорентгеноскопии относительно сложна и трудоемка, невозможно провести обследование больным, которым трудно поддерживать вертикальное положение.

Нерентгенологическим золотым стандартом функциональной диагностики нарушений глотания и оценки морфологических причин дисфагии в течение уже 25 лет является трансназальная фиброэндоскопия (назо-эндоскопия, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания), позволяющая проводить видеомониторинг акта глотания в режиме реального времени и записывать видеоизображение для последующего анализа.

Методика трансназальной фиброэндоскопии: назо-эндоскоп проводят через нос и размещают до уровня язычка или мягкого неба таким образом, чтобы обеспечить обзор глотки и гортани. Исследование безопасно и может повторяться так часто, как это необходимо. В результате оценивают анатомические особенности глотки и гортани, физиологию акта глотания, прохождение пищи из полости рта в глотку, наличие аспирации и ответ на компенсаторные маневры.

Процедура трансназальной фиброэндоскопии также дает возможность определения консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.

Контроль степени насыщения крови кислородом во время проведения прикроватных глотательных проб повышает положительную прогностическую ценность скрининга до 95 % и позволяет обнаруживать до 86 % случаев аспирации при минимизации перорального приема жидкости - достаточным является прием 10 мл воды.

Принципы ведения пациента с инсультом и нарушением глотания

Общепринятым стандартом ведения больного с инсультом является оперативная оценка функции глотания. Скрининг на дисфагию должен быть проведен как можно раньше после госпитализации больного (как только позволит его состояние), до начала перорального приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар.

Мониторинг нарушений глотания должен проводиться ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Чаще всего при инсультах безопасность глотания восстанавливается в течение от нескольких дней до нескольких недель (в большинстве случаев - в течение срока до 3 месяцев), что во многом обусловлено функциональной реорганизацией моторной коры неповрежденного полушария. В дальнейшем при сохранении явлений дисфагии оценка нарушения глотания проводится каждые 2-3 месяца на протяжении первого года, затем каждые 6 месяцев.

Стратегия предупреждения осложнений и восстановления нормального глотания включает прямые и непрямые методы.

Прямые методы:

• оптимизация положения пациента с инсультом во время приема пищи;
• модификация консистенции пищи и напитков;
• правила безопасного глотания;
• компенсаторные приемы во время глотания.

Непрямые методы:

• реабилитационные орофарингеальные упражнения;
• стимуляция структур полости рта и глотки:
• электростимуляция чрескожная и внутриглоточная;
• термальная тактильная стимуляция;
• транскраниальная магнитная стимуляция двигательных проекционных зон полости рта и глотки;
• иглорефлексотерапия;
• поведенческая терапия.

Скрининговые тесты

Скрининговые тесты направлены на раннюю прикроватную оценку дисфагии и могут быть выполнены средним медицинским персоналом инсультной команды. Цель обследования при этом состоит в следующем:

• оценка уровня сознания пациента и его способности принимать участие в обследовании, а также оценка степени постурального контроля (способности сидеть в вертикальном положении самостоятельно или с поддержкой), что обусловливает в целом возможность кормления пероральным путем;
• наблюдение за гигиеной полости рта и степенью контроля оральной секреции;
• наблюдение за проявлениями нарушений ротоглоточной фазы глотания (одышка, кашель, «влажный» голос);
• оценка качества голоса пациента, функции мышц и чувствительности полости рта и начальных отделов глотки, возможности кашлять;
• при необходимости - проведение тестов с глотанием воды (для оценки аспирационного риска).

Примеры используемых в мировой практике скрининговых тестов:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Timed Test of Swallowing and Questionnaire (1998);
• Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (2007);
• Standardized Swallowing Assessment (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR- BSST) (2009);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Единый общепринятый для всех клиник тест не определен, однако тесты GSS и TOR-BSST показали наибольшие чувствительность и специфичность. При этом использование в тесте 8 или 10 чайных ложек воды повышает чувствительность теста TOR-BSST с 79 % при использовании 5 ложек до 92 % и 96 % - при использовании 8 или 10 ложек соответственно.

При проведении сравнительного исследования с видеофлюороскопией скрининговый тест BJH-SDS показал чувствительность и специфичность для выявления дисфагии 94 и 66 % соответственно, а для выявления аспирации 90 и 50 %.

В случае выявления в результате скрининга признаков дисфагии в дальнейшем при помощи теста ASHA проводят полную оценку глотания для уточнения причин, характера (какая именно фаза глотания нарушена) и тяжести нарушений. При этом оценка включает детальный контроль фаз глотания, двигательный и сенсорный статус ротовой полости, анализ данных анамнеза. При необходимости назначается инструментальное исследование глотательной функции.

Контроль питания и правила кормления пациента с дисфагией

Необходимо контролировать консистенцию и объем пищи с целью улучшения транзита пищевого болюса. Стандартной практикой является изменение консистенции пищи и жидкости (необходим переход на мягкую пищу и густую жидкость), а также запрет приема пищи через рот для самых тяжелых больных. Вместе с тем, если это возможно, питание через рот является предпочтительным

Для профилактики аспирации у больных с нарушениями глотания необходимы правильные организация процесса кормления и подбор консистенции пищи. При этом одной-единственной диеты при дисфагии не существует. Стандарты модификации твердой и жидкой пищи у больных с инсультами и нарушением глотания различаются в разных странах.

Правила кормления больных с инсультами, имеющих нарушения глотания:

• пациенты с имеющейся аспирацией должны начинать принимать пищу только после получения инструкций для предотвращения аспирации;
• необходима тщательная ревизия полости рта перед приемом пищи (для удаления накопившихся бактерий со слизистой полости рта) и после окончания кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);
• нужен контроль над необходимостью использования зубных протезов; зубы и протезы необходимо чистить не менее 2 раз в день, чтобы быть уверенным в чистоте полости рта;
• кормление необходимо проводить только в положении сидя (туловище под углом 90°), с опорой под спину, при необходимости можно обеспечить поддержку пациента подушками; нельзя кормить лежащего пациента;
• прием пищи должен проводиться в спокойной обстановке. Пациент должен есть не торопясь и не отвлекаясь на разговоры, телевизор, радио;
• необходимо наблюдать за симптомами дисфагии во время приема пищи и в течение 30 минут после еды; при этом в течение 30-60 минут должно сохраняться вертикальное или близкое к нему положение тела пациента для обеспечения пищеводного клиренса и желудочной секреции и уменьшения рефлюкса;
• проводящий кормление должен находиться на уровне глаз пациента;
• одномоментно можно давать только небольшое количество пищи, кратность приема при этом необходимо увеличить;
• при кормлении пищу закладывают с непораженной стороны небольшими порциями;
• во время кормления необходимо обеспечить наклон головы кпереди, нельзя запрокидывать голову пациента кзади;
• кормление проводится с чайной металлической ложки и с низкой скоростью (пациенты с правополушарными инсультами отличаются импульсивностью и склонностью к глотанию в слишком быстром темпе);
• не рекомендуется использовать столовые ложки и ложки из пластика у пациентов с повышенным рефлексом прикуса;
• необходимо научить пациента брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками. Если он может пользоваться для еды ложкой, нужно сделать ручку ложки толще - это облегчит ее удержание (можно использовать кусок резинового шланга или сделать ручку из дерева);
• в момент проглатывания пищи необходимо поворачивать голову в сторону поражения - в сторону паретичных мышц глотки или языка;
• необходимо удостовериться в завершении глотания, прежде чем предлагать следующую порцию;
• если больной не может всасывать жидкость, нужно научить его пить с ложки; поощряется безопасное глотание из широкой чашки или стакана;
• для стимуляции глотания можно использовать трубочку для питья или поильник с длинным носиком, который препятствует отклонению головы кзади и, таким образом, уменьшает риск аспирации;
• необходимо научить пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы;
• необходимо научить больного держать губы сомкнутыми, а рот закрытым, когда он жует или проглатывает пищу. Если нижняя губа отвисает книзу, нужно научить пациента поддерживать ее пальцами;
• после еды необходимо проследить, чтобы во рту не оставались кусочки пищи, - нужно прополоскать рот или очистить ротовую полость салфеткой. Если пациент поперхнулся, надо дать возможность откашляться, поить при этом не следует, так как жидкость легко проникает в дыхательные пути.

Требования к пище при кормлении больных с инсультами, имеющих нарушения глотания:

• пища должна выглядеть аппетитно;
• добавление лимонной кислоты в пищу улучшает глотательный рефлекс за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой;
• пища должна быть достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией необходимо длительное время для ее приема. Если больной не чувствует теплую пищу во рту, кормить нужно едой комнатной температуры;
• твердую и жидкую пищу необходимо предлагать в разное время, напитки следует давать до или после приема пищи;
• лучше всего переносится полужесткая пища: запеканка, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши, желе, суфле, котлеты;
• необходим подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды). Во все жидкости рекомендуется добавлять загустители, например, крахмал или пищевой желатин. Следует помнить, что при более жидких пище или питье труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток. Супы или твердые продукты можно довести до однородной массы с помощью блендера или миксера;
• рекомендуются сухофрукты и кисломолочные продукты (кефир, простокваша), особенно лежачим больным со склонностью к запорам;
• рекомендуется обеспечить пациента достаточным количеством солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы);
• необходимо исключить из рациона продукты, часто вызывающие аспирацию, - жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), или легко крошащиеся - хлеб, печенье, орехи;
• не рекомендуются мясо кусками и цитрусовые, волокна которых тяжело пережевываются;
• не рекомендуется смешивать пищу и напитки в один прием - пить желательно до или после еды.

В общем виде специальная диета включает 4 различные консистенции: плотная жидкость, протертая, измельченная и мягкая рубленая пища. При мягкой диете исключаются все жесткие, мелкие и волокнистые частицы пищи. При этом мясо может иметь 3 консистенции: рубленое, измельченное и молотое.

Рубленая пища является фактически полужесткой и более предпочтительной по сравнению с пюре, так как в ней больше волокнистых структур, стимулирующих глотание.

Протертая пища имеет консистенцию пудинга и обычно легче глотается, чем более привычная диета, поскольку при этом она является достаточно густой, чтобы формировать пищевой комок, стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. В то же время при кормлении протертой пищей также имеется риск аспирации.

Меньший риск развития аспирации имеют больные, получающие густые жидкости, по сравнению с получавшими пищу жидкой консистенции.

Различают 4 типа консистенции жидкости:

• консистенция мусса (жидкость держится на вилке);
• консистенция йогурта (жидкость стекает с вилки крупными каплями);
• консистенция сиропа (жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с нее);
• консистенция воды (жидкость сразу стекает с вилки).

В остром периоде инсульта консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. При этом сначала предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, поскольку медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.

Затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко). Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре. Не рекомендуется использовать сухую пищу - хлеб, печенье, крекеры, орехи.

В связи с тем, что в целом больные с инсультами потребляют недостаточное количество жидкости и характеризуются дегидратацией, особенно пациенты с аспирацией, выявленной при проведении видеофлюороскопии, получающие густые жидкости и принимающие диуретики, необходим прием достаточного количества жидкости в течение суток.

Компенсаторные приемы

• изменение положения головы (поворот в сторону поражения - в сторону паретичных мышц глотки или языка) для уменьшения вероятности аспирации;
• пригибание подбородка к грудине перед моментом проглатывания пищи, которое способствует сопоставлению надгортанника и черпаловидно-подгортанной складки и приводит к закрытию дыхательных путей во время глотания;
• в дополнение к этому приему возможен одновременный наклон туловища кпереди;
• двойное глотание - осуществление повторного глотательного движения с целью минимизации рефлюкса после глотания и предотвращения новой аспирации;
• кашель после глотания - осуществление кашлевых движений после проглатывания пищи с целью предотвращения аспирации.

Реабилитационные упражнения

• прием Шейкер - в положении лежа на спине поднимать голову в течение нескольких секунд, повторяя это 20 раз. Способствует улучшению открытия верхнего сфинктера пищевода за счет укрепления надподъязычной мышцы и уменьшению тем самым остатков пищи в глотке после глотания;

• прием Мендельсона - длительное сокращение надподъязычньгх мышц с целью обеспечения подъема гортани, открытия верхнего сфинктера пищевода и закрытия дыхательных путей;

• прикоснуться кончиком языка к мягкому небу с открытым ртом, а затем - с закрытым (6-8 раз);
• крепко удерживая кончик языка зубами, сделать глотательное движение (должно ощущаться напряжение в глотке и затруднение в начале глотания);
• глотание капли воды из пипетки;
• при возможности: глотание слюны, капель воды, сока или просто имитация глотательных движений (выполнять упражнение только после консультации с врачом);

• имитирование знакомых движений (6-8 раз): жевание; покашливание; рвотные движения; зевание с широко раскрытым ртом, с шумом втягивая воздух; зевание с закрытым ртом; изображение свиста без звука, напрягая ротовую полость; полоскание горла; храпение на вдохе и на выдохе (подражание спящему); прожевывание и глотание манной каши; глотание большого куска; сильно надуть щеки и удерживать их в этом состоянии 5-6 секунд;

• произношение звуков (6-8 раз): твердо произносить гласные звуки «а», «э», «и», «о», «у»; поочередно повторять звуки «и/у». Глоточные мышцы должны напрягаться; твердо произнести звуки «а» и «э» (как бы тужась); высунув язык, имитировать звук «г»; беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть; на сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы; постукивая пальцами по гортани на одном выдохе, тянуть звук «и» то низко, то высоко; произносить несколько раз, удерживая кончик высунутого языка пальцами, звуки «и/а» (разделяемые между собой паузой); высунуть язык и, не убирая его, произносить звук «г» пять раз.

Новыми лечебными методиками являются нейромышечная электростимуляция глоточных мышц (чрескожная и внутриглоточная), транскраниальная магнитная стимуляция и метод биологической обратной связи.

Использование электростимуляции глоточных мышц позволяет увеличить вероятность выраженного клинического улучшения функции глотания более чем в 5 раз и вероятность восстановления функции глотания - более чем в 3 раза при уменьшении проявлений аспирации на 30 % и риска развития аспирационных осложнений - в 5 раз. Уменьшению проявлений дисфагии статистически значимо способствуют также иглорефлексотерапия и поведенческая терапия.

Транскраниальная магнитная стимуляция по 20 минут в день в течение 5 дней способствовала улучшению времени реакции глотания, уменьшению числа аспираций жидкости и остатков пищи, но не оказывала эффекта на время орофарингеального транзита и закрытие гортани.

Энтеральное питание

Энтеральные методы включают питание посредством назогастрального зонда или чрескожной эндоскопической гастростомии. Парентеральное питание используется в случае невозможности применения энтерального - при противопоказании или непереносимости последнего, и должно быть ограниченным во времени.

Раннее питание через назогастральный зонд улучшает выживаемость больных, поэтому рекомендуется постановка зонда в первые 48 часов после развития инсульта. Вместе с тем зондовое питание только частично уменьшает риск развития пневмоний, что связывают с богатым содержанием микроорганизмов в ротовой полости; любые нарушения нормального питания при этом способствуют развитию инфекций нижних дыхательных путей.

Назогастральный зонд легко устанавливается, но и также легко засоряется, и легко может быть намеренно извлечен самим пациентом или непреднамеренно удален в случае плохого закрепления, при умывании, одевании пациента или при его любых других движениях, при рвоте. В целом смещение назогастрального зонда происходит у 58-100 % пациентов.

Удаление назогастрального зонда может быть более ранним у больных с полушарным инсультом по сравнению с пациентами с поражением ствола мозга, у более молодых, с легким началом заболевания и с лучшим восстановлением функционального состояния.

В случае невозможности восстановления безопасного глотания в краткосрочной перспективе (в течение 3-4 недель) необходимо осуществлять организацию энтерального питания посредством чрескожной эндоскопической гастростомии (предпочтительнее по сравнению с хирургической), что может быть отложено на несколько недель.

Есть сведения о 5-кратном уменьшении смертности в течение 6 недель при питании с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии по сравнению с питанием через назогастральный зонд, что связывают с использованием небольших порций пищи. При необходимости длительной нутритивной поддержки (более одного месяца) чрескожная эндоскопическая гастростомия также более предпочтительна по сравнению с назогастральный зондом, поскольку является более удобной.

У пациентов со сниженным глоточным рефлексом возможно применение периодического ротоглоточного кормления, при котором перед каждым приемом пищи зонд вводится в глотку через рот, порции пищи и пищевые добавки вводятся со скоростью не более 50 мл/мин, после чего зонд удаляется и промывается водой.

Для энтерального питания используют специальные энтеральные гиперкалорические полисубстратные сбалансированные смеси из расчета 2200-3000 ккал/сут. Применяют смеси нутризон, нутризон энергия, нутрикомп АДН стандарт, у больных сахарным диабетом - нутрикомп АДН файбер и другие - по 500-2000 мл/сут (25-150 мл/ч).

Энтеральные смеси можно назначать в виде единственного способа питания через зонд, а также в качестве смешанного энтерально-перорального или энтерально-парентерального питания. При этом можно пить смесь через трубочку или наливая в стакан, как питьевой йогурт.

Полное парентеральное питание представляет собой внутривенное введение 500-1000 мл 10-15% раствора аминокислот (инфезол 40 и инфезол 100), 1000 мл 20% раствора глюкозы и 500 мл 20% раствора жировой эмульсии 2-3-го поколений (липофундин, Medialipid, Stmctolipid и LipoPlus, SMOF Lipid соответственно). При этом глюкозу и глюкозосодержащие растворы можно вводить не ранее чем через 7-10 суток после поступления пациента при условии стабильных показателей глюкозы сыворотки крови (не более 10 ммоль/л).

Более технологичными являются системы парентерального питания «все в одном» (кабивен, оликлиномель, нутрикомп липид). При этом в одном контейнере, представляющем собой трехсекционный мешок, содержатся растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий в различных комбинациях и могут включаться электролиты. Такая технология обеспечивает использование одной инфузионной системы и одного инфузионного насоса и стабильную скорость введения содержимого.

Антибиотикотерапия

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов у больных с инсультами является недопустимым, поскольку обусловливает подавление роста чувствительных к ним эндогенных микроорганизмов и размножение - резистентных, что в дальнейшем потребует применения более дорогих антибиотиков.

• повышение температуры тела более 37 °С;
• ослабленное дыхание при аускультации легких и появление одышки;
• нарушение откашливания;
• катетеризация мочевого пузыря;
• образование пролежней.

С учетом наибольшей доли грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий в этиологии госпитальных пневмоний у больных с тяжелыми формами инсульта при первых признаках пневмонии до получения результатов определения чувствительности к антибиотикам следует назначать антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины I-IV поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны II-IV поколения (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), часто в сочетании с метронидозолом или с современными макролидами.

В связи с высокой ото- и нефротоксичностью аминогликозидов I поколения применяются препараты II поколения. Гентамицин и тобрамицин назначаются по 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения парентерально. Препаратом резерва может быть аминогликозид III поколения амикацин, который вводят по 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения. При этом аминогликозиды не эффективны в отношении пневмококка и уступают другим эффективным антистафилококковым антибиотикам как более токсичные.

Возможна монотерапия карбапенемами: имипенем - по 0,25-1 г каждые 6 ч (до 4 г/сут), меропенем - по 0,5-2 г каждые 8-12 ч.

Возможно сочетанное применение комбинированных защищенных антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином.

В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. При атипичных пневмониях или стафилококковой этиологии длительность лечения возрастает. При пневмониях, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, лечение должно продолжаться не менее 21-42 дней.

Жевание – физиологический акт, заключающийся в измельчении с помощью зубов пищевых веществ и формировании пищевого комка. Жевание обеспечивает качество механической обработки пищи и определяет время ее пребывания в полости рта, оказывает рефлекторное возбуждающее влияние на секреторную и моторную деятельность желудка и кишечника. В жевании участвуют верхняя и нижняя челюсти, жевательная и мимическая мускулатура лица, язык, мягкое небо. Механическая обработка пищи между верхними и нижними рядами зубов осуществляется благодаря перемещению нижней челюсти относительно верхней. У взрослого человека в ряду справа и слева имеются зубы разного функционального назначения – 2 резца и один клык (откусывающие пищу), 2 малых и 3 больших коренных, которые раздавливают и растирают пищу, - всего 32 зуба. Процесс жевания имеет 4 фазы – введения пищи в рот, ориентировочную, основную и формирования пищевого кока.

Регуляция жевания осуществляется рефлекторно . Возбуждение от рецепторов слизистой оболочки рта (механо-, хемо- и терморецепторов) передается по афферентным волокнам II, III ветви тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нерва и барабанной струны в центр жевания ,который находится в продолговатом мозге. Возбуждение от центра к жевательным мышцам передается по эфферентным волокнам тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Возбуждение от чувствительных ядер ствола мозга по афферентному пути через специфические ядра таламуса переключается на корковый отдел вкусовой сенсорной системы, где осуществляется анализ и синтез информации, поступающей от рецепторов слизистой оболочки ротовой полости.

На уровне коры больших полушарий происходит переключение сенсорных импульсов на эфферентные нейроны, которые по нисходящим путям посылают регулирующие влияния к центру жевания продолговатого мозга.

Глотание – рефлекторный акт, при помощи которого пища переводится из РП в желудок. Акт глотания состоит из 3-х фаз:

ротовой (произвольной);

глоточной (непроизвольной, быстрой);

пищеводной (непроизвольной, медленной).

В 1-й фазе язык проталкивает пищевой комок в глотку.

Во 2-й фазе стимуляция рецепторов входа в глотку запускает сложный координированный акт, включающий:

поднятие мягкого неба с перекрыванием входа в носоглотку;

сокращение мышц глотки с проталкиванием пищевого комка в пищевод;

открывание верхнего пищеводного сфинктера.

В пищеводной фазе стимуляция пищевода запускает перистальтическую волну, формируемую как соматическими нервами, так и интрамуральными нейронами. Когда пищевой комок достигает дистального конца пищевода, на короткое время открывается нижний пищеводный сфинктер

Механизм регуляции глотания:

Пищевой комок раздражает рецепторы языка, глотки. В этих рецепторах генерируются ПД, которые в виде нервных импульсов направляются по афферентным нервам (n. trigeminus, n. glossopharyngeus и верхний гортанный нерв) в центр глотания, который расположен в продолговатом мозгу, чуть выше центра дыхания. Центр глотания возбуждается и посылает нервные по эфферентным нервам (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) к мускулатуре, которая и осуществляет продвижение пищевого комка в ротовой полости и глотке.

Функция центра глотания тесно связана с функцией ССЦ и дыхательного центра. Акт глотания совершается произвольно до тех пор, пока пищевой комок не попадет за небные дужки. Затем процесс глотания становится непроизвольным. Возможность произвольного глотания указывает на участие в механизме глотания КГМ.

Твердая пища проходит по пищеводу за 8-10 секунд, жидкая – за 1-2 секунды. По пищеводу пищевой комок продвигается с помощью перистальтических сокращений мускулатуры стенок. Стенки верхней трети пищевода содержат поперечно-полосатую мускулатуру, нижней 2/3 – гладкую мускулатуру. Пищевод иннервируется парасимпатическими и симпатическими нервами. Парасимпатические нервы (n. vagus) стимулируют двигательную функцию мускулатуры пищевода, симпатические нервы – ослабляют. Из пищевода пищевой комок поступает в желудок, где подвергается дальнейшей механической и химической обработке.

69.Пищеварение в желудке. Состав и свойства желудочного сока. Регуляция желудочной секреции. Фазы отделения желудочного сока. Особенности желудочной секреции при переваривании белков, жиров, углеводов.

В желудке пища, смешанная со слюной и слизью, задерживается от 3 до 10 часов для ее механической и химической переработки. Желудок осуществляет следующие функции:

депонирование пищи;

секрецию желудочного сока;

перемешивание пищи с пищеварительными соками;

ее эвакуацию – передвижение порциями в ДПК;

всасываниев кровь небольшого количества веществ, поступивших с пищей;

выделение (экскрецию) вместе с желудочным соком в полость желудка метаболитов (мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина), веществ, поступивших в организм извне (солей тяжелых металлов, йода, фармакологических препаратов);

образование активных веществ (инкрецию), принимающих участие в регуляции деятельности желудочных и других пищеварительных желез (гастрина, гистамина, соматостатина, мотилина и др.);

бактерицидное и бактериостатическое действие желудочного сока);

удаление недоброкачественной пищи, предупреждающее ее попадание в кишечник.

Желудочный сок секретируется железами, которые состоят из главных (гландулоциты, секретируют ферменты), обкладочных (перитальные, секретируют HCl) и добавочных (мукоциты, секретируют слизь) клеток. В фундальной части и теле желудка железы состоят из главных, обкладочных и добавочных клеток. Железы пилорического отдела состоят из главных и добавочных клеток и не содержат обкладочных клеток. Сок пилорического отдела богат ферментами и мукоидными веществами и имеет щелочную реакцию. Сок фундальной части желудка имеет кислую реакцию.

Количество и состав желудочного сока:

В течение суток у человека выделяется от 1 до 2 литров желудочного сока. Количество и состав его зависит от характера пищи, ее реакционных свойств. Желудочный сок человека и собак представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с кислой реакцией (рН = 0,8 – 5,5). Кислая реакция обеспечивается HCl. Желудочный сок содержит 99,4% воды и 0,6% сухого остатка. В сухом остатке содержатся органические (продукты гидролиза белков, жиров, молочная кислота, мочевина, мочевая кислота и др.) и неорганические (соли Na, K, Mg, Ca, роданистые соединения) вещества. Желудочный сок содержит ферменты:

протеолитические (расщепляют белки) – пепсин и гастриксин;

Пепсин выделяется в неактивной форме (пепсиноген) и активируется HCl. Пепсин гидролизует белки до полипептидов, пептонов, альбумоз и частично до аминокислот. Пепсин активен только в кислой среде. Максимальная активность проявляется при рН = 1,5 – 3, затем его активность ослабевает и действует гастриксин (рН = 3 – 5,5). Ферментов, расщепляющих углеводы (крахмал) в желудке нет. Переваривание углеводов в желудке осуществляется амилазой слюны до тех пор, пока химус полностью не окислится. В кислой среде амилаза не активна.

Значение HCl :

превращает пепсиноген в пепсин, создает оптимальную среду для действия пепсина;

размягчает белки, способствует их набуханию и тем самым делает их более доступными для действия ферментов;

способствует створаживанию молока;

под ее влиянием в ДПК и тонкой кишке образуется ряд ферментов: секретин, панкреозимин, холецистокинин;

стимулирует двигательную функцию ЖКТ;

обладает бактерицидным и бактериостатическим действием.

Значение слизи (мукоида) в желудке:

защищает слизистую желудка от повреждающего действия механических и химических раздражителей пищи;

адсорбирует ферменты, поэтому содержит их в большом количестве и тем усиливает ферментативное действие на пищу;

адсорбирует витамины А, В, С, предохраняет их от разрушения желудочным соком;

содержит вещества, стимулирующие активность желудочных желез;

содержит фактор Кастла, способствующий всасыванию витамина В12.

Натощак у человека желудочный сок не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Натощак преобладает слизь, которая имеет щелочную реакцию. Выделение желудочного сока происходит во время подготовки к приему пищи (запальный сок по Павлову) и во время нахождения пищи в желудке. При этом различают:

Латентный период – это время от начала поступления пищи в желудок до начала секреции. Латентный период зависит от возбудимости желудочных желез, от свойств пищи, от активности нервного центра, регулирующего желудочную секрецию.

Период соковыделения – продолжается все время, пока пища находится в желудке.

Период последействия .

Регуляция желудочной секреции (РЖС) :

В настоящее время выделяют:

сложнорефлекторную фазу РЖС;

гуморальную фазу РЖС, которая делится на желудочную и кишечную.

Сложнорефлекторная фаза включает безусловно-рефлекторные и условно-рефлекторные механизмы РЖС. Сложнорефлекторная фаза тщательно изучалась Павловым в опытах с мнимым кормлением (показывая пищу – условно-рефлекторный механизм). Большое значение в РЖС имеют парасимпатические и симпатические нервы. Опыты Павлова с перерезкой нервов показали, что парасимпатические нервы усиливают секрецию, а симпатические – ослабляют. Такие же закономерности наблюдаются и у человека. Продолговатый мозг регулирует секрецию и обеспечивает пищеварение в желудке. Гипоталамус производит оценку пищи и потребность ее для организма. КГМ обеспечивает формирование пищевого поведения.

Фазу желудочной секреции стимулируют :

поступившая в желудок пища. Она раздражает рецепторы в слизистой желудка, в них генерируются потенциалы действия, которые в виде нервных импульсов по афферентным нервам поступают в центр пищеварения в продолговатый мозг. Он возбуждается и посылает нервные импульсы по эфферентным нервам (n. vagus) и усиливает секрецию.

гастрин, вырабатываемый слизистой желудка, стимулирует выделение HCl.

гистамин, вырабатываемый слизистой желудка.

продукты гидролиза белков (аминокислоты, пептиды).

бомбезин – стимулирует образование G-клетками гастрина.

Фазу желудочной секреции тормозят :

секретин – вырабатывается слизистой тонкого кишечника;

холецистокинин-панкреозимин;

интестинальные ферменты (ЖИП – желудочный интестинальный пептид и ВИП-гармон, соматостатин, энтерогастрон, серотонин);

химус, поступающий из желудка в ДПК, тормозит выделение в желудке HCl.

Фазу кишечной секреции стимулируют :

поступающий из желудка в кишечник кислый химус раздражает механорецепторы и хеморецепторы, в них генерируются ПД, которые в виде НИ по афферентным нервам поступают в центр пищеварения в продолговатый мозг. Он возбуждается и посылает нервные импульсы по эфферентным нервам (n. vagus) к железам желудка, стимулируя их функцию.

энтерогастрин – выделяется слизистой кишечника, поступает в кровь и воздействует на железы желудка.

продукты гидролиза белков. В кишечнике они всасываются в кровь и с ней поступают к железам желудка, стимулируя их функцию.

Фазу кишечной секреции тормозят:

продукты гидролиза жиров и крахмала. В кишечнике они всасываются в кровь и с ней поступают к железам желудка, тормозы их функцию.

секретин.

холецистокинин-панкреозимин.

энтерогастрон.

Желудочная секреция при переваривании различных пищевых веществ.

Адаптация секреторного аппарата желудка к характеру пищи обусловлена ее качеством, количеством, режимом питания. Классическим примером приспособительных реакций желудочных желез является изученная И.П. Павловы реакция пищеварительных желез в ответ на прием пищи, содержащей преимущественно углеводы (хлеб), белки (мясо), жиры (молоко).

Наиболее эффективным возбудителем секреции является белковая пища . Белки и продукты их переваривания обладают выраженным сокогонным действием. После приема мяса развивается довольно энергичная секреция желудочного сока с максимумом на 2-м часу. Она продолжается около 7 часов. Длительная мясная диета приводит к усилению желудочной секреции на все пищевые раздражители, повышению кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Это говорит о том, что под влияние сильных возбудителей секреции происходит устойчивая перестройка в деятельности желез желудка и механизмов их регуляции.

Углеводная пища (хлеб) – более слабый возбудитель секреции желудочного сока. Хлеб беден химическими возбудителями секреции, поэтому после его приема развивается ответная секреторная реакция с максимумом на 1-м часе (рефлекторное отделение сока), а затем резко уменьшается и на невысоком уровне удерживается продолжительное время (из-за слабой мобилизации гуморальных механизмов возбуждения гландулоцитов). При длительном питании человека углеводами кислотность и переваривающая сила сока снижаются, что является следствием приспособления желез желудка к пище, содержащей небольшое количество, продукты неполного гидролиза которого стимулируют выработку соляной кислоты и пепсиногена.

Жиры молока вызывают желудочную секрецию в 2 стадии: тормозную и возбуждающую. Этим объясняется тот факт, что после приема жирной пищи максимум секреции сока наблюдается только к концу 3-го часа. Первые порции молока, попавшие из желудка в ДПК, оказывают тормозное влияние на секрецию желудочного сока. В результате длительного питания жирной пищей происходит усиление желудочной секреции на все пищевые раздражители за счет второй половины секреторного периода. Переваривающая сила сока при использовании в пище жиров ниже по сравнению с соком, выделяющимся на мясо, но выше, че при питании углеводной пищей.

Количество питательного сока, его кислотность и протеолитическая активность зависят также от количества и консистенции принятой пищи. По мере увеличения объема пищи секреция желудочного сока возрастает.