Contrattura post-iniezione della mascella inferiore (studio clinico sperimentale) Ibragimov Zakaria Ibragimovich. Contrattura della mascella inferiore (aggiustamento delle mascelle) Disposizioni fondamentali per la difesa
Per contrattura delle mascelle si intende solitamente la riduzione permanente completa o parziale delle mascelle, causata da potenti escrescenze cicatriziali localizzate sia nei tessuti molli della regione perimascellare che tra la mascella inferiore e quella superiore. Di conseguenza, la lotta contro le contratture dovrebbe consistere principalmente nella distruzione di queste cicatrici.
Definiamo cicatriziali le contratture che insorgono a seguito della riduzione cicatriziale delle mascelle. In alcuni casi, le cicatrici possono trasformarsi in escrescenze ossee. Classifichiamo tale riduzione persistente delle mascelle come contratture ossee. Le contratture persistenti si verificano più spesso dopo ferite da arma da fuoco, noma, tifo, stomatite ulcerosa e altri processi infiammatori, con un numero molto maggiore di contratture cicatriziali e un numero minore di contratture ossee. Le cicatrici possono coinvolgere sia la mucosa con lo strato sottomucoso che la pelle con il tessuto sottocutaneo.
In caso di contratture causate da alterazioni cicatriziali della mucosa orale con lo strato sottomucoso, dopo l'escissione delle cicatrici, il più delle volte localizzate nelle tasche buccali e nelle pieghe di transizione, il difetto rimane così esteso che non è possibile sostituirlo spostando i tessuti locali ed è necessario ricorrere all'innesto cutaneo libero.
Le cicatrici vanno sempre asportate per tutta la loro lunghezza e spesso si estendono dall'angolo della bocca fino al bordo anteriore del ramo ascendente.
Il compito principale e più difficile è il fissaggio dell'innesto cutaneo dopo l'intervento chirurgico nella cavità orale. Descriviamo i metodi esistenti a questo scopo nella sezione “Innesto cutaneo”. Il lato negativo dell'innesto cutaneo libero per sostituire la mucosa orale con cicatrici profonde è il forte raggrinzimento del lembo e la difficoltà di fissarlo in bocca. Inoltre il lembo è privo di grasso, cosa di grande importanza per le guance.
Hussenbauer propose per la prima volta nel 1887 di ritagliare lembi a forma di nastro sulle guance, con la base davanti all'orecchio e dopo l'escissione delle cicatrici, avvolgere i lembi (per contrattura bilaterale) nella bocca e suturarli lì alla mucosa .
Rotter ritagliò un lembo trasversale sulla superficie interna della spalla e lo portò con la mano alla guancia, dove davanti al muscolo masticatorio fece un'incisione verticale passante, attraverso la quale tirò il lembo e lo suturò ai bordi della spalla. la mucosa dopo aver sezionato le cicatrici.
Operazioni simili includono il metodo proposto nel 1920 da N.V. Almazova. I vantaggi di questo metodo, che abbiamo descritto nella sezione “Restauro delle guance”, sono che, se necessario, la mucosa e la pelle possono essere restaurate con un lembo. È necessario tuttavia tenere presente che dopo l'asportazione di estese cicatrici della mucosa e della pelle che hanno causato la contrattura, la sostituzione del difetto risultante con i metodi sopra indicati è difficile da realizzare a causa della mancanza di materiale plastico. Inoltre, con tutti questi metodi, sul viso compaiono ulteriori cicatrici.
Il metodo migliore e più semplice per eliminare le contratture in questi casi è l'intervento chirurgico utilizzando uno stelo di Filatov. L'intervento di penetrazione delle lesioni cicatriziali della zona buccale mediante stelo è suddiviso in tre fasi:
- 1) formazione dello stelo Filatov;
- 2) attraverso la dissezione delle cicatrici, la loro escissione e la copertura della superficie della ferita risultante con uno stelo;
- 3) ripristino di entrambi gli strati della guancia con il gambo.
L'operazione viene eseguita come segue. Lo stelo di Filatov viene preparato sullo stomaco e trasferito sulla mano. Dopo 2-3 settimane, le cicatrici vengono sezionate con un'incisione passante dall'angolo della bocca al ramo ascendente, ottenendo così la completa apertura della bocca. Dopo la dissezione delle cicatrici, lungo la linea di dissezione si formano superfici della ferita e all'apertura della bocca si rileva un difetto passante della guancia. Le superfici esposte dei bordi del difetto vengono chiuse suturando la mucosa sulla pelle. Successivamente, il gambo dello stelo viene separato dal ventre e l'estremità dello stelo viene tagliata in due metà per una lunghezza di 3-4 cm. Queste metà dell'estremità dello stelo vengono suturate ai bordi del difetto della guancia l'area dell'angolo tra le mascelle (Fig. 370). Dopo l'attecchimento, il fusto viene reciso manualmente e tagliato per tutta la sua lunghezza lungo le nervature superiori e inferiori. I bordi del difetto della guancia vengono quindi sbucciati e viene cucito un gambo su tutta la lunghezza della guancia per formare lo strato interno ed esterno della guancia.
In alcuni casi, nonostante la dissezione completa delle cicatrici sulle guance, la bocca non si apre affatto o si apre parzialmente. Il motivo è che, oltre alla guancia, le cicatrici possono estendersi verso l'alto lungo il ramo della mascella inferiore e fungere da commessura tra il processo coronoideo da un lato e l'osso e l'arco zigomatico dall'altro. Talvolta tali aderenze cicatriziali si trasformano in aderenze ossee (Fig. 371). In questi casi, dopo aver sezionato la guancia, è necessario penetrare l'incisione con una raspatrice lungo il bordo anteriore del ramo fino alla base del processo coronoideo, asportare il periostio e resecarlo.
Se la contrattura è causata da un'alterazione della cicatrice solo in tutti gli strati della guancia, senza raggiungere l'angolo tra le mascelle, la sua eliminazione è molto semplificata.
Il gambo dello stelo è cucito nella pelle sana sulla guancia dietro le cicatrici. Quando lo stelo ha messo radici, viene tagliato a mano, tagliato lungo i bordi superiore e inferiore, tutto il tessuto cicatrizzato della guancia viene asportato e lo stelo viene cucito ai bordi del difetto risultante e il lato interno viene suturato alla mucosa e il lato esterno alla pelle (Fig. 372).
Possono formarsi aderenze ossee tra i processi alveolari della mascella inferiore e superiore. In questi casi le aderenze, dopo aver reciso i tessuti molli sovrastanti, devono essere tagliate con uno scalpello, i loro bordi confrontati con una pinza (fig. 373, a, b) e su di esse la mucosa sovrastante. Se le aderenze ossee collegano il ramo al tubercolo della mascella superiore, per eliminarle è necessario resecare il bordo anteriore del ramo della mascella inferiore.
Molto raramente si verificano casi in cui, anche dopo la resezione della parte anteriore del ramo, la bocca non si apre. Ciò accade quando l'intera larghezza del ramo è fusa con la mascella superiore. In tali condizioni, per aprire la bocca, è necessario eseguire un'osteotomia del ramo immediatamente sotto la sede della commessura (vedi “Anchilosi della mandibola”). Dopo l'intervento chirurgico per contrattura della mandibola, è necessario eseguire con attenzione esercizi terapeutici attivi e passivi per 3-4 mesi, anche con buona apertura della bocca, per prevenire le ricadute. Il paziente dovrebbe aprire la bocca il più possibile 3-4 volte al giorno per 10-15 minuti. Allo stesso tempo, è necessario aprire la bocca fino al cedimento con un dilatatore orale, una vite di legno o dei tappi, cioè utilizzare tutti i tipi di meccanoterapia. Puoi anche ricorrere a dispositivi speciali, ad esempio l'apparato di Darcissac (Fig. 374), Weinstein, Akhmedov.
