III. estándares para el tratamiento y muestras para completar el historial médico de un paciente dental para el tratamiento de enfermedades dentales importantes

Fecha de_______________

Quejas: no, para el dolor que pasa rápidamente al tomar dulces, comida fría en el diente _______, aplicado para saneamiento.

Anamnesia: ____el diente no fue tratado previamente, fue tratado previamente por caries, el empaste se cayó (parcialmente), noté la caries por mi cuenta, durante un examen hace _____ días (semana, mes), no busqué ayuda.

Objetivamente: la configuración facial no cambia, piel limpio, regional Los ganglios linfáticos no ampliado. La boca se abre libremente. La membrana mucosa de la cavidad bucal es de color rosa pálido y húmeda. En las zonas medial, distal, vestibular, oral, superficie de masticación(sí)______ diente, cavidad cariosa profundidad media, obturado (parcialmente obturado) con dentina pigmentada ablandada, material de obturación. El sondaje es doloroso a lo largo del borde esmalte-dentina, la percusión es indolora, la reacción a los estímulos de temperatura es dolorosa y pasa rápidamente. GI=___________.

D.S. : Caries promedio de _______ diente. Clase negra _________.

Tratamiento: Preparación psicológica al tratamiento. Bajo anestesia, sin anestesia, preparación de una cavidad cariada (eliminación de un empaste), tratamiento medicinal con una solución de hipoclorito de sodio al 3,25%, enjuague, secado._______________________ Almohadilla aislante ________________Relleno______________________. Molienda. Pulido.

Aislamiento de sellado: Vaselina, Axil, barniz.

Tarjeta médica Paciente dental: este es un documento para identificar al paciente. La historia clínica describe las características de la afección y los cambios en su salud.

Todos los datos de la historia clínica son completados por un médico y confirmados mediante datos de investigación instrumental, de laboratorio y de hardware. Además, la historia clínica refleja todas las características y etapas del tratamiento.

Para cada paciente odontológico se elaboran varios documentos, que incluyen el consentimiento voluntario informado para el tratamiento odontológico, el consentimiento para el tratamiento de datos personales y la historia clínica del paciente odontológico.

Nos informaron sobre las reglas para su registro en la clínica dental RaTiKa (Ekaterimburgo).

Historia clínica de un paciente odontológico.

El 4 de octubre de 1980, por Orden del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030, se aprobó el formulario 043/u, que estaba destinado específicamente a mantener registros de pacientes dentales.

Los dentistas estaban obligados a cumplir estrictamente con este formulario, pero ya en 1988 se canceló la orden anterior. Desde entonces, no se ha promulgado ninguna ley que ordene a los dentistas utilizar una forma específica de registro médico. Sin embargo, el 30 de noviembre de 2009, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia emitió una carta en la que recomendaba a los médicos utilizar los formularios antiguos para llevar registros de sus actividades (para dentistas - 043/u).

La legislación actual recomienda (pero no obliga) el uso del modelo 043/у para los registros médicos de los pacientes odontológicos. Sin embargo, lo más conveniente es mantener los registros de los pacientes en los programas de gestión dental adecuados.

La mayoría de las clínicas utilizan este formulario, pero a menudo lo transforman ligeramente a un formato más conveniente, por ejemplo, en lugar de A5, imprimen en formato A4 o realizan otros cambios menores.

El historial médico del paciente dental se completa en la primera visita del paciente. clínica dental. La información personal (nombre completo, sexo, edad, etc.) la completa una enfermera o administrador dental, y el resto de la tarjeta lo completa exclusivamente el médico tratante.

Reglas para la elaboración de una tarjeta médica para un paciente dental por parte de un médico.

1. La tarjeta contiene información sobre el diagnóstico y las quejas del paciente.
2. El diagnóstico se ingresa en el expediente después del examen.
3. Es posible aclarar el diagnóstico o cambiarlo por completo. Al realizar modificaciones se deberá indicar la fecha.
4. Es importante señalar la presencia de enfermedades concomitantes del paciente o significativas para la realización procedimientos dentales, enfermedades que ya ha padecido.
5. Es necesario describir cómo se desarrolla la enfermedad actual, incluir datos obtenidos durante investigación objetiva, información sobre la picadura, el estado de la mucosa, cavidad bucal, encías, procesos alveolares, cielo.
6. Rayos X, investigación de laboratorio También debe incluirse en el expediente del paciente dental.

Cada uno de ellos debe escribir sus pasos de tratamiento en un folleto separado y luego colocarlos en el gráfico.

Reglas para almacenar registros médicos.

• La tarjeta médica debe conservarse en todo momento; no se entrega al paciente en su domicilio. Pero recomendamos que le entregue al paciente un formulario especial que indique la fecha. siguiente visita. Puede desarrollarlo y publicarlo usted mismo o utilizar uno ofrecido por empresas asociadas, por ejemplo, un fabricante de pasta de dientes.
• Considerada un documento legal, la tarjeta debe conservarse durante 5 años a partir del día en que el paciente visitó al dentista por última vez y se hizo la entrada correspondiente al respecto en la tarjeta. Luego el documento se transfiere al archivo.
• El contenido de los registros médicos debe evitar la posibilidad de violación de la confidencialidad y acceso ilegal a ellos, por lo que es mejor mantenerlos bajo llave.

