Pruebas funcionales de varices. Pruebas funcionales pruebas para detectar insuficiencia valvular de las venas superficiales

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Inspección y pruebas funcionales.

Diagnóstico de primaria venas varicosas Las venas safenas en la mayoría de los casos no presentan ninguna dificultad. El examen debe comenzar con una anamnesis. Inspección miembros inferiores Se realiza con el paciente en posición erguida. La palpación de las venas permite establecer el alcance de la lesión, la naturaleza y el grado de expansión de las venas safenas, la presencia de trastornos tróficos, la diferencia en el volumen de las extremidades y la temperatura de la piel.

Para cada paciente es necesario determinar:

1. Localización y extensión de la lesión.

2. La capacidad funcional del aparato valvular en el sistema de la vena safena mayor y menor.

3. Estado de las venas comunicantes.

4. La naturaleza (primaria o secundaria) y gravedad de las venas varicosas.

5. Funcionalidad de las venas profundas de las extremidades inferiores.

6. Grado de gravedad de los trastornos tróficos.

7. Tarifa Estado general el paciente, la posibilidad y extensión de la operación, el método de alivio del dolor.

El estado funcional del aparato valvular de las venas se determina mediante diversas pruebas funcionales. Más utilizado en Práctica clinica Recibió muestras de Brodie-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch-Sicart, Pratt, Delbe-Perthes. Son fáciles de realizar y más informativas en comparación con otras pruebas funcionales.

La prueba de Brodie-Troyanov-Trendelenburg determina el estado de las válvulas ostiales, el aparato valvular de las venas safena y comunicante. El paciente se acuesta en posición horizontal, se levanta la pierna hasta que las venas estén completamente vacías. Se aplica un torniquete justo debajo del pliegue inguinal, apretando las venas safenas, luego se traslada al paciente a una posición vertical y se controla la naturaleza del llenado de las venas. Hay cuatro criterios en la evaluación de esta muestra: resultado de muestra positivo, negativo, doble positivo y cero. El llenado lento de las venas cuando se aplica un torniquete y el llenado rápido de arriba a abajo después de retirar el torniquete indican insuficiencia funcional de las válvulas grandes. vena safena y, sobre todo, la válvula ostial. Este es un resultado positivo de la prueba. La prueba se considera negativa si, con un torniquete aplicado en posición vertical del paciente, la vena se llena rápidamente de sangre (10-12 s) de abajo hacia arriba y la retirada del torniquete no aumenta su llenado. Esto es evidencia del fallo del aparato valvular de las venas comunicantes con el funcionamiento satisfactorio de las válvulas de la vena safena mayor. Se producirá un resultado doble positivo de la prueba cuando las venas safenas se llenan rápidamente antes de retirar el torniquete y, después de retirarlo, aumenta la tensión de las venas, lo que se debe a la insuficiencia de las válvulas de las venas safena y comunicante. Si el resultado de la prueba es cero, las venas se llenan lentamente de abajo hacia arriba cuando se aplica el torniquete y retirarlo no causa tensión en las venas. Este cuadro se observa cuando se conserva el aparato valvular de las venas safena y comunicante.

Para determinar el estado funcional de las válvulas de la vena safena menor, se debe aplicar un torniquete en el tercio superior de la pierna. La evaluación de los resultados de las pruebas se realiza según el mismo principio.

La consistencia del aparato valvular de las venas profunda y safena se puede determinar mediante la prueba de "toser" de Hachenbrach-Sicard. Cuando el paciente tose (en la posición vertical del paciente, la prueba de Hackenbruch, en la posición horizontal, la prueba de Si-kara), se nota un empujón en la proyección de la vena mediante palpación o durante el examen debido a la transmisión de mayor presión en la dirección distal de la vena.

El estado funcional de las venas comunicantes también se determina mediante la prueba de doble banda de Pratt (G.H. Pratt, 1941). Se hace de la siguiente manera. Después de vaciar las venas safenas en posicion horizontal Se aplica un torniquete venoso al paciente debajo del pliegue inguinal y se venda la pierna. banda Elastica desde los dedos de los pies hasta el torniquete. Luego se traslada al paciente a una posición vertical. El vendaje se retira lentamente de arriba a abajo. A medida que la extremidad se libera del vendaje, se aplica un vendaje contraelástico que comprime las venas safenas. La distancia entre los vendajes debe ser de 5 a 7 cm. En esta zona de la extremidad se marcan las venas comunicantes, cuya ubicación se reconoce por un ganglio o tronco venoso abultado. El estudio se realiza en toda la extremidad.

La consistencia de las venas profundas y su permeabilidad se revelan mediante la prueba de marcha de Delbe-Perthes (Delbet-Perthes, 1897). Con el paciente de pie, se aplica un torniquete en el tercio superior del muslo o tercio superior de la pierna, comprimiendo las venas safenas. Luego, el paciente camina o marcha en el mismo lugar. Normalmente, las venas dilatadas se vacían en un minuto. El dolor punzante en la pierna y el aumento de la tensión en las venas safenas (prueba negativa) indican una violación de la permeabilidad de la falla profunda y funcional de las válvulas de las venas comunicantes.

Prueba de Fegan (W.G. Fegan, 1967): con el paciente en posición vertical, se observan las venas dilatadas, y luego en posición horizontal en estas áreas, se palpan y presionan los defectos en la fascia con los dedos, luego se transfiere al paciente a un En posición vertical, los dedos liberan alternativamente los orificios presionados en la fascia. La aparición de signos de flujo sanguíneo retrógrado indica la presencia de una vena comunicante incompetente en este lugar.

La realización de las pruebas funcionales enumeradas es obligatoria al examinar a pacientes con varices en las extremidades inferiores.

flebografía

Las pruebas funcionales no siempre dan una idea suficientemente clara del estado de profundidad. sistema venoso extremidades y no nos permiten resolver la cuestión de la posibilidad de tratamiento quirúrgico. En tales casos, está indicada la venografía.

La venografía con contraste de rayos X para las venas varicosas de las extremidades inferiores en nuestro país fue utilizada por primera vez en 1924 por S.A. Reinberg, quien propuso inyectar una solución al 20% de bromuro de estroncio en los ganglios varicosos. V. Drachar (1946) fue el primero en realizar una venografía de las extremidades inferiores inyectando uroselectato en el maléolo medial. Posteriormente, V.N. mejoró la venografía intraósea. Shanis (1950-1954) y R.P. Askerkhanov (1951-1971), pero este método no se utilizó ampliamente debido al frecuente desarrollo de osteomielitis y otras complicaciones.

Actualmente, existen muchas técnicas para realizar la flebografía. En la mayoría de los casos, el agente de contraste se administra por vía intravenosa. Sin embargo, conviene recordar que el método de radiocontraste no siempre es seguro para el paciente y que tiene sus propias indicaciones estrictas para las varices. Debe utilizarse cuando todas las pruebas clínicas conocidas y los métodos de investigación no invasivos no permiten aclarar el diagnóstico.

La flebografía es de particular importancia en caso de recaídas posoperatorias de venas varicosas de las venas safenas. Varios autores (I.I. Zatevakhin et al., 1983; L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983; R.I. Enukashvili, 1984; M.P. Vilyansky et al., 1985) consideran obligatorio realizar un examen flebográfico en caso de recaídas. de venas varicosas. G.D. Konstantinova et al. (1989) indican que la venografía ha mejorado el diagnóstico. diversas formas Lesiones de las venas de las extremidades inferiores en un 80%. Según K.G. Abalmasova et al. (1996), con recaída de venas varicosas y varios tipos insuficiencia valvular de las venas, el método flebográfico tiene casi un 100% de contenido informativo.

Creemos que en caso de recaídas de la enfermedad, la venografía está indicada en los casos en que el examen del paciente y los métodos de investigación funcional no establecen claramente la causa de la recaída y cuando es necesario resolver el problema de la corrección de la insuficiencia valvular del venas profundas. Los métodos de estudios venográficos y las medidas para prevenir posibles complicaciones trombóticas se describen en detalle en el capítulo "Enfermedad postrombótica". La flebografía funcional-dinámica intravenosa, como se mencionó anteriormente, es la más informativa. En ausencia del equipo adecuado, se puede utilizar la venografía ascendente distal con el paciente en posición horizontal. El agente de contraste se inyecta a través de las venas safenas del dorso del pie o a través de venas profundas, asignado detrás del maléolo interno. La cantidad de sustancia radiopaca inyectada se toma a razón de 1 ml por 1 kg de peso corporal del paciente. Por lo general, para obtener una imagen clara del sistema venoso de una extremidad con una sola inyección, son suficientes 40,0-50,0 ml de una solución de medio de contraste al 50%. Al realizar una venografía femoral retrógrada vertical, la cantidad de agente de contraste se puede reducir a 10,0-20,0 ml. La prevención de complicaciones trombóticas después del estudio es obligatoria.

El principal síntoma angiográfico de las venas varicosas (Yu.T. Tsukanov, 1979-1992) es la dilatación limitada o generalizada de la luz de las venas en ausencia de signos de su destrucción. Los contornos internos de los vasos son lisos, claros, no hay estenosis ni oclusiones. La enfermedad se caracteriza por una multiplicidad de dilataciones que afectan a una parte importante o a la totalidad del sistema venoso de la extremidad. Un criterio para el grado de expansión de las venas profundas de la pierna puede ser una comparación de su diámetro con el ancho del peroné, cuyo exceso indica una ectasia significativa de las venas.

Según G.D. Konstantinova et al. (1976 y 1989), los signos angiográficos característicos de las venas varicosas son un contraste deficiente de las válvulas de las venas principales y una disminución de su número. El contraste a largo plazo de las venas principales profundas y la lenta evacuación del agente de contraste, detectado durante la fleboscopia, también pueden ser patognomónicos de las venas varicosas. Estos procesos se basan en una violación de la capacidad de evacuación de las venas profundas ectásicas y una disminución en la función de la bomba muscular de la parte inferior de la pierna. Los signos radiológicos de daño a las venas ilíacas son su alargamiento, tortuosidad y deformación en forma de S (L.V. Poluektov, Yu.T. Tsukanov, 1983). El síntoma de reflujo horizontal, que se observa en la etapa de subcompensación y descompensación de la enfermedad, es causado por la incompetencia de las venas comunicantes. La insuficiencia del aparato valvular de las venas profundas se revela más claramente como síntoma de reflujo vertical (R.P. Zelenin, 1971; E.P. Dumpe et al., 1974; etc.). La flebografía vertical retrógrada permite juzgar no solo el grado de reflujo patológico, sino también el estado de las valvas de la válvula. Si se trazan sus contornos, se produce una insuficiencia valvular relativa. Si no se pueden detectar los contornos de los senos valvulares, entonces es más probable que haya una inferioridad anatómica de las válvulas, lo que indica la imposibilidad de su corrección extravasal completa.

Métodos de ultrasonido

Los métodos de investigación por ultrasonido, como se mencionó anteriormente, son de gran importancia en la práctica flebológica. En caso de venas varicosas, determinar la viabilidad de las válvulas restantes, el estado del aparato valvular de las venas safena y comunicante, identificar la permeabilidad de las venas principales profundas y evaluar la efectividad de las medidas realizadas. corrección quirúrgica son básicos y pueden sustituir por completo el examen de contraste con rayos X. Las capacidades de los métodos de ultrasonido se describieron en el capítulo "Enfermedad postrombótica", por lo que no es necesario profundizar en este tema aquí con más detalle.

Otros métodos de investigación (reovasografía, linfografía, flebotonometría, etc.) en el diagnóstico de las varices tienen valor auxiliar y se realizan según las indicaciones adecuadas.

Diagnóstico diferencial

En la mayoría de los casos, reconocer las varices primarias de las extremidades inferiores no presenta mucha dificultad. Deben excluirse las enfermedades que clínicamente se parecen a las venas varicosas. En primer lugar, es necesario excluir las venas varicosas secundarias debido a hipoplasia y aplasia de las venas profundas (síndrome de Klippel-Trenaunay) o trombosis venosa profunda previa, la presencia fístulas arteriovenosas con la enfermedad de Parkes Weber-Rubashov (P.F. Weber, 1907; SM. Rubashov, 1928).

La enfermedad postrombótica se caracteriza por un aumento del volumen de la extremidad debido a un edema difuso; piel Las extremidades tienen un tinte cianótico, especialmente en secciones distales; Las venas safenas dilatadas tienen una apariencia dispersa y su patrón es más pronunciado en el muslo, en área de la ingle y en la pared abdominal anterior.

El síndrome de Klippel-Trenaunay (M. Klippel, P. Trenaunay, 1900), causado por aplasia o hipoplasia de las venas profundas, es muy raro, aparece en la primera infancia y progresa gradualmente con el desarrollo de trastornos tróficos graves. Las venas varicosas tienen una localización atípica en la superficie exterior de la extremidad. Hay manchas de pigmento en la piel en forma de " mapa geografico", se pronuncia hiperhidrosis.

La enfermedad de Parkes Weber-Rubashov se caracteriza por alargamiento y engrosamiento de la extremidad, localización atípica de las venas varicosas; Las venas a menudo pulsan debido a la secreción. sangre arterial; hiperhidrosis, hipertricosis, presencia de manchas de la edad como un “mapa geográfico” sobre toda la superficie de la extremidad, a menudo a lo largo de la superficie exterior de la pelvis, en el abdomen y la espalda, hipertermia de la piel, especialmente sobre las venas dilatadas, arterialización sangre venosa. La enfermedad se manifiesta en la primera infancia.

Pratt (G.H. Pratt, 1949), Piulachs y Vidal-Barraquer (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953) distinguen las "venas varicosas arteriales", en las que las venas varicosas son consecuencia del funcionamiento de múltiples fístulas arteriovenosas pequeñas. Estas fístulas son de naturaleza congénita y se abren durante la pubertad, el embarazo, después de una lesión o un estrés físico excesivo. Las venas dilatadas se localizan con mayor frecuencia a lo largo de la superficie exterior o posterior de la pierna o en la fosa poplítea. El aparato valvular de las venas principales de la safena en esta forma de venas varicosas puede verse afectado. Después de la cirugía, las venas varicosas reaparecen rápidamente y, por regla general, el tratamiento radical de esta forma de venas varicosas es imposible.

La dilatación aneurismática de la vena safena mayor en la boca debe diferenciarse de una hernia femoral. El ganglio venoso sobre el ligamento Pupart desaparece cuando se levanta la pierna y, a veces, se escucha un soplo vascular encima, que no se observa en la hernia femoral. La presencia de venas varicosas en el lado afectado a menudo habla a favor de un ganglio venoso.

Conferencias seleccionadas sobre angiología. EP Kokhan, I.K. zavarina

Indica insuficiencia valvular en las venas. Acostado boca arriba, el paciente levanta la pierna. Acariciar desde el pie hasta la ingle ayuda a vaciar las venas safenas. Luego aprietan la vena safena mayor en el lugar donde desemboca en la vena femoral, sin quitar el dedo y piden al paciente que se ponga de pie. En individuos sanos, las venas safenas se llenan desde el lado distal. Si se necesitan más de 2 segundos para llenar las venas, entonces la prueba se desarrolla normalmente. Si la vena se llena rápidamente desde abajo o hay insuficiencia valvular de las venas colaterales, se debe realizar inmediatamente una prueba de Perthes. Si después de retirar los dedos las venas se llenan de arriba a abajo, la prueba se considera positiva.

La prueba de Alekseev

Le permite establecer 3 grados de insuficiencia de la válvula venosa. En primer lugar, se comprueba la prueba de Brodie-Troyanov-Trepdelenburg. Si resulta positivo, se coloca al paciente boca arriba, se levanta la extremidad examinada y se le pide que realice movimientos con el pie en Articulación del tobillo(Se produce el vaciado del sistema venoso de la extremidad). Luego se aplica un torniquete en la ingle hasta comprimir las venas y arterias. Después de esto, el paciente se levanta y baja la extremidad a un recipiente especial con forma de bota, lleno de agua tibia, en cuyo borde superior se encuentra un tubo de salida de agua. El agua desplazada se mide en mililitros. Este volumen de la extremidad está marcado (U). Luego retire rápidamente el torniquete y espere 15 segundos. La sangre fluye hacia abajo a través de las arterias y venas (con insuficiencia valvular), el volumen de la extremidad aumenta y desplaza el agua, que nuevamente se mide en mililitros. Este será el volumen total de flujo arteriovenoso en 15 segundos (U 1). A continuación, en 15 segundos se determina únicamente el flujo arterial (volumen de llenado capilar-venoso). Para ello, se vuelve a acostar al paciente. Una vez vaciadas las venas, se aplica un torniquete hasta que se comprimen las venas y arterias, se coloca un manguito tonómetro debajo y se ajusta la presión a 70 mm Hg. Arte. (sólo para compresión de venas). Luego, el paciente se levanta, baja la pierna hacia el interior del vaso y retira rápidamente el torniquete. Después de 15 segundos, mida el volumen de agua desplazada (U 2). Realizar el cálculo:

a) volumen de llenado venoso retrógrado:

U = U 1 - U 2 ml de sangre en 15 segundos;

b) volumen de tasa de llenado venoso retrógrado:

S = (U1 - U2)/15 ml/seg;

c) los volúmenes de las extremidades de las personas son siempre diferentes. Para mayor precisión, es necesario calcular 1000 cm de la extremidad que se examina.

Determinación de la descarga de sangre de las arterias a las venas varicosas.

La determinación del flujo de sangre de las arterias a las venas con venas varicosas se realiza mediante las siguientes pruebas funcionales:

1) determinación de la saturación de oxígeno en sangre venosa. La sangre se extrae simultáneamente de las venas cubital, varicosa y arteria femoral. Si hay secreción, el contenido de oxígeno en la vena cubital es del 50-60%, en la vena varicosa, del 70-90% (casi alcanza el nivel de la sangre arterial),

2) determinación de la presión venosa con el paciente acostado. Normalmente, en esta posición, la presión en las venas cubitales suele ser igual a la de las venas varicosas. Cuando la sangre sale de las arterias, es mucho mayor, a veces de 2 a 5 veces mayor que la presión en la vena cubital;

3) Prueba de Pratt con jeringa: al perforar una vena varicosa, sangre color escarlata ingresa a la jeringa bajo presión, a veces con un chorro pulsante (anastomosis amplia);

4) venografía de contraste en posición de pie. En presencia de secreción, se observa una rápida liberación de las venas de la masa de contraste;

5) arteriografía: en el caso de anastomosis amplias, muestra el llenado casi simultáneo de la arteria y las venas;

6) determinación de la velocidad del flujo sanguíneo a través de las venas; pruebas con isótopos radiactivos, cloruro de calcio, lobelina: permiten distinguir las venas varicosas que surgen de la insuficiencia de las válvulas venosas (disminución del flujo sanguíneo) de las venas varicosas debido a la descarga de sangre de las arterias a las venas (aceleración del flujo sanguíneo) . Estas sustancias se inyectan en una vena del tobillo estando de pie.

Prueba de lobelina Firta-Khizhal

En posición acostada sobre venas superficiales Se aplica una venda elástica en el miembro inferior. En posición de pie, se inyecta una solución de lobelina al 1% en la vena dorsal del pie a razón de 1 mg por 1 kg de peso del paciente y se anota el momento de aparición de la tos. El paciente permanece en silencio durante 45 segundos. Si no aparece tos, se le pide al paciente que dé algunos pasos en el lugar y espere nuevamente 45 segundos. Si no hay tos, se coloca al paciente boca arriba y se levanta la pierna.

Normal, con buena permeabilidad de las venas profundas, sensibilidad tras la administración de lobelina aparece en los primeros 45 segundos o inmediatamente después de que el paciente da 2-3 pasos. La aparición de tos en posición acostada con la pierna levantada indica dificultad para salir a través de las venas profundas.

Prueba de marcha de Delbe-Perthes

En posición de pie, se aplica un torniquete en el muslo, comprimiendo solo las venas superficiales. Luego se le pide al paciente que pase. Si las válvulas de los colatars que conectan las venas superficiales con las profundas están funcionando y las venas profundas son transitables, entonces las venas estancadas se vacían.

muestra de pratt

Después de medir la circunferencia de la pierna, se coloca al paciente boca arriba y, acariciando las venas a lo largo del trayecto, se vacían de sangre. Se aplica una venda elástica en la pierna desde los dedos del pie para comprimir de manera confiable las venas safenas. Luego se ofrece al paciente una caminata de 10 minutos. La aparición de dolor durante este tiempo indica obstrucción de las venas profundas. Un aumento en la circunferencia de la pantorrilla después de caminar con mediciones repetidas también indica obstrucción de las venas profundas.

Prueba pasiva del dedo de Kuyanova

En posición de pie, se comprime el tronco de la vena safena mayor dilatada. Sin quitar los dedos, se coloca al paciente en la camilla con la pierna levantada en un ángulo de 60-80°. Cuando se tocan las venas profundas, la sangre sale inmediatamente por completo de la vena dilatada, a lo largo de la cual se forma un surco de retracción.

Prueba de dedo activo de Kuyanova

En posición de pie, se comprime el tronco de la vena safena mayor con el dedo del paciente. Luego, de pie sobre una pierna sana y apoyado en algún objeto, al ritmo de un paso, el paciente realiza entre 15 y 20 flexiones y extensiones en la articulación de la rodilla de la pierna afectada. Después del cese de los movimientos, en casos de permeabilidad completa de las venas profundas, la vena safena dilatada se vacía.

la prueba de iván

El paciente está de pie en la camilla. Espere hasta que las venas varicosas se llenen de sangre. Luego se sienta al paciente de modo que las piernas no cambien su posición vertical. A pesar de mantener la posición vertical de la parte inferior de la pierna, las venas varicosas desaparecerán.

prueba ortostática

El paciente descansa en cama durante 0,5 a 1 hora. Sus piernas están vendadas de abajo hacia arriba con una venda elástica. Se cuenta el pulso repetidamente y se mide la presión arterial, luego el paciente se levanta, se vuelve a contar su pulso y se mide la presión. Después de 5 minutos, se retiran los vendajes, por lo que la presión arterial disminuye bruscamente y el paciente se queja de mareos. El resultado de la prueba le permite decidir si es necesario usar medias elásticas.

Prueba de tres hebras de Burrow-Shaneys

El paciente se acuesta boca arriba y levanta la pierna. Una vez vaciadas las venas safenas, se aplican 3 torniquetes: cerca del pliegue inguinal, en la mitad del muslo y debajo de la rodilla. Se pide al paciente que se ponga de pie. La rápida hinchazón de las venas antes de retirar los torniquetes en cualquier parte de la extremidad indica la presencia de venas perforantes con insuficiencia valvular en esta parte. El llenado rápido de las venas varicosas en la parte inferior de la pierna indica la presencia de venas perforantes alteradas debajo del torniquete.

muestra de talman

Se aplica un torniquete de 2 a 3 m de largo hecho de un tubo de goma suave desde abajo hacia arriba hasta la pierna levantada en posición supina. La distancia entre las vueltas del torniquete es de 5-6 cm. El paciente se pone de pie. La aparición de ganglios varicosos indica la presencia de venas perforantes en esta zona. Luego retirar el torniquete de abajo hacia arriba, marcando nuevas zonas de venas perforantes.

prueba de myers

A la altura de la rodilla, se cubre la pierna con la mano del examinador, se colocan las yemas de los dedos sobre la vena safena mayor y se presiona esta última contra superficie interior cóndilo femoral. Las yemas de los dedos de la otra mano se encuentran en la vena en el área de la ingle o debajo de la espinilla. Después de golpear la vena con la segunda mano, la primera siente la fuerza del flujo sanguíneo. Según el autor, con esta prueba se puede juzgar el calibre del vaso y el estado de las válvulas venosas.

prueba de mayonesa

En posición supina, se aplica un torniquete en la parte superior del muslo, comprimiendo solo las venas safenas, y luego se venda la pierna con una venda de goma desde los dedos hasta la ingle. Si durante una caminata larga (de 0,5 horas o más) dolor severo y engrosamiento de la parte inferior de la pierna, las venas profundas se vuelven intransitables.

Prueba de Morner-Ochsner

Esencialmente es una modificación del test de Perthes, consta de 3 pruebas: el torniquete se debe aplicar por primera vez mientras se camina; tercio superior caderas; la segunda vez, en el tercio medio del muslo y la tercera vez, en el tercio inferior del muslo. También se mueve el torniquete. Es posible identificar y localizar las venas comunicantes con insuficiencia valvular, así como determinar la permeabilidad de las venas profundas.

muestra de schwartz

El paciente se pone de pie para que los ganglios varicosos se estiren tanto como sea posible. El médico coloca una mano que "escucha" en el extremo superior de la vena safena mayor y con el dedo de la otra mano aplica ligeros empujones a los ganglios inferiores. La transmisión del empuje indica insuficiencia de la válvula. determinado por los dedos colocados sobre las venas dilatadas.

Síntoma de sícara

Se pide al paciente que tosa estando de pie. Si las válvulas son insuficientes, se puede ver una onda en la vena safena mayor.

El síntoma de Astrova

Sirve síntoma diferencial Diagnóstico entre hernia femoral y venas varicosas. Después de reposicionar el ganglio debajo de él, se presiona la vena safena mayor. si es reducible hernia femoral- el nódulo permanece, si es un nódulo aneurismático de la gran vena safena - el nódulo desaparece y reaparece después de que cesa la presión sobre la vena.

SÍNDROMES

Síndrome de Cruvelier-Baumgarten

Dilatación aguda de las venas de la pared abdominal anterior, esplenomegalia, cirrosis hepática moderada. Se escucha un ruido en la zona del ombligo. El dolor se localiza no sólo en los pies y las piernas, sino también, lo que es muy típico, en las caderas, las nalgas y la región lumbar. A menudo se desarrolla una forma grave de claudicación intermitente. Características del síndrome: color de piel de las extremidades. Marfil, falta de crecimiento de vello en el tercio inferior del muslo.

ENFERMEDADES

Enfermedad de Pratt-Piulax-Vidal-Barraki

Se caracteriza por la descarga de sangre arterial a las venas a través de anastomosis arteriovenosas de carácter reticular. Esta es la principal causa de las venas varicosas.

Enfermedad de Parkes-Weber-Rubashov

Descarga de sangre arterial a las venas a través de anastomosis arteriovenosas de mayor calibre que en la enfermedad de Pratt-Piulax-Vidal Barraki.

La aparición de los ultrasonidos. escaneo dúplex De hecho, ha sustituido por completo las pruebas funcionales en caso de sospecha de varices. La prueba escalonada, la prueba de las tres hebras, la prueba de la tos y la prueba de Valsava no requieren equipos complejos y las realiza un cirujano como parte de un examen físico.

La esencia de las pruebas funcionales es evaluar la hemodinámica normal, lo que nos permite sacar una conclusión sobre la ubicación y el origen del problema. Las venas perforantes incompetentes provocan un aumento de la presión hidrodinámica. Normalmente, el vaciado de las venas profundas se produce bajo la acción de la bomba muscular de la parte inferior de la pierna. Si las válvulas perforantes son incompetentes, la presión creada en el sistema venoso profundo se transfiere a las venas superficiales. Todas las pruebas funcionales estudian la reacción del sistema venoso a la carga:

el estado inicial se evalúa visualmente;
Se compara con el resultado obtenido después de la prueba.

Los datos obtenidos permiten realizar rápidamente un diagnóstico y comprobar la eficacia del tratamiento.

venas de la pierna

Pruebas utilizadas para las venas varicosas dividido en tres categorías, según el componente del sistema venoso que se esté examinando:

Pruebas de Heckenbruch-Sicard, Trendelenburg, Schwartz: determinan el estado de las válvulas de las tuberías de superficie.
Las pruebas de Hackenbruch, Thalmann, la segunda de Pratt y la prueba del torniquete de Sheinis evalúan la consistencia de las venas perforantes.
Prueba de Mayo-Pratt, Delbe-Perthes: dirigida a venas profundas.

Cada prueba, p. prueba de marcha, Evalúa la reacción de las venas superficiales a varias situaciones- compresión, compresión, actividad física.

maniobra de Valsalva

La maniobra de Valsalva es una técnica respiratoria especial que se utiliza para diagnosticar trastornos del sistema autónomo. sistema nervioso y restauración de la normalidad ritmo cardiaco. La recepción se llama medico italiano Médico del siglo XVII Antonio María Valsalva. Se supone que debes exhalar cuando tus vías respiratorias estén bloqueadas. Se utiliza una versión simplificada de la maniobra para equilibrar la presión en los oídos y aliviar la congestión.

Hemodinámica de la maniobra de Valsalva.

Durante la exhalación forzada con la glotis cerrada, la presión intratorácica cambia, afectando el retorno venoso, el gasto cardíaco, la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Durante la primera fase de la maniobra de Valsalva, la presión intratorácica (intrapleural) se vuelve positiva debido a la compresión. órganos torácicos cuando se comprime pecho. Aumenta la compresión externa del corazón, los vasos sanguíneos y las cámaras cardíacas, lo que reduce la presión transmural sobre las paredes. La compresión venosa se acompaña de un aumento de la presión de la aurícula derecha, lo que impide el retorno venoso al tórax.

Una disminución del retorno venoso cuando se comprimen las cámaras del corazón reduce la precarga en un contexto de presión significativa dentro de la cámara. Según la ley de Frank-Starling, el gasto cardíaco disminuye. La aorta se contrae y aumenta la presión en el vaso. Pero en la segunda fase de la prueba, la aórtica se reinicia debido a una caída del gasto cardíaco. Bajo la influencia de los barorreceptores, la frecuencia cardíaca cambia: en la primera fase disminuye debido a un aumento de presión en la aorta y en la segunda aumenta.

Cuando se restablece la respiración, la presión aórtica disminuye brevemente a medida que desaparece la fuerza de la presión externa. El corazón comienza a latir más rápido por reflejo: esta es la fase tres. La presión en la aorta aumenta, el gasto cardíaco aumenta y el pulso vuelve a disminuir: cuarta fase. La presión aórtica aumenta debido a los efectos sobre los barorreceptores debido al aumento de la resistencia vascular.

Estos cambios siempre ocurren cuando una persona intenta exhalar con los músculos abdominales contraídos o contiene la respiración por reflejo, se esfuerza al ir al baño y levanta pesas.

Usando la prueba para las venas varicosas

La prueba de Valsava se utiliza en medicina clínica para evaluar el retorno venoso en varicoceles, hernias abdominales y trombosis venosa profunda. La prueba se utiliza además de los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética.

En caso de venas varicosas, es necesario aumentar la presión intratorácica para bloquear la salida de sangre venosa desde la parte inferior del cuerpo desde la vena cava inferior. El esfuerzo revela incompetencia valvular: reflujo sanguíneo, que es registrado por un sensor de ultrasonido. La inhalación conduce a una disminución en el flujo de sangre venosa, la tensión conduce a un cese y la exhalación conduce a un aumento en el ascenso de sangre al corazón.

El diámetro de los vasos durante la maniobra de Valsava aumenta en un 50%, lo que, en caso de insuficiencia valvular, aumenta la presión y revela el flujo inverso de la sangre. Si las válvulas están sanas, entonces la prueba es negativa. La vena safena se puede palpar de manera similar. Cuando aparece una onda, se llega a la conclusión de que las venas perforantes o profundas son incompetentes.

Con la ayuda de un sensor de ultrasonido se determina el reflujo patológico que dura más de 0,5 segundos. La maniobra se utiliza para evaluar la unión safenofemoral, la porción proximal de la vena safena mayor y femoral común.

Varicocele. a — Modo B: dilatación de las venas del plexo pampiniforme. b — Modo EC: dilatación pronunciada de las venas durante la maniobra de Valsalva.

No siempre es posible esforzarse. La prueba no funciona si el tono de los músculos abdominales es débil, si exceso de peso, así como en ausencia de respiración diafragmática (problema de la columna cervical). La prueba se modifica: con el sensor instalado en lugar de la válvula, se realiza una exhalación forzada mientras el médico presiona la pared abdominal.

prueba de schwartz

prueba de schwartz Fue descrito por un cirujano francés en la segunda mitad del siglo XIX. Ayuda a evaluar el estado de las válvulas de las venas safenas largas y cortas. Se coloca al paciente en posición de pie para que los ganglios se estiren. Para realizar la prueba, los dedos de la mano derecha se colocan a lo largo de la vena safena larga en la parte proximal del muslo, donde se conecta con la vena femoral profunda. Luego, golpee ligeramente los nudos a lo largo de la pierna con la mano izquierda. Si los temblores se sienten con la mano derecha, se detecta insuficiencia valvular.

La prueba se puede realizar de otra forma: con los dedos de la mano derecha presionar las venas dilatadas en la parte proximal del muslo y con la mano izquierda palpar las venas de la parte inferior de la pierna. Si el impulso se transmite y se escucha con la mano izquierda con cada pulsación, esto confirma la incompetencia de las válvulas. Si la válvula funcionara normalmente, el choque sólo se sentiría en la siguiente válvula, ya que la luz venosa está limitada entre ellas. A veces es difícil detectar una vena agrandada en la parte superior del muslo, por lo que la prueba no siempre es adecuada para pacientes con sobrepeso o venas profundas.

Puede utilizar la versión de prueba propuesta por McKelling y Heyerdahl. Realice movimientos bruscos en la zona de la fosa ovalada y con la otra mano escúchelos por encima de la espinilla.

La prueba de Schwartz no está relacionada con la fórmula del mismo nombre asociada con la determinación del volumen de orina final: aproximadamente 1,5 litros o 1 ml/minuto. Se evalúa la tasa de reabsorción en los túbulos, a la que hasta el 99% de la sustancia primaria se absorbe nuevamente en la sangre. Los glomérulos filtran hasta 180 litros por día. La TFG (tasa de filtración glomerular) o el aclaramiento de creatinina se calcula mediante la fórmula de Schwartz. La perfusión renal se ve afectada debido al hiperaldosteronismo y al aumento de la producción de renina durante la hipoxia en los recién nacidos.

Prueba de marcha de Delbe Perthes

La prueba de Perthes es una técnica de examen físico que consiste en aplicar un torniquete sobre la pierna proximal. Se coloca al paciente en la camilla para que se llenen los vasos y solo se aprieten las venas superficiales. Por tanto, la presión no debe ser demasiado fuerte. Luego se le pide que camine durante 5 minutos o que eleve las pantorrillas. prueba de marcha Implica la activación de la bomba muscular para vaciar las vías superficiales. Cuando existe una obstrucción (trombosis o reflujo) en el sistema venoso profundo, la activación de la bomba de los gastrocnemios provoca un llenado paradójico del sistema venoso superficial. Para comprobar el resultado, se coloca al paciente boca arriba y luego se eleva la pierna. Si los varicomas distales al torniquete no desaparecen después de unos segundos, se debe realizar una exploración venosa profunda.

Prueba de marcha de Delbe Perthes

Muchos expertos cuestionan la prueba de marcha de Delbe-Perthes, ya que puede dar un resultado falso negativo cuando se aplica un torniquete tanto por debajo como por encima del sitio de bloqueo. Se produce un resultado falso positivo cuando las venas perforantes están obstruidas.

Prueba del dedo nasal

Entre las pruebas, la prueba del dedo nasal se utiliza en neurología y es una prueba de coordinación. Determina la patología del cerebelo y no se utiliza para las venas varicosas. La prueba sugiere tocar la punta de la nariz con la mano extendida y los ojos cerrados.

Prueba de Troyanov-Trendelenburg

Durante el examen, el cirujano nota las venas dilatadas en la extremidad y luego se realiza la prueba de Troyanov-Trendelenburg. El paciente se acuesta boca arriba y la pierna se eleva 60 grados. El doctor devasta venas varicosas, acariciando la pierna desde el extremo distal al proximal. Hay un torniquete alrededor del muslo. Luego se pide al paciente que se ponga de pie.

Prueba de Troyanov-Trendelenburg

Los resultados se comparan después de 30 segundos:

Prueba cero: ausencia de llenado rápido de las venas durante 30 segundos con el torniquete, y después de su retirada, las válvulas de las venas profunda, perforante y superficial son competentes.
Una prueba positiva: las venas colapsan solo después de retirar el torniquete, lo que significa que las válvulas de las venas superficiales son incompetentes.
Doble positivo: las venas permanecen hinchadas tanto con el torniquete como después de su retirada, lo que significa que hay disfunción de las válvulas de los vasos profundos y perforantes con reflujo a través de los vasos superficiales.
Una prueba negativa: se registra insuficiencia valvular profunda y perforante si en 30 segundos la vena se llena rápidamente de sangre y, después de retirar el torniquete, no hay aumento en el llenado. Sin embargo, el llenado después de 30 segundos de la colocación del torniquete no indica competencia de los vasos perforantes.

Cuanto más deficientes son las venas superficiales, más rápido se llenan de sangre durante la prueba del torniquete. Se evalúa la tasa de disminución y agrandamiento de los vasos subcutáneos.

prueba de pratt

Hay varias opciones de muestra. El más simple de ellos es que el paciente, acostado boca arriba, dobla la pierna a la altura de la rodilla, agarrando la espinilla con ambas manos y presionando la vena poplítea hacia adentro. parte proximal. La aparición de dolor indica una trombosis venosa profunda.

La segunda versión de la prueba de Mayo-Pratt se realiza cuando las arterias están bien permeables, si el pulso en el pie es palpable. El paciente se acuesta boca arriba, levanta la pierna y vacía las venas. Se aplica un vendaje cerca del pliegue inguinal, apretando los vasos superficiales. El paciente camina con fijación durante 30 a 40 minutos. Si aparece dolor en la zona de la pantorrilla, se diagnostica una obstrucción.

La tercera versión de la prueba, Pratt-2, también se realiza en posición acostada. Las venas se vacían levantando la pierna. Se aplica una venda elástica desde el pie hasta el pliegue inguinal de la pierna y luego se aprieta el torniquete.

El paciente se levanta. El médico coloca otra venda inmediatamente debajo del torniquete y desata la segunda. Los vendajes se reemplazan entre sí hasta la parte distal de la pierna. La brecha entre ellos alcanza los 5-6 cm para poder ver cambios en los ganglios varicosos. Cuando se llenan, se registra la incompetencia de las válvulas de las venas perforantes.

prueba de pratt

Prueba de Hackenbruch

La prueba de Hackenbruch-Sicart, o prueba de la tos, implica la actividad del diafragma, cuya relajación tiene como objetivo mejorar el flujo venoso. El médico coloca su mano en la unión safenofemoral, donde termina la gran vena safena. Se pide al paciente que tosa varias veces para que el médico escuche la aparición de una pulsación. El aumento de la presión intraabdominal afecta a la vena cava inferior. Si se produce un empujón debajo de los dedos, esto indica insuficiencia de la válvula que conecta las venas safena mayor y femoral profunda: el ostial.

Prueba de Hackenbruch

prueba de sheinis

La prueba de las tres hebras, llamada prueba de Sheinis, se realiza en posición supina. Se estudia el estado de las venas perforantes, que proporcionan flujo desde los vasos superficiales a los profundos. Se utilizan tres torniquetes, que se aplican en el pliegue inguinal, a la altura de la mitad del muslo y debajo de la rodilla. Se pide al paciente que se ponga de pie. Si las venas se hinchan por debajo del torniquete aplicado o por encima del que se retira una por una comenzando desde abajo, esto indica insuficiencia de las válvulas en un área particular.

prueba de sheinis

La prueba de Alekseev

La primera versión de la prueba Alekseev-Bogdasaryan utilizando un recipiente con forma de bota se propuso en 1966. El recipiente, equipado con un grifo en la parte superior, se llena con agua a una temperatura no superior a 34 grados. Primero, se acuesta al paciente y se le pide que levante las piernas para limpiar las venas de sangre. Luego se aplica un torniquete o vendaje al nivel del pliegue inguinal. El paciente coloca su pie dentro del recipiente, lo que hace que el peso desplace el agua. El volumen de líquido que fluye por el grifo se mide utilizando un recipiente con divisiones cercano. El médico retira el torniquete, lo que permite que la sangre llene las venas, lo que aumenta el volumen de la parte inferior de la pierna. En 15 segundos sale un poco más de líquido del recipiente. El método le permite evaluar el flujo arterial-venoso. Después de 20 minutos, repita un procedimiento similar, aplicando un manguito tonómetro con una presión de 70 mm Hg debajo del torniquete. En los mismos 15 segundos se determina el flujo arterial. La diferencia entre las dos mediciones se llama volumen de llenado venoso retrógrado. La tasa de llenado se calcula dividiendo el volumen por 15 segundos. A continuación, determine el grado de insuficiencia valvular utilizando la tabla:

el primero, con un volumen de 11 a 30 ml y una velocidad de 0,7 a 2 ml/seg;
el segundo: 30 a 90 ml y 2 a 5 ml/seg;
tercero: más de 90 ml y más de 6 ml/seg.

¡Importante! La prueba de Alekseev se lleva a cabo sólo después prueba positiva Troyanov-Trepdelenburg.

Otra versión de la prueba de Alekseev comienza midiendo la temperatura corporal entre alta y dedos índice pies. Luego el paciente camina. Si no se produce dolor, se continúa caminando hasta cubrir una distancia de 2000 metros. Por lo general, en pacientes con trombosis, las pantorrillas comienzan a doler después de 300 a 500 metros. Se realiza una nueva medición:

un aumento de temperatura de 1,8 a 1,9 grados indica salud;
una disminución de la temperatura de 1 a 2 grados indica un trastorno circulatorio.

Esta versión de la prueba determina la consistencia del suministro de sangre colateral durante la trombosis.

Prueba de lobelina Firta-Khizhal

La prueba de lobelina consiste en inyectar un alcaloide (clorhidrato de lobelina) en una vena del pie. La sustancia afecta a los receptores de N-colina de los glomérulos carotídeos, provocando estimulación del centro respiratorio. Primero se envuelve la pierna con una venda elástica, bloqueando el flujo de sangre a través de las venas superficiales. La sustancia se administra a razón de 1 mg por 10 kg de peso del paciente. Si el fármaco no produce tos después de 45 segundos, se pide al paciente que camine y espere nuevamente 45 segundos. Las venas se consideran obstruidas si la loberina no sube a los vasos del corazón. Si aparece tos en posición acostada después de quitarse las vendas, se confirma el diagnóstico.

El paciente se pone de pie, el médico comprime la vena safena mayor dilatada. Sin aflojar los dedos, le pide al paciente que se recueste en la camilla con la pierna levantada entre 60 y 80 grados. Si las venas profundas son intransitables, la sangre sale rápidamente por la vena safena. Aparece un surco, como si fuera una hendidura en la piel.

El paciente se acuesta boca arriba, con la pierna elevada para liberar las venas superficiales. El médico determina el ángulo de compensación que se forma entre la superficie de la camilla y la pierna levantada. Se pide al paciente que se ponga de pie y espere hasta que las venas se llenen de sangre. Luego se venda el tercio medio del muslo con un torniquete. El paciente se vuelve a tumbar en la camilla y levanta la pierna hasta el ángulo de compensación. Las venas comienzan a abrirse. Si desaparecen rápidamente, la permeabilidad de los vasos profundos es buena. Si se altera la permeabilidad, las venas permanecen hinchadas.

Otras pruebas para diagnosticar las venas varicosas

Hay otras modificaciones de muestras. La prueba de Myers implica agarrar y presionar la vena safena mayor contra el cóndilo femoral medial con una mano. Al mismo tiempo, la segunda mano está al nivel del pliegue inguinal o en la parte inferior de la pierna. Se golpea las venas ubicadas arriba y abajo. La fuerza del flujo sanguíneo determina el estado de las válvulas y la desembocadura de los vasos sanguíneos. La prueba dinámica de Mayo consiste en aplicar un torniquete a la altura de la ingle y vendar la pierna hasta el pie. Al caminar durante 30 minutos, el dolor que aparece indica obstrucción vascular. La prueba de Morner-Ochsner también consiste en aplicar tres torniquetes mientras se camina, pero en diferentes lugares: en la parte superior del muslo, en la mitad y en la parte inferior. De esta forma se puede aclarar la zona con venas perforantes y profundas incompetentes.

Sin embargo, el principal método de diagnóstico incluye la ecografía dúplex, el uso de agentes de contraste y el mapeo de colores para determinar el reflujo venoso, la trombosis y las venas varicosas.

Opinión experta

Especialmente para los lectores de nuestro portal, le pedimos al Dr. flebólogo Kirill Mikhailovich Samokhin del Centro de Flebología Innovadora que comentara y hablara sobre pruebas funcionales y exámenes de ultrasonido para venas varicosas:

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Al estudiar los datos anamnésicos se deben tener en cuenta todos los factores etiológicos de la enfermedad postrombótica. El examen del miembro enfermo debe realizarse desnudo, en comparación con el sano, y con el paciente en posición erguida. Se puede obtener cierta información sobre el estado del sistema venoso profundo de la extremidad realizando pruebas funcionales.

Pruebas funcionales

La prueba de Mayo-Pratt es la siguiente. Al paciente, que se encuentra en posición horizontal, se le aplica un torniquete de goma en el tercio superior del muslo. Después de esto, se venda la extremidad con una venda elástica desde los dedos del pie hasta el tercio superior del muslo. El paciente camina durante 20-30 minutos. Ausencia en pierna malestar al caminar indica buen funcionamiento de las venas profundas. Si, al caminar, aparece un dolor intenso y punzante en la parte inferior de la pierna, la permeabilidad de las venas profundas se ve afectada. Sin embargo, en la práctica clínica esta prueba no ha sido muy utilizada, ya que se basa en las sensaciones subjetivas del paciente y no siempre puede realizarse correctamente.

Más información confiable El estado de las venas profundas se determina mediante la prueba de Delbet-Perthes. Funciona de la siguiente manera. Con el paciente en posición erguida y con las venas superficiales llenas al máximo, se aplica un torniquete de goma en el tercio superior del muslo. Después de esto, el paciente camina durante 5 a 10 minutos o marcha inmóvil. Con buena permeabilidad de las venas profundas, la utilidad de su aparato valvular y la consistencia de las venas comunicantes, el vaciado completo de las venas se produce en un minuto (resultado positivo de la prueba). Vaciado incompleto venas indica incompetencia del aparato valvular de las venas profundas y comunicantes (resultado dudoso). Con la obstrucción de las venas profundas, se nota una tensión aún mayor de las venas dilatadas y aparece un dolor punzante en la parte inferior de la pierna (la prueba se considera negativa). Si el resultado de una prueba de marcha es dudoso, es posible que se produzcan errores en un tercio de los casos. Por lo tanto, dudoso y resultados negativos Las muestras sirven como indicación para la flebografía.

Flebotonometría

La medición de la presión en el sistema venoso de la extremidad afectada permite juzgar la naturaleza de los trastornos hemodinámicos. La presión venosa se puede medir con un manómetro de agua Waldmann y con un mingógrafo. En posición acostada en reposo al mismo nivel de medición, la presión en las venas profundas y superficiales es aproximadamente la misma y fluctúa dentro de un rango bastante amplio, de 6 a 25 mm Hg. Arte. Presión superior a 25-30 mm Hg. Arte. indica desbordamiento de sangre del sistema de la vena cava inferior u oclusión de las venas principales profundas. La presión venosa en reposo con el paciente en posición erguida oscila entre 70 y 150 mm Hg. Arte. dependiendo del lugar de medición. Al medir la presión venosa en posición horizontal de un paciente con un aparato de Waldmann, la presión en las venas superficiales del dorso del pie normalmente es de 100-120 mmH2O. Arte. Un aumento de la presión por encima de estos números indica disfunción de las venas profundas.

La flebotonometría funcional proporciona información más valiosa, cuando la presión venosa se mide mediante un mingógrafo en reposo y durante el ejercicio (maniobra de Valsalva, movimiento del pie, caminar en el lugar, etc.). La prueba de marcha conduce a una disminución de la presión en las venas superficiales de una persona sana en aproximadamente un tercio del nivel inicial.

En las formas recanalizadas de enfermedad postrombótica, caminar in situ produce un rápido aumento de la presión (pico sistólico de hasta 180 mm Hg), asociado con una importante deposición de sangre en las venas profundas y pérdida del tono de las paredes de las venas principales. La misma caída rápida de la presión a los valores iniciales se observa después de dejar de caminar.

La presión venosa en oclusiones comunes de las venas principales se caracteriza por cifras más altas en las posiciones horizontal y vertical, un aumento lento de la presión a cifras elevadas (pico sistólico de hasta 250 mm Hg) en actividad física y un retorno muy lento a la línea de base al final del ejercicio.

Así, la flebotonometría funcional permite diferenciar diferentes formas de daño al sistema venoso profundo de las extremidades inferiores.

Reovasografía

Este estudio se lleva a cabo principalmente para lesiones combinadas de los sistemas arterial y venoso de las extremidades. La viabilidad de su implementación está determinada por la elección del método de tratamiento y la necesidad de prescribir el adecuado. terapia de drogas.

Métodos de ultrasonido

Como han demostrado los estudios años recientes, las capacidades de diagnóstico de los métodos de ultrasonido en la práctica flebológica son muy altas (G.I. Kuntsevich, 1996 y 2004; A.N. Vedensky et al., 1996; K.A. Abalmasov et al., 1996 y 2004.; N.F. Dryuk et al., 1996; Dependiendo de la naturaleza de la patología de la tarea. diagnóstico por ultrasonido puede variar desde determinar la permeabilidad de las venas principales y evaluar su aparato valvular hasta identificar las causas de la recaída de las venas varicosas (V.G. Gladkikh et al., 1995; G.D. Konstantinova et al., 1996; T.V. Alekperova, 2003; E.P. Kokhan et al. ., 2003; Y.Y. Bergán, 1996; Estos problemas se resuelven mediante ecografía Doppler, exploración dúplex y triplex. Según la fiabilidad de la información recibida. métodos ultrasónicos No son inferiores a los estudios angiográficos tradicionales y, en algunos casos, pueden reemplazarlos. Según el P.M. Grigoryan et al. (1995 y 1996), el contenido de información de la exploración dúplex para venas varicosas es del 100%, para enfermedades postrombóticas, del 92%.

Las investigaciones a menudo se llevan a cabo utilizando dispositivos de Acuson 10M (EE. UU.), Alosa (Japón) y Ultramak 4 Plus (EE. UU.). Los métodos de ultrasonido, como lo han demostrado los estudios de muchos autores, permiten determinar el grado de permeabilidad de las principales venas profundas y safenas, el estado de sus paredes y luz, la naturaleza y extensión del daño al aparato valvular, la localización de venas comunicantes incompetentes y evaluar la eficacia de la operación realizada, en particular la corrección de la insuficiencia valvular de las venas profundas (I.K. Zavarina, M.E. Sargin, V.N. Dan, 1986).

Una mayor mejora de los equipos de ultrasonido y de las técnicas de investigación ampliará las capacidades de diagnóstico de los métodos y los hará insustituibles en la mayoría de los casos.

flebografía

La flebografía es una de las más métodos objetivos Evaluación del estado del sistema venoso profundo en la enfermedad postrombótica. Permite obtener una comprensión completa de la localización, la naturaleza, el alcance del daño a las venas profundas, la función del aparato valvular de las venas profundas y comunicantes, así como el desarrollo de la circulación colateral. Sin embargo, a pesar del gran valor de este estudio, la venografía no debe realizarse en los casos en que el cirujano confíe en la permeabilidad de las venas y tenga una comprensión clara de la naturaleza del objetivo previsto. Intervención quirúrgica. Incluso si se siguen todas las reglas para realizar la venografía, pueden ocurrir complicaciones trombóticas graves.

La flebografía está indicada:

con resultados cuestionables de métodos de investigación funcionales;
establecer la naturaleza y localización del proceso trombótico sufrido y la elección de las tácticas de tratamiento quirúrgico;
con el objetivo de diagnóstico diferencial con hinchazón de la extremidad de etiología desconocida.

Contraindicaciones para el estudio:

intolerancia a sustancias que contienen yodo;
estado general severo del paciente, excluida la intervención quirúrgica;
exacerbación de la enfermedad, que no permite la cirugía en el momento de la exacerbación.

La elección del método de flebografía está determinada por los objetivos del estudio. La venografía ascendente distal se utiliza para estudiar la permeabilidad de las venas profundas de la pierna, el muslo y la pelvis, la función de su aparato valvular y el estado de las venas comunicantes y profundas. La venografía pélvica proximal (iliocavografía) se realiza en presencia de signos clínicos de daño a la vena pélvica y cava inferior. Se realiza más a menudo inyectando un agente de contraste a través de la vena femoral o afluentes de la vena safena mayor en el tercio superior del muslo. La vena femoral se puede perforar con una aguja intravenosa normal o cateterizar mediante la técnica de Seldinger. Ésta es la forma más fiable de contrastar las venas pélvicas. Un método más sencillo es el cateterismo a través de una pequeña incisión en una de las venas safenas en el tercio superior del muslo. Cuando está indicado, se realiza punción bilateral o venografía pélvica por cateterismo. Por primera vez, S. Olivier (1948) realizó la flebografía de las venas pélvicas mediante la introducción de un agente de contraste en la vena femoral común.

La venografía retrógrada vertical de las extremidades inferiores se utiliza para determinar el estado del aparato valvular de las venas profundas de las extremidades inferiores y decidir sobre la necesidad de su corrección en presencia de incompetencia. La venografía retrógrada fue propuesta en 1941 por J. Luke. Funciona de la siguiente manera. Se perfora o cateteriza la vena femoral en el lado afectado. En el momento álgido de la maniobra de Valsalva, se inyecta un agente de contraste al paciente en posición vertical. Con válvulas funcionales se contrastan la vena femoral común y el segmento inicial de la vena femoral superficial. En caso de insuficiencia de la válvula venosa profunda, se observa una diseminación retrógrada del medio de contraste hasta las venas tibiales e inferiores, dependiendo del grado de insuficiencia de la válvula. El nivel superior de oclusión de la vena cava inferior está determinado por su contraste retrógrado a través del sistema de la vena cava superior.

Venografía funcional-dinámica distal, que Últimamente Merecidamente se ha vuelto más extendido, nos permite identificar no solo cambios morfológicos, sino también el estado funcional del sistema venoso de la extremidad. Se realiza sobre una mesa especialmente equipada con el paciente en posición vertical. varios estados y posiciones de las extremidades.

Técnica de venografía distal. En vísperas del estudio, se realiza una prueba para determinar la tolerancia a los medicamentos que contienen yodo. Para ello, se inyectan 2,0 ml de agente de contraste en una vena. Si el medicamento es intolerante, aparecen náuseas, rinitis alérgica y urticaria. La punción venosa del dorso del pie es el método más sencillo de flebografía. Se utiliza en los casos en los que no hay hinchazón del pie y las venas están bastante bien definidas. Para la hinchazón del pie, el cateterismo se realiza en una de las venas safenas del dorso del pie o en la vena tibial posterior, aislada a través de una incisión detrás del maléolo medial. En el pie, es recomendable insertar el catéter en dirección distal de la vena, ya que el agente de contraste con esta técnica ingresa directamente al sistema venoso profundo. Se coloca un torniquete venoso sobre los tobillos.

Al realizar la venografía funcional-dinámica también se cateterizan las venas del dorso del pie o la vena tibial posterior. Luego se le da a la mesa una posición inclinada o vertical. La fleboscopia y la flebografía se realizan con la maniobra de Valsalva y cargas funcionales en los músculos del pie y la parte inferior de la pierna. La flebografía funcional-dinámica distal con fleboscopia permite determinar la localización y la naturaleza del daño a las venas profundas, comunicantes y superficiales de la extremidad en toda su longitud, el estado del aparato valvular y la funcionalidad de la bomba musculovenosa.

Venografía intraósea con la introducción de un agente de contraste en calcáneo Se utiliza según indicaciones estrictas y limitadas cuando hay hinchazón severa y trastornos tróficos en tobillos y pies.

La cantidad de agente de contraste necesaria para llenar las venas de una extremidad es de 40,0 a 80,0 ml de concentración del 50%. Al final del estudio, se inyectan en el lecho venoso de la extremidad 200,0-300,0 ml de solución fisiológica con 5.000-10.000 unidades de heparina. Después de la flebografía, se venda la extremidad con vendas elásticas y se le pide al paciente que camine si el estado general lo permite. Durante 3 a 5 días, se prescriben medicamentos antiplaquetarios (aspirina 0,25 g 2 veces al día y otros) e inyecciones subcutáneas de heparina 2500 unidades o 5000 unidades 2 veces al día, según el peso corporal del paciente y los parámetros del coagulograma.

Las venas de las extremidades inferiores de una persona sana en una radiografía se muestran no dilatadas, contrastadas homogéneamente, con contornos claros y uniformes, con válvulas bien definidas en todas partes. La sangre no pasa de las venas profundas a las venas superficiales; las venas profundas se vacían bien y rápidamente. La imagen flebográfica de las venas profundas en la enfermedad postrombótica es muy característica: las venas profundas son moderadamente tortuosas, sus contornos son desiguales, son visibles "defectos de llenado", no se detecta el aparato valvular de las venas profundas y comunicantes. También hay una pronunciada insuficiencia de las venas comunicantes, expresada en el reflujo de material de contraste de las venas profundas a las superficiales. En presencia de úlceras, se observa incompetencia de las venas comunicantes en el lugar de la úlcera. La eliminación del agente de contraste de las venas profundas es lenta. En la oclusión de venas profundas, la sección ocluida de la vena no se llena con un agente de contraste (síntoma de la “encía” de Bauer), es decir Parece que la vena se ha borrado con una goma elástica. Se contrasta la red colateral y la naturaleza de la circulación colateral está determinada por el nivel y el grado de oclusión de las venas principales.

Linfografía

La linfografía se realiza en los casos en que es necesario identificar la naturaleza de la lesión. vasos linfáticos y, junto con la intervención quirúrgica sobre las venas, decidir sobre la conveniencia de corregir el drenaje linfático. El examen linfangiográfico se realiza, por regla general, simultáneamente con la venografía distal. Para contrastar los vasos linfáticos se utilizan los mismos agentes de contraste solubles en agua (cardiotrast, urotrast, verografin, omnipaque, etc.) que para la flebografía. Los vasos del colector linfático medial superficial están teñidos. inyección intradérmica 0,5-1,0 ml de solución de azul de metileno (Evans) al nivel del primer espacio interdigital inmediatamente antes del estudio. En el dorso del pie debajo anestesia local 4-5 cm proximal al primer espacio interdigital, se realiza una incisión en la piel en dirección transversal con una longitud de 2-3 cm. Se identifica el vaso linfático más grande y se perfora con una aguja fina. A continuación, se inyecta lentamente 1 ml de una solución de novocaína al 0,5% y luego 5-6 ml de un agente de contraste. Esta cantidad de fármaco es suficiente para contrastar el colector linfático medial superficial. Los pacientes a veces sienten la propagación del agente de contraste a través de los vasos linfáticos como ligera sensación de ardor. Es más recomendable tomar fotografías bajo el control de una linfoscopia. En ausencia de una pantalla, las fotografías se toman una vez finalizada la administración del medio de contraste y 5-10 minutos después, dependiendo de la gravedad del proceso de induración o del grado de alteración del drenaje linfático. Una vez completada la linfografía, se aísla la vena safena a través de la misma incisión y se cateteriza para un examen flebográfico. El reservorio linfático profundo se contrasta mediante una incisión detrás del maléolo medial. Los vasos de este colector se tiñen mediante inyección intramuscular de azul en el área del talón, 2-3 cm por debajo de la incisión. Con el contraste simultáneo del sistema venoso de la extremidad, se revelan los colectores linfáticos profundos y superficiales, su relación y el desarrollo de colaterales entre los vasos linfáticos.

Normalmente, los vasos linfáticos son lisos, con contornos claros, contrastados homogéneamente y se pueden seguir las válvulas en toda su longitud. En el colector medial superficial hay 6-7 vasos en la parte inferior de la pierna, y de 8 a 12 en el muslo, dos o tres vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas, su diámetro es ligeramente mayor que el de los superficiales. El aparato valvular también está bien definido. Formas clínicas Las enfermedades postrombóticas se diferencian entre sí por la naturaleza de los cambios en el sistema linfático, pero todas las formas se caracterizan por lo siguiente. signos generales, como la expansión y tortuosidad de los vasos linfáticos, un aumento en su número y el desarrollo de insuficiencia valvular con el tiempo. En la zona de induración en las formas indurativas-ulcerosas se observa extravasación del agente de contraste en los tejidos, que es una de las razones de la progresión del proceso de induración. La extravasación es causada por una mayor permeabilidad de las paredes de los vasos linfáticos, hipertensión en los sistemas venoso y linfático. La presión en los vasos linfáticos durante la enfermedad postrombótica aumenta a 20-22 mmH2O. Arte. a una norma de 13-14 mm de agua. Arte. Los vasos linfáticos a menudo pasan por alto el área de induración densa y ulceración. Hay muchas anastomosis entre los vasos. También se detectan anastomosis entre colectores superficiales y profundos, lo que indica una función compensatoria-adaptativa. sistema linfático en caso de trastornos del flujo venoso. Los vasos linfáticos de los colectores medial y lateral superficial siguen el curso de las venas safenas dilatadas y se dañan durante la operación de extirpación de las venas safenas mayor y pequeña y la operación de Linton. Aumento de la hinchazón de la parte inferior de la pierna y el pie. periodo postoperatorio Puede deberse a un drenaje linfático deficiente y, a menudo, es temporal. La terapia adecuada compensará el flujo de salida con el tiempo.

En la enfermedad postrombótica se observan cambios más pronunciados en los colectores linfáticos profundos. En todos los pacientes examinados observamos dilatación de los vasos linfáticos y extravasación de agente de contraste en los tejidos de la parte inferior de la pierna (I.K. Zavarina, 1980), y hubo una correspondencia entre los cambios descritos y el grado de edema subfascial.

Los trastornos secundarios del drenaje linfático del tipo pseudoelefantiasis se caracterizan por un aumento significativo en el número y dilatación de los vasos linfáticos con el desarrollo de su insuficiencia valvular. Con tales cambios, la linfangiectomía está indicada simultáneamente con la corrección del flujo venoso.

Así, los datos de los estudios linfangiográficos indican que las alteraciones del drenaje linfático son importantes en la patogénesis del desarrollo de los síntomas de la enfermedad postrombótica y, hasta cierto punto, influyen en la elección de las tácticas de tratamiento.

Fleboscintigrafía

El método de venografía con radionúclidos se utiliza como complemento al método de investigación con contraste de radio o en los casos en que la venografía directa está contraindicada por algún motivo. El método con radionúclidos permite obtener una imagen de las venas de toda la extremidad, determinar su permeabilidad, la presencia y naturaleza del flujo sanguíneo de derivación e identificar el reflujo patológico del sistema venoso profundo hacia investigación superficial realizado en una cámara gamma. Se utiliza el medicamento TSMK-5 marcado con Ts-99. metro(macroagregados de albúmina), actividad 200 MBq, disueltos en 10,0 ml solución isotónica cloruro de sodio. El fármaco radiactivo se inyecta a través de las venas safenas del dorso del pie en fracciones, mientras que los fleboscintigramas de la parte inferior de la pierna, el muslo y la pelvis se realizan por etapas. Para mejorar la calidad de la imagen de las venas profundas de la extremidad y la pelvis, se venda la pierna con una venda elástica desde el pie hasta el tercio superior del muslo.

Al interpretar los fleboscintigramas con radionúclidos, se debe tener en cuenta el hecho de que la intensidad de la imagen de los vasos sanguíneos y el ancho de su luz dependen no solo del tamaño del bolo radiactivo, sino también de la velocidad del flujo sanguíneo. Cuanto menor sea el flujo sanguíneo, más intensa será la imagen del vaso y más amplia será su luz en los fleboscintigramas. Por el contrario, la aceleración del flujo sanguíneo, por ejemplo, en el punto donde las grandes ramas venosas desembocan en las venas principales, provoca un debilitamiento de la intensidad de la imagen del vaso y una disminución visible de su luz.

Un fleboscintigrama normal es una banda de centelleos correspondientes a los principales vasos venosos. La densidad de centelleo en el transcurso de esta banda no es completamente uniforme. En la zona de la pierna se produce una condensación de centelleos provocada por la suma de la imagen de las venas profundas de la pierna. En dirección proximal, la intensidad de la imagen de los vasos disminuye algo, aunque su luz aumenta naturalmente. Las venas safenas suelen ser gente sana no se visualizan.

En la enfermedad postrombótica, las áreas obliteradas de venas profundas no son visibles en los fleboscintigramas y se detecta cortocircuito colateral a este nivel. En áreas de disminución del flujo sanguíneo, retraso del bolo radiactivo antes de una obstrucción parcial o debido a la aparición de una onda de flujo sanguíneo retrógrado, se observan zonas de aumento del centelleo. En los fleboscintigramas, esta zona del vaso no sólo tiene una imagen mejorada, sino que también parece ampliada. A menudo se detecta secreción patológica del sistema venoso profundo al superficial.

Estudio de hemostasia

La hemostasia es causada por un sistema fisiológico complejo, que representa la combinación e interacción de componentes sanguíneos, paredes vasculares y órganos que participan en la síntesis y destrucción de los factores de coagulación. El proceso de coagulación de la sangre está influenciado por diversos factores externos y ambiente interno. La idea más precisa del estado de la hemostasia se puede obtener basándose en un coagulograma completo.

El estudio del sistema hemostático en la enfermedad postrombótica es importante para determinar la naturaleza del tratamiento farmacológico y el momento de la intervención quirúrgica. En la mayoría de los pacientes con esta patología, se observa hipercoagulación tanto en el flujo sanguíneo general como regional, y en este último es más pronunciada. La hipercoagulación se caracteriza por un acortamiento del tiempo de coagulación de la sangre, nivel alto fibrinógeno, reacción positiva para fibrinógeno B, alto grado trombotest, que ralentiza la actividad fibrinolítica. La desaceleración de la actividad fibrinolítica con hipercoagulación severa se explica por una disminución en el nivel de factores locales Actividad fibrinolítica, en la que la pared venosa juega un papel importante. Una prueba diagnóstica importante para reconocer el proceso tromboflebítico es el fibrinógeno B, que normalmente no se detecta. Otros indicadores del coagulograma tienen menos valor diagnóstico: no cambian o se desvían ligeramente de la norma hacia la hipercoagulación.

Resumiendo métodos de diagnóstico investigación, cabe señalar que todos los métodos de investigación tienen un valor auxiliar. Los principales factores en el diagnóstico de la enfermedad postrombótica son una anamnesis cuidadosamente recopilada y un examen correcto del paciente. Los métodos de investigación por ultrasonido y la flebografía desempeñan un papel importante a la hora de realizar un diagnóstico y determinar las tácticas de tratamiento.

Conferencias seleccionadas sobre angiología. EP Kokhan, I.K. zavarina

Prueba de Troyanov-Trendelenburg. Con el paciente en posición horizontal, se eleva el miembro que se está examinando para vaciar las venas superficiales. Se aplica un torniquete en el tercio superior del muslo para comprimir las venas superficiales (el control de la correcta aplicación del torniquete venoso es la pulsación de las arterias periféricas distales al sitio de aplicación). El paciente adopta una posición vertical. Retire el torniquete y determine visualmente la tasa de llenado de las venas superficiales del muslo. Si las venas se llenan con una onda retrógrada de sangre en 1-3 s, podemos concluir que existe insuficiencia valvular de las venas superficiales.

Prueba de Hackenbruch. Con el paciente en posición erguida, los dedos de la mano del investigador se colocan en la zona de la anastomosis safenofemoral del miembro en estudio (justo debajo y medial a la mitad del ligamento de Poupart). El paciente produce 2-3 golpes de tos. Si las válvulas de las venas superficiales están incompetentes, el médico palpa los movimientos espasmódicos de la sangre a lo largo de las venas superficiales.

La prueba de Schwartz. Con el paciente en posición erguida. mano izquierda el paciente se coloca sobre las venas superficiales del tercio inferior del muslo. Con la mano derecha, el investigador provoca movimientos espasmódicos de la sangre en dirección retrógrada al golpear la vena safena en el tercio superior del muslo. Con la palpación de una onda sanguínea retrógrada, se llega a una conclusión sobre la insuficiencia valvular de las venas superficiales.

Pruebas para detectar insuficiencia de venas comunicantes

Prueba de Prett 2. Con el paciente en posición horizontal, se eleva el miembro a examinar en un ángulo de 60° para vaciar las venas superficiales. Se utiliza una venda elástica para vendar la pierna desde los dedos del pie hasta el tercio superior del muslo. Después de pasar a la posición vertical, se utiliza el segundo vendaje para vendar la pierna desde el pliegue de la ingle en dirección distal. Entre los vendajes se mantiene un intervalo de 10 cm de ancho, para lo cual se retira gradualmente el primer vendaje. Si aparece un nódulo varicoso entre los vendajes, esto indica la presencia de una vena comunicante incompetente en este lugar.

Prueba de Burrow-Shaneys modificada. Con el paciente en posición horizontal, se vacían las venas superficiales elevando el miembro que se está examinando. Se aplican cuatro torniquetes venosos: encima de los tobillos, arriba y abajo. articulación de la rodilla, en el tercio superior del muslo. En posición erguida, el paciente se levanta sobre los dedos de los pies para contraer los músculos de la extremidad que se examina. La aparición de nódulos varicosos entre los torniquetes indica la presencia de venas comunicantes incompetentes en estos lugares.

Pruebas para determinar el estado funcional de las venas profundas y su permeabilidad.

Prueba de marcha de Delbe-Perthes. Con el paciente en posición erguida, se aplica un torniquete debajo de la articulación de la rodilla para comprimir las venas superficiales. El paciente camina rápidamente durante 3-5 minutos. El vaciado de las venas superficiales indica la utilidad del aparato valvular de las venas profundas y su buena permeabilidad.

La prueba de Prett. Con el paciente en posición horizontal, se realiza la colocación de bandas elásticas en la extremidad que se está examinando. Al paciente se le ofrece una hora de caminata lenta con la pierna vendada. La ausencia de dolor punzante e hinchazón de la extremidad examinada indica el paso de venas profundas.

Tácticas quirúrgicas. Los pacientes con las etapas iniciales de insuficiencia venosa crónica sin venas varicosas pronunciadas, trastornos tróficos e hinchazón de las extremidades pueden someterse a escleroterapia de forma ambulatoria.

Pacientes con venas varicosas con un curso descompensado de la enfermedad están sujetos a un tratamiento quirúrgico complejo, que incluye venectomía en el muslo y la pierna, ligadura supra o subfascial de venas comunicantes insuficientes.

Los pacientes con formas recanalizadas de enfermedad postrombótica deben someterse a disección endoscópica de las venas perforantes de la pierna y resección de las venas tibiales posteriores. En las formas oclusivas de la enfermedad, se realizan operaciones de derivación autovenosa.

Cabe destacar que el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica se basa en una terapia conservadora, que se lleva a cabo antes, durante y después del tratamiento quirúrgico.