Особенности первичной хирургической обработки ран лица пальцев. Раны мягких тканей лица, основные принципы хирургической обработки

Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Допущен к защите

Заведующий кафедрой

_________ д.м.н., профессор Мадай Д.Ю.

« _____ » 20___ г.

Выпускная квалификационная работа

на тему:

Выполнила студентка

Крыжановская Екатерина Евгеньевна

522 группы

Научный руководитель

Д.м.н., профессор

Мадай Дмитрий Юрьевич

Санкт-Петербург

Введение

Основная часть …………………………………………………………… 4

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Исторические аспекты…………………………………………………. 7

1.2 ПХО ран значение и этапы…………………………………………… 12

1.3 ПХО огнестрельных ран челюстно-лицевой области……………… 26

1.4 Особенности ПХО при боевых повреждениях мягких тканей ЧЛО.. 39

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования……………………………………………. .47

2.2 Методы исследования…………………………………………………47

2.3. Клинические методы исследования………………………………….48

2.4. Критерии оценки………………………………………………………50

Глава 3. Результаты исследования…………………………………….55

Заключение………………………………………………………………..57

Выводы…………………………………………………………………….59

Список литературы………………………………………………………61

Перечень условных обозначений

ЧЛО -челюстно-лицевая область

ПХО -первичная хирургическая обработка

МПП -медицинский пункт полка

МПБ -медицинский пункт батальона

ДДТ - диадинамотерапия

СМИ- средство массовой информации

Введение.

Актуальность темы.

В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 - 9%.

Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получал раны и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространённых как в мирное, так и в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода солдат из строя, а также инвалидности и летальности.

В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений. В настоящее время 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки, 0,5% - производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения (около 70% всех ран).

Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются интенсивным наружным кровотечением и нарушением проходимости воздухоносных путей. Такой характер ранения ставит судьбу раненых в прямую зависимость от качества оказания врачебной помощи. Поэтому для предоставления своевременной и эффективной помощи необходимо уметь оценить состояние раны, определить лечебные мероприятия на разных стадиях раневого процесса для максимального ускорения заживления раны. Кроме того, эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от заживления послеоперационной раны. Правильное лечение раны положительно влияет как на самочувствие больного, так и на ход послеоперационного периода.

Сразу после поступления в приемное отделение по скорой помощи начинают исследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Существование самых разнообразных методов и способов лечения ран до сих пор полностью не удовлетворяют врачей - хирургов. Тема остается актуальна и в наши дни .

Целью настоящего исследования является изучение особенностей проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

Задачи исследования:

1) Изучить научную литературу по особенностям проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области;

2) Изучить методы оценки ран после ранней и поздней ПХО

3)Провести анализ возникновения осложнений после ранней и поздней ПХО

Практическая значимость работы .

В связи с большим количеством поступающих больных в лечебное учреждение с повреждением челюстно-лицевой области различного характера, играет роль не только квалификация персонала, наличие современного оборудования, но и срок обращения за медицинской помощью с момента повреждения.

Поэтому, важно проведение активной санитарно-просветительской работы, путем не только выпуска брошюр, статей, журналов, но и информирование населения о своевременном обращении за медицинской помощью при ранениях, особенно лица. Показать путем выездных семинаров, лекций на заводах, фабриках, школах, учебных учреждениях последствия ранения лица (слайды). Использовать СМИ, электронные ресурсы, посвященные этой проблеме. Учитывая наличие в нашем городе крупных дежурных хирургических стационаров, и практически в каждом районе города современно оборудованных травмпунктов, проблема оказания ПХО ран челюстно-лицевой области практически не существует.

Несвоевременное обращение с повреждениями челюстно-лицевой области влечет за собой непредсказуемые последствия в нравственно-психологическом и социально-бытовом аспекте.

Глава 1. Обзор литературы

1.1Исторические аспекты.

В глубину веков уходит своими корнями лечение ран и раневой инфекции. С древнейших времен человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть рану, древние люди использовали листья растений, пучки сухой травы и мха. Самые ранние сведения о лечении ран почерпнуты при изучении древнешумерских глиняных дощечек, (2500 г. до н.э.),где описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой.

В трактате «О древней медицине» Гиппократом излагается понятие о воспалении. Ученый подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны; придавал значение воздуху как источнику загрязнения, поэтому при перевязках рекомендовал использовать кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки; требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми.

Древний Рим: А. К. Цельс (25г до н.э. -50г н.э.) в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Он применял для лечения ран каленое железо, остановку кровотечения выполнял тампонадой, стягивал края ран для уменьшения образования рубцов, впервые предложил для перевязки сосудов использовать лигатуру, впервые дал систематическое изложение метода остановки кровотечения путем тампонады ран.
Другой римский врач греческого происхождения, Клавдий Гален (130-200 гг.),накладывал на рану швы и дренировал ее бронзовыми трубками и добавил пятый признак воспаления - нарушение функции (functio laesa).

Арабский врач А. М. Разес, (850-923 гг.). стал одним из первых применять при перевязках хлопковую вату. Ему принадлежит первая попытка объяснения причин заразных заболеваний и нагноения ран.

Авиценна (980-1037 гг.), создавший крупнейший теоретический труд «Канон медицины», это энциклопедический свод медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей, в котором содержались рекомендации, направленные на ускорение заживления ран: запрещение исследовать рану немытыми руками,

Итальянский врач Р. Салернский (1177 г.) предложил после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами.

Французский врач А. Мондевиль (1260-1320 гг.), автор фундаментального труда «Хирургия» (1290), имея большой опыт в лечении ран на полях сражения , утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения. Как и Гиппократ, он считал, что воздух способен заражать и раздражать рану.
Для дренирования раны ученый использовал дренажи, состоящие из льняных полосок. Им была сформулирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов. Он указал, что раны следует зашивать в определенные сроки, зависящие от окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 часа, при холодной - в течение 48 часов.

В 1350 г. Николай Флорентийский впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов.