Consentimiento voluntario informado para tratamiento odontológico.

Los servicios dentales están incluidos en la “Lista ciertos tipos intervenciones medicas, al que los ciudadanos dan su consentimiento voluntario informado al elegir médico y organización médica recibir primaria cuidado de la salud", que fue aprobado el 23 de abril de 2012 por el Ministerio de Salud y desarrollo Social RF. Al firmar este documento, el paciente indica que se encuentra realizando voluntariamente un tratamiento odontológico; se le explicó detalladamente la necesidad de realizar determinados procedimientos, cuyo plan está prescrito en su expediente médico. El cliente indica comprensión. posibles resultados, riesgos existentes y caminos alternativos tratamiento. Conoce los posibles efectos secundarios del tratamiento previsto (dolor, malestar, hinchazón de la cara, sensibilidad al frío/calor, etc.). El paciente también confirma que comprende que el plan de tratamiento puede cambiar durante el proceso.

El documento puede ser firmado por el propio paciente o por un representante autorizado (si existe un documento que acredite el derecho a representar sus intereses).

Consentimiento al tratamiento de datos personales

Este documento otorga a la organización el derecho a tratar los datos personales del paciente (nombre completo, fecha de nacimiento, tipo de documento de identificación, etc.) de acuerdo con legislación existente. Si el paciente es menor de edad, el consentimiento para el tratamiento de datos personales lo firman los padres o representantes legales.

Todos los materiales proporcionados clínica dental"RaTiKa" (Ekaterimburgo). Texto: Elizaveta Gertner

Código de formulario OKUD ___________

Código de institución OKPO ______

Documentación médica

Formulario No. 043/у

Aprobado por el Ministerio de Salud de la URSS.

04.10.80 n° 1030

Nombre de la institución

TARJETA MÉDICA

paciente dental

No. _____________ 19... ____________

Nombre completo ________________________________________________________

Género (M., F.) ______________________ Edad ___________________________________

DIRECCIÓN _________________________________________________________________________

Profesión _____________________________________________________________________

Diagnóstico ________________________________________________________________________________

Quejas ______________________________________________________________________________

Transferido y enfermedades acompañantes ______________________________________

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Desarrollo de la enfermedad actual ________________________________________________

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¡Para la imprenta!

al preparar un documento

formato A5

Página 2f. No. 043/u

Datos objetivos de investigación, examen externo ____________________________

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Morder __________________________________________________________________________

Estado de la mucosa oral, encías, procesos alveolares y paladar.

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Datos de rayos X y laboratorio ____________________________

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Página 3f. No. 043/u

Resultados del tratamiento (epicrisis) ___________________________________________________

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Instrucciones ___________________________________________________________________

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Médico tratante _______________ Jefe de departamento _____________________

Página 4f. No. 043/u

Tratamiento _______________________________________________________________________

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Página 5f. No. 043/u

etc. hasta el final de la pagina

^ CARIES EN ETAPA MANCHA o desmineralización por caries

El examen revela una pérdida. brillo natural esmalte en un área limitada y decoloración a blanco opaco (desmineralización progresiva).

INSPECCIÓN:

examen, sondaje, tinción de manchas en el esmalte con fines de diagnóstico diferencial con lesiones no cariosas.

^

El objetivo del tratamiento es estabilizar el proceso cariado.

Limpieza de la superficie del esmalte afectada. pasta profiláctica"Radentante";

Tratamiento de manchas localizadas en áreas que no son visibles al sonreír con el medicamento "Saforaid" (debido a una posible tinción de los dientes);

Tratamiento de manchas localizadas en áreas que se notan al sonreír con el medicamento "Stangard", barniz de flúor - "Komposil";

Tratamiento de las zonas afectadas del esmalte con gel Stangard en casa durante 2 meses.

1) desaparición de las manchas del esmalte

2) restauración del brillo de la superficie del esmalte en la zona afectada.
^

II.Caries superficiales

INSPECCIÓN:

inspección, sondeo, tinción con un "Detector de caries".

^

Limpiar la superficie de los dientes con pasta Radent;

Manchas Marrón con una superficie rugosa están sujetos a preparación y relleno. En este caso, se utilizan materiales de relleno: “Citrix”, “Cimex”, “AMSO”, “Lysix”, “Clearfil”.

Protección de la dentina: materiales "Komposil", "Cimex", "Lika", "Clerafil Liner Bond 2V";

Al llenar con materiales "Citrix" o "Clerafil AR-X", "Clerafil ST", no es necesario aplicar una junta ni grabar.

En caso de daño superficial en la zona de fnsur, es necesario tratar la superficie con los preparados “Saforaid”, “Komposil” y realizar observación dinámica con exámenes repetidos cada 3 meses.

Si la dinámica es positiva sellar las fisuras con sellador Titmate.

Requisitos para los resultados del tratamiento:

Ausencia de caries recurrente en la interfaz “tejido dental - empaste”;

Estabilización del proceso en la zona de la fisura.
^

III. CARIES MEDIANAS

INSPECCIÓN:

interrogatorio, inspección, estudio instrumental(sondeo, percusión), electroodontodiagnóstico, en casos poco claros - Examen de rayos x para el diagnóstico diferencial con periodontitis crónica.

^ CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO:

Realización de analgésicos (filtración, conducción, etc.)

Limpiar la superficie con pasta Radent;

preparación de la cavidad con eliminación de tejidos necróticos y pigmentados;

Aplicación del sistema adhesivo (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F)

Al rellenar con material Citrix, no es necesario aplicar una junta ni grabar;

Cubrir material de relleno"Clerafil", "Lysix".

Requisitos para los resultados del tratamiento:

Ausencia hipersensibilidad a la temperatura, estímulos mecánicos y químicos;

^

IV. CARIES PROFUNDAS

INSPECCIÓN:

interrogatorio, examen, examen instrumental, electroodontodiagnóstico, prueba de temperatura, diagnóstico diferencial con caries promedio, con formas crónicas caries complicadas.

^ CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO.

Si hay dificultades en el diagnóstico, aplique un sello de diagnóstico.

Realización de alivio del dolor.

Eliminación de bordes sobresalientes de esmalte y dentina blanda.

Cubrir almohadilla terapéutica"Cimex", "Lika", "Liner Bond".

Aplicar un apósito temporal con material Cimex.

Evaluación de la calidad de la preparación con un "Detector de Caries";

Con diagnóstico de “Caries profunda”:

Realización de alivio del dolor;

Realización de preparación;

Comprobar la calidad de la preparación con un “Detector de Caries”;

Aplicación de una compresa médica hecha de materiales "Lika", "Cimex", "Liner Bond";

Aplicación de junta aislante "Tsimex", "Lika";

Protección de la dentina: con barnices o almohadillas "Komposil", "Tsimex", "Lika";

Aplicación del sistema adhesivo (Clerafil Liner Bond 2V, Panavia F), Lika, Cimex, Komposil.

Aplicación del material de relleno "Tsntrix".

Requisitos para los resultados del tratamiento:

Sin hipersensibilidad

Sin caries recurrentes;

restauración de parámetros funcionales, anatómicos y estéticos del diente.
^

V. SELLADO PREVENTIVO DE FIGURAS DIENTARIAS

ENCUESTA

Se realiza para identificar el tipo de fisuras que están sujetas a sellado preventivo. Inspección, tinción, examen instrumental.

^ CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO

Limpiar la fisura con pasta Radent;

Sellado de la fisura con sellador Titmate o tratamiento con Saforaid.

Requisitos para sellar los resultados:

Ausencia de lesiones cariosas de fisuras.

^ VI. COMPLICACIONES DE LA CARIES

VI. yo pulpitis

(Agudo, crónico, en etapa aguda). Inflamación de la pulpa y del diente, principalmente con dolor.

INSPECCIÓN:

interrogatorio, exploración, exploración instrumental, electroodontodiagnóstico, prueba de temperatura, exploración radiológica.

^ CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO:

Anestesia

Extracción de la pulpa bajo anestesia o con la aplicación preliminar de agentes desvitalizantes: pasta de arsénico;

Tratamiento mecánico y medicinal de los conductos radiculares con solución de hipoclorito de sodio "Neoklzner Sikain";

Relleno de conductos radiculares con pasta Vitapex y otros tipos de pastas con gutapercha;

Aplicación de una almohadilla aislante;

En caso de una curvatura significativa de los conductos radiculares y en otros casos en los que la eliminación completa de la pulpa es imposible, se debe utilizar el fármaco momificante "Neo Triozinc Paste".

Requisitos para los resultados del tratamiento:

Detener el dolor;

Ausencia procesos destructivos en el periodonto a largo plazo.

VI. Yo^ PERIODONTITIS APICAL

(Agudo, crónico, en etapa aguda). Necrosis pulpar con cambios destructivos en el periodonto.

INSPECCIÓN:

interrogatorio, examen, examen instrumental, examen radiológico.

^ CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA PERIODONTITIS APICAL:

EN periodo agudo- alivio del dolor

Preparación y apertura de la cavidad dental;

Eliminar el contenido del conducto radicular y el exudado con abundante enjuague con soluciones antisépticas;

Tratamiento mecánico del conducto radicular con EDTA;

En el tratamiento de formas agudas y agravadas de periodontitis, el diente se deja abierto durante 3 a 7 días. Según las indicaciones, los antibióticos se prescriben en combinación con antihistamínicos; enjuague obligatorio;

Después de catar proceso agudo y en presencia de un proceso crónico en presencia de zonas de destrucción periapical tejido óseo La obturación temporal de los conductos radiculares se debe realizar con fármacos osteotrópicos: “pasta de yodoglicol”.

Antes de la obturación definitiva se realiza un tratamiento medicinal y secado del conducto radicular;

Obturación del conducto radicular con material Vitapex, si es necesario, en combinación con gutapercha;

Aplicación de una junta aislante "Cimex";

Aplicación de un empaste permanente.

Requisitos para los resultados del tratamiento:

Detener el dolor;

A largo plazo, restauración del tejido óseo en la zona de destrucción.

^ caries superficiales

Sin quejas. Vino con el fin de limpiar la cavidad bucal. Objetivamente: una caries en la superficie medial del diente 16 se encuentra en el centro de una gran mancha calcárea, dentro del esmalte.

Quejas de dolor a corto plazo debido a irritantes químicos (dulce, ácido, salado).

Objetivamente: una cavidad cariosa en la superficie de masticación dentro del esmalte, el sondaje es indoloro; IDE=3 µA.

Diagnóstico: caries superficiales 16 dientes.

Tratamiento: preparación de la cavidad cariada, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, llenado con Valux plus CPM.

^

caries promedio

Tratamiento: preparación de la cavidad cariada, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, llenado con Valux plus CPM.

Quejas de dolor a corto plazo al comer alimentos dulces.

Objetivamente: una caries en la superficie de masticación del diente 27, dentro de su propia dentina, el sondaje es indoloro, no hay reacción a los estímulos de temperatura; IDE = 5 µA.

Diagnóstico: caries promedio 27 dientes.

Tratamiento: preparación de la cavidad cariada, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, llenado con Valux plus CPM.

Quejas de dolor a corto plazo al comer.

Objetivamente: una caries en la superficie de masticación del diente 27, dentro de su propia dentina, el sondaje es indoloro, no hay reacción a los estímulos de temperatura. Síndrome de preparación positivo (la preparación es dolorosa)

Diagnóstico: caries media del diente 27.

Tratamiento: preparación de la cavidad cariada, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, llenado con Valux plus CPM.
^

caries profunda

Quejas de dolor a corto plazo por estímulos de temperatura.

Objetivamente: la superficie de masticación del diente 46 es profunda.

Cavidad cariosa dentro de la dentina peripulpar, el sondaje es doloroso en toda la parte inferior, una reacción aguda al estímulo frío, el dolor desaparece inmediatamente después de que se elimina el estímulo.

Diagnóstico: caries profunda 46 dientes.

Tratamiento: preparación de la caries, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, hidróxido de calcio (Dycal) en el fondo, junta (Duract), relleno de CPM Valux plus.

Quejas de dolor en el diente 46 al comer.

Objetivamente: en la superficie de masticación del diente 46 hay una cavidad cariosa profunda dentro de la dentina omolopulpar, el sondaje es doloroso en todo el fondo, la dentina es densa, no hay comunicación con la cámara pulpar.

Diagnóstico: caries profunda del diente 46.

Tratamiento: preparación de la caries, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, hidróxido de calcio (Dycal) en el fondo, junta (Duract), relleno de KPM Valux plus.

PULPITOS

Quejas de dolor agudo en el diente 18 durante 2 días. Objetivamente: en el diente 18 hay una cavidad cariosa profunda dentro de la dentina ojuulopulpar, llena de dentina blanda, el sondaje es doloroso en la zona de la proyección del cuerno pulpar medial, la cavidad del diente no está abierta. La percusión es indolora.

Diagnóstico: pulpitis focal aguda del diente 18.

Tratamiento: bajo anestesia por infiltración Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml preparación de la cavidad cariada, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3% en el fondo, hidróxido de calcio (Dycal), junta (Dyract), relleno de KPM Valux plus.

Quejas de dolor al comer durante 2 días. Objetivamente: en el diente 18 hay una cavidad cariosa profunda dentro de la dentina peripulpar, llena de dentina blanda, el sondaje es doloroso en la zona de la proyección del cuerno pulpar medial, la cavidad del diente no está abierta. La percusión es indolora; EDI==12 µA. Diagnóstico: pulpitis focal aguda del diente 18. Tratamiento: bajo anestesia por infiltración Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, se realizó preparación de la cavidad cariada, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, hidróxido de calcio (Dycal) en el fondo, junta (Dyract), relleno de KPM Valux plus.

Pulpitis difusa aguda

Objetivamente: en la superficie de masticación del diente 26 hay una cavidad cariosa profunda dentro de la dentina peripulpar, la cámara pulpar no está abierta, el sondaje es doloroso y la percusión es muy dolorosa.

Tratamiento: bajo anestesia por infiltración Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml realizó la preparación de la caries, la apertura de la cavidad del diente, la amputación profunda de la coronal y la extirpación de la pulpa radicular, la expansión de los conductos radiculares y el tratamiento medicinal con una solución de hipocloruro de sodio al 3%, el llenado de la Canales radiculares AN-26. Relleno temporal. Derivación para radiografía de control.

En la radiografía del 16 de mayo de 2005. endodoncias Se obturan 26 dientes hasta los ápices fisiológicos. Relleno fabricado con KPM Herculite XRV.

Quejas de dolor agudo, paroxístico y duradero debido a un estímulo de temperatura caliente. Dolor por frío El diente no había dolido previamente.

Objetivamente: en la superficie de masticación del diente 26 hay una cavidad cariosa profunda dentro de la dentina peripulpar, la cámara pulpar no está abierta, el sondaje es doloroso, la percusión es muy dolorosa; IDE=25 µA.

Diagnóstico: pulpitis aguda difusa del diente 26.

Tratamiento: bajo anestesia infecciosa Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml preparó la cavidad cariada y abrió la cavidad del diente. amputación coronal profunda y extirpación de pulpa radicular, ampliación de conductos radiculares y tratamiento farmacológico con solución analgésica de hipocloruro al 3%. El dolor se intensifica por la tarde y por la noche. El diente no había estado enfermo previamente Sodio, obturación del conducto radicular AN-26. Relleno temporal. Derivación para radiografía de control.

En la radiografía del 17 de mayo de 2005. Los conductos radiculares del diente 26 se sellan hasta los vértices fisiológicos. Relleno fabricado con KPM Herculite XRV.

Quejas de dolor espontáneo, paroxístico, duradero e irradiado.

Objetivamente: hay un empaste de óxido acrílico en la superficie de masticación del diente 26, la percusión es muy dolorosa; EDI 20 µA.

Diagnóstico: pulpitis aguda difusa del diente 26.

Tratamiento: bajo anestesia por infiltración Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml: retirada de la obturación, apertura de la cavidad dental, amputación profunda de la coronal y extirpación de la pulpa radicular, ampliación de los conductos radiculares y tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, obturación de los conductos radiculares. AN-26. Relleno temporal. Derivación para radiografía de control. En la radiografía del 18 de mayo de 2005. Los conductos radiculares del diente 26 se sellan hasta los vértices fisiológicos. Relleno fabricado con KPM Herculite XRV.

Crónico pulpitis fibrosa

Sin quejas.

Objetivamente: en la superficie de masticación del diente 26 hay una cavidad cariosa profunda que se comunica con la cavidad del diente, el sondaje es muy doloroso en este punto, la pulpa sangra,

Tratamiento: bajo anestesia tuberal Sol. Lidocaini 2%-4,0%, preparación de la cavidad cariada, amputación profunda de la coronal y extirpación de la pulpa radicular, expansión mecánica de los conductos radiculares, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, obturación de los conductos radiculares AN-26 fueron llevado a cabo. Relleno temporal. Derivación para radiografía de control.

En la radiografía del 19 de mayo de 2005 se observan los conductos radiculares del diente 26 sellados hasta los vértices fisiológicos. Relleno fabricado con KPM Herculite XRV.

Quejas sobre dolor doloroso y malestar en el diente al pasar de una habitación fría a una cálida.

Objetivamente: en la superficie de masticación del diente 26 hay una cavidad cariosa profunda que se comunica con la cavidad del diente, el sondaje es muy doloroso en este punto, la pulpa sangra; EDI = 40 µA.

Diagnóstico: pulpitis fibrosa crónica del diente 26.

Tratamiento: bajo anestesia tuberal Sol. Lidocaini 2%-4.0, preparación de la cavidad cariada, amputación profunda de la pulpa coronal y extirpación de la pulpa radicular, expansión mecánica de los conductos radiculares, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, obturación de los conductos radiculares AN-26 fueron llevado a cabo. Relleno temporal. Derivación para radiografía de control.

En la radiografía del 20 de mayo de 2005, los conductos radiculares del diente 26 están obturados hasta los vértices fisiológicos. Relleno de KPM Valux plus.

Quejas de dolor al ingerir alimentos a temperaturas contrastantes.

Objetivamente: la corona del diente 26 está significativamente destruida, hay una cavidad cariosa profunda en la superficie de masticación que se comunica con la cavidad del diente, el sondaje es muy doloroso en este lugar, la pulpa sangra.

Diagnóstico: pulpitis fibrosa crónica del diente 26.

En la radiografía del 21 de mayo de 2005, los conductos radiculares del diente 26 están obturados hasta los vértices fisiológicos. Relleno fabricado con KPM Herculite XRV.

Quejas de dolor al comer alimentos de temperaturas contrastantes y al pasar de una habitación fría a una cálida.

Objetivamente: hay un empaste en la superficie de masticación del diente 26, la percusión es indolora, EDP = 35 µA.

Diagnóstico: pulpitis fibrosa crónica del diente 26.

Tratamiento: bajo anestesia tuberal Sol. Lidocaini 2%-4.0, preparación de la cavidad cariada, amputación profunda de la pulpa coronal y extirpación de la pulpa radicular, expansión mecánica de los conductos radiculares, tratamiento medicinal con solución de hipocloruro de sodio al 3%, obturación de los conductos radiculares AN-26 fueron llevado a cabo. Relleno temporal. Derivación para radiografía de control.

OPCIONES PARA EL REGISTRO DEL HISTORIAL DE ENFERMEDAD DE LOS PACIENTES A LOS QUE SE SUGIERE EXTRACCIÓN DENTAL Y OTRAS MANIPULACIONES QUIRÚRGICAS

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Exacerbación de la periodontitis crónica.

Quejas de dolor en la mandíbula superior izquierda, dolor a los 27 al morder.

Historia de la enfermedad. 27 fueron tratados previamente, molestados periódicamente. Hace dos días, 27 volvió a enfermarse, apareció dolor en la zona de la mandíbula superior izquierda, el dolor al morder en 27 aumenta. Historia de la influenza.

Cambios locales. En inspección externa ningún cambio. Los ganglios linfáticos submandibulares están ligeramente agrandados a la izquierda y son indoloros a la palpación. La boca se abre libremente. En la cavidad bucal: 27 bajo un empaste, el color cambia, su percusión es dolorosa. En la zona del ápice de las raíces 27, se detecta una ligera hinchazón de la mucosa de las encías en el lado vestibular, la palpación de esta zona es ligeramente dolorosa; En la radiografía 27, la raíz palatina está sellada hasta el ápice, las raíces bucales están selladas hasta la mitad de su longitud. En el vértice de la raíz bucal anterior hay una pérdida de tejido óseo con contornos poco claros.

Diagnóstico: "exacerbación periodontitis crónica 27 dientes."

A) Bajo anestesia tuberal y palatina con solución de novocaína al 2% - 5 mm o solución de trimecanne al 1% - 5 mm más clorhidrato de adrenalina al 0,1% - 2 gotas (o sin), se realizó extracción (especificar diente), legrado alveolar; el agujero se llenó con un coágulo de sangre.

B) Bajo infiltración y anestesia palatina (anestésicos, ver entrada arriba, indican presencia de adrenalina), se realizó extracción (18, 17, 16, 26, 27, 28), curetaje del orificio; el agujero se llenó con un coágulo de sangre.

B) Bajo infiltración y anestesia palatina (los anestésicos, ver entrada arriba, indican la presencia de adrenalina), se realizó la extirpación (15, 14, 24, 25). Legrado de la(s) cavidad(es), la(s) cavidad(es) se llenaron de coágulos de sangre.

D) Bajo anestesia infraorbitaria y palatina (ver anestésicos arriba, indican la presencia de adrenalina), se realizó la extirpación. ( 15, 14, 24, 25).

E) Bajo infiltración y anestesia incisiva (ver anestésicos arriba, indican la presencia de adrenalina), se realizó la extracción (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Legrado del orificio, se comprime y se llena con un coágulo de sangre.

E) Bajo anestesia infraorbitaria e incisal (ver anestésicos arriba, indican la presencia de adrenalina), se realizó la extirpación (13, 12, 11, 21, 22, 23). Legrado del orificio, se comprime y se llena con un coágulo de sangre.
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Periodontitis purulenta aguda

Quejas de dolor en la zona de 32, que se irradia al oído, dolor al morder el 32, sensación de diente "demasiado grande". Estado general satisfactorio; Enfermedades pasadas: neumonía, infecciones infantiles.

Historia de la enfermedad. Hace aproximadamente un año, el dolor apareció por primera vez a los 32 años y era especialmente molesto por la noche. El paciente no vio a un médico; Poco a poco el dolor disminuyó. Hace unos 32 días reapareció el dolor; consultó a un médico.

Cambios locales. No hay cambios tras el examen externo. Los ganglios linfáticos submentales están ligeramente agrandados y son indoloros a la palpación. La boca se abre libremente. En la cavidad bucal 32: hay una cavidad cariosa profunda que se comunica con la cavidad del diente, es móvil y la percusión es dolorosa. La mucosa de las encías en el área 32 está ligeramente hiperémica e hinchada. No hay cambios en la radiografía 32.

Diagnóstico: “periodontitis purulenta aguda 32”.

A) Bajo anestesia mandibular y de infiltración (ver anestésicos arriba, indique la presencia de adrenalina), se realizó la extracción de (especifique el diente) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38. ; Legrado de los agujeros, se comprimen y se llenan de coágulos de sangre.

B) Bajo anestesia torusal (ver anestésicos arriba, indican la presencia de adrenalina), se realizó la extirpación de 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Legrado del orificio, se comprime y se llena con un coágulo de sangre.

C) Bajo anestesia mandibular bilateral (ver anestésicos arriba), se extrajeron 42, 41, 31, 32 del orificio, se comprimió y se rellenó con un coágulo de sangre.

D) Bajo anestesia de infiltración(ver anestésicos arriba, indican la presencia de adrenalina) Se retiraron 43, 42, 41, 31, 32, 33 del orificio, se comprimió y se llenó con un coágulo de sangre.

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Periostitis purulenta aguda

Quejas de hinchazón de la mejilla derecha, dolor en esta zona, aumento de la temperatura corporal.

Enfermedades previas y concomitantes: úlcera duodenal, colitis.

Historia de la enfermedad. Hace cinco días apareció el dolor a las 13; dos días después, apareció hinchazón en el área de las encías y luego en el área de las mejillas. El paciente no consultó a un médico; se aplicó una almohadilla térmica en la mejilla, tomó baños de soda tibios intraorales y tomó analgia, pero el dolor aumentó, la hinchazón aumentó y el paciente consultó a un médico.

Cambios locales. Un examen externo revela una alteración de la configuración facial debido a la hinchazón en las áreas bucal e infraorbitaria derecha. La piel que lo cubre no cambia de color y se pliega sin dolor. Los ganglios linfáticos submandibulares de la derecha están agrandados, compactados y ligeramente dolorosos a la palpación. La boca se abre libremente. En la cavidad bucal: 13 - la corona está destruida, su percusión es moderadamente dolorosa, la movilidad es de grados II – III. Se libera pus por debajo del margen gingival. El pliegue de transición en la zona 14, 13, 12 sobresale significativamente, es doloroso a la palpación y se detectan fluctuaciones.

Diagnóstico: “periostitis purulenta aguda del maxilar superior derecho en la zona de 14, 13, 12 dientes”

Ejemplo 4.

Quejas de hinchazón labio inferior y mentón, extendiéndose hasta sección superiorárea submentoniana; dolores agudos V sección anterior mandíbula inferior, Debilidad general, falta de apetito; temperatura corporal 37,6 ºС.

Historia de la enfermedad. Después de una hipotermia hace una semana, apareció dolor espontáneo en el 41 previamente tratado, dolor al morder. Al tercer día desde el inicio de la enfermedad, el dolor en el diente disminuyó significativamente, pero apareció hinchazón de los tejidos blandos del labio inferior, que aumentó gradualmente. El paciente no recibió tratamiento; acudió a la clínica al cuarto día de la enfermedad.

Enfermedades previas y concomitantes: gripe, dolor de garganta, intolerancia a la penicilina.

Cambios locales. Un examen externo revela hinchazón del labio inferior y del mentón, telas suaves su color no cambia, se pliega libremente. Los ganglios linfáticos submentales están ligeramente agrandados y son ligeramente dolorosos a la palpación. Abrir la boca no es difícil. En la cavidad bucal: el pliegue de transición en la zona de 42, 41, 31, 32, 33 está alisado, su membrana mucosa está hinchada e hiperémica. A la palpación se determina un infiltrado doloroso en esta zona y síntoma positivo fluctuaciones. La corona 41 está parcialmente destruida, la percusión es ligeramente dolorosa, la movilidad es grado I. La percusión de 42, 41, 31, 32, 33 es indolora.

Diagnóstico: “periostitis purulenta aguda de la mandíbula inferior en el área de 42, 41, 31, 32”.

^ Registro Intervención quirúrgica para la periostitis purulenta aguda de las mandíbulas

Bajo infiltración (o conducción, en este caso, especifique cuál) anestesia (ver anestésico arriba, indique la presencia de adrenalina), se realizó una incisión a lo largo del pliegue de transición en el área

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(especifique dentro de qué dientes) 3 cm (2 cm) de largo hasta el hueso. Se obtuvo pus. Se drena la herida con una tira de goma. Asignado (especificar medicamentos prescrito al paciente, su dosis).

El paciente está incapacitado de _______ a _________, emitido baja por enfermedad No. ______. Apariencia ______al vestirse.

^

Entrada en el diario después de abrir un absceso subperióstico en la periostitis purulenta aguda de la mandíbula

El estado del paciente es satisfactorio. Hay una mejora (o un empeoramiento, o ningún cambio). El dolor en la zona de la mandíbula ha disminuido (o aumentado, sigue siendo el mismo). La hinchazón de los tejidos perimaxilares ha disminuido y se libera una pequeña cantidad de pus de la herida en la cavidad bucal. La herida a lo largo del pliegue de transición de la mandíbula se lavó con una solución de peróxido de hidrógeno al 3% y una solución de furatsilina en una dilución de 1:5000. Se inserta una tira de goma en la herida (o se drena la herida con una tira de goma)

Ejemplo 5.

Quejas de dolor en la zona. paladar duro a la izquierda, de carácter pulsante y presencia de hinchazón en el paladar duro. El dolor se intensifica al tocar la hinchazón con la lengua.

Historia de la enfermedad. Hace tres días apareció dolor en los 24 previamente tratados, dolor al morder y sensación de “diente demasiado grande”. Luego el dolor en el diente disminuyó, pero apareció una hinchazón dolorosa en el paladar duro, que gradualmente aumentó de tamaño.

Enfermedades pasadas y concomitantes: hipertensión estadio II, cardiosclerosis.

Cambios locales. Tras el examen externo, la configuración de la cara no cambió. La palpación revela un aumento de los ganglios linfáticos submandibulares de la izquierda, que son indoloros. Boca que se abre libremente. En la cavidad bucal: en el paladar duro a la izquierda, respectivamente 23 24 hay un bulto en forma de ópalo con límites bastante claros, la membrana mucosa que se encuentra encima está marcadamente hiperémica. En su centro hay una fluctuación. 24 - la corona está parcialmente destruida, hay una cavidad cariosa profunda. La percusión del diente es dolorosa, la movilidad dental es de grado I.

Diagnóstico: “periostitis purulenta aguda del maxilar superior en el lado palatino hacia la izquierda (absceso palatino) desde el diente 24”.

Bajo anestesia palatina e incisal (especificar el anestésico y la adición de adrenalina), se abrió el absceso del paladar duro con escisión del tejido blando hasta el hueso en forma de colgajo triangular dentro de todo el infiltrado, y se obtuvo pus. Se drena la herida con una tira de goma. Fijado terapia de drogas(especifique cuál).

El paciente está incapacitado desde _______ hasta _______., se le emitió la baja por enfermedad No. _______. Presentarse _________para vestirse.

La historia clínica de un paciente dental no es solo un documento, sino uno de los principales medios para una organización médica para resolver conflictos con los pacientes, junto con un contrato y un consentimiento informado.

Permítanme señalar que esta herramienta puede resultar ineficaz si no se toma lo suficientemente en serio el mantenimiento del historial médico de un paciente dental. Hay una expresión que dice que un médico redacta una historia clínica para el fiscal, de hecho, el médico la escribe exclusivamente para él, para su tranquilidad, ya que la historia clínica del paciente es, ante todo, una especie de apoyo y confianza. Después de todo, si un médico acude al tribunal, incluso como testigo o perito, siempre supone un gran estrés, por lo que la tarea principal de cumplimentar correctamente una historia clínica es garantizar que la situación no llegue al tribunal.

Si hablamos de la eficacia de una historia clínica como medio de protección, entonces podemos distinguir dos bloques igualmente importantes: la forma de la historia clínica y su contenido.

Formulario de registro médico del paciente dental.

Nuevo formularios de documentacion medica fueron aprobados por orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 834n del 15 de diciembre de 2014. Antes largo tiempo Los formularios se utilizaron de acuerdo con la Orden No. 1030 del 4 de octubre de 1980, que fue adoptada por el Ministerio de Salud de la URSS, ya que cumplía en gran medida con los requisitos necesarios. Nuevo orden A menudo es ilógico; ahora contiene alrededor de 12 formularios, pero no siempre está claro por qué se incluyeron exactamente en el pedido. Por ejemplo, forma general para el paciente dental no existe ninguno. Pero apareció un registro de ortodoncia de un paciente dental, que en gran medida fue desarrollado para actividades científicas.

Una pregunta frecuente es: ¿Se puede complementar un formulario de registro de paciente dental? Puedes entrar en él. Información adicional, pero es recomendable no sacar de allí lo que hay. Si completará todo por completo es otra cuestión, pero es mejor dejar las columnas. De lo contrario, un abogado competente dirá que el formulario de registro médico no está aprobado y no puede ser prueba ante el tribunal porque no cumple con los requisitos de la ley.

Además, a veces surgen dudas sobre el uso de la historia clínica electrónica, y cada uno tiene en mente tres cosas completamente diferentes:

La primera opción es una situación en la que tiene un software especializado, donde ingresa los datos del paciente en el programa y luego imprime el formulario ya completado. El formulario lo firman el médico y el paciente y se pega en la historia clínica. Esta es una opción válida, la mejor hoy en día, porque el programa suele tener mucho en cuenta y todo está claro.

La segunda opción también utiliza software, pero el historial médico del paciente dental se mantiene solo en en formato electrónico, se almacena en la memoria de la computadora y no se imprime. Si surge una situación de conflicto en el tribunal, lo más probable es que dicho historial médico se considere prueba inadmisible.

Tercero, opción perfecta, que se supone programa estatal El desarrollo sanitario hasta el año 2020 es la “Historia Médica Electrónica”. Si desea mantener un registro médico solo en formato electrónico, debe cumplir con GOST "Historial médico electrónico", pero esto no es tan fácil de hacer. Se debe brindar energía eléctrica ininterrumpida con posibilidad de acceso constante, se debe acreditar la protección de los datos personales y la imposibilidad de pérdida de información. También es necesario que pacientes y médicos puedan apostar por esto documento electrónico firma digital. Muy raramente se cumplen todas estas condiciones.

El idioma de la historia clínica es el ruso. Si quieres usar palabra extranjera, entonces es mejor reemplazarlo por uno ruso alternativo. Los médicos suelen utilizar términos en inglés y latín que no siempre son claros para el paciente, y éste debe comprender todo lo que está escrito en su expediente. Esto también se aplica a las abreviaturas; por supuesto, existen abreviaturas oficiales generalmente aceptadas, pero a veces los médicos abrevian mucho más de lo que generalmente se acepta. En este caso, necesitas hacer una lista de tus abreviaturas, imprimirla y pegarla en la tarjeta para que el cliente también las entienda.

En cuanto a las correcciones realizadas en la tarjeta: el uso de trazos, "garabatos", pegar trozos de la tarjeta médica, todo lo anterior es inaceptable. Un historial médico de un paciente dental con tales correcciones no puede ser evaluado por expertos como evidencia adecuada y, como resultado, se interpretará en contