Tensioattivo polmonare. Funzioni delle proteine ​​tensioattive nei polmoni

Funzioni biofisiche

• Prevenzione del collasso degli alveoli e dei polmoni durante l'espirazione
• Supporta l'apertura inspiratoria del polmone
• Prevenzione dell'edema polmonare
• Stabilizzazione e supporto delle piccole vie aeree aperte
• Migliorare il trasporto mucociliare
• Rimozione di piccole particelle e cellule morte dagli alveoli nelle vie aeree

Funzioni immunologiche, non biofisiche

• I fosfolipidi inibiscono la proliferazione, la produzione di immunoglobuline e la citotossicità dei linfociti
• I fosfolipidi inibiscono le citochine secrete dai macrofagi
• SB-A e SB-D promuovono la fagocitosi, la chemiotassi e il danno ossidativo dei macrofagi
• Neutralizzazione dei mediatori endogeni SB-A e SB-D, opsonizzando vari microrganismi
• Cattura le tossine batteriche SB-A e SB-D

Cambiamenti nel sistema dei tensioattivi in ​​varie malattie

Inibizione dei tensioattivi

Le funzioni del tensioattivo possono essere interrotte da molte sostanze: proteine ​​del plasma sanguigno, emoglobina, fosfolipasi, bilirubina, meconio, acidi grassi, colesterolo, ecc. Effetti tossici Il tensioattivo è influenzato dall'ossigeno e dai suoi composti, dall'inalazione di piccole particelle contenenti silicio, nichel, cadmio, vari composti organici, gas (ad esempio cloroformio, alotano) e numerosi farmaci. Relativamente di più basso contenuto I livelli di proteine ​​​​tensioattive nei neonati prematuri rispetto agli adulti rendono il loro sistema tensioattivo più sensibile a vari fattori dannosi.

Carenza primaria di tensioattivi

L'importanza del sistema tensioattivo nella fisiopatologia della RDS neonatale è stata scoperta da Avery e Mead. La conclusione che la causa della RDS sia una carenza primaria di tensioattivo dovuta all'immaturità dei pneumociti di tipo II è stata successivamente confermata Una quantità enorme test clinici. Maggior parte caratteristiche pronunciate sistema tensioattivo nei neonati con RDS: diminuzione della concentrazione totale di tutti i fosfolipidi, della concentrazione relativa di fosfatidilglicerolo, dipalmitoilfosfatidilcolina, SB-A. Il tensioattivo inizia a essere sintetizzato dai pneumociti di tipo II approssimativamente a partire dalla 22a settimana di gestazione.

La quantità di tensioattivo in queste cellule e il numero di pneumociti aumentano con l'età gestazionale. I neonati con RDS hanno un pool di tensioattivi di circa 10 mg/kg, mentre nei neonati sani è di circa 100 mg/kg.

Disturbi congeniti della sintesi dei tensioattivi

Attualmente, la RDS è considerata una malattia multifattoriale associata non solo alla carenza primaria di tensioattivo. I principali metodi per diagnosticare i disturbi congeniti della sintesi dei tensioattivi sono l'analisi genetica e immunoistochimica e la biopsia polmonare. I cambiamenti genetici che interrompono il metabolismo dei tensioattivi e portano a una ridotta ossigenazione sono le cause dello sviluppo di DN grave nel periodo neonatale. Le prime pubblicazioni che descrivono le malattie ad esse associate risalgono all'inizio del 21° secolo. Sono state identificate mutazioni nei geni responsabili della sintesi di SB-B, SB-S e della proteina ABCAZ, che trasporta la fosfatidilcolina e il fosfatidilglicerolo nei corpi lamellari, necessari per mantenere l'omeostasi del tensioattivo.

Il deficit congenito di SB-B è una malattia autosomica recessiva, descritta per la prima volta nel 1993. Ad oggi sono state identificate circa 30-40 mutazioni del gene responsabile della sintesi di questa proteina, che portano ad una significativa diminuzione della sua produzione. La mutazione viene diagnosticata con una frequenza di 1 su 1.000-3.000 persone, ma le manifestazioni cliniche sono estremamente rare e ammontano a 1 su 1.000.000 di nati vivi. La malattia è più comune nei neonati a termine e si manifesta con DN grave, complicata dalla sindrome da ipertensione polmonare, che porta alla morte.

Nogee descrisse una malattia polmonare associata ad una mutazione nel gene responsabile della sintesi di SB-S e trasmessa secondo una modalità di trasmissione autosomica dominante. Lo ha scoperto anomalia genetica associato ad alterata sintesi di SB-S, che si manifestava a livello interstiziale malattia polmonare in più generazioni della stessa famiglia. Nel 2002 è stata diagnosticata un'altra mutazione del gene responsabile della sintesi di SB-S. Attualmente sono state identificate più di 40 mutazioni. I primi sintomi clinici e la gravità della malattia sono estremamente variabili. Nel 10-15% dei casi può manifestarsi durante il periodo neonatale. In altri casi la malattia si manifesta nei primi 6 mesi di vita, il che è considerato un segno prognostico favorevole.

Il disturbo congenito della sintesi proteica ABCAZ, ereditato con modalità autosomica recessiva, è meno studiato, ma è la malattia più comune rispetto a quanto sopra. Recentemente è stata trovata un'altra causa di carenza fatale di tensioattivo nei neonati a termine: una mutazione nel gene ABCAZ, che è probabilmente responsabile della maturazione dei corpi lamellari e della produzione di tensioattivo. La malattia è stata diagnosticata per la prima volta nel 2004. Attualmente sono state identificate più di 150 mutazioni associate al metabolismo alterato di questa proteina. La frequenza della comparsa nella popolazione non è stata studiata. Clinicamente, la malattia si presenta come una grave RDS. La terapia patogenetica per questo gruppo di malattie non è stata attualmente sviluppata. Nella maggior parte dei casi viene tuttavia effettuata una terapia sostitutiva con preparati tensioattivi effetto terapeutico breve o assente. L'unico trattamento è il trapianto di polmone, il cui tasso di complicanze rimane elevato. La necessità è determinata dalla gravità del DN. Nella maggior parte dei casi, la prognosi per la vita è sfavorevole e dipende dalla gravità della carenza di una delle proteine ​​tensioattive e/o ABCAZ, componenti del tensioattivo endogeno, nonché dalle capacità diagnostiche della clinica.

Aspirazione di meconio

In presenza di meconio, la struttura fosfolipidica del tensioattivo cambia, la sua capacità di ridurre la tensione superficiale diminuisce e si nota una diminuzione della concentrazione di SB-A e SB-B e della frazione LA. Herting et al. hanno confrontato la resistenza di vari preparati tensioattivi all'effetto inibitorio del meconio in vitro. I nuovi farmaci sintetici (Venticute, Surfaxin) si sono rivelati più stabili rispetto a quelli naturali modificati (come Curosurf, Alveofact e Survanta).

Displasia broncopolmonare

In un neonato che si sta riprendendo da RDS, la quantità di fosfatidilglicerolo nel tensioattivo aumenta. Nella RDS che progredisce verso la BPD, questo è meno pronunciato a causa del possibile danno agli alveolociti di tipo II, che è stato notato nei neonati prematuri di babbuino in recupero dalla RDS. In questi animali, il pool di tensioattivo alveolare dopo la somministrazione alla nascita e altri 6 giorni di ventilazione meccanica era di circa 30 mg/kg e non aumentava dopo la seconda dose.

Ernia diaframmatica congenita

Le caratteristiche principali di questa malattia sono l'ipoplasia polmonare e ipertensione polmonare. I dati sulla carenza del sistema tensioattivo nel CDH sono contraddittori.

Emorragia polmonare

L'emorragia polmonare è una delle cause di DN grave nei neonati; si sviluppa nel 3-5% dei pazienti con RDS. Emoglobina, proteine ​​plasmatiche, lipidi membrane cellulari sono inibitori dei tensioattivi.

Uso clinico del tensioattivo

Sindrome da stress respiratorio

Conseguenze fisiologiche della somministrazione di tensioattivo ai neonati con RDS:

• aumento della FRC;
• maggiore ossigenazione;
• diminuzione del PVR;
• miglioramento della compliance polmonare.

Gli studi hanno dimostrato una riduzione della mortalità neonatale e una riduzione dell’incidenza di barotrauma polmonare (pneumotorace e IPE) nei bambini a cui è stato somministrato surfattante. Sono state testate principalmente 2 strategie di tensioattivi. Il primo è l’uso subito dopo la nascita per prevenire RDS e danni polmonari dovuti alla ventilazione meccanica (“uso profilattico”). Il secondo - all'età di 2-24 ore di vita, dopo la diagnosi di RDS (“uso terapeutico”).

Tranne uso profilatticoè stata descritta la cosiddetta somministrazione precoce (prima dell'età inferiore a 2 ore di vita), e l'analisi di questi studi ha anche mostrato risultati migliori rispetto alla somministrazione ritardata: una diminuzione del barotrauma polmonare, del rischio di morte e dell'incidenza di sviluppare il CLD.

Mentre si espande applicazione clinica L'esperienza della nCPAP ha dimostrato che molti neonati, anche di gestazione molto breve, non avranno bisogno di ventilazione meccanica e surfattante. Studi clinici retrospettivi hanno dimostrato una riduzione nell’uso di tensioattivi in ​​questa popolazione senza un aumento dell’incidenza di BPD, mortalità o altre complicanze della prematurità. Tenendo conto di questi dati, sono stati condotti ampi studi internazionali confrontando la nCPAP precoce con l’intubazione e la somministrazione “profilattica” di surfattante: COIN, CURPAP e SUPPORT. L’analisi di questi studi ha dimostrato che l’uso precoce e routinario di nCPAP e la somministrazione di surfattante solo dopo il trasferimento alla ventilazione meccanica riduce il rischio di CLD o di morte rispetto all’intubazione e alla somministrazione profilattica di surfattante. Ma se i bambini di peso inferiore a 1300 g necessitano di intubazione subito dopo la nascita per la rianimazione o a causa di un grave DN, dovrebbero ricevere il tensioattivo il prima possibile, come misura preventiva.

Sebbene la maggior parte dei neonati manifesti un beneficio clinico persistente dopo la somministrazione del surfattante, circa il 20-30% dei pazienti è resistente alla terapia. Questi neonati possono avere altre malattie oltre alla RDS: polmonite, ipoplasia polmonare, PLH, ARDS (“ polmone da shock") o VPS. Un grande volume di liquidi somministrati al paziente, soprattutto soluzioni colloidali, un elevato FiC>2, una bassa PEEP, un elevato DO, un'estrema prematurità possono anche ridurre l'efficacia del tensioattivo.

Più grave complicazione, che si verifica durante il trattamento con tensioattivo, è un'emorragia polmonare. Si verifica con l'introduzione di preparati tensioattivi sia sintetici che naturali. Si osserva principalmente nei neonati più piccoli. La comparsa di emorragia polmonare è associata al funzionamento del PDA e ad un aumento del flusso sanguigno polmonare dopo la somministrazione di surfattante.

Forse un’adeguata selezione della PEEP o l’uso della ventilazione meccanica HF prima della somministrazione del surfattante ne aumenteranno l’efficacia e ridurranno il tasso di inattivazione. L'uso di corticosteroidi prenatali aumenta l'efficacia del tensioattivo esogeno e riduce la necessità di dosi ripetute.

Attualmente non ci sono prove che il surfattante esogeno inibisca la sintesi e la secrezione del surfattante endogeno e probabilmente abbia anche qualche effetto benefico sulla maturazione polmonare.

Aspirazione di meconio

L’aspirazione di meconio è una delle malattie respiratorie più gravi nei neonati a termine. La terapia con tensioattivi può salvare la vita ad alcuni bambini con aspirazione di meconio. L'American Academy of Pediatrics raccomanda l'uso di tensioattivo durante l'aspirazione del meconio.

Un altro metodo di utilizzo del tensioattivo durante l'aspirazione è il lavaggio dell'albero tracheobronchiale con tensioattivo diluito.

Polmonite congenita

Diversi studi clinici hanno dimostrato un miglioramento dello scambio di gas nei polmoni senza complicazioni associate. Lo studio di Lotze et al. mirava a identificare i benefici del tensioattivo nel trattamento dei neonati a termine con DN, compresi i pazienti con sepsi con polmonite. La terapia con tensioattivi ha aumentato l’ossigenazione e ha ridotto la necessità di ECMO. Raccomandato dall'American Academy of Pediatrics.

Emorragia polmonare

Diversi studi osservazionali hanno dimostrato un aumento dell’ossigenazione nei bambini con emorragia polmonare idiopatica o emorragia polmonare in pazienti con RDS e MAS. Non è ancora un trattamento standard.

Sindrome da distress respiratorio di tipo adulto

Si stima che l’incidenza dell’ARDS che richiede ventilazione meccanica nei neonati a termine e prematuri sia di 7,2 per 1.000 nati vivi. Un recente studio randomizzato sull’efficacia del tensioattivo nei bambini dalla nascita ai 18 anni per l’ARDS non ha mostrato alcun effetto rispetto al placebo.

Displasia broncopolmonare

Diversi studi hanno dimostrato un miglioramento temporaneo della funzione respiratoria dopo il trattamento, migliorando la composizione e la funzione del tensioattivo endogeno. L’uso di un tensioattivo sintetico contenente peptidi (Lucinactant) per la prevenzione del BPD non ha influenzato la sua incidenza. Va notato che i bambini nel gruppo di trattamento avevano meno probabilità di essere ricoverati in ospedale per problemi respiratori dopo la dimissione a casa (28,3% vs 51,1%; P = 0,03).

Naturale vs artificiale

Entrambi i tipi di preparati tensioattivi hanno dimostrato la loro efficacia efficacia clinica nel trattamento della RDS, ma quello naturale si è rivelato preferibile, probabilmente a causa del contenuto di proteine ​​tensioattive naturali in esso contenute. I tensioattivi naturali sono caratterizzati da un inizio d'azione più rapido, che consente di ridurre prima i parametri della ventilazione meccanica e della FO 2.

Parte droga sintetica Lucinactant (Surfaxin) include un composto di amminoacidi con attività simile a SB-B. Moua e Sinha hanno confrontato la sua efficacia con Exosurf, Survanta e Curosurf in studi multicentrici randomizzati internazionali. Il lucinactant non era in alcun modo inferiore a questi farmaci.

I tensioattivi naturali modificati si differenziano per composizione, concentrazione di fosfolipidi, proteine, viscosità e volume di applicazione.

I 3 tensioattivi naturali più studiati sono beractant (Survanta), calfactant (Infasurf) e poractant alfa (Curosurf); quest'ultimo contiene la maggiore quantità di fosfolipidi nel volume più piccolo. Una meta-analisi di 5 studi che confrontavano poractant alfa con beractant ha mostrato una riduzione della mortalità con il trattamento con poractant alfa. Un ampio studio retrospettivo condotto negli Stati Uniti ha esaminato gli esiti del trattamento con tre farmaci tensioattivi (beractant, calfactant, poractant alfa) in 322 unità di terapia intensiva (51.282 neonati pretermine) dal 2005 al 2010. Non è stata riscontrata alcuna differenza nell’incidenza di SWS, BPD e/o mortalità. Gli autori ritengono che i farmaci abbiano la stessa efficacia clinica.

Attualmente nella Federazione Russa sono disponibili 3 preparati tensioattivi importati: Curosurf, Alveofact e Survanta. L'efficacia di Curosurf e Alveofact è stata confrontata in 2 studi clinici, in cui non è stata riscontrata alcuna differenza nei risultati. Va notato che la concentrazione di fosfolipidi in 1 ml di sostanza in Curosurf è 2 volte superiore a quella di Alveofact.

Esistere droghe domestiche tensioattivo, ma la loro efficacia è sconosciuta all'autore.

Tecnica di amministrazione

Il tensioattivo viene solitamente somministrato in bolo attraverso un sottile catetere inserito nell'ETT. La dose, se considerata elevata, viene talvolta somministrata in 2 dosi. Successivamente, il paziente viene collegato a un circuito respiratorio del ventilatore o assistito nella promozione del tensioattivo utilizzando la respirazione con pallone.

La tecnica INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate), che consiste nell’intubazione, nella somministrazione di surfattante e nell’estubazione rapida su nCPAP, ha dimostrato di ridurre l’incidenza del BPD. Va notato che un bambino stabile in nCPAP non deve essere intubato specificatamente per la somministrazione di surfattante, incluso per ASSICURARE.

È stato descritto l'uso del tensioattivo attraverso un tubo sottile durante la respirazione spontanea su nCPAP. La tecnica sembra promettente e l’interesse nei suoi confronti sta crescendo. Gli studi hanno riportato una riduzione della necessità di ventilazione meccanica e dell’incidenza del BPD.

La somministrazione di tensioattivo tramite aerosol non è ancora consigliata, sebbene continui a essere studiata.

Controindicazioni

Controindicazioni relative alla somministrazione del tensioattivo sono:

• anomalie congenite incompatibili con la vita;
• instabilità emodinamica;
• emorragia polmonare attiva.

Monitoraggio (prima, durante e dopo la somministrazione)

• FiO2 >2, parametri di ventilazione;
• escursioni Petto, DO, immagine auscultatoria;
• SpO2, frequenza cardiaca, pressione sanguigna;
• radiografia del torace;

Complicazioni

La maggior parte delle complicazioni legate all’uso dei tensioattivi sono di natura transitoria e raramente destabilizzano le condizioni del paziente per un lungo periodo. Sono associati principalmente alla manipolazione stessa: l'introduzione di fluido nella trachea, la rotazione della testa e del collo può portare a bradicardia, cianosi, aumento o diminuzione della pressione sanguigna e reflusso di surfattante nell'ETT.

La complicanza più grave dopo la somministrazione del tensioattivo è l'emorragia polmonare, che si verifica nell'1-5% dei bambini.

Trattamento tensioattivo

Sintesi quantità sufficiente Il tensioattivo nelle cellule epiteliali polmonari inizia alla 34a settimana di gravidanza. Il tensioattivo riduce la tensione superficiale degli alveoli, è responsabile della loro stabilità e impedisce il collasso degli alveoli durante l'espirazione. Quanto più breve è l'età gestazionale, tanto più probabile è la carenza di tensioattivo e associati Sindrome da stress respiratorio neonati. La carenza di tensioattivo endogeno può essere compensata con una terapia sostitutiva del tensioattivo.

Indicazioni per l'uso del tensioattivo:

• Sindrome da distress respiratorio neonatale confermata dai raggi X;
• estrema immaturità del neonato prematuro;
• concentrazione di ossigeno inspiratorio >0,4-0,6.

Preparazione:

• radiografia del torace;
• pulsossimetria;
• misurazione invasiva della pressione arteriosa;
• analisi della composizione del gas sangue arterioso.

Materiale:

• tubo gastrico sterile o catetere ombelicale;
• guanti sterili;
• nastro di misurazione per determinare la lunghezza di inserimento;
• siringa, ago.

Effettuare

Fasi della terapia con tensioattivi

Aspirazione endotracheale.

Posa: testa in posizione centrale o in posizione su un fianco.

Riscaldare il tensioattivo a temperatura ambiente, non agitare. Assistere durante l'instillazione: spremere il tubo endotracheale tra il grande e indici per evitare il traboccamento.

Annotare il numero di lotto del farmaco.

Monitoraggio del paziente

Escursioni toraciche, cianosi: ECG, pressione sanguigna, saturazione dell'emoglobina O2.

Compiti del medico:

• seguire rigorosamente la dose;
• misurare la lunghezza del tubo, segnarlo sul catetere per l'instillazione;
• elaborare il farmaco in condizioni sterili;
• aumentare la pressione del ventilatore.

Introduzione: inserire il sondino gastrico nel tubo, durante l'instillazione del tensioattivo il tubo viene compresso dall'assistente, reintrodurre aria per svuotare completamente il catetere, collegare il ventilatore.

Forme alternative di domanda

Somministrazione del tensioattivo attraverso un adattatore tubo endotracheale con porta laterale, non è necessario scollegare il dispositivo.

Complicazioni:

• ostruzione delle vie aeree, calo della pressione sanguigna;
• dopo la somministrazione del tensioattivo, l'insorgenza di un'ostruzione acuta delle vie aeree con aumento della pCO 2 può essere compensata da un aumento a breve termine della pressione delle vie aeree.

Se possibile, non eseguire l'aspirazione endotracheale per almeno 6 ore dopo la somministrazione del tensioattivo.

Basato su materiali online: “Il tensioattivo polmonare e il suo utilizzo nelle malattie polmonari”

OA Rosenberg
Dipartimento di Biotecnologie Mediche dell'Istituto Centrale di Ricerca
Istituto dei Raggi X del Ministero della Salute della Federazione Russa, San Pietroburgo.

Il tensioattivo polmonare è un complesso lipoproteico che ricopre la superficie dell'epitelio alveolare e si trova all'interfaccia aria-glicocalex. Il tensioattivo polmonare è stato descritto più di 60 anni fa. Nel 1959, M. Avery e W. Mead scoprirono per la prima volta che il fluido di lavaggio broncoalveolare (arrossisce – E.V.) neonati affetti da malattia membrane ialine ha una minore capacità di ridurre la tensione superficiale rispetto al liquido di lavaggio broncoalveolare di bambini sani. Questa malattia fu successivamente chiamata sindrome da distress respiratorio neonatale (RDS).

Il surfattante polmonare è sintetizzato dagli alveolociti di tipo II, immagazzinato in corpi lamellari e secreto nello spazio alveolare. Una delle proprietà più importanti di un tensioattivo è la sua capacità di ridurre la tensione superficiale all'interfaccia aria-acqua da 72 mN/m a 20-25 mN/m. Questa riduzione della tensione superficiale riduce significativamente la forza richiesta dai muscoli del torace per inspirare.

La riduzione della tensione superficiale è fornita principalmente dai fosfolipidi tensioattivi. Il tensioattivo contiene sette classi di fosfolipidi, i principali dei quali sono le fosfatidilcoline. Il più importante di questi, la dipalmitoilfosfatidilcolina, contiene due acidi palmitici saturi ed è caratterizzato da una temperatura di transizione di fase (solido - cristallo liquido) di 41,5 ° C, grazie alla quale la dipalmitoilfosfatidilcolina si trova in uno stato solido cristallino nei polmoni dei mammiferi.

Secondo A. Bangham, durante l'espirazione, ad es. Riducendo la superficie dell'epitelio alveolare, la dipalmitoilfosfatidilcolina rimane in un monostrato in “solitudine”, formando la struttura di una “casa geodetica” o cornice, impedendo così agli alveoli di aderire tra loro alla fine dell'espirazione.

Negli ultimi 15 anni sono state identificate e studiate nuove proprietà polivalenti del surfattante polmonare: comprese le proprietà protettive e di barriera e le proprietà dell'immunità locale innata e adattativa. (Aggiungerò per conto mio che verrà il momento in cui il ruolo del tensioattivo come principale substrato energetico su cui una persona vive e lavora sarà praticamente dimostrato. - E.V.)

Carenza e/o cambiamenti qualitativi nella composizione dei farmaci sono stati descritti in casi di sindrome RDS nei neonati lesione acuta polmoni (SOPL) e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), polmonite, fibrosi cistica del pancreas, alveolite fibrosante idiopatica, atelettasia, danni da radiazioni ai polmoni, asma bronchiale, malattie polmonari croniche ostruttive (BPCO, sarcoidosi, tubercolosi) e altre malattie.

Il tensioattivo aiuta a garantire che la superficie degli alveoli rimanga sempre asciutta. Le forze di tensione superficiale provocano non solo il collasso degli alveoli, ma anche il “risucchio” del fluido dai capillari al loro interno. Il tensioattivo riduce queste forze e quindi previene la formazione di tale trasudato.

Si può vedere che nei washout polmonari la forza di tensione superficiale dipende dall'area superficiale e può diventare molto piccola.

Cosa comporta la mancanza di tensioattivo?

Sulla base di ciò che già sappiamo di questa sostanza, si può presumere che senza di essa i polmoni sarebbero più “rigidi” (cioè meno distensibili), in essi si formerebbero aree di atelettasia e il liquido fuoriuscirebbe negli alveoli. Tutto ciò, infatti, si osserva nella cosiddetta “sindrome da distress respiratorio del neonato”, che si ritiene sia causata proprio dalla mancanza di tensioattivo.

È stato descritto un altro meccanismo che sembra contribuire alla stabilità alveolare. Tutti loro (ad eccezione di quelli direttamente adiacenti alla pleura) sono circondati da altri alveoli e, quindi, si sostengono a vicenda. Inoltre, è stato dimostrato che in tali strutture con molte connessioni, il desiderio di un gruppo di elementi di ridurre o aumentare il proprio volume relativo viene contrastato.

Quindi, se qualche alveolo si sforza di fuggire, il parenchima che lo circonda si allunga e su questi alveoli agiranno significative forze di “raddrizzamento”. Infatti, le misurazioni hanno dimostrato che le forze che agiscono sull'area dell'atelettasia possono essere sorprendentemente grandi a causa dello stiramento del tessuto polmonare attorno a quest'area.

Un fenomeno simile, che consiste nel fatto che le aree vicine dei polmoni sembrano sostenersi a vicenda, è stato chiamato “interdipendenza”. Svolge un ruolo nel creare una bassa pressione mentre i polmoni si espandono attorno ai grandi vasi sanguigni e alle vie aeree. Ciò può essere spiegato dal fatto che vasi sanguigni sono piuttosto rigidi, quindi non possono espandersi nella stessa misura del parenchima circostante.

Anche l'"interdipendenza" delle strutture polmonari può avere un ruolo ruolo importante nella prevenzione delle atelettasie o nel raddrizzamento di aree crollate per qualsiasi motivo. Alcuni fisiologi credono addirittura che possa esserlo valore più alto del tensioattivo per mantenere la stabilità delle piccole strutture aeree.

Un sottile strato di fluido ricopre la superficie degli alveoli polmonari. Il confine di transizione tra aria e liquido ha tensione superficiale, che è formata da forze intermolecolari e che ridurrà la superficie coperta dalle molecole.

Tuttavia, milioni di alveoli polmonari, ricoperti da uno strato monomolecolare di fluido, non collassano, perché questo fluido contiene sostanze che generalmente vengono chiamate tensioattivo (tensioattivo). Gli agenti tensioattivi hanno la proprietà di ridurre la tensione superficiale dello strato di liquido negli alveoli dei polmoni al confine della fase aria-liquido, grazie alla quale i polmoni diventano facilmente estensibili.

Riso. 2. Applicazione della legge di Laplace alla variazione della tensione superficiale dello strato di liquido che ricopre la superficie degli alveoli. Cambiando il raggio degli alveoli cambia direttamente il valore della tensione superficiale negli alveoli (T). Anche la pressione (P) all'interno degli alveoli varia al variare del loro raggio: diminuisce con l'inspirazione e aumenta con l'espirazione.

L'epitelio alveolare è costituito da alveolociti (pneumociti) di tipo I e II che sono in stretto contatto tra loro ed è ricoperto da uno strato monomolecolare di tensioattivo costituito da fosfolipidi, proteine ​​e polisaccaridi (glicerofosfolipidi 80%, glicerolo 10%, proteine ​​10% ).

La sintesi del tensioattivo viene effettuata dagli alveolociti di tipo II dai componenti del plasma sanguigno. Il componente principale del tensioattivo è la dipalmitoilfosfatidilcolina (più del 50% dei fosfolipidi del tensioattivo), che viene adsorbita all'interfaccia liquido-aria dalle proteine ​​tensioattive SP-B e SP-C.

Queste proteine ​​e glicerofosfolipidi riducono la tensione superficiale dello strato fluido in milioni di alveoli e forniscono tessuto polmonare proprietà ad alta resistenza. La tensione superficiale dello strato di liquido che ricopre gli alveoli varia in modo direttamente proporzionale al loro raggio (Fig. 2).

Nei polmoni, il tensioattivo modifica il grado di tensione superficiale dello strato superficiale di liquido negli alveoli man mano che la loro area cambia. Ciò è dovuto al fatto che durante movimenti respiratori la quantità di tensioattivo negli alveoli rimane costante.

Pertanto, quando gli alveoli si allungano durante l'inspirazione, lo strato di tensioattivo diventa più sottile, il che provoca una diminuzione del suo effetto sulla tensione superficiale negli alveoli.

Quando il volume degli alveoli diminuisce durante l'espirazione, le molecole del tensioattivo iniziano ad aderire più strettamente tra loro e, aumentando la pressione superficiale, riducono la tensione superficiale al confine di fase aria-liquido. Ciò impedisce agli alveoli di collassare (collasso) durante l'espirazione, indipendentemente dalla sua profondità.

Il tensioattivo polmonare influenza la tensione superficiale dello strato di liquido negli alveoli, a seconda non solo della sua area, ma anche della direzione in cui cambia l'area dello strato superficiale di liquido negli alveoli. Questo effetto del tensioattivo è chiamato isteresi (Fig. 10).

Il significato fisiologico dell'effetto è il seguente. Durante l'inspirazione, poiché il volume dei polmoni aumenta sotto l'influenza del tensioattivo, aumenta la tensione dello strato superficiale di liquido negli alveoli, il che impedisce lo stiramento del tessuto polmonare e limita la profondità dell'inspirazione.

Al contrario, quando espiri, la tensione superficiale del liquido negli alveoli sotto l'influenza del tensioattivo diminuisce, ma non scompare completamente. Pertanto, anche con l'espirazione più profonda, non si verifica il collasso dei polmoni, ad es. collasso alveolare.

Il tensioattivo contiene proteine ​​come SP-A e SP-D, grazie alle quali il tensioattivo partecipa all'attività locale reazioni immunitarie, mediando la fagocitosi, poiché sono presenti recettori SP-A sulle membrane degli alveolociti e dei macrofagi di tipo II.

L'attività batteriostatica del tensioattivo si manifesta nel fatto che questa sostanza opsonizza i batteri, che vengono poi fagocitati più facilmente dai macrofagi alveolari. Inoltre, il tensioattivo attiva i macrofagi e influenza la velocità della loro migrazione negli alveoli dai setti interalveolari.

Il tensioattivo svolge un ruolo protettivo nei polmoni, impedendo il contatto diretto dell'epitelio alveolare con particelle di polvere e agenti infettivi che raggiungono gli alveoli con l'aria inalata. Il tensioattivo è in grado di avvolgere particelle estranee, che vengono poi trasportate dalla zona respiratoria del polmone alle grandi vie respiratorie e rimosse da esse con il muco.

Infine, il tensioattivo riduce la tensione superficiale negli alveoli a valori prossimi allo zero e crea così la possibilità di espansione dei polmoni durante il primo respiro del neonato.

Se rimuovi completamente l'aria dai polmoni e la sostituisci con una soluzione salina, si scopre che la capacità di allungare i polmoni aumenta in modo significativo. Ciò si spiega con il fatto che lo stiramento dei polmoni è normalmente impedito dalle forze di tensione superficiale che si formano nel polmone al confine liquido-gas.

Film di rivestimento liquido superficie interna alveoli, contiene una sostanza ad alto peso molecolare, abbassando la tensione superficiale. Questa sostanza si chiama tensioattivo ed è sintetizzato dagli alveolociti di tipo II. Il tensioattivo ha una struttura proteico-lipidica complessa ed è un film interfasico all'interfaccia dello strato aria-liquido. Il ruolo fisiologico del tensioattivo polmonare è dovuto al fatto che questo film riduce significativamente la tensione superficiale causata dal liquido. Pertanto, il tensioattivo garantisce, in primo luogo, un aumento dell'estensibilità dei polmoni e una diminuzione del lavoro svolto durante l'inspirazione e, in secondo luogo, garantisce la stabilità degli alveoli impedendo loro di aderire tra loro. L'effetto regolatore del tensioattivo nel garantire la stabilità della dimensione degli alveoli è che quanto più piccola diventa la dimensione degli alveoli, tanto più diminuisce la tensione superficiale sotto l'influenza del tensioattivo. Senza questo effetto, al diminuire del volume polmonare, gli alveoli più piccoli collasserebbero (atelettasia).

La sintesi e la sostituzione del tensioattivo avviene abbastanza rapidamente, pertanto, alterazione del flusso sanguigno nei polmoni, infiammazione ed edema, fumo, carenza acuta di ossigeno (ipossia) o eccesso di ossigeno (iperossia), nonché varie sostanze tossiche, tra cui alcune preparazioni farmacologiche(anestetici liposolubili) possono ridurne le riserve e aumentare la tensione superficiale del fluido negli alveoli. La perdita di tensioattivo porta a polmoni “duri” (sedentari, poco estensibili) con presenza di aree di atelettasia.

Oltre all'effetto del tensioattivo, la stabilità degli alveoli è in gran parte determinata dalle caratteristiche strutturali del parenchima polmonare. Ciascun alveolo (eccetto quelli adiacenti alla pleura viscerale) è circondato da altri alveoli. In un sistema così elastico, quando il volume di un certo gruppo di alveoli diminuisce, il parenchima che li circonda sarà soggetto ad allungamento e impedirà il collasso degli alveoli vicini. Questo supporto del parenchima circostante si chiama "interconnessione". La relazione, insieme al tensioattivo, svolge un ruolo importante nel prevenire l'atelettasia e nell'aprire aree dei polmoni precedentemente chiuse per qualche motivo. Inoltre, questa “interconnessione” mantiene una bassa resistenza dei vasi intrapolmonari e la stabilità del loro lume, semplicemente allungandoli dall'esterno.

Sottile strato di liquido copre la superficie alveoli dei polmoni. Il confine di transizione tra aria e liquido ha tensione superficiale, che è formato da forze intermolecolari e che ridurrà la superficie coperta dalle molecole. Tuttavia milioni di alveoli dei polmoni, ricoperti da uno strato monomolecolare di liquido, non collassano, poiché questo liquido contiene sostanze che generalmente vengono chiamate tensioattivo(agente tensioattivo). Gli agenti tensioattivi hanno la proprietà di ridurre la tensione superficiale dello strato di liquido negli alveoli dei polmoni al confine della fase aria-liquido, grazie alla quale i polmoni diventano facilmente distensibili.

Epitelio alveolare consiste in uno stretto contatto alveolociti (pneumociti) tipo I e II ed è ricoperto da uno strato monomolecolare tensioattivo, costituito da fosfolipidi, proteine ​​e polisaccaridi (glicerofosfolipidi 80%, glicerolo 10%, proteine ​​10%). La sintesi del tensioattivo viene effettuata dagli alveolociti di tipo II dai componenti del plasma sanguigno. Componente principale tensioattivoè la dipalmitoilfosfatidilcolina (più del 50% dei fosfolipidi del tensioattivo), che viene adsorbita al confine della fase liquido-aria con l'aiuto delle proteine ​​tensioattive SP-B e SP-C. Queste proteine ​​e glicerofosfolipidi riducono la tensione superficiale dello strato fluido in milioni di alveoli e forniscono al tessuto polmonare un'elevata distensibilità. La tensione superficiale dello strato di liquido che ricopre gli alveoli varia in modo direttamente proporzionale al loro raggio (Fig. 10.7). Nei polmoni, il tensioattivo modifica il grado di tensione superficiale dello strato superficiale di liquido negli alveoli man mano che la loro area cambia. Ciò è dovuto al fatto che durante i movimenti respiratori la quantità di tensioattivo negli alveoli rimane costante. Pertanto, quando gli alveoli si allungano durante l'inspirazione, lo strato tensioattivo diventa più sottile, il che provoca una diminuzione del suo effetto sulla tensione superficiale negli alveoli. Quando il volume degli alveoli diminuisce durante l'espirazione, le molecole del tensioattivo iniziano ad aderire più strettamente tra loro e, aumentando la pressione superficiale, riducono la tensione superficiale all'interfaccia aria-liquido. Ciò impedisce agli alveoli di collassare (collasso) durante l'espirazione, indipendentemente dalla sua profondità. Il tensioattivo polmonare influenza la tensione superficiale dello strato di liquido negli alveoli, a seconda non solo della sua area, ma anche della direzione in cui cambia l'area dello strato superficiale di liquido negli alveoli. Questo effetto tensioattivo si chiama isteresi(Fig. 10.8).

Il significato fisiologico dell'effetto è il seguente. Quando si inala, il volume dei polmoni aumenta sotto l'influenza tensioattivo aumenta la tensione dello strato superficiale di fluido negli alveoli, il che impedisce stiramento del tessuto polmonare e limita la profondità dell'ispirazione. Al contrario, quando espiri, la tensione superficiale del liquido negli alveoli sotto l'influenza del tensioattivo diminuisce, ma non scompare completamente. Pertanto, anche con l'espirazione più profonda, non si verifica il collasso dei polmoni, cioè il collasso degli alveoli.

IN composizione tensioattiva Esistono proteine ​​dei tipi SP-A e SP-D, grazie alle quali tensioattivo partecipare alle reazioni immunitarie locali, mediando fagocitosi, poiché sono presenti recettori SP-A sulle membrane degli alveolociti e dei macrofagi di tipo II. L'attività batteriostatica del tensioattivo si manifesta nel fatto che questa sostanza opsonizza i batteri, che vengono poi fagocitati più facilmente dai macrofagi alveolari. Oltretutto, tensioattivo attiva i macrofagi e influenza la velocità della loro migrazione negli alveoli dai setti interalveolari. Il tensioattivo svolge un ruolo protettivo nei polmoni, impedendo il contatto diretto dell'epitelio alveolare con particelle di polvere e agenti infettivi che raggiungono gli alveoli con l'aria inalata. Il tensioattivo è in grado di avvolgere particelle estranee, che vengono poi trasportate dalla zona respiratoria del polmone alle grandi vie aeree e rimosse da esse con il muco. Infine, il tensioattivo riduce la tensione superficiale negli alveoli a valori prossimi allo zero e crea così la possibilità di espansione dei polmoni durante il primo respiro del neonato.

Elenco filtrabile

Istruzioni per uso medico

Tensioattivo-BL
Istruzioni per uso medico- RU n. Р N003383/01

data ultima modifica: 23.07.2010

Forma di dosaggio

Liofilizzato per la preparazione di un'emulsione per la somministrazione endotracheale, endobronchiale e per inalazione.

Composto

Una fiala contiene 75 mg di tensioattivo isolato dai polmoni di grandi dimensioni bestiame ed è una miscela di fosfolipidi e proteine ​​associate ai tensioattivi.

Descrizione della forma di dosaggio

Massa o polvere liofilizzata pressata in una compressa, bianca o bianca con una tinta giallastra. Quando si aggiungono 5 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% al preparato e si mescola accuratamente pipettando (utilizzando una siringa con un ago, prelevare la sospensione dal flacone e versarla nuovamente nel flacone lungo la parete, la procedura viene ripetuta 4-5 volte fino all'emulsificazione completamente uniforme, si forma un'emulsione bianca omogenea con crema o bianco con una tinta giallastra, in cui non si devono osservare scaglie o particelle solide.

Gruppo farmacologico

Tensioattivo

Farmacodinamica

Surfactant-BL, un tensioattivo naturale altamente purificato proveniente dai polmoni dei bovini, è un complesso di sostanze provenienti da una miscela di fosfolipidi e proteine ​​associate al tensioattivo, ha la capacità di ridurre la tensione superficiale sulla superficie degli alveoli polmonari, prevenendone il collasso e lo sviluppo di atelettasia.

Surfactant-BL ripristina il contenuto di fosfolipidi sulla superficie dell'epitelio alveolare, stimola il coinvolgimento di ulteriori aree del parenchima polmonare nella respirazione e contribuisce alla rimozione di sostanze tossiche e agenti infettivi dallo spazio alveolare insieme all'espettorato. Il farmaco aumenta l'attività dei macrofagi alveolari e inibisce l'espressione delle citochine da parte dei leucociti polimorfonucleati (compresi gli eosinofili); migliora la clearance mucociliare e stimola la sintesi del tensioattivo endogeno da parte degli alveolociti di tipo II, protegge anche l'epitelio alveolare dai danni causati da agenti chimici e fisici, ripristina le funzioni dell'immunità locale innata e acquisita.

L'esperimento ha stabilito che con la somministrazione inalatoria quotidiana per 10 giorni o 6 mesi e un'ulteriore osservazione per un mese, il farmaco non ha alcun effetto su sistema cardiovascolare, non ha un effetto irritante locale, non influisce sulla composizione del sangue e sull'ematopoiesi, non influisce sui parametri biochimici del sangue, delle urine e del sistema di coagulazione del sangue, non causa cambiamenti patologici funzioni e struttura degli organi interni, non ha proprietà teratogene, allergeniche e mutagene.

È stato stabilito che nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio (RDS) sottoposti a ventilazione meccanica (ALV), la somministrazione endotracheale, microjet o in bolo di surfattante-BL può migliorare significativamente lo scambio di gas nel tessuto polmonare. Con un'iniezione microjet dopo 30-120 minuti, e con un bolo dopo 10-15 minuti, diminuiscono i segni dell'ipossiemia, aumenta la tensione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso (PaO 2) e la saturazione dell'emoglobina (Hb) con l'ossigeno, e diminuisce l’ipercapnia (diminuisce la tensione parziale diossido di carbonio). Il ripristino della funzione del tessuto polmonare consente di passare a parametri più fisiologici della ventilazione meccanica e di ridurne la durata. Quando si utilizza il tensioattivo BL, la mortalità e l'incidenza di complicanze nei neonati con RDS sono significativamente ridotte.

È stato inoltre stabilito che negli adulti con sindrome da danno polmonare acuto (ALI) e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), precocemente, nel primo giorno di sviluppo dell’ARDS, la somministrazione endobronchiale del farmaco dimezza il tempo che i pazienti trascorrono in ventilazione meccanica e in l'unità di terapia intensiva (ICU), previene lo sviluppo di complicanze purulento-settiche associate alla ventilazione meccanica prolungata ( bronchite purulenta e polmonite associata al ventilatore) e riduce significativamente la mortalità dovuta a danno polmonare diretto e indiretto. Un effetto più pronunciato e precoce della terapia si osserva con l'uso combinato della somministrazione endobronchiale di surfattante-BL e della manovra di “apertura” del polmone.

La clinica ha stabilito che nei pazienti affetti da tubercolosi polmonare che non hanno risposto positivamente al trattamento con farmaci antitubercolari (ATD) per 2-6 mesi, quando si aggiunge un ciclo di inalazione del farmaco per due mesi al regime terapeutico, l'abacillazione è ottenuto nell'80,0% dei pazienti, una diminuzione o scomparsa delle alterazioni infiltrative e focali nel tessuto polmonare nel 100% e la chiusura della cavità (cavità) nel 70,0% dei pazienti. Pertanto, la chemioterapia antitubercolare complessa con l'aggiunta di un ciclo di inalazioni di tensioattivo-BL consente di ricevere risultato positivo dal trattamento in modo significativamente più rapido e in una percentuale significativamente maggiore di pazienti.

Farmacocinetica

È stato sperimentalmente dimostrato che dopo una singola somministrazione intratracheale di tensioattivo-BL ai ratti, il suo contenuto nei polmoni diminuisce dopo 6-8 ore e raggiunge il valore iniziale dopo 12 ore. Il farmaco viene completamente metabolizzato nei polmoni dagli alveolociti di tipo II e dai macrofagi alveolari e non si accumula nell'organismo.

Indicazioni

1. Sindrome da stress respiratorio(RDS) di neonati di peso superiore a 800 g alla nascita.

2. B terapia complessa sindrome da danno polmonare acuto (ALI) e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) negli adulti a causa di danno polmonare diretto o indiretto.

3. Nella terapia complessa della tubercolosi polmonare, sia in pazienti di nuova diagnosi che in caso di recidiva della malattia, in forma clinica infiltrativa (con e senza carie) o cavernosa, anche in presenza resistenza ai farmaci Mycobacterium tuberculosis, fino alla resistenza multifarmaco.

Controindicazioni

IO. Per la sindrome da distress respiratorio (RDS) dei neonati:

1. Emorragie intraventricolari di III - IV grado.

2. Sindrome da perdita d'aria (pneumotorace, pneumomediastino, enfisema interstiziale).

3. Difetti dello sviluppo incompatibili con la vita.

4. Sindrome DIC con sintomi di emorragia polmonare

II. Per ARDS e SOPL negli adulti:

1. Disturbi dello scambio gassoso associati all'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra.

2. Disturbi dello scambio gassoso causati da broncoostruzione.

3. Infanzia fino a 18 anni, perché test clinici non sono stati condotti in questo gruppo di età e le dosi non sono state determinate.

4. Sindrome da perdita d'aria.

III. Per la tubercolosi polmonare:

1. Tendenza all'emottisi e emorragie polmonari.

2. Bambini di età inferiore a 18 anni, poiché non sono stati condotti studi clinici in questa fascia di età e le dosi non sono state determinate.

3. Sindrome da perdita d'aria.

Utilizzare durante la gravidanza e l'allattamento

Viene utilizzato per motivi di salute nel trattamento dell'ARDS.

Istruzioni per l'uso e dosi

1. Trattamento della sindrome da distress respiratorio (RDS) nei neonati.

Prima di iniziare il trattamento, è necessario correggere l'acidosi, ipotensione arteriosa, anemia, ipoglicemia e ipotermia. È auspicabile la conferma radiologica della RDS.

Il farmaco viene somministrato a microgetti, sotto forma di aerosol attraverso un nebulizzatore o un bolo. Con la somministrazione microjet, l'emulsione tensioattivo-BL viene somministrata lentamente utilizzando un erogatore a siringa (dose di 75 mg in un volume di 2,5 ml) in 30 minuti e sotto forma di aerosol attraverso un nebulizzatore alveolare - la stessa dose in 60 minuti . Surfactant-BL può essere somministrato in bolo alla dose di 50 mg/kg di peso corporeo (in un volume di 1,7 ml/kg). La seconda e, se necessario, la terza volta, il farmaco viene somministrato dopo 8-12 ore nelle stesse dosi, se il bambino continua ad averne bisogno maggiore concentrazione ossigeno nella miscela di gas fornita (FiO 2 > 0,4). Va ricordato che somministrazioni ripetute di tensioattivo-BL sono meno efficaci se la prima somministrazione è stata ritardata (tardiva).

In caso di RDS grave (RDS di tipo 2, che spesso si sviluppa nei neonati a termine a causa di aspirazione di meconio, polmonite intrauterina, sepsi), è necessario utilizzare grande dose tensioattivo-BL - 100 mg/kg. Il farmaco viene anche risomministrato ad intervalli di 8-12 ore e, se necessario, per diversi giorni.

Un fattore importante nell'efficacia dell'uso del tensioattivo-BL in trattamento complesso RDS dei neonati lo è inizio precoce terapia con tensioattivo-BL, entro due ore dalla nascita con una diagnosi accertata di RDS, ma no più tardi del primo giorni dopo la nascita.

L'uso della ventilazione oscillatoria ad alta frequenza aumenta significativamente l'efficacia della terapia con tensioattivo-BL e riduce la frequenza reazioni avverse.

Preparazione dell'emulsione:

Immediatamente prima della somministrazione, il tensioattivo BL (75 mg in un flacone) viene diluito con 2,5 ml di soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,9%. Per fare questo, aggiungere 2,5 ml di soluzione calda (37°C) di cloruro di sodio allo 0,9% nel flacone e lasciare riposare il flacone per 2-3 minuti, quindi mescolare accuratamente la sospensione nel flacone senza agitare, aspirare l'emulsione in una siringa. con un ago sottile e versarlo nuovamente nella bottiglia lungo la parete più volte (4-5) fino ad emulsionare completamente uniforme, evitando la formazione di schiuma. La bottiglia non deve essere agitata. Dopo la diluizione si forma latteo emulsione, non deve contenere scaglie o particelle solide.

Somministrazione del farmaco.

Iniezione Microjet. Il bambino viene prima intubato e l'espettorato viene aspirato dalle vie aeree e dal tubo endotracheale (ET). Importante ha la posizione corretta e la corrispondenza delle dimensioni del TE al diametro della trachea, poiché in caso di grande fuoriuscita dell'emulsione oltre il TE (più del 25% su un monitor respiratorio o auscultazione), nonché con intubazione selettiva in il bronco destro o un ET di alto livello, l'efficacia della terapia con tensioattivo-BL è significativamente ridotta o svalutata.

Successivamente, il ciclo respiratorio del neonato viene sincronizzato con la modalità operativa del ventilatore utilizzato sedativi- sodio idrossibutirrato o diazepam e, in caso di ipossia grave, analgesici narcotici. L'emulsione preparata di tensioattivo-BL viene somministrata attraverso un catetere inserito attraverso un adattatore con un ingresso laterale aggiuntivo nell'ET in modo che l'estremità inferiore del catetere non raggiunga il bordo inferiore del tubo endotracheale di 0,5 cm. La somministrazione viene effettuata utilizzando un erogatore di siringhe per 30 minuti senza interruzione Ventilazione meccanica senza depressurizzazione del circuito paziente. Per distribuire uniformemente il tensioattivo vari dipartimenti polmoni durante la somministrazione del farmaco, se la gravità delle condizioni del bambino lo consente, la prima metà della dose viene somministrata con il bambino posizionato sul lato sinistro, e la seconda metà della dose con il bambino posizionato sul lato destro. Al termine della somministrazione si aspirano nella siringa 0,5 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e si continua la somministrazione per spostare il farmaco rimanente dal catetere. Si consiglia di non effettuare la sanificazione della trachea per 2-3 ore dopo la somministrazione del tensioattivo-BL.

Somministrazione aerosol di tensioattivo-BL effettuato utilizzando un nebulizzatore alveolare inserito nel circuito di un ventilatore sincronizzato con l'inalazione, il più vicino possibile al tubo endotracheale per ridurre le perdite di farmaco. Se ciò non è possibile, è preferibile utilizzare una via di somministrazione a microgetto o in bolo. Per ottenere un aerosol e somministrare il farmaco non posso usare nebulizzatori ad ultrasuoni, poiché il tensioattivo BL viene distrutto quando l'emulsione viene trattata con gli ultrasuoni. È necessario utilizzare nebulizzatori del tipo a compressore.

Somministrazione in bolo di tensioattivo-BL. Prima della somministrazione del farmaco, come con la somministrazione di microjet, stabilizzazione dell'emodinamica centrale, correzione dell'ipoglicemia, ipotermia e acidosi metabolica. È auspicabile la conferma radiologica della RDS. Il bambino viene intubato e vengono aspirati l'espettorato dalle vie respiratorie e l'ET. Immediatamente prima della somministrazione del tensioattivo-BL, il bambino può essere temporaneamente trasferito in ventilazione manuale utilizzando una sacca autoespandibile tipo Ambu. Se necessario, il bambino viene sedato con idrossibutirrato di sodio o diazepam. L'emulsione preparata di tensioattivo-BL (30 mg/ml) viene utilizzata alla dose di 50 mg/kg in un volume di 1,7 ml/kg. Ad esempio, a un bambino di 1500 g vengono somministrati 75 mg (50 mg/kg) in un volume di 2,5 ml. Il farmaco viene somministrato in bolo in 1-2 minuti attraverso un catetere inserito nel tubo endotracheale, mentre il bambino viene attentamente girato sul lato sinistro e viene somministrata la prima metà della dose, poi girato sul lato destro e la seconda viene somministrata metà della dose. L'introduzione si completa con ventilazione manuale forzata per 1-2 minuti con una concentrazione di ossigeno inalato pari al valore iniziale sul ventilatore o ventilazione manuale mediante pallone autoespandibile tipo Ambu. È obbligatorio monitorare la saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno; è auspicabile monitorare il contenuto dei gas nel sangue prima e dopo la somministrazione del tensioattivo-BL.

Successivamente, il bambino viene trasferito alla ventilazione assistita o alla ventilazione meccanica forzata e i parametri di ventilazione vengono regolati. La somministrazione in bolo del farmaco consente di somministrare rapidamente una dose terapeutica nello spazio alveolare ed evitare gli inconvenienti e le reazioni avverse della somministrazione di microjet.

Nei neonati a termine di peso superiore a 2,5 kg affetti da forma grave di RDS di tipo 2, a causa dell'elevato volume dell'emulsione, metà della dose viene somministrata in bolo e l'altra metà come microgetto.

La somministrazione in bolo può essere utilizzata anche per la somministrazione profilattica del tensioattivo-BL. Successivamente, a seconda delle condizioni iniziali e dell'efficacia della terapia, il bambino può essere estubato con eventuale trasferimento ad una metodica di ventilazione non invasiva con mantenimento della pressione positiva continua delle vie aeree (CP AR).

2. Trattamento della sindrome da danno polmonare acuto e della sindrome da distress respiratorio acuto negli adulti.

Il trattamento con surfattante-BL viene effettuato mediante somministrazione di bolo endobronchiale utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche. Il farmaco viene somministrato alla dose di 12 mg/kg/die. La dose è divisa in due iniezioni da 6 mg/kg ogni 12-16 ore. Può essere necessaria la somministrazione ripetuta del farmaco (4-6 iniezioni) fino a quando non vi è un miglioramento duraturo dello scambio di gas (un aumento dell'indice di ossigenazione superiore a 300 mm Hg), un aumento dell'ariosità dei polmoni sull'X-torace ray e la possibilità di ventilazione meccanica con FiO 2<0,4.

Nella maggior parte dei casi, la durata del ciclo di utilizzo del tensioattivo-BL non supera i due giorni. Nel 10-20% dei pazienti, l'uso del farmaco non è accompagnato dalla normalizzazione degli scambi gassosi, soprattutto in quei pazienti ai quali il farmaco viene somministrato in un contesto di insufficienza multiorgano avanzata (MOF). Se entro due giorni non si riscontra alcun miglioramento dell’ossigenazione, la somministrazione del farmaco viene interrotta.

Il fattore più importante per l’efficacia dell’uso del surfattante-BL nel trattamento complesso della SOPL/ARDS è il momento di inizio della somministrazione del farmaco. Deve essere iniziato entro le prime 24 ore (preferibilmente le prime ore) dal momento in cui l'indice di ossigenazione scende sotto i 250 mmHg.

Il farmaco può anche essere somministrato a scopo profilattico quando esiste il rischio di sviluppare SOPL/ARDS in pazienti con malattie polmonari croniche, inclusa la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nonché prima di un intervento chirurgico toracico esteso alla dose di 6 mg/kg al giorno. , 3 mg/die kg dopo 12 ore.

Preparazione dell'emulsione.

Prima della somministrazione, il tensioattivo-BL (75 mg in un flacone) viene diluito come per i neonati in 2,5 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. L'emulsione risultante, che non deve contenere scaglie o particelle solide, viene diluita con un'ulteriore soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a 5 ml (15 mg per 1 ml).

Somministrazione endobronchialeè il metodo ottimale di somministrazione del farmaco. La somministrazione di tensioattivo-BL è preceduta da un'accurata broncoscopia igienizzante, effettuata secondo tecniche standard. Al termine di questa procedura, in ciascun polmone viene iniettata una quantità uguale di emulsione del farmaco. L'effetto migliore si ottiene introducendo l'emulsione in ciascun bronco segmentale. Il volume dell'emulsione iniettata è determinato dalla dose del farmaco.

Il modo più efficace per utilizzare il tensioattivo BL nel trattamento della SOPL/ARDS è una combinazione di somministrazione endobronchiale del farmaco e una manovra di “apertura” del polmone e la somministrazione segmento per segmento del farmaco viene effettuata immediatamente prima del polmone. manovra di “apertura”.

Dopo la somministrazione del farmaco, è necessario astenersi dalla pulizia dei bronchi per 2-3 ore e non utilizzare farmaci che aumentano la secrezione dell'espettorato.

Utilizzo dell'instillazione intratracheale indicato se la broncoscopia non è possibile. L'emulsione viene preparata secondo il metodo sopra descritto. Prima di somministrare il farmaco è necessario igienizzare accuratamente l'albero tracheobronchiale, avendo precedentemente adottato misure per migliorare il drenaggio dell'espettorato (vibromassaggio, terapia posturale). L'emulsione viene iniettata attraverso un catetere installato nel tubo endotracheale in modo che l'estremità del catetere si trovi sotto l'apertura del tubo endotracheale, ma sempre sopra la carena della trachea. L'emulsione deve essere somministrata in due dosi, dividendo la dose a metà, con un intervallo di 10 minuti. In questo caso, anche dopo l'instillazione, si può eseguire una manovra di “apertura” del polmone.

Il trattamento della tubercolosi polmonare viene effettuato mediante inalazioni ripetute del tensioattivo del farmaco-BL come parte di una terapia complessa sullo sfondo di una terapia completamente sviluppata con farmaci antitubercolari (ATD), cioè quando il paziente è empiricamente o sulla base dei dati sulla sensibilità ai farmaci dell'agente patogeno, vengono selezionati 4-6 farmaci antitubercolari, che nella prescrizione la dose e la combinazione sono ben tollerate dal paziente. Solo allora al paziente viene prescritta l'emulsione tensioattivo-BL per inalazione alla dose di 25 mg per somministrazione:

• le prime 2 settimane - 5 volte a settimana,
• le successive 6 settimane - 3 volte a settimana (ogni 1-2 giorni).

La durata del corso è di 8 settimane - 28 inalazioni, la dose totale di tensioattivo-BL è di 700 mg. Nel corso del trattamento con tensioattivo-BL i farmaci antitubercolari possono essere sospesi (sostituiti) a seconda delle indicazioni. La chemioterapia continua dopo il completamento del ciclo di trattamento con tensioattivo-BL.

Preparazione dell'emulsione:

Prima dell'uso, il tensioattivo-BL (75 mg in un flacone) viene diluito come per i neonati in 2,5 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. L'emulsione risultante, che non deve contenere scaglie o particelle solide, viene diluita con un'ulteriore soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a 6 ml (12,5 mg per 1 ml). Successivamente, 2,0 ml dell'emulsione risultante vengono trasferiti nella camera del nebulizzatore e ad essa vengono aggiunti altri 3,0 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, mescolando accuratamente. Pertanto, la camera del nebulizzatore contiene 25 mg di tensioattivo-BL in 5,0 ml di emulsione. Questa è la dose per un'inalazione per un paziente. Pertanto, 1 flacone di tensioattivo-BL contiene tre dosi per inalazione in tre pazienti. L'emulsione preparata per inalazione deve essere utilizzata entro 12 ore se conservata ad una temperatura compresa tra +4°C - +8°C (non congelare l'emulsione). Prima dell'uso l'emulsione deve essere accuratamente miscelata e riscaldata a 36°C-37°C.

Somministrazione per inalazione:

Per l'inalazione vengono utilizzati 5,0 ml dell'emulsione risultante (25 mg) situata nella camera del nebulizzatore. Le inalazioni vengono effettuate 1,5-2 ore prima o 1,5-2 ore dopo i pasti. Per le inalazioni vengono utilizzati inalatori a compressore, ad esempio "Boreal" di Flaem Nuova, Italia o "Pari Boy SX" di Pari GmbH, Germania o loro analoghi, che consentono di spruzzare piccoli volumi di farmaci e sono dotati di un dispositivo economizzatore che consente di interrompere l'erogazione del farmaco durante l'espirazione, riducendo significativamente la perdita di farmaco.

L'uso di un economizzatore è estremamente importante affinché il paziente riceva una dose terapeutica del farmaco senza perdite (25 mg). Se, a causa della gravità della condizione, il paziente non può utilizzare l'intero volume dell'emulsione, è necessario fare delle pause per 15-20 minuti e quindi continuare l'inalazione. Se è presente una grande quantità di espettorato, è necessario tossirlo accuratamente prima dell'inalazione. Se vi è evidenza di ostruzione bronchiale, 30 minuti prima dell’inalazione dell’emulsione tensioattivo-BL, è necessario inalare preventivamente un agonista beta2-adrenergico (a scelta del medico) che riduce l’ostruzione bronchiale.

È necessario utilizzare solo compressori e non nebulizzatori ad ultrasuoni, poiché il tensioattivo BL viene distrutto quando l'emulsione viene trattata con gli ultrasuoni. Prima di somministrare il farmaco è necessario effettuare un'accurata igienizzazione dell'albero tracheobronchiale, avendo precedentemente adottato misure per migliorare il drenaggio dell'espettorato: massaggio vibrante, terapia posturale e mucolitici, che devono essere prescritti 3-5 giorni prima dell'inizio della terapia con tensioattivi. Terapia BL in assenza di controindicazioni al loro utilizzo.

Effetti collaterali

1. Per la sindrome da distress respiratorio (RDS) dei neonati:

Con la somministrazione di microjet e bolo di surfattante-BL, può verificarsi un'ostruzione con il farmaco ET o un rigurgito dell'emulsione. Ciò può verificarsi se non viene seguita la sezione delle istruzioni “preparazione dell'emulsione” (uso di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% con temperatura inferiore a 37°C, emulsione non uniforme), con torace rigido, elevata attività del bambino , accompagnato da tosse, pianto, discrepanza tra le dimensioni dell'ET e il diametro interno della trachea, intubazione selettiva, somministrazione di surfattante-BL in un bronco o una combinazione di questi fattori. Se tutti questi fattori vengono esclusi o eliminati, in questo caso è necessario aumentare brevemente la pressione inspiratoria di picco (picco P) per un bambino sottoposto a ventilazione meccanica. Se un bambino mostra segni di ostruzione delle vie aeree quando non è in respirazione meccanica, è necessario eseguire diversi cicli respiratori utilizzando la ventilazione manuale con maggiore pressione per spostare il farmaco più in profondità. Quando si utilizza il metodo aerosol di somministrazione del farmaco, tali fenomeni non si osservano. È richiesto il monitoraggio fisico e strumentale dell'emodinamica e della saturazione di ossigeno dell'emoglobina (Sa 0 2). Può verificarsi sanguinamento nei polmoni, solitamente entro 1-2 giorni dalla somministrazione del farmaco nei neonati prematuri con peso alla nascita basso o estremamente basso. La prevenzione dell'emorragia polmonare consiste nella diagnosi precoce e nel trattamento adeguato del dotto arterioso funzionante. Con un aumento rapido e significativo della tensione parziale dell'ossigeno nel sangue, può svilupparsi la retinopatia. La concentrazione di ossigeno nella miscela inalata deve essere ridotta il più rapidamente possibile a un valore sicuro, mantenendo la saturazione di ossigeno dell'emoglobina target entro l'86-93%. Alcuni neonati presentano un'iperemia cutanea a breve termine, che richiede una valutazione dell'adeguatezza dei parametri di ventilazione meccanica per escludere un'ipoventilazione dovuta a un'ostruzione transitoria delle vie aeree. Nei primi minuti dopo la somministrazione del microjet e del bolo di surfattante-BL, durante l'inspirazione si possono sentire grandi rantoli di bolle nei polmoni. Per 2-3 ore dopo l'uso del tensioattivo BL, è necessario astenersi dall'igiene dei bronchi. Nei bambini con infezione del tratto respiratorio durante il parto, la somministrazione del farmaco può aumentare la produzione di espettorato a causa dell'attivazione della clearance mucociliare, che potrebbe richiedere la loro igienizzazione in una data precedente.

2. Per ARDS e beccuccio negli adulti:

Ad oggi non sono state osservate reazioni avverse specifiche durante il trattamento del tensioattivo-BL per ugelli e ARDS di varia origine.

Se si utilizza la via di somministrazione endobronchiale è possibile un deterioramento degli scambi gassosi della durata da 10 a 60 minuti, associato alla procedura di broncoscopia stessa. Quando la saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel sangue arterioso (Sa 0 2) scende al di sotto del 90%, è necessario aumentare temporaneamente la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e la concentrazione di ossigeno nella miscela di gas fornita al paziente (Fi O 2). Nel caso della combinazione della somministrazione endobronchiale del tensioattivo-BL e della manovra di “apertura” dei polmoni non è stato osservato alcun deterioramento dello scambio gassoso.

3. Per la tubercolosi polmonare:

Nel trattamento della tubercolosi polmonare, nel 60-70% dei pazienti dopo 3-5 inalazioni si verifica un aumento significativo del volume dell'espettorato o appare un espettorato che non c'era prima dell'inizio delle inalazioni. Si nota anche l'effetto di una "facile secrezione dell'espettorato", mentre l'intensità e il dolore della tosse sono significativamente ridotti e la tolleranza all'esercizio è migliorata. Questi cambiamenti oggettivi e sensazioni soggettive sono una manifestazione dell'azione diretta del tensioattivo-BL e non sono reazioni avverse.

Overdose

Surfactant-BL quando somministrato per via endovenosa, intraperitoneale e sottocutanea ai topi alla dose di 600 mg/kg e quando somministrato per inalazione ai ratti alla dose di 400 mg/kg non provoca cambiamenti nel comportamento e nelle condizioni degli animali. In nessun caso si è verificata la morte di animali. Durante l’uso clinico non sono stati osservati casi di sovradosaggio.

Interazione

Surfactant-BL non può essere utilizzato insieme agli espettoranti, poiché questi ultimi rimuoveranno il farmaco somministrato insieme all'espettorato.

istruzioni speciali

L'uso del tensioattivo-BL per il trattamento delle condizioni critiche di neonati e adulti è possibile solo in un'unità di terapia intensiva specializzata e per il trattamento della tubercolosi polmonare - in un ospedale e in un dispensario antitubercolare specializzato.

1. Trattamento della sindrome da distress respiratorio (RDS) nei neonati.

Prima di somministrare il tensioattivo-BL, sono necessarie la stabilizzazione obbligatoria dell'emodinamica centrale e la correzione dell'acidosi metabolica, dell'ipoglicemia e dell'ipotermia, che influiscono negativamente sull'efficacia del farmaco. È auspicabile la conferma radiologica della RDS.

2. Trattamento dell'ugello e dell'ARDS.

Il farmaco deve essere utilizzato come parte di un trattamento completo dell’insufficienza respiratoria acuta e dell’ARDS, comprendente il supporto respiratorio razionale, la terapia antibiotica, il mantenimento di un adeguato equilibrio emodinamico e idroelettrolitico.

La questione dell'uso del tensioattivo-BL per POPL combinato con grave insufficienza multiorgano (MOF) dovrebbe essere decisa individualmente, a seconda della possibilità di correggere altri componenti del MOF.

3. Cura della tubercolosi polmonare.

In rari casi, dopo 2-3 inalazioni, può verificarsi emottisi. In questo caso è necessario interrompere il ciclo di trattamento con tensioattivo-BL e continuarlo dopo 3-5 giorni.

Non è stato osservato che surfactant-BL sia incompatibile con alcun farmaco antitubercolare. Non esistono dati sulle interazioni con farmaci antitubercolari somministrati tramite aerosol, pertanto questa combinazione dovrebbe essere evitata.

La terapia con surfattante BL non influisce sulla capacità di guidare veicoli.

Modulo per il rilascio

Liofilizzato per la preparazione di emulsione per somministrazione endotracheale, endobronchiale e per inalazione, 75 mg.

75 mg in flaconi di vetro con una capacità di 10 ml, sigillati con tappi di gomma e capsule di alluminio laminato.

2 flaconi vengono inseriti in una confezione di cartone, 5 confezioni con altrettante istruzioni per l'uso vengono inserite in una scatola di cartone con inserto in schiuma.

Condizioni di archiviazione

In luogo protetto dalla luce, a una temperatura non superiore a meno 5°C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Se l'emulsione nella bottiglia aperta non viene utilizzata completamente, se conservata in condizioni asettiche a una temperatura compresa tra +4 e +8 ° C (non congelare l'emulsione), può essere utilizzata entro e non oltre 12 ore dalla sua preparazione.

Data di scadenza

Non utilizzare dopo la data di scadenza.

Condizioni per la dispensazione dalle farmacie

Su prescrizione del medico. Utilizzato in ambito ospedaliero.

R N003383/01 del 15-12-2008
Tensioattivo-BL - istruzioni per uso medico - RU n.