Существенные изменения в учении о ранах связаны с началом преподавания в университетах и открытием школ для обучения военно-полевых хирургов в середине XVIII века.
Военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770 гг.) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить их первичное рассечение, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он же предложил термин «debridement» (дословный перевод с французского языка - разнуздывание), под которым понимал «устранение перемычек и рассечение сращений». Метод и сейчас применяется за рубежом, соответствует русскому термину «хирургическая обработка». Следующий шаг в совершенствовании хирургической обработки ран сделал Пьер-Жозеф Дезо (17441795 гг.), который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основой успешного лечения.
Английский хирург Дж. Хантер (17281793 гг.) в своей монографии рекомендует накладывать швы на огнестрельную рану через 3-4 суток после ранения, т.е. впервые предлагает применять первично-отсроченный шов. Его же заслугой является выделение заживления раны под струпом как особого вида заживления.
Существенная роль в развитии военно-полевой хирургии и учении о ранах принадлежит великому русскому хирургу Николаю Ивановичу Пирогову (1810-1881 гг.). Он сформулировал те основные принципы организации помощи раненым, которые являются основополагающими и до настоящего времени, впервые ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и наложение гипсовой повязки для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). Лечить
раны он предлагал созданием покоя для раненого участка тела путем иммобилизации, рассечением и промыванием раневой полости раствором хлорной извести, наложением вторичных швов после выполнения раны грануляциями. Эти методы и в настоящее время лежат в основе лечения любой раны.

Во время Первой Мировой Войны были пересмотрены принципы лечения ран, и признан необходимым переход от окклюзионных повязок к активному хирургическому лечению. Рану стали вновь рассекать, удалять омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела. Признание необходимости активного хирургического лечения огнестрельных ран привело к коренному перевороту в учении о ране. После хирургической обработки лечение стали проводить открытым путем, т.е. дефект тампонировали марлевыми салфетками с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями и ее эпителизации.

На рубеже XIX и XX веков появляются термины «инфицированная» и «гнойная» раны. Ранее хирурги по существу инфицированную и неинфицированную раны не различали. В работах Н.И. Пирогова, Л.П. Лепёхина, Н.В. Склифосовского, М.Я. Преображенского даются конкретные указания по лечению именно гнойной раны. В 1890 г. Ф.Г. Бронгауп, а несколько позже Лангенбух (1892 г.), предложили наложение первичного шва на гнойную рану после ее рассечения и удаления из нее некротизированной массы.

Французские хирурги Годье и Лемэрту (Lemaitre) разработали технику раннего иссечения огнестрельной раны с наложением первичных швов. Первичное иссечение и ушивание огнестрельной раны получило распространение во французской армии. Во французской армии существенно сократились сроки лечения раненых по сравнению с другими воюющими странами, что позволило французским хирургом утверждать, что «Франция выиграла войну своими ранеными».

Вмешательства являющиеся первыми после ранения, стали называть первичной хирургической обработкой. Операции, предпринимаемые по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), стали обозначать как вторичную хирургическую обработку.

1.2 ПХО ран: значение, этапы.

Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.(Рис.1).

Рис.1. Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО.

Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны. Необходим индивидуальный подход к лечению ран челюстно-лицевой области, так как имеется ряд особенностей:

1. 
   Обезображивание лица.

1. 
   Нарушение функции речи, приема пищи.

1. 
   Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.

1. 
   Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов).

1. 
   Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.

1. 
   При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.

1. 
   Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях околоротовой области, несмотря на вытекание слюны и попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в околоротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);

Отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);

Позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения).

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины;

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

3) множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей;

4) колотые раны без повреждения органов;

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса;

2) критическое состояние пациента.

При поступлении раненных в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приемном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем - раненым, имеющим легкие и средней тяжести ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично.

Этапы первичной хирургической обработки:

1. Обработка кожи вокруг раны.

2. Обезболивание.

3. Ревизия раны (поверхностная и глубокая).

4. Остановка кровотечения за счет перевязки сосудов в ране, коагуляции и других физических, химических и биологических методов.

5. Оценка жизнеспособности тканей. (Иссечение не жизнеспособных тканей).

6. Ушивание раны

Ушивание раны может быть произведено или простым сближением краев раны, если это не приводит к косметическим дефектам или функциональным нарушениям, или за счет проведения местно-пластических приемов, начиная от простой мобилизации краев раны, до пластики встречными треугольными лоскутами.

Швы накладывают на слизистую оболочку полости рта, тем самым разобщают рану от полостей челюстно-лицевой области. Затем рану ушивают послойно: мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Дренаж осуществляют со стороны кожи.

Как шовный материал на слизистой оболочке может использоваться шелк, но лучше лавсан или другой искусственный материал. Кетгут использовать нежелательно, так как продолжительность фиксации краев слизистой должна быть от 4 до 10 дней. На коже лица нельзя использовать шелк, так как, обладая гигроскопичностью, набухая, он вызывает рубцовые изменения в местах вкола и выкола, что ведет к косметическим нарушениям. Наложение непрерывного шва крайне нежелательно, поскольку при развитии воспаления показано частичное удаление швов с последующим разведением краев раны.

Первичная отсроченная хирургическая обработка

Предупреждает, уменьшает, или устраняет развитие воспалительного процесса в ране. Производится некротомия. Предупреждает вторичные ранние кровотечения. При распространенном воспалительном процессе -раскрытие очагов воспаления дополнительными разрезами, создавая широкий доступ.

Вторичная ранняя хирургическая обработка

Это полное очищение раны и развитие грануляционной ткани, при этом возможно сближение краев раны до глухо наложенного шва.

Вторичная поздняя хирургическая обработка

Исправление косметических нарушений, возникших за счет деформации или наличия рубцов. В первом случае используются различные пластические приемы. При наличии рубца - иссечение и наложение шва.

Классификация ран

Существует несколько классификаций ран:

По характеру повреждения тканей различают раны:

• 
  колотые
• 
  резаные
• 
  рубленые
• 
  ушибленные
• 
  рваные
• 
  укушенные
• 
  огнестрельные.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор) - для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности . Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности, разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные).