Presentiamo fotografie di pazienti operati per contratture persistenti della mascella inferiore. Nella fig. 375 mostra un paziente in cui, con cicatrici piatte sulla mucosa e pelle invariata, le cicatrici sono state asportate e sostituite con lembi cutanei liberi.
Nella fig. 376 raffigura un paziente che presentava una fusione ossea (vedi Fig. 371.6) del processo coronoideo con l'osso zigomatico. L'operazione è stata eseguita dal lato della cavità orale con un'incisione lungo il bordo anteriore del ramo della mascella inferiore. Attraverso questa incisione è stato resecato il processo coronoideo.
Un paziente le cui cicatrici si trovavano nella parte anteriore della guancia nella zona dell'angolo della bocca è stato operato con buon esito con un doppio lembo secondo A. E. Rauer (Fig. 377).
introduzione
Capitolo 1. Articolo di letteratura 8
1.1 Anestesia locale in odontoiatria 8
1.2. Complicazioni durante l'anestesia locale 16
1.2.1. Alcuni aspetti terminologici 26
1.3. Il ruolo della conferma topografico-anatomica nell'anestesia in odontoiatria 30
Capitolo 2. Materiali e metodi 37
2.1 Caratteristiche del materiale anatomico e metodi di macropreparazione strato per strato 37
2.2 Materiali e metodi della ricerca sperimentale 41
2.3 Caratteristiche del materiale clinico 42
2.3.1 Metodi di ricerca clinica 43
2.3.2 Metodi di ricerca sulle radiazioni 45
2.3.3 Metodi di trattamento dei pazienti 47
Capitolo 3. Risultati della nostra ricerca 51
3.1 Anatomia topografica dello spazio pterigomascellare durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino 51
3.2 Risultati dello studio sperimentale 69
3.3 Metodo modificato di anestesia mandibolare 88
Capitolo 4. Diagnosi e trattamento di pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore 89
Capitolo 5. Discussione dei risultati della nostra ricerca e conclusioni 107
Riferimenti 124
Introduzione all'opera
Pertinenza dell'argomento. L’anestesia locale in odontoiatria può attualmente essere considerata una disciplina separata dell’odontoiatria. Come dimostra l’esperienza, la gestione del dolore è stata e rimane uno dei problemi più importanti, sia nell’odontoiatria generale che in quella privata. Nel 1981, su iniziativa del professor V.F. Rudko, al Congresso dei dentisti di tutta l'Unione, è stato adottato un programma scientifico completo "Sviluppo, miglioramento e implementazione di metodi per combattere il dolore nel trattamento delle malattie dentali".
L’anestesia locale era, è e sarà il principale metodo per alleviare il dolore nello studio dentistico. Sono finiti i giorni in cui il medico presente ad una visita dal dentista non era in grado di offrire al paziente un adeguato sollievo dal dolore. Tuttavia, dopo aver risolto alcuni problemi, i dentisti praticanti si sono ritrovati con problemi completamente diversi. L'enorme mercato delle offerte nel mercato dell'anestesia dentale ha creato alcune difficoltà nell'implementazione di un'adeguata terapia del dolore.
Un posto speciale tra questi è occupato dalle complicazioni di natura iatrogena.
Analizzando le complicazioni, possiamo concludere che si basano su
formazione professionale insufficiente, formale, talvolta negligente
atteggiamento nei confronti dei pazienti. Ampio campo di applicazione e migliore qualità della fornitura
cure odontoiatriche, ulteriore sviluppo e implementazione nella pratica
è stata affrontata la riabilitazione dei pazienti odontoiatrici
clinica odontoiatrica nuovi compiti per un esame approfondito e completo dei tessuti e degli organi della cavità orale, dell'area maxillo-facciale e delle condizioni generali del corpo. Ogni anno nuovi metodi diagnostici e terapeutici vengono introdotti nello studio odontoiatrico. Nella scienza odontoiatrica, un'area importante è la ricerca di nuovi metodi diagnostici e terapeutici. Ma, nonostante il miglioramento della diagnostica e delle cure odontoiatriche, si commettono ancora errori che portano a varie complicazioni.
Negli ultimi anni si è diffusa molto l’anestesia locale in odontoiatria. E in relazione a ciò, il numero di pazienti con varie complicazioni dopo l'anestesia locale è aumentato notevolmente. L'uso diffuso dell'anestesia locale durante varie procedure odontoiatriche ha portato ad un forte aumento del numero di pazienti con contratture post-iniezione della mascella inferiore.
La contrattura post-iniezione della mascella inferiore è caratterizzata da una pronunciata e persistente limitazione dell'apertura della bocca. Oggi rimane rilevante il problema dei disturbi improvvisi nei movimenti della mascella inferiore che si verificano durante l'anestesia di conduzione della mascella inferiore. Tipicamente, questa complicanza si verifica in pazienti sottoposti ad anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino. Di norma, quasi tutti i pazienti hanno una storia di insoddisfacente sollievo dal dolore e ripetuti tentativi di anestesia.
Questi problemi non sono praticamente affrontati in letteratura. Ci sono diverse ipotesi e solo pochi autori le affrontano.
La mancanza di copertura di questo problema in letteratura, i diversi approcci al trattamento delle complicanze che si presentano durante l'anestesia locale, sottolineano la rilevanza del lavoro.
Non esiste consenso riguardo al meccanismo con cui si manifesta la contrattura extra-articolare della mandibola post-iniezione, il che crea ulteriore confusione nelle tattiche di trattamento di tali pazienti.
La conoscenza del meccanismo di insorgenza delle contratture post-iniezione della mascella inferiore aiuterà nella prevenzione tempestiva e nel trattamento adeguato delle complicanze emergenti.
SCOPO DELLO STUDIO: Aumentare l'efficacia dell'anestesia locale nei pazienti odontoiatrici attraverso la prevenzione e il trattamento tempestivo delle complicanze locali, sulla base dell'identificazione
il meccanismo del loro sviluppo utilizzando studi anatomici e sperimentali.
Per raggiungere questo obiettivo, sono stati risolti i seguenti compiti:
1. Determinare la relazione tra l'ago per iniezione e le strutture dello spazio pterigomascellare durante l'anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino e, sulla base di studi topografico-anatomici, identificare le formazioni anatomiche soggette a lesione.
2. Chiarire la reazione del tessuto muscolare all'introduzione di vari
soluzioni anestetiche nell'esperimento.
3. Determinare il meccanismo di sviluppo della contrattura post-iniezione
mandibola dopo anestesia del terzo ramo del nervo trigemino
sulla base dei dati ottenuti da dati anatomici e sperimentali
ricerca.
4. Modificare la tecnica dell'anestesia mandibolare
prevenzione della contrattura post-iniezione della mascella inferiore.
5. Sviluppare un algoritmo per le misure diagnostiche effettuate
pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore in fase
fare una diagnosi.
6. Sviluppare un metodo di trattamento per i pazienti con post-iniezione
contrattura della mascella inferiore, in base al meccanismo identificato
sviluppo di questa complicazione dell'anestesia locale.
NOVITÀ SCIENTIFICA
Per la prima volta è stata studiata la natura del trauma ai tessuti dello spazio pterigomascellare con un ago durante i tipi di conduzione dell'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino, che si esprimeva nel loro danno meccanico con la formazione di emorragie, ematomi o l'introduzione di un anestetico nello spessore del tessuto muscolare. È stato stabilito che quando
iniezione di un anestetico in un muscolo, si verifica necrosi nell'area della sua somministrazione, che è associata alla presenza di un vasocostrittore nella composizione del farmaco.