По причине повреждения раны делят на:

Операционные (преднамеренные)

Случайные.

По инфицированности выделяют раны:

Асептические

Свежеинфицированные

Гнойные.

По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов) различают раны:

Проникающие

Непроникающие.

Проникающие раны представляют собой значительную опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.

Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов.

Раневая инфекция

Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны.

Развитие микробов в ране и реакция организма на их жизнедеятельность изменяют течение раневого процесса, вызывая различные осложнения и задерживая заживление. Всякая случайная рана инфицирована. Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее при последующем лечении - вторичным инфицированием.

При первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять свои патогенные свойства не сразу, а через некоторое время, необходимое для адаптации их к новой биологической среде. На основании многочисленных исследований, таким периодом считается 6-8 ч. В это время гнойные микробы обычно находятся в ране, не проявляя активности, а через 6-8 ч начинают бурно размножаться, проникают по лимфатическим путям в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства.

Большое значение в развитии инфекции в ране имеют наличие в ней питательной среды (гематома, мертвые ткани) и плохая сопротивляемость тканей стенок раны, что связано с нарушением их кровообращения, ослаблением защитных сил организма (шок, кровопотеря, истощение).

Вторичное инфицирование раны является результатом нарушения асептики при оказании первой помощи и лечения пострадавшего. Попавшие в рану микроорганизмы, могут усиливать патогенность уже имеющейся в ней микробной флоры, приводя к резкой активизации и распространению воспалительного процесса.

Профилактика первичной инфекции ран состоит в ранней хирургической обработке с удалением всех инфицированных некротизированных тканей и обработке ран антисептиками. Предупреждение вторичной инфекции заключается в строжайшем соблюдении всех правил асептики при лечении пострадавшего.

Асептика и антисептика в лечении ран

До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов, открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы. Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

1. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара).

Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

2. Механической антисептика -приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

3. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору.

4. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно, на микроорганизмы или их токсины действуют:

1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами;

2) бактериофаги;

3) антитоксины, вводимые, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).

Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина):

1 фаза воспаления включает следующие последовательные процессы:

сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток);

2 фаза регенерации или пролиферации включает:

миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели);

3 фаза реорганизации рубца и эпителизации:

эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев).

Осложнения ран

ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический)

поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)

Факторы, влияющие на течение раневого процесса

Общие: возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения

Местные: состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной

Виды заживления ран

• 
  заживление без нагноения с развитием линейного рубца;
• 
  заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны;
• 
  заживление через нагноения с развитием грубого рубца;
• 
  заживление поверхностных ран без рубца.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности:

Рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови

На отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере , покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называются грануляционной тканью, которая выстилает всю полость гнойного очага до кожи

Кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соединительную ткань - образуется рубец.

Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят следующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки раны соединяются с капиллярами другой стенки, при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций, в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань - рубец (созревание и рубцовое превращение слоя горизонтальных фибробластов. Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляционной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьшению ее размера.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы. От концов разрушенных стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко - ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором) повреждает ее. Такое нарушение целостности грануляционной ткани открывает входные ворота для микробной флоры.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;

2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;

3) удаление мертвых тканей;

4) усиление процессов регенерации.

1.3 ПХО огнестрельных ран челюстно-лицевой области.

Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующееся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным микробным загрязнением.

Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесённые холодным оружием. Ещё Н.И. Пирогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим объёмом механического повреждения тканей в окружности раневого канала . Однако механизм этого повреждения был уточнён лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъёмки была создана наука о механизме повреждения тканей в огнестрельной ране - раневая баллистика.

Выделяют следующие зоны повреждения:

1-я зона - раневой канал. В некоторых случаях он содержит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии.

2-я зона - зона прямого травматического некроза. Возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.

3-я зона - зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушение метаболизма и повреждение клеточных структур. При неблагоприятных условиях, например снижении перфузии, оксигенации, развитии инфекции, ткани девитализируютcя (погибают). Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран.

ПХО - это хирургическое вмешательство, создающее оптимальное условие для заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней. (Лукьяненко А.В., 1996). Исходя из этих задач автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием.

К ним относятся:

1. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

2. Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию.

3. Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.

Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная. После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.

Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решается вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.

Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объеме. Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.

Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых). Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести «туалет» раны. Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (земля, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов. С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.

Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные.

При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции. Это также способствует остановке кровотечения из костной раны, предупреждает образование гематомы и развитие раневой инфекции.

Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны - сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать вдоль тела языка, а не поперек его. Накладывают швы также на рану подъязычной области, что делают доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными

Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью сблизить края раны.

В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:

Первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны),

Первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),

Вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),

Вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).

5. Объем медицинской помощи и выбор лечебно-эвакуационных мероприятий зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки.

Раны характеризуются наличием трех основных признаков:

• 
  боль
• 
  кровотечение
• 
  зияние (расхождение краев раны).

• 
  Сквозные раны характеризуются наличием раневого канала, входного и выходного отверстий.
• 
  Слепые раны характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и инородного тела.
• 
  Касательные раны характеризуются наличием раневого канала и отсутствием входного и выходного отверстий.

• 
  Сквозные - 14,6%;
• 
  Слепые - 79,7%;
• 
  Касательные - 5,7%;

Инородные тела классифицируются следующим образом:

1. По отношению к Rg-лучам:

а) рентгеноконтрастны;

б) не рентгеноконтрастны.

2. По локализации нахождения:

а) в подкожной клетчатке, в мышцах;

б) с повреждением костей, в полостях;

в) в придаточных полостях носа;

г) в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (в крыловидно- челюстном, окологлоточном, дна полости рта);

д) в толщине языка;

3. По виду ранящего снаряда:

б) осколок;

в) другие.

Показания к удалению инородных тел делятся на:

• 
  абсолютные
• 
  относительные
• 
  условные (И.В. Воячек).

1) инородное тело находится в плоскости перелома;

2) инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного, а иногда и позднего кровотечения;

3) боль;

5) нарушение дыхания;

6) продолжительное воспаление;

Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится на этапе квалифицированной или специализированной помощи, и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными. Если же нахождение инородного тела безопасно и его легко удалить, то показания к удалению можно отнести к условным, и произвести удаление в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки. Если удалить инородное тело просто, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные. В этом случае операция проводится в МПП или в МПБ.

По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкие ранения:

изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов);

изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

• 
  не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
• 
  одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;

• 
  ушибы и ссадины лица;
• 
  неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

• 
  изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин);
• 
  повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;
• 
  небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

• 
  изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов (наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба);
• 
  повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
• 
  множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
• 
  повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
• 
  наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области).

Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием явлений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

Второй период сроком от 3 - 7 дней характеризуется воспалительным процессом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача - ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.

Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищение и гранулирование раны. Задачи - ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев раны с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.

Четвертый период. Эпителизация и рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.

Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

1. Как можно более ранняя хирургическая обработка, поскольку все огнестрельные раны первично инфицированы.

2. Вследствие анатомно-физиологических особенностей, а также учитывая косметические требования при операциях на лице, иссечение тканей должны проводить очень экономно, а рассечение ран умеренно.

3. При ранах, проникающих в полость рта, необходимо обращать внимание на возможные завороты слизистой оболочки и скрытые карманы, в которых могут залегать осколки зубов, костей.

4. Все проникающие ранения должны быть изолированы от полостей рта, носа с целью предупреждения вторичного инфицирования раны. Дренаж должен выводиться со стороны кожи.

5. Необходимо проводить ревизию полостей челюстно-лицевой области.

Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.?

В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области - повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное позволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

С 8 - 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.

При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторичная поздняя хирургическая обработка.

Частные случаи обработки ран мягких тканей и их особенности

1. Повреждение губ. Особенность: первый шов накладывается на линию, которая определяет границы красной каймы губ, что обеспечивает правильный вид губы (лук Купидона).

2. Ранения в околоушную область. Особенность: ревизия раны и при повреждении капсулы околоушной слюнной железы обязательное ее ушивание, иначе велика возможность развития слюнных свищей. Необходимо контролировать все действия при проведении хирургической обработки с учётом возможного повреждения ветвей лицевого нерва. При обнаружении повреждения нерва провести, по возможности, сшивание «конец в конец».

3. Повреждение щечной области. Наложение шва на слизистую оболочку щеки и вывод дренажа со стороны кожи. При хирургической обработке нужно следить за тем, чтобы не перевязать проток околоушной слюнной железы.

4. Повреждения языка. При отсутствии дефекта остановка кровотечения осуществляется за счет прошивания на всю глубину раны: языка. При невозможности остановки кровотечения, а именно при повреждении язычной артерии, осуществляется перевязка наружной сонной артерии. При наличии дефекта языка накладывается шов на слизистую оболочку дна полости рта и языка в продольном направлении.

5. При ранениях в область крыла носа, с целью предупреждения стеноза носового хода используют йодоформные турунды с вазелином или мазью. Швы накладывают на слизистую и кожу. Хрящ не ушивают, чтобы не провоцировать развитие хондрита. При ранениях ушных раковин принципы обработки те же, что и при обработке крыльев носа.

· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

· края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

· узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

· инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

· раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

· на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта , прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху , производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Общие сведения о травме челюстно-лицевой области

На сайте сайт читайте: "общие сведения о травме челюстно-лицевой области"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Общие сведения о травме челюстно-лицевой области, статистические данные, классификация
Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,

Классификация травм челюстно-лицевой области
1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

Повреждения мягких тканей лица
Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей
Признаки раны: · кровотечение, · инфицирование, · зияние краев раны, · боль, · нарушение функций. В зависимости от глуби

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения
В зависимости от сроков наложения швов на рану различают: Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки. Первичный отсро

Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица
Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами: · инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенст

Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета
1. Ушиб зуба. 1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП). 1.2. без разрыва СНП. 2. Вывих зуба. 2.1. неполный вывих. 2.2. с разрывом

Неполные вывихи зубов
Клиника. Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло- жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменение

Полные вывихи зубов
Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальны

Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов
Вколоченный вывих (интрузия зуба) – это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня зуба - в губчатое вещество костной ткани челюсти в результате травмы. Страдают, как п

Повреждения костей лицевого скелета
К повреждениям костей лицевого скелета относят: 1. Переломы нижней челюсти. 2. Переломы верхней челюсти. 3. Переломы скуловой кости и дуги.

Оперативные методы лечения
1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу. При переломе: · по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю г

Методы хирургического лечения
Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром

Переломы костей носа
Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора. Классификация. Выделяют перелом

Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей
М.Б.Швырков выделяет пять этапов репаративной регенерации кости: 1 этап (1-3 день). Развиваются острое воспаление в тканях и резорбция краев отломков. 2 э

Осложнения травм лица
Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области: 1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок). 2. Ближайшие осложнения (нагноение ран,

Методы окончательной остановки кровотечения
1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва н

Перевязка наружной сонной артерии
Показания: 1. Ранение артерии или крупных ее ветвей. 2. Травматическая аневризма. 3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой об

Радиационные поражения
Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами. Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранени

Ожоги лица
Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций. Выделяют ожоги:

Сочетанная травма
Сочетанная травма - одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела. Наиболее часто встречается при автодорожных происшествиях, техногенных катастр

Челюстно-лицевой области
Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстн

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны
Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны ч

Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым
1. Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности по оказанию помощи раненому при возникновении кровотечений. 2. Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения, разме

На этапах медицинской эвакуации
Этапное лечение с эвакуацией по назначению - медицинское обеспечение раненых в челюстно-лицевую область, которое осуществляется в системе лечебных и эвакуационных мероприятий, и предусматрив

Первая медицинская помощь
Первую медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитары и санитарные инструкторы. В ряде случаев она может быть оказана са

Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается на медицинском пункте полка (МПП), бригады при непосредственном участии врача-стоматолога МПП бригады и включает в себя прове

Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается в отдельном медицинском батальоне бригады (ОМедБ) или отдельной медицинской роте (ОМедР) врачом-

Специализированная медицинская помощь и последующее лечение
Специализированную медицинскую помощь пораженным с ранениями и повреждениями челюстно-лицевой области оказывают: · в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для раненных

Специфические воспалительные процессы челюстно-лицевой области
АКТИНОМИКОЗ. Актиномикоз - инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). Заболевание в 80-85 % случаев пор

Заболевания слюнных желез
Выделяют три пары больших и много малых слюнных желез. К большим слюнным железам относятся: · околоушная; · поднижнечелюстная; · подъязычная.

Общие методы исследования
Опрос, осмотр, пальпация, исследование крови и мочи проводятся всем пациентам по общепринятым методикам. В зависимости от полученных результатов пациенты могут направляться на обследование в специа

Частные методы исследования слюнных желез
Частные методы исследования проводят пациентам для выявления различных заболеваний слюнных желез и установления окончательного диагноза. Нередко окончательный диагноз возможен лишь при использовани

Обзорная рентгенография слюнных желез
Проведение обзорной рентгенографии слюнных желез показано при подозрении на наличие инородного тела или слюнного камня. Однако при недостаточной минерализации конкремент может с помощью обзорной ре

Сиалометрия
Сиалометрия применяется для оценки функциональной способности больших или малых слюнных желез. Существуют различные методики раздельного получения слюны из протоков околоушных и под

Сиалография
Сиалография – рентгенография слюнных желез искусственным контрастированием их выводных протоков. Сиалография является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний слюнных

Динамическая сиалосцинтиграфия
В основе динамической сиалосцинтиграфии лежит способность паренхимы слюнных желез к избирательному накоплению определенного радиофармацевтического препарата. Для слюнных желез этим препаратом являе

Острые сиалоадениты
Острый вирусный сиаладенит: · вызванный вирусом эпидемического паротита; · вызванный вирусом гриппа; · вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Кокса

Хронические воспалительные заболевания
Неспецифические: · интерстициальный, · паренхиматозный, · сиалодохит, ـ А - стадия ремиссии, ـ Б - стадия обострения.

Эпидемический паротит
Эпидемический паротит - острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся парамиксовирусом. Характеризуется воспалением больших слюнных желез. Выделяют:

Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит
Местные причины развития острого сиалоаденита: · Травма железы. · Попадение в проток инородного тела. · Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (сто

Консервативное лечение
Антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, антигистаминные препаратов, лечение заболевания, на фоне которого развился паротит. · Ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают вну

Оперативное лечение
Разрезы: · параллельно ходу ветвей лицевого нерва; · по Г. П. Ковтуновичу (1953). Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы. Прогноз.

Болезнь (синдром) Микулича
Болезнь Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез. Синдром Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез при л

Верхнечелюстные синуситы
Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами составляют от 4 до 7 % от общего количества стационарных больных. Возникновение и клиническое течение синуcитов одонтоге

Строение костных стенок пазухи
Верхняя стенка пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. В ней располагается подглазничный канал, в котором расположены одноименный нерв, артерия и вена. Передняя

Принципы лечения одонтогенных синуситов
1. Устранить одонтогенную причину, вызвавшую синусит. 2. Обеспечить целенаправленное интенсивное лечение антисептиками, способствуя ликвидации воспалительного процесса в пазухе.

Хирургическое лечение
Операция Колдуэлла-Люка. Эта операция радикальная. Предусматривает широкое вскрытие пазухи, выскабливание всей слизистой оболочки пазухи и создание искусственного сообщения между пазухой и п

И риногенного синусита
Признак Одонтогенный синусит Риногенный синусит Источник инфекции Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, п

Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи
Субъективные признаки: жалобы на необычные ощущения: попадание воздуха в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии. Объективные признаки: выделение кров

Значение хирургических методов в комплексном лечении маргинальных периодонтитов
1. Устранение местных причин, вызывающих или поддерживающих воспалительный компонент патологического процесса в тканях периодонта. 2. Ликвидация патологических зубо-десневых карманов с деэ

К хирургическому лечению маргинальных периодонтитов
Общие противопоказания: · системный остеопороз; · заболевания крови; · некомпенсированная форма диабета; · активная форма туберкулеза; · онкол

Методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов
Существует большое количество классификаций методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов. Выделяют следующие виды оперативного лечения: &nb

Маргинальных периодонтитов (Иванов В.С.,1989)
I. Хирургические методы лечения зубодесневых карманов: · кюретаж; · криохирургия; · гингивотомия; · гингивэктомия (простая, радикальная); · электрохирур

Кюретаж
1867 г. - кюретаж впервые осуществлен Rigg. 1892 г - кюретаж введен в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях периодонта Younger. 1909 - усовершенствов

Гингивотомия – рассечение десны
Производится рассечение десны, а затем - открытый кюретаж. Показания: · наличие глубокого узкого зубодесневого кармана; · одиночные периодонталь

Гингивэктомия - иссечение края десны
Простая гингивэктомия - иссечение края десны на всю глубину периодонтального кармана. Радикальная гингивэктомия - сочетание удаления десневых карманов и частичное нивелирование а

Френулотомия
Френулотомия (рассечение уздечки) осуществляют в основном в грудном возрасте при укороченной уздечке языка. ПЛАСТИКА КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ГУБ И ЯЗЫКА Френэкт

Методики с открытой раневой поверхностью
Техника операции Clark Н. (1953): 1. Проведение горизонтального разреза на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4-6 зубов. 2.

Ликвидация изолированных рецессий десны
Рецессия десны - обнажение поверхности корня зуба, чаще с вестибулярной поверхности. Причины десневой рецессии: · короткая уздечка губы, языка; · дист

Направленная регенерация тканей маргинального периодонта
Формирование полноценного прикрепления десны к зубу связано с пролиферацией клеток костной ткани и клеток периодонтальной связки. Однако, в процессе заживления раны пролиферация ротового э

Учетная документация
Онкологическая служба республики оказывает специализированную медицинскую помощь населению и обеспечивает диагностику, лечение, а также диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями. В

Функциональные обязанности врача-онколога
центральной районной и городской больниц: 1. Онкологический кабинет создается при всех центральных районных больницах (поликлиниках) и центральных городских больницах при

Учетная документация
Для оценки состояния противораковой борьбы на обслуживаемой территории онкологические диспансеры систематически проводят анализ и оценку данных первичного учета и отчетных документов. Объектом изуч

форма №030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)"
На больного злокачественной опухолью, находившегося на стационарном лечении в любом медицинском учреждении, заполняется "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным

Опухолей головы и шеи
Принципы классификации по стадиям Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации

Опухоли головы и шеи
Составными частями этой области являются: Губа, полость рта Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка Гортань: надсвязочная часть, связочная часть, подсвязо

Анатомические области и части
Губа (рис.6.2.2) 1. Верхняя губа, красная кайма (С00.0) 2. Нижняя губа, красная кайма (С00.1) 3. Углы рта (комиссуры) (С00.6) Полость р

TNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т1 о

Группирование по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т3 N0 М0 Т1, Т2, Т3 N1 М0 Стадия IVA Т4 N0, N1 М0 Любая Т N2 М0 Ста

TNM Клиническая классификация
Ротоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (ca

TNM Клиническая классификация
Носоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (ca

PTN патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. Группирование по стадиям (носоглотка)

ТNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in sit

TNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) В

Группирование по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т1, Т2 N1 М0 Т3 N0, N1 М0 Стадия IVA Т4 N0, N1 М0 Стадия IVB Любая Т N2, N3

TNM Клиническая классификация
Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распространения, б) имеется местное распространение. Местное распространение оз

Злокачественных опухолей
На современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективно

Злокачественных опухолей
Методы лечения злокачественных опухолей могут быть разделены на три группы: - противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа – хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии прот

Хирургический метод
Хирургический метод является исторически самым древним и занимает одно из ведущих мест в лечении злокачественных опухолей. Он применяется как в комбинации с лучевой и лекарственной терапией, так и

Лучевая терапия
Лучевая терапия – это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающе

Лекарственные методы
В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию. Химиотерапия злокачественных опухолей – это прим

Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001) Интенсивность боли Фармакотерапия Слабая боль (1 балл) Н

Деонтология в онкологии
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге (греч. deon – долг, logos – слово, наука). Она представляет собой совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанн

Природы
Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968) 1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей полости рта: · опухоли из эпителия (

Папилломы и папилломатоз
Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление.

Атерома
Атерома – это ретенционная киста сальной железы. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в р

Врожденные кисты и свищи
Выделяют: 1. Кисты и свищи околоушной области. 2. Срединные кисты и свищи шеи. 3. Боковые кисты и свищи шеи. Предушные

Боковые свищи шеи
Классификация боковых свищей шеи: 1. Истинно врожденные: · полные – имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на стенке глотки); · неполные – име

Выделяют одиночные фибромы, симметричные фибромы и фиброматоз десен
Фиброма одиночная. Локализуются одиночные фибромы на десне, в толще слизистой оболочки рта или в глублежащих тканях щек, губ, мягкого неба, на языке, в челюстях. Встречается два вида фибром:

Гемангиомы
Гемангиома – доброкачественная опухоль, связанная с врожден-ным пороком развития кровеносных сосудов. Проявляется с детского возраста. В отличие от других доброкачественных опухолей

Лимфангиомы
Лимфангиома – новообразование, исходящее из лимфатических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде и проявляется, как правило, самом раннем детском возрасте

Остеогенные доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния челюстно - лицевой области
ОСТЕОМА Остеома– опухоль из относительно зрелой костной ткани. Встречается редко. Выделяют: · компактные (характеризуются от

Экзостозы
Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или суставных отростков – составляют 7% всех случ

Эозинофильная гранулема
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) впервые была выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Таратыновым в 1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема неясной этиоло

Гемангиома
Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка

Гемангиоэндотелиома
Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой. Клиника. Наблюдается главным об

Миксома
Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира. В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 д

Хондрома
Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин. Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеоляр

Холестеатома
Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холес

Доброкачественные одонтогенные опухоли и одонтогенные образования челюстей
Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований о

Мягкие одонтомы
· Твердые обызвествленные одонтомы АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА) Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в

Одонтогенная фиброма
Одонтогенная фибромасостоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубн

Цементома
Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом. Цементомы наблюда

Радикулярная киста
Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов. Кистообразование пр

Челюстно - лицевой области
Предрак – патологический процесс, обязательно предшествующий злокачественной опухоли, но не всегда переходящий в нее. К предраковым состояниям относят любые хронически

Базалиома кожи лица
Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают метастазов. Базалиомы возникают из эмбриональной экт

Рак губы
Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокачественным заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. В 80,5% случаев опухоль имеет строение плоскокле

Рак слизистой оболочки полости рта
Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Среди новообразований полости рта 65% приходится на

Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта
I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена

Злокачественные опухоли костей лица
Больные со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации. Рак чаще локализуется в области ве

Саркомы неясного генеза
Веретеноклеточная саркомавозникает чаще из нижнепередних отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли, кровотечение из носовой полости, затруднение нос

Показания и противопоказания
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее

Аденолимфома
Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом, безболезненна, Консистенция мягко-эластическая, имеет капсулу. Опухолевой узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур с

Ацинозно-клеточная опухоль
Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной желе

Карцинома
Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в результа

Оперативное лечение опухолей слюнных желез
Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу

Иммунопрофилактика столбняка
Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также для экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 6±20С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит
Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизиро

Критерии оценки степени тяжести укусов
Степень тяжести укусов Критерии Повреждение Категория животного Характер Локали

Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к их лечению. Особенности ран лица:

1. Обезображивание лица.

2. Нарушение функции речи, приема пищи.

3. Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.

4. Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов).

5. Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.

6. При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.

7. Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях приротовой области, несмотря на вытекание слюны и попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше, в первые 24 часа после ранения. Первичная хирургическая обработка должна быть не только ранней, но и окончательной.

В отличие от других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Узкие раневые каналы, нанесенные колющим или режущим предметом, пулями и осколками и обычно не рассекают, или рассекают частично. Рану очищают от загрязнений, свободно лежащих костных отломков. Инородные тела нужно удалить из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это может привести к нанесению дополнительной травмы.

Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения редких швов на слизистую оболочку и, по возможности, еще одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведет к возникновению остеомиелита.

На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведет к непоправимым деформациям и влечет за собой тяжелые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же регенеративные свойства очень велики.

В первые часы после ранения начинают введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки.

При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция.

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой (так называемый «треугольник смерти»), манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью. Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани.

Таблица 1

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия

Высшего профессионального образования.. Башкирский государственный.. Медицинский университет росздрава..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Лицевого отдела головы и шеи
Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101 – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО Уфа 2009 УДК 617.52–089

Хирургическая Анатомия лицевого отдела головы
К лицу относят передненижнюю часть головы, отграниченную от мозгового отдела линией, идущей по надглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода и по переднему краю

Тройничного нерва
1 - проекция на кожу n. supraorbitalis (foramen supraorbitale); 2 - проекция на кожу n. infraorbitalis (foramen infraorbitale); 3 - проекция на кожу n. mentalis

Основные оперативные вмешательства на лицевом отделе головы
Вскрытие и дренирование абсцесса или флегмоны лицевого отдела головы – экстренная операция, она преследует цель предупредить внутричерепные осложнения (тромбоз синусов твердой мозговой оболочки) и

Анатомические ориентиры кровеносных сосудов и нервов
Хирургический объект Уровень Анатомический ориентир Синтопия образования a. facialis, v. facialis &nbs

Пути распространения гнойных затеков на лице
Место локализации гнойника Направление затека Анатомический путь Зона распространения Жевательно-челюстн

Хирургическая Анатомия шеи
Шея (collum) человека имеет цилиндрическую форму и отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочн

Хирургический инструментарий для трахеостомии
Вскрытие и дренирование флегмон области шеи. 1. Флегмоны надгрудинного межапоневротического пространства (рис.18) вскрываются поперечным разрезом кожи на 1-1

Субтотальная резекция щитовидной железы по способу Николаева
1. Выполняется воротникообразный разрез по Кохеру. 2. Зондом Кохера отслаивают и пересекают грудино-подъязычные мышцы. Грудино-щитовидные мышцы не пересекают, а отодвигают в стороны и наза

Пороки развития шеи
1. Кисты и свищи шеи: - срединные (срединные кисты располагаются по срединной линии шеи, чаще ниже подъязычной кости) - боковые (вблизи переднего края грудино-клю

Врожденная кривошея
Кривошея – деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с ее наклоном вбок и поворотом. Чаще бывает односторонней, очень редко двусторонней. Выделяют следующие формы:

1. Деление лицевого отдела черепа на области. 2. Кровоснабжение и иннервация кожи, мимических и жевательных мышц лица. 3. Стенки и содержимое глазницы. Мышцы глазного яблока и их

Итоговый контроль
1. Через какое отверстие обеспечивается анатомическая связь вен полости носа с верхним сагиттальным синусом? 2. Как называются воспалительные процессы в верхнечелюстных: 1)..., лобных: 2).

Контроль исходного уровня знаний
1. Шея – часть тела, расположенная между головой и грудной клеткой, имеет следующие границы: а – верхнюю; б – нижнюю; в – боковые; г – все указанные границы.

Итоговый контроль
1. Знаете ли вы проекции органов шеи? 2. Наружную сонную артерию можно распознать по следующим признакам: а – по

Ситуационные задачи
Задача №1.Врач-стоматолог повредил больному язык при обработке коренного зуба нижней челюсти. Возникло сильное кровотечение, С целью гемостаза была произведена перевязка правой общей сонной артерии

Большинство ран челюстно-лицевой области подлежит хирургической обработке. Могут быть оставлены без хирургической обработки только очень поверхностные небольшие раны.

Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обследование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, количества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения.

Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основании оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25 - 30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной.

Хирургическая обработка раны имеет целью удаление из раны некротических тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения.

Принятый за основу метод хирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстно-лицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение - умеренным.

Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки - до 24 ч с момента ранения. Однако применение антибиотиков как до обработки раны, так и в послеоперационном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в челюстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым проведение этой операции и в более поздние сроки (на 3 - 4-е сутки после операции).

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра полости рта; следует определить размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. Сопоставляя рентгенологические данные, нужно уточнить повреждения костей черепа. При слепых огнестрельных ранениях чаще всего можно предполагать наличие инородного тела в ране. При наличии двух и более отверстий необходимо решить, имеется ли сквозное ранение или ранение нанесено несколькими снарядами….

Основные принципы лечения огнестрельных и гнойных ран были выработаны во время Великой Отечественной войны и усовершенствованы в последующие годы, когда хирурги получили в свое распоряжение такое мощное средство антибактериальной терапии, как антибиотики. Однако постепенно стало очевидным, что антибиотики не решили всех проблем и тем более не смогли подменить собою качественную хирургическую обработку раны. Более того,…

Анатомические, функциональные и косметические особенности челюстно-лицевой области и связанные с этим особенности течения раневого процесса, требующие специального подхода к выбору методов лечения, к организации питания и ухода, обязывают настоятельно требовать, чтобы лечение огнестрельных и неогнестрельных ранений всегда проводилось в специализированном лечебном учреждении, руками специалиста, челюстно-лицевого хирурга, с участием среднего и младшего медицинского персонала, подготовленного к…

Вопрос о применении первичных швов при лечении ранений лица огромным опытом Великой Отечественной войны был решен в виде следующих двух основных положений. Первичный шов может и должен применяться после тщательной первичной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков тканей приротовой области, носа, век и бровей, без освежения краев раны не позже 36…

Эффективность средств лечения находится прежде всего в прямой зависимости от состояния здоровья раненого и от качества хирургической обработки. Эта зависимость становится еще более очевидной в связи с совершенствованием средств поражения, эволюцией видов оружия и связанным с этим изменением характера боевой патологии. При тяжелых ранениях и прежде не представлялось возможным в ходе самой тщательной хирургической обработки…

Практически важным сейчас является решение вопроса о наложении первичного глухого или неглухого шва. При загрязненных глубоких ранах бокового отдела лица, ранах с длинными раневыми каналами и т.п. следует применять резиновые выпускники или тонкую резиновую дренажную трубку, один конец которой вводят глубоко в рану, а другой выводят поверх повязки для систематического введения через нее антибиотиков или…

В поисках путей повышения эффективности хирургической обработки огнестрельных ран К. М. Лисицын и соавт. (1984) применили ферментные препараты. При этом они исходили из того, что до сих пор нет методов определения границ жизнеспособности тканей в пределах зоны контузии, а методы применения для этих целей красителей типа «димифен голубой» или люминесцентного свечения сыворотки крови, меченной флюорохромами,…

Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде: первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком); первичных направляющих (для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов); сближающих (для постепенного сближения краев раны); ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран). Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки…

По данным К. М. Лисицына и соавт. (1984), в настоящее время в нашей стране Фармакопейным комитетом Министерства здравоохранения СССР разрешены для применения в клинической практике три препарата иммобилизированных протеаз: профезим, трипцеллим (авторы Р. И. Салганик и С. Н. Загребельный) и террилидон (А. Ф. Тимаковская). Поскольку предлагаемые протеолитические ферменты «иммобилизированы» и, будучи введены в рану, способны…

Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами и обшивание краев обширной раны щеки при невозможности сближения краев раны. При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, т. е. соединять швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим достигается быстрая эпителизация краев раны, что имеет важное…

· При ПХО ран у детей не используют концентрированные растворы , например, спирт, йод. При загрязнении ран применяют раствор фурациллина, марганцовокислый калий (1: 5000), 2% р-р перекиси водорода, риванола, микроцида, диоксидина, мирамистина, йодовидона, йодобака, эктерицида, поверхностно – активные вещества (рокал, катамин АБ).

· Обработка прилегающих тканей проводится движениями от раны, от центра к периферии.

· Перед ревизией раны проводят окончательную остановку кровотечения. Если кровит вся поверхность раны, остановку проводят физическими (механическими, термическими) и медикаментозными средствами. При кровотечении из сосуда накладывают кровеостанавливающий зажим и проводят электрокоагуляцию или лигируют сосуд шелковой, капроновой, лавсановой или кетгутовой нитью. При кровотечении из большой площади поверхности раны применяют тампоны с гемостатической губкой («Стерипсон», «Спонгостан», «Гелофоам», «Кровостан»), марлей или смоченные растворами перекиси водорода, тромбином с адреналином, капрофером, а сверху накладывают пузырь со льдом.

· Далее при хорошем освещении проводят ревизию раны с уточнением её размеров, направления раневого канала и степень повреждения тканей и органов по его ходу, наличия инородных тел. Определяют глубину раны, сообщается ли она с полостью рта, носа, верхнечелюстной пазухой. Во время ревизии особое внимание уделяют на колотые раны (на нёбе, в крыло – челюстной области). Необходимо дойти до дна раны, что бы не оставить незамеченным инородное тело, поэтому её обязательно переводят в резаную.

· Рану наполняют при необходимости антисептиком, который затем удаляют отсосом, при этом ни в коем случае не проталкивают грязь с поверхностных отделов в глубину.

· Последним этапом хирургической обработки раны является её ушивание. Раны без дефекта тканей ушивают послойно, из глубины, тщательно, не оставляя «карманов» с раневым содержимым и для формирования гематом, которые в дальнейшем могут создавать угрозу нагноения.

· При проникающей в полость рта ране вначале ушивают слизистую полости рта, затем мышцы, подкожно – жировую клетчатку, и кожу снаружи. Гарантией заживления раны первичным натяжением является дренирование раны перчаточным дренажом на 2-3 суток. В случае нагноения раны снимают 2-3 шва и дренируют в нижнем полюсе.

· Если нет натяжения тканей, то их ушивают полиамидной нитью № 4 – 6 нулей (кожу и слизистую). На мышцы, подкожно – жировую клетчатку накладывают швы кетгутом, викрилом или другим рассасывающимся материалом. Для улушения условий заживления применяют физиотерапевтические методы (лазеротерапию, ультразвук). Швы на коже снимают на 7-8 сутки.

· Для формирования эластичного атрофичного рубца целесообразно применять эластопротекторы – контрактубекс, цепан, ворен и др. в течение длительного времени (до 16 мес.) в виде легкого электромассажа или фонофореза с этими мазями.

Диагноз : Посттравматический дефект н/губы. Операция - пластика дефекта нижней губы местными тканями с использованиемметода встречных треугольных лоскутов по Лимбергу. Через 6 месяцев после операции

· При наличии раны с дефектом тканей применяют местно – пластические приёмы по Шимановскому, по Лимбергу, филатовский стебель, свободную пересадку кожи, лоскут на ножке. Посттравматические дефекты хрящевых отделов носа замещают пересадкой свободного кожно-хрящевого лоскута с уха (свободная пластика по Суслову).

· Если родители ребенка принесли оторванный в результате травмы лоскут носа или уха, то врач реплантирует его. Даже если ткани не способны полностью придиться, то возможно их частичное восстановление. А если лоскут некротизируется, то за это время рана успевает частично заполниться грануляциями, что уменьшает площадь дефекта. Поэтому не следует спешить с некрэктомией.

· Оторванные или откушенные ткани помещают в чистый полиэтиленовый пакет и обложить льдом, транспортировать и хранить не более 24 часов. Чем больше площадь реплантата, тем меньший срок его хранения, тем скорее необходимо его реплантировать, иногда вместе с микрохирургом. В послеоперационный период применяют гипотермию реплантированной части ткани в течение 2-4 суток, для улучшения кровоснабжения используют гирудотерапию.