Per la prima volta, il meccanismo di sviluppo della post-iniezione
contratture della mascella inferiore causate da meccanismi
lesioni ai tessuti dello spazio pterigomascellare
ago per iniezione, in caso di violazione della tecnica anestetica, con formazione di emorragie, ematomi e/o iniezione di un anestetico con vasocostrittore nel muscolo, che porta alla formazione di un processo adesivo con successiva formazione di cicatrici nei tessuti del spazio pterigo-mascellare e si manifesta con una brusca violazione del range di movimento della mascella inferiore.
Per la prima volta, un metodo di esecuzione modificato
anestesia mandibolare, che garantisce la prevenzione di possibili complicanze, e si basa sulle peculiarità della struttura anatomica della zona di anestesia, che garantisce che il trauma ai tessuti dello spazio pterigomascellare sia ridotto al minimo.
Per la prima volta è stato sviluppato un algoritmo per le misure diagnostiche, basato su metodi di ricerca clinica e radiologica, che fornisce la diagnosi della contrattura post-iniezione della mascella inferiore.
Per la prima volta è stato sviluppato un metodo completo per il trattamento dei pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore, a seconda dei tempi di richiesta di aiuto medico e della gravità dei cambiamenti nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.
SIGNIFICATO PRATICO È stato sviluppato un algoritmo per la diagnosi della contrattura post-iniezione della mandibola, che consente l'identificazione tempestiva di questa complicanza dell'anestesia locale, sulla base di dati clinici e radiologici e della diagnosi differenziale obbligatoria. Per uso pratico, un metodo per il trattamento dei pazienti con
contrattura post-iniezione della mascella inferiore, a seconda dei tempi di richiesta di aiuto medico e della gravità dei cambiamenti nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.
Sulla base della determinazione del meccanismo di insorgenza della contrattura post-iniezione della mascella inferiore durante l'anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino, è stato sviluppato un metodo modificato di anestesia mandibolare, garantendo un trauma minimo ai tessuti dello pterigo- spazio mascellare.
DISPOSIZIONI FONDAMENTALI PER LA DIFESA
La contrattura post-iniezione della mascella inferiore è una complicazione dell'anestesia locale che si verifica quando viene violata la tecnica di conduzione dei tipi di anestesia del terzo ramo del nervo trigemino.
Traumi alle strutture dello spazio pterigo-mascellare con formazione di emorragie ed ematomi e/o l'introduzione di un anestetico nello spessore del tessuto muscolare creano le condizioni per lo sviluppo di aderenze nei tessuti di quest'area, che porta alla formazione di una cicatrice e sviluppo di contrattura extra-articolare post-iniezione della mascella inferiore, manifestata da una pronunciata e persistente limitazione del volume di apertura della bocca.
I metodi di trattamento per i pazienti con contratture post-iniezione della mascella inferiore dipendono dai tempi di inizio delle misure di trattamento e dalla gravità dei cambiamenti nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.
Anestesia locale in odontoiatria
Il problema del dolore e della sua gestione durante gli interventi medici è antico quanto l’intera storia dell’umanità. I medici hanno cercato di eliminare o ridurre il dolore che si verifica durante varie manipolazioni sin dai primi giorni di esistenza della medicina. Così Ippocrate utilizzava a questo scopo la mandragora (una pianta della costa mediterranea); nell'antica India e in Cina venivano utilizzati l'oppio e la canapa indiana; Ha usato anche altre tecniche, spesso piuttosto spiritose. Quindi, alcuni dentisti avevano un assistente che pizzicava il paziente durante l'estrazione del dente. Un tipo di dolore sembrava sopprimere un altro tipo di dolore.
Lasciando da parte i metodi arcaici, possiamo dire che la lotta contro il dolore è stata coronata da un vero successo dopo i primi tentativi di utilizzare l'anestesia con protossido di azoto ed etere. MA Gubin et al. scrive: “Il rapido sviluppo delle scienze naturali ha predeterminato la scoperta e la produzione di ossigeno puro e protossido di azoto. In tutta onestà, va notato che l'etere fu scoperto per la prima volta nel 1200 da R. Momeus. Allo stesso tempo, V. Kordzi sintetizzò un etere da alcol e acido solforico. Nel 1680 E. Boyle “scoprì” ancora una volta l'etere. A poco a poco, l'etere e il protossido di azoto iniziano ad essere introdotti nella pratica medica in una forma o nell'altra. Ma il più delle volte questi esperimenti passavano inosservati e non avevano un impatto significativo sullo sviluppo della chirurgia e della medicina in generale. È noto che la prima esperienza nell'uso dell'anestesia con etere appartiene a V. Crawford, che nel gennaio 1842 la usò durante un'operazione di estrazione del dente. Tuttavia, questo fu annunciato solo nel 1849. L'etere fu utilizzato per la prima volta per l'anestesia durante l'intervento di estrazione del dente dal dentista Morton (1 agosto e 30 settembre 1846). Anche la prima dimostrazione pubblica dell'anestesia con etere fu condotta da Morton il 16 ottobre 1846. La prima operazione di estrazione del dente in anestesia con etere fu eseguita da I. Robertson e F. Butt nel 1846, e poi questo tipo di anestesia cominciò ad essere introdotto in modo incontrollabile in quasi tutte le principali cliniche europee.
P.Yu. Stolyarenko scrive: “L'inizio dell'era dell'anestesia locale è associato alla produzione di cocaina pura (dalle foglie del cespuglio di Erythulon Coca) nel laboratorio del chimico Vetre e del suo studente A. Nishanna. Ben presto apparvero rapporti sull'effetto anestetico di questo farmaco sulle mucose (Stroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, ecc.). La possibilità di uno studio completo sugli effetti fisiologici e sull'uso clinico della cocaina fu ampiamente stimolata dall'invenzione della siringa di A. Wood e G. Pravatsele (1855) e dell'ago cavo di F. Rind (1848). Inoltre, la scoperta dell'effetto analgesico della cocaina da parte di V.K Anrep (1880) e A. Kollar (1884), nonché l'istituzione della possibilità di eseguire iniezioni utilizzando un ago cavo, precedentemente proposta da A. Wood (1853), fornito le condizioni per l’anestesia locale e regionale. W. Halstead (1884) usò la cocaina per bloccare i tronchi nervosi durante l'estrazione del dente. Oberst (1888) gettò le basi per l'anestesia locale a conduzione (citato da Farr, 1923)."
Come è noto, i farmaci che possono eliminare temporaneamente la sensibilità dei recettori e bloccare la conduzione attraverso l'apparato nervoso periferico afferente nel luogo del loro utilizzo, senza spegnere o alterare la coscienza e il pensiero, sono chiamati anestetici locali o anestetici locali.
Uno studio sulla struttura chimica della cocaina ha dimostrato che si tratta di un estere della metilecgonina e di un gruppo benzenico. Su questa base furono sintetizzati circa 60 anestetici locali moderni, tra cui novocaina, dicaina, sovcaina, lidocaina e successivamente trimecaina, piromecaina, richlocaina, marcaina, ecc.
L'esperienza dei primi decenni di utilizzo dell'anestesia locale è stata di eccezionale importanza nel convincere i chirurghi praticanti della possibilità di eseguire interventi senza dolore. Le carenze identificate dell’anestesia con cocaina hanno stimolato un’ulteriore ricerca di modi per ottimizzare i metodi di anestesia locale. Dalla fine del 19 ° secolo, nello studio dentistico furono introdotti nuovi farmaci anestetici locali: eicaina, holocaina, amenina, ortofoina, anezol, stovaina e altri.
Una nuova era nell'anestesia locale è associata al nome del chimico Alfred Eingorn (1856-1917). Nel 1904 Sintetizzò un anestetico etereo fondamentalmente nuovo: la procaina, che iniziò a essere prodotta sotto il nome di novocaina. Il risultato principale dell'introduzione della novocaina nella pratica clinica appartiene al famoso chirurgo tedesco Heinrich Braun. È stato riscontrato che la novocaina fornisce un effetto anestetico locale temporaneo ed è meno tossica rispetto alla cocaina e non provoca dipendenza dal farmaco. Cominciò l’era della novocaina, che sostituì la cocaina dalla pratica medica. I metodi di anestesia locale sviluppati durante il secondo quarto del XIX secolo utilizzando la cocaina (iniezioni intrapulpali, intrasettali, varie varianti dell'anestesia da infiltrazione) hanno trovato ampia applicazione quando si utilizzava la novocaina.
Gubin et al.: “L'esperienza dell'anestesia locale nello studio dentistico in tutto il mondo e, per la maggior parte, in Europa è stata accumulata nei lavori di famosi scienziati dell'epoca. Le opere di Guido Fischer hanno avuto un'influenza eccezionalmente grande sullo sviluppo e sulla divulgazione dei metodi di anestesia locale in odontoiatria. Per il periodo dal 1912 al 1955. la sua opera principale “Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde” è stata ristampata sette volte e ha ricevuto grandi riconoscimenti in molti paesi del mondo, inclusa la Russia”.
È anche importante che nel primo quarto del XX secolo l'interesse per l'anestesia locale sia aumentato costantemente e non si sia più limitato alla semplice analisi dell'esperienza del suo utilizzo nei rami chirurgici della medicina.
“Sono state condotte ricerche sulla fisiologia e farmacologia del dolore in relazione alla gestione del dolore; sono stati discussi gli obiettivi del sollievo dal dolore; è stato valutato il significato diagnostico dell'anestesia locale; è stata effettuata un'analisi comparativa dei metodi di riduzione del dolore; è stato studiato l'effetto dell'anestesia con novocaina sul sangue periferico; è stata fornita la giustificazione anatomica per i metodi di anestesia locale; sono state studiate le caratteristiche della guarigione delle ferite dopo interventi in anestesia locale; sono stati migliorati i metodi tecnici dell'anestesia locale; sono stati valutati i componenti degli anestetici utilizzati e sono state analizzate le complicanze;.” .
Nonostante la continua ricerca di metodi e mezzi per alleviare il dolore, l’anestesia locale con novocaina in odontoiatria nel secondo quarto del XX secolo è diventata gradualmente fondamentale. I lavori di questo periodo riflettono principalmente l'esperienza accumulata nell'anestesia dei principali rami del nervo trigemino in chirurgia dentale, tenendo conto degli studi topografici-anatomici e sperimentali.
Insieme a S.N. Weisblat, autore di numerosi articoli di riviste dedicati ai problemi dell'anestesia locale in odontoiatria (più di 30) e che aveva una vasta esperienza personale, negli anni '30 -'40 del XX secolo, altri autori svilupparono attivamente i problemi dell'anestesia locale in odontoiatria.
È noto che gli anestetici locali - dicaina (tetracaina), anestesia, novocaina (procaina), lidocaina (xicaina), trimeca-piromecaina, marcaina (bupivacaina), mepivacaina (carbocaina), ecc. possono causare vari effetti collaterali, spesso associati a bassi azione terapeutica latitudine, fenomeni di intolleranza; alcuni farmaci di questo gruppo (novocaina, lidocaina, trimecaina) non sempre provocano un effetto analgesico di sufficiente profondità e durata.
Caratteristiche del materiale anatomico e tecniche di macropreparazione strato per strato
Il forte aumento negli ultimi anni del numero di pazienti con contrattura extra-articolare della mandibola post-iniezione e la mancanza di consenso in letteratura riguardo al meccanismo di insorgenza e sviluppo di questa complicanza durante l'anestesia, ci hanno fatto pensare alla realizzazione di uno studio anatomico e studio sperimentale.
Abbiamo effettuato studi anatomici sia per studiare la traiettoria dell'ago per iniezione durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino con un'analisi della natura del danno tissutale, sia per studiare le caratteristiche dell'anatomia topografica dell'area dell'anestesia .
Nella letteratura disponibile non abbiamo identificato studi anatomici volti a studiare l'effetto dannoso delle formazioni anatomiche con un ago per iniezione durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino.
Inoltre, in questo studio sono state studiate le caratteristiche della struttura topografico-anatomica dello spazio pterigomascellare per la possibile divulgazione del meccanismo di sviluppo della contrattura della mascella inferiore dopo l'anestesia di conduzione del terzo ramo del nervo trigemino.
La conoscenza del meccanismo di sviluppo della contrattura contribuirà alla prevenzione tempestiva e al trattamento adeguato della complicanza risultante.
Presso il Dipartimento di Chirurgia Operativa e Anatomia Topografica dell'omonima MMA è stato effettuato uno studio topografico-anatomico. LORO. Sechenov (capo dipartimento Prof. Nikolaev A.V.) e nel dipartimento di patologia dell'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza dal nome. N.V. Sklifosovsky (diretto dal Prof. Titova G.P.).
Il lavoro si è svolto in due direzioni: prima - studio dell'anatomia della regione profonda del viso nell'area dell'anestesia; il secondo è studiare la traiettoria dell'ago per iniezione durante vari tipi di anestesia del terzo ramo del nervo trigemino utilizzando il metodo intraorale e la natura del danno tissutale allo spazio pterigomascellare in questo caso. A tal fine, sono state effettuate iniezioni utilizzando il tipo di anestesia mandibolare e torica con un mezzo di contrasto. Come agente di contrasto è stata utilizzata una soluzione alcolica all'1% di colore verde brillante.
Per visualizzare i tessuti dello spazio pterigomascellare sono state utilizzate incisioni semicoronali con preauricolare, a forma di colletto e intraorali.
Nella prima parte dello studio è stata studiata l'anatomia topografica nell'area dell'anestesia. A questo scopo è stato utilizzato un approccio semicoronale unilaterale: è stata praticata un'incisione nella pelle e nella fascia temporoparietale fino al livello della fascia temporale nella regione temporale e l'elmo aponeurotico è stato sezionato nella proiezione della sutura coronale. La fascia temporoparietale, così come le fibre nervose e i vasi che passano al suo interno, sono stati retratti insieme al lembo cutaneo. La dissezione smussa in quest'area è stata eseguita fino a un punto circa 2 cm sopra l'arco zigomatico, dove si trova la linea di attacco dei due strati della fascia temporale. È stato isolato il tessuto adiposo temporale superficiale, ne è stato determinato lo spessore e sono state identificate perdite di materiale di contrasto. Successivamente, l'incisione è stata continuata attraverso lo strato profondo della fascia temporale, è stato scoperto il processo temporale della massa grassa della guancia (nodulo di Bishat) e sono state identificate le perdite del mezzo di contrasto. Il periostio dell'arco zigomatico è stato sezionato e retratto in avanti come un unico lembo con lo strato superficiale della fascia temporale profonda, la fascia temporoparietale contenente l'apparato neurovascolare e la pelle.
Successivamente, l'arco zigomatico è stato asportato per una panoramica visiva del decorso del muscolo temporale e della sua inserzione alla mascella inferiore. Il muscolo masticatorio è stato sezionato e spostato da parte. Successivamente è stata eseguita un'osteotomia della mandibola nella zona dell'angolo e del corpo della mandibola e si è così ottenuto l'accesso allo spazio pterigomascellare.
Nella seconda parte, all'inizio del nostro studio, l'anestesia è stata eseguita secondo il tipo di anestesia mandibolare e torica, con mezzo di contrasto. Successivamente, utilizzando l'accesso intraorale, abbiamo studiato la natura del danno tissutale con diverse opzioni per il posizionamento dell'ago.
Con l'accesso intraorale, la mucosa nell'area di iniezione è stata tagliata strato per strato e fatta passare attraverso un sottile strato di muscolo buccale e tessuto adiposo. Quindi sono passati senza mezzi termini in profondità nello spazio pterigomascellare, nel suo tessuto adiposo. È stata identificata la continuazione del tessuto adiposo nello spazio temporopterigoideo e ne è stato determinato lo spessore. Sono state isolate e preparate formazioni anatomiche e tessuti dello spazio pterigomascellare, che sono stati colorati con un agente di contrasto. La difficoltà dell'accesso intraorale era che era impossibile somministrare l'anestesia e osservare contemporaneamente l'avanzamento dell'ago.
Per tracciare visivamente il percorso dell'ago durante l'uno o l'altro tipo di anestesia del terzo ramo del nervo trigemino, è stato utilizzato un approccio a forma di colletto. Questo accesso veniva fornito mediante un'incisione lungo le linee della clavicola, raggiungendo sottocutaneamente il bordo della mascella inferiore. In questo caso sono stati staccati i muscoli del piano inferiore del diaframma orale, il miloioideo e il genioioideo, e poi il muscolo pterigoideo mediale, raggiungendo così lo spazio pterigomascellare, dove era possibile visualizzare la zona di passaggio del ago durante l'anestesia.
Anatomia topografica dello spazio pterigomascellare durante l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino
Pertanto, sulla base della nostra ricerca, è stato stabilito che durante l'esecuzione di tipi di anestesia di conduzione del nervo alveolare inferiore, sono possibili lesioni a varie formazioni anatomiche: il tendine del muscolo temporale, il muscolo pterigoideo mediale, il legamento sfenomandibolare, il legamento neurovascolare fascio che entra nel canale della mascella inferiore, nel plesso venoso pterigoideo, nell'arteria mascellare, ecc., che può contribuire alla formazione di un ematoma nello spazio pterigomascellare. Questi dati possono essere considerati come uno dei fattori nel possibile meccanismo di sviluppo della contrattura extra-articolare post-iniezione della mandibola.
Si può anche presumere che un altro possibile fattore nel meccanismo di sviluppo della contrattura possa essere una conseguenza dell'introduzione di una soluzione anestetica nello spessore del muscolo pterigoideo mediale, soprattutto se la tecnica dell'anestesia viene violata. Nel nostro studio abbiamo osservato casi di penetrazione dell'ago nello spessore del muscolo.
Come è noto, i moderni anestetici utilizzati nello studio dentistico contengono vasocostrittori in concentrazioni piuttosto elevate. Secondo la letteratura e nel nostro studio anatomico, abbiamo dimostrato che il muscolo pterigoideo mediale ha un abbondante apporto di sangue e una fitta rete di anastomosi.
Quando un anestetico con vasocostrittore viene iniettato nello spessore del muscolo, i vasi possono spasmi. provocando un’area di necrosi nella zona dell’iniezione simile ad un “infarto”.
Qual è il ruolo di un anestetico iniettato in un muscolo? Un anestetico con vasocostrittore può causare necrosi dei muscoli striati?
Ci siamo posti queste domande mentre conducevamo uno studio sperimentale sui ratti. In letteratura sono presenti informazioni sulla necrosi del muscolo pterigoideo mediale dovuta all'iniezione accidentale di un anestetico nel muscolo.
Gli anestetici moderni contengono un vasocostrittore (epinefrina, norepinefrina, ecc. in dosaggio 1:100.000 e 1:200.000), che prolunga l'effetto dell'anestetico dopo la somministrazione. Questo effetto si verifica a causa del vasospasmo nell'area di somministrazione del farmaco, che a sua volta può causare necrosi nell'area in cui viene depositata la soluzione anestetica.
A questo scopo abbiamo condotto un esperimento su 24 ratti bianchi da laboratorio. Sono state effettuate iniezioni anestetiche nel muscolo striato della zampa destra dei ratti. L'anestesia è iniziata dopo 3-4 minuti, manifestandosi sotto forma di distacco della gamba dall'atto di camminare. Nella prima serie di esperimenti, quando fu accertato il possibile effetto dannoso di un anestetico con vasocostrittore sul tessuto muscolare, abbiamo ottenuto i seguenti risultati.
3 ore dopo l'iniezione di 0,9 ml di lidocaina con adrenalina, sono stati rilevati istologicamente segni di edema intermuscolare e intramuscolare con disconnessione e frammentazione delle fibre muscolari. In questo caso la striatura trasversale della fibra è andata perduta, ma i nuclei picnotici sono rimasti preservati. Con la colorazione speciale delle sezioni secondo MSB, i segni di danno alle fibre muscolari dalle contrazioni contrattuali focali a quelle necrobiotiche sono più chiaramente visibili con una completa assenza di visualizzazione delle striature trasversali della fibra e della necrosi coagulativa delle singole fibre muscolari (Fig. 26 a , B). Tra i fasci di fibre muscolari negli strati del tessuto connettivo ci sono arterie e vene a sangue pieno, nonché tronchi nervosi. Emorragie perivascolari focali diffuse tra le singole fibre muscolari. Nel tessuto connettivo edematoso erano assenti il perimisio e l'endomisio
3 giorni dopo l'iniezione di lidocaina 0,9 ml con adrenalina, istologicamente nel tessuto muscolare sono visibili ampi campi di necrosi completata dei muscoli striati con segni di infiammazione di demarcazione sotto forma di migrazione di leucociti segmentati nei tessuti necrotici (Fig. 27 a). . Insieme alla migrazione dei leucociti attraverso gli spazi intermuscolari, la penetrazione di fibroblasti e monociti avviene con la dissociazione delle fibre muscolari in frammenti con la loro sostituzione parziale o completa con tessuto connettivo multicellulare giovane. Nel tessuto connettivo sottofasciale è presente un'infiltrazione linfoide e istiocitica diffusa. Le vene e i piccoli vasi arteriosi sono moderatamente congestionati e presentano emorragie perivascolari focali. Tra il denso infiltrato infiammatorio del perimisio si trovano tronchi nervosi piccoli e più grandi con segni di edema intraneurale (Fig. 75 b).
Istologicamente, 3 ore dopo l'iniezione intramuscolare di 0,9 ml di Ultracain Ds forte, erano evidenti segni di edema e congestione vascolare con emorragie focali perivascolari e intramuscolari nel tessuto muscolare. Fibre muscolari per tutta la loro lunghezza con diffuse alterazioni necrobiotiche dovute a contrazioni contrattuali del sarcoplasma, completa cancellazione delle striature trasversali e fucsinofilia diffusa mantenendo i nuclei delle fibre muscolari. Questi cambiamenti caratterizzano la necrosi incompleta, quando i nuclei sono preservati e il citoplasma è soggetto a gravi cambiamenti distrofici, che portano non solo all'interruzione della funzione contrattile della fibra, ma anche alla sua necrosi.
Diagnosi e trattamento di pazienti con contrattura post-iniezione della mascella inferiore
Nel titolo stesso dell'argomento di ricerca della tesi, la cerchia dei pazienti è già definita: pazienti con complicanze dopo l'anestesia di conduzione nella mascella inferiore. Nell'ambito del nostro studio, i pazienti che avevano problemi con il normale funzionamento della funzione masticatoria sono stati esaminati dopo l'anestesia del terzo ramo del nervo trigemino. Purtroppo i pazienti non sono mancati. Tutti i pazienti da noi esaminati avevano una cosa in comune: la visita dal dentista, l'anestesia fallita al primo tentativo, ripetuti, a volte multipli tentativi di alleviare il dolore e, di conseguenza, il verificarsi di una limitazione nell'apertura della bocca dopo pochi giorni .
Inoltre, quasi tutti i pazienti hanno notato che l'anestesia è stata effettuata con moderne soluzioni anestetiche utilizzando la tecnologia della carpula. Al giorno d'oggi, durante le visite dal dentista, è comune l'anestesia di massa con carpule ad alto contenuto di vasocostrittore. La maggior parte dei pazienti, il 2-3o giorno dalla comparsa dell'apertura limitata della bocca, prima del ricovero presso di noi, ha contattato ripetutamente gli specialisti che hanno eseguito su di loro procedure dentistiche lamentando un'apertura limitata della bocca. Tuttavia, solo a 5 pazienti sono state prescritte misure terapeutiche per questo motivo (Tabella 5).
Dei 36 pazienti osservati presso l'Istituto Centrale di Ricerca Scientifica, 31 non hanno ricevuto alcuna raccomandazione dai loro medici curanti riguardo alla complicanza insorta e gli è stato assicurato che si trattava di un fenomeno temporaneo che si sarebbe risolto da solo entro pochi giorni. Procedure fisioterapeutiche sono state prescritte a 5 pazienti dai medici curanti.
Nei pazienti con contratture post-iniezione della mascella inferiore, il sintomo principale è l’apertura limitata della bocca. Questo sintomo può manifestarsi anche in altre malattie ed è anche il principale, pertanto in tutti i pazienti che lamentano un'apertura limitata della bocca è stata effettuata una diagnosi differenziale con una serie di malattie. Queste malattie includono: 1. processi infiammatori negli spazi cellulari della regione maxillo-facciale (solco maxillo-linguale, regione perifaringea, pterigomascellare, massetere e fossa infratemporale e pterigopalatina); 2.malattie oncologiche; 3. patologia dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM).
La diagnosi differenziale si basava principalmente sul metodo dell'esame clinico. Nel chiarire i reclami e l'anamnesi della malattia, sono state chiarite le caratteristiche del decorso della malattia che hanno portato alla comparsa di un'apertura limitata della bocca (aumento della temperatura corporea, gonfiore dei tessuti molli del viso, dolore e sua irradiazione, ecc.). in dettaglio. Per escludere fenomeni infiammatori negli spazi cellulari dell'area maxillo-facciale, sono stati esaminati e palpati. Durante la palpazione è stata prestata particolare attenzione all'identificazione dei punti dolorosi, della presenza di edema, infiltrati e linfonodi ingrossati nei tessuti perimascellari. L'assenza di segni clinici caratteristici del processo infiammatorio ha permesso di escludere questo tipo di patologia come causa della limitazione esistente nell'apertura della bocca.
Poiché nelle malattie oncologiche del pavimento della bocca e della radice della lingua uno dei sintomi è la limitazione del movimento della mascella inferiore, è stato necessario esaminare i tessuti di queste localizzazioni per identificare la presenza di ulcere o lesioni della mucosa.
Per escludere la patologia dall'ATM, oltre ai metodi di ricerca clinica, sono stati necessariamente utilizzati metodi radiologici. Le metodiche radiologiche hanno permesso non solo di valutare lo stato degli elementi ossei dell'articolazione a riposo e con il massimo volume di apertura della bocca, ma anche di identificare la presenza di ossificazioni nello spazio pterigo-mascellare o di aderenze ossee della parte superiore e mascella inferiore, che può verificarsi con contrattura extra-articolare della mascella inferiore post-iniezione. Oltre ai metodi puramente radiologici, abbiamo utilizzato anche metodi di ricerca sulle radiazioni (MRI, ultrasuoni). Possiamo però affermare che questi metodi di ricerca non potevano integrare le informazioni ottenute con il metodo a raggi X e dopo diversi studi furono abbandonati.
Pertanto, dopo un esame clinico e radiologico dettagliato dei pazienti e una diagnosi differenziale, è stata stabilita una diagnosi di contrattura extra-articolare della mandibola post-iniezione.
A seconda della gravità dei cambiamenti nello spazio pterigo-mascellare, rilevati radiograficamente, si possono distinguere due varianti del decorso della malattia:
1. Contrattura, in cui radiologicamente non sono presenti aree di ossificazione nello spazio pterigo-mascellare nell'area dell'anestesia.
2. Contrattura, in cui sono chiaramente visibili aree di ossificazione nello spazio pterigomascellare nell'area dell'anestesia.
Il trattamento dei pazienti con contrattura extra-articolare post-iniezione della mandibola si è basato sulla suddetta divisione dei pazienti in 2 gruppi a seconda dei cambiamenti radiologici nei tessuti dello spazio pterigo-mascellare.
Le contratture mandibolari sono caratterizzate dalla riduzione delle mascelle dovuta a cambiamenti patologici nei tessuti molli della zona facciale. Nella maggior parte dei casi, questa patologia è una malattia acquisita.
Classificazione e cause della contrattura
Questa patologia si verifica a causa di cambiamenti traumatici e infiammatori nelle articolazioni del tessuto sottocutaneo, nella pelle stessa, nelle fibre nervose, nei muscoli masticatori e nella fissazione parotido-temporale. A seconda della gravità e delle manifestazioni della malattia, si distinguono diversi tipi di contratture della mascella inferiore. Questi includono processi patologici temporanei (instabili) e persistenti, nonché congeniti e acquisiti durante la vita del paziente.
Instabile
Le contratture di carattere temporaneo si esprimono nella debolezza dei muscoli masticatori. Molto spesso si manifestano come complicazioni dovute alla fissazione prolungata della mascella (ad esempio, dopo aver indossato le stecche) o come conseguenza del processo infiammatorio nei tessuti della mascella.
Persistente
Le patologie persistenti sono causate dalla deformazione della parte inferiore del viso dovuta a cicatrici dei tessuti molli o a processi infiammatori. Ad esempio, dopo aver ricevuto una ferita da arma da fuoco al viso, lesioni alle ossa del cranio, fratture, ustioni e infiammazioni dei tessuti perimascellari.
La comparsa di contratture cicatriziali della mascella inferiore è spesso associata a malattie come la stomatite ulcerosa, la sifilide e la gengivite ulcerosa necrotizzante.
A causa dei cambiamenti nei tessuti molli, si sviluppa una mobilità limitata della parte inferiore del viso, che porta ad un significativo deterioramento della qualità della vita del paziente, fino a gravi deformazioni dello scheletro facciale, soprattutto se si formano cicatrici in più aree perimascellari contemporaneamente .
La contrattura dopo l'anestesia può verificarsi a causa di una tecnica procedurale impropria. In questo caso, la malattia appartiene a una serie di malattie infiammatorie.
Esistono tre gradi di contrattura della mascella inferiore:
- Il primo è che l’apertura della bocca del paziente è leggermente limitata. La distanza tra le superfici dei denti centrali della mascella superiore e inferiore è di 3-4 cm.
- Il secondo è limitare l'apertura della bocca entro 1-1,5 cm.
- Terzo: la bocca si apre non più di 1 cm.
Patologie congenite ed acquisite
I cambiamenti congeniti nel tessuto mascellare e nelle ossa scheletriche sono piuttosto rari. Le patologie acquisite di natura permanente e temporanea che derivano dall'indebolimento dei muscoli masticatori facciali meritano molta più attenzione. In alcuni pazienti, lo sviluppo della contrattura della mascella inferiore è causato dalla spasticità (tensione) dei muscoli sullo sfondo di condizioni isteriche. In questi casi, una persona sperimenta una paralisi facciale temporanea associata a tensione muscolare nella parte inferiore del viso.
Sintomi caratteristici
A causa della contrattura mandibolare, il paziente può manifestare alcuni dei seguenti sintomi:
Come vengono trattate le contratture?
Per eliminare le patologie mandibolari viene utilizzato un metodo chirurgico, volto a ripristinare l'elasticità dei tessuti facciali, nonché le funzioni motorie dei muscoli deformati.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale mediante escissione del tessuto cicatriziale o incisione longitudinale della cicatrice, seguita dalla sua sostituzione con tessuto sano prelevato da aree adiacenti alla cicatrice o da altre parti del corpo del paziente.
Le cicatrici minori possono essere eliminate con successo utilizzando il metodo Limberg (utilizzando lembi triangolari).
Per trattare la contrattura della mascella inferiore causata dalla formazione di cicatrici piatte, viene prodotto un tessuto completo. Le ferite risultanti dall'escissione vengono chiuse con sottili lembi di pelle prelevati dalla superficie del corpo del paziente.
Nei casi in cui la rimozione della cicatrice porta a perdite su larga scala di tessuti molli, con conseguente esposizione dei muscoli masticatori del paziente, il metodo Filatov viene utilizzato per compensare le aree perse. Questo è un metodo plastico che prevede il trapianto di un lembo arrotolato della pelle del paziente, asportato insieme al tessuto sottocutaneo (gambo di Filatov). Questo metodo viene spesso utilizzato per deformità causate da formazioni cicatriziali profonde nei tessuti della pelle, nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli e nelle mucose del cavo orale.
In caso di eliminazione chirurgica della deformazione della mascella inferiore causata dalla formazione di cicatrici nell'area dei muscoli masticatori, queste vengono tagliate dalla mascella inferiore. In presenza di cicatrici multiple formate nei tessuti adiacenti, in alcuni casi è impossibile ottenere il risultato che il paziente apra la bocca in modo indipendente. In tali situazioni, il chirurgo inserisce uno speciale espansore a vite. Il muscolo tagliato durante l'operazione cresce fino al ramo della mascella inferiore in un nuovo posto. Il successo nel ripristino delle funzioni muscolari perdute in futuro dipende dai metodi di riabilitazione correttamente selezionati e dalla qualità dell'esecuzione degli esercizi terapeutici prescritti dal riabilitologo.
La contrattura infiammatoria della mascella inferiore viene trattata eliminando la fonte del processo infettivo. Nel periodo postoperatorio vengono eseguite misure riabilitative obbligatorie, compresa la terapia meccanica e fisica, nonché esercizi terapeutici.
Il significato della ginnastica
In termini di ripristino delle funzioni perdute della mascella, il posto principale è dato alla terapia fisica non solo nel primo periodo postoperatorio, ma anche nel trattamento delle contratture causate da lesioni e malattie. Il risultato finale dell'operazione eseguita dal chirurgo dipende in gran parte dalla qualità delle misure riabilitative e dagli esercizi terapeutici correttamente selezionati per lo sviluppo dei muscoli della mascella.
È possibile eseguire gli esercizi in autonomia davanti ad uno specchio o in gruppo di pazienti affetti da disturbi simili, sotto la guida e la supervisione di un istruttore.
Una serie di esercizi per il recupero
Una lezione di ginnastica, di regola, consiste in diverse parti eseguite in sequenza:
- Una parte introduttiva o preparatoria, costituita da esercizi di igiene generale eseguiti per circa dieci minuti.
- La parte speciale della lezione comprende esercizi selezionati individualmente per ciascun paziente in base al quadro clinico della malattia. Una serie speciale di esercizi, a seconda della natura del periodo postoperatorio, viene introdotta già l'ottavo giorno dopo l'intervento, nei casi più gravi - il dodicesimo giorno dopo l'intervento e in un secondo momento.
- La fase finale, come la parte introduttiva, consiste in esercizi generali.
Una serie speciale di esercizi può consistere in movimenti come:
- Movimenti della mascella inferiore e della testa in diverse direzioni.
- Movimenti facciali eseguiti per il recupero, ad esempio esercizi per le guance e le labbra (gonfiare le guance, allungare le labbra a forma di sorriso o di un tubo, sorridere e altri movimenti).
Misure di prevenzione
Di norma, la prognosi per l'esito delle operazioni per eliminare le cause della contrattura è favorevole. Tuttavia, per prevenire le ricadute, i medici raccomandano di proseguire la riabilitazione dopo la dimissione dall'ospedale, in particolare di sottoporsi a un trattamento con dispositivi speciali per sei mesi dopo la dimissione dall'ospedale (meccanoterapia), di eseguire esercizi terapeutici prescritti dal medico e di sottoporsi a un ciclo ripetuto di Fisioterapia.
Se vengono seguite tutte le indicazioni, la probabilità di recidive si riduce notevolmente e il risultato finale dell'intervento migliora in oltre il 50% dei casi.
Solitamente il processo patologico non si ripresenta, salvo nei casi di incompleta asportazione del tessuto cicatriziale.
Molto spesso, i pazienti giovani sottoposti a intervento chirurgico in anestesia locale, che non consente di eliminare completamente la causa della contrattura, sono soggetti a una rinnovata contrattura della mascella inferiore. In alcuni casi, i bambini che non rispettano le misure riabilitative prescritte sono soggetti a ricadute. Nel trattamento di tali patologie nei bambini, è importante eseguire l'intervento in modo efficace la prima volta, e poi raccomandare immediatamente al paziente di mangiare cibi crudi (frutta dura, verdure crude, cracker, noci o caramelle), che aiutano lo sviluppo della mascella muscoli.
931. Tutte le seguenti formazioni rafforzano l'articolazione dall'esterno, TRANNE:
1. capsula articolare;
2. punteruolo - legamento mandibolare;
3. legamento temporomandibolare;
4. legamento sfenoide-mandibolare;
5. legamento pterigomandibolare.
932. I legamenti dell'ATM includono tutti i seguenti, TRANNE:
1. sfenotemporale;
2. discondibolare;
3. sfenomandibolare;
4. legamento temporomandibolare;
5. legamento stilomandibolare.
933. Quale dei seguenti muscoli ha PIÙ probabilità di attaccarsi direttamente agli elementi dell'articolazione?
1. temporale;
2. digastrico;
3. genioglosso;
4. pterigoideo esterno;
5. pterigoideo interno.
934. I muscoli che forniscono movimento all'articolazione temporo-mandibolare includono:
1. temporale, trapezio;
2. effettivamente masticatorio, buccale;
3. pterigoideo interno, romboidale;
4. pterigoideo esterno, effettivamente masticatore;
5. muscolo tensore del timpano, temporale.
935. La principale fonte di innervazione dell'articolazione temporo-mandibolare è:
1. nervo buccale;
2. nervo facciale;
3. corda di tamburo;
4. nervo auricolare maggiore;
5. nervo auricolotemporale.
936. L'articolazione temporo-mandibolare è MOLTO probabile incongruente perché:
1. a causa della natura dei movimenti articolari;
2. non esiste una posizione costante della testa nell'articolazione;
3. la dimensione della testa articolare non corrisponde alla dimensione della fossa articolare;
4. le superfici sono ricoperte non da cartilagine ialina, ma da tessuto connettivo;
5. a causa delle relazioni anatomiche e topografiche degli organi circostanti.
937. Le malattie extra-articolari dell'articolazione temporo-mandibolare comprendono:
1. bruxismo;
2. artrite;
3. artrosi;
4. anomalie articolari;
5. osteoartrite.
938. Una delle seguenti malattie dell'articolazione temporo-mandibolare ha MOLTO probabilità di essere extra-articolare:
1. Artrite dell'ATM;
2. artrosi dell'ATM;
3. anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare;
4. Artrosi dell'ATM;
5. contrattura della mascella inferiore.
939. È MOLTO probabile che la contrattura post-iniezione dei muscoli masticatori sia della seguente natura:
1. cicatriziale;
2. miogenico;
3. artrogenico;
4. neurogeno;
5. infiammatorio.
940. La contrattura dei muscoli masticatori con difficoltà nell'eruzione dei denti inferiori dei muscoli “della saggezza” è MOLTO probabile della seguente natura:
Una cicatrice;
A) miogenico;
B) artrogenico;
C) neurogeno;
D) infiammatorio.
941. La contrattura dei muscoli masticatori nella sindrome da disfunzione dolorosa dell'ATM è MOLTO probabile della seguente natura:
1. cicatriziale;
2. miogenico;
3. artrogenico;
4. neurogeno;
5. infiammatorio.
942. La contrattura dei muscoli masticatori con lussazione ricorrente del disco dell'ATM è MOLTO probabile della seguente natura:
1. cicatrice;
2. miogenico;
3. artrogenico;
4. neurogeno;
5. infiammatorio.
943. La contrattura della mascella inferiore può essere associata a disfunzione di uno qualsiasi dei seguenti muscoli, TRANNE:
1. masticabile;
2. temporale;
3. zigomatico;
4. effettivamente masticare;
5. muscolo pterigoideo interno.
944. Una donna di 45 anni lamenta restrizione e dolore nell'aprire la bocca. 2 giorni fa è stato rimosso un molare dalla mascella inferiore sinistra. Esame esterno senza alcuna caratteristica. L'alveolo di un dente estratto è nella fase di riepitelizzazione.
Qual è stata la causa PIU’ probabile di questa complicazione?
1. lesione da ago a un nervo;
2. lesione al muscolo pterigoideo interno con un ago smussato;
3. lesione del periostio dovuta al taglio di un ago;
4. lesione al muscolo pterigoideo esterno con ago smussato;
5. iniezione di una grande quantità di anestetico sotto il periostio.
945. Un uomo di 37 anni, al 3° giorno dall'estrazione del dente 3.8, lamentava dolore e limitata apertura della bocca. Non sono presenti segni di infiammazione nel sito di iniezione e somministrazione dell'anestetico. L'alveolo è in fase di epitelizzazione.
Quale delle seguenti complicazioni è MAGGIORE probabilità che si sia sviluppata nel paziente?
1. anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare;
2. paresi del nervo facciale;
3. contrattura cicatriziale;
4. neurite del nervo alveolare inferiore;
5. contrattura post-iniezione.
946. Un uomo di 34 anni lamenta un'apertura limitata della bocca. L'anamnesi include una ferita da arma da fuoco alla metà destra del viso 2 anni fa. Il paziente è aggressivo e sovraeccitato. All'esame: cicatrici grossolane nelle aree temporale e buccale a destra. L'apertura della bocca è limitata a 1 cm. I movimenti nell'area delle articolazioni temporo-mandibolari sono quasi impercettibili.
Quale delle seguenti diagnosi preliminari è PIÙ probabile?
2. contrattura miogenica della mascella inferiore;
3. contrattura neurogena della mascella inferiore;
4. contrattura cicatriziale della mascella inferiore;
5. contrattura artrogenica della mascella inferiore.
947. Il 3° giorno dopo l'estrazione del dente 3.8, un uomo di 28 anni lamentava un'apertura limitata della bocca. All'esame del paziente: l'alveolo del dente estratto è in fase di epitelizzazione, restrizione dell'apertura della bocca di 2o grado, non ci sono segni di infiammazione.
Quale delle seguenti ragioni per lo sviluppo di questa complicanza è PIÙ probabile?
1. lesione nervosa da un ago;
2. lesione del periostio dovuta al taglio di un ago;
3. iniezione di una grande quantità di anestetico sotto il periostio;
4. lesione al muscolo pterigoideo esterno con un ago smussato;
5. lesione al muscolo pterigoideo interno con un ago smussato.
948. Il 3° giorno dopo l'estrazione del dente 3.8, un uomo di 28 anni lamentava un'apertura limitata della bocca. All'esame del paziente: l'alveolo del dente estratto è in fase di epitelizzazione, restrizione dell'apertura della bocca di 2o grado, non ci sono segni di infiammazione.
1. meccanoterapia;
2. blocchi della novocaina;
3. terapia antibatterica;
949. Un uomo di 34 anni lamenta un'apertura limitata della bocca. L'anamnesi include una ferita da arma da fuoco alla metà destra del viso 3 anni fa. Il paziente è aggressivo e sovraeccitato. All'esame: cicatrici grossolane nelle aree temporale e buccale a destra. L'apertura della bocca è limitata a 1 cm. I movimenti nell'area delle articolazioni temporo-mandibolari sono quasi impercettibili.
Quale dei seguenti trattamenti è PIÙ appropriato?
1. chirurgico;
4. iniezioni intramuscolari del corpo vitreo;
950. Il 3° giorno dopo l'estrazione del dente 3.8, un uomo di 28 anni lamentava un'apertura limitata della bocca. All'esame del paziente: l'alveolo del dente estratto è in fase di epitelizzazione, restrizione dell'apertura della bocca di 2o grado, non ci sono segni di infiammazione.
Qual è la strategia di trattamento PIÙ probabile in questa situazione?
1. fisioterapia;
2. blocchi della novocaina;
3. terapia antibatterica;
4. terapia desensibilizzante;
5. bagni orali con una soluzione antisettica.
951. Un uomo di 37 anni, al 3° giorno dall'estrazione del dente 3.8, lamentava dolore e limitazione dell'apertura della bocca. Non sono presenti segni di infiammazione nel sito di iniezione e somministrazione dell'anestetico.
Quale delle seguenti è PIÙ appropriata?
1. meccanoterapia;
2. iniezioni di aloe per via intramuscolare;
3. fonoforesi con pomata all'idrocortisone;
4. iniezioni di antibiotici per via intramuscolare;
5. elettroforesi con una soluzione al 5% di ioduro di potassio.
952. Un uomo di 42 anni lamenta un'apertura limitata della bocca. Nell'anamnesi, l'anestesia è stata somministrata sei mesi fa, durante la quale è apparso un dolore grave e insopportabile che non si è attenuato per 2 settimane. Apparve una dolorosa ulcera necrotica. All'esame: l'apertura della bocca è limitata a 1 cm. I movimenti nell'area delle articolazioni temporo-mandibolari sono quasi impercettibili.
Cosa ha causato le complicazioni dell’anestesia locale?
1. enfisema;
2. paresi del nervo facciale;
3. ematoma post-iniezione;
4. tecnica errata di sollievo dal dolore;
5. somministrazione errata della soluzione di cloruro di calcio.
953. Un uomo di 42 anni lamenta un'apertura limitata della bocca. Nell'anamnesi, sei mesi fa, allo scopo di rimuovere un dente molare nella mascella superiore, è stata eseguita l'anestesia tuberale, durante la quale è apparso un dolore grave e insopportabile. C'era gonfiore su questo lato del viso e dolore che continuava per 2 settimane nonostante il trattamento. L'apertura della bocca è limitata a 1 cm. I movimenti nell'area delle articolazioni temporo-mandibolari sono quasi impercettibili.
Quale delle seguenti complicanze dell'anestesia eseguita da un medico è PIÙ probabile?
1. anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare;
2. paresi del nervo facciale;
3. necrosi dei tessuti molli;
4. contrattura riflessa post-iniezione;
5. contrattura infiammatoria post-iniezione.
954. Gli esercizi speciali per i muscoli masticatori sono indicati per tutte le seguenti malattie, TRANNE:
1. contrattura post-iniezione dei muscoli masticatori;
2. flemmone perifaringeo (dopo l'apertura della lesione);
3. disfunzione dolorosa dell'ATM;
4. anchilosi ossea dell'ATM (prima dell'intervento chirurgico);
5. contrattura cicatriziale dell'area parotido-masticatoria (dopo intervento chirurgico).
955. La fusione patologica delle superfici articolari dell'articolazione temporo-mandibolare è:
1. Artrite dell'ATM;
2. Artrosi dell'ATM;
3. anchilosi dell'ATM;
4. Artrosi dell'ATM;
5. Contrattura della mascella inferiore.
956. Esistono tutte le seguenti anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, TRANNE:
1. pieno;
2. osso;
3. parziale;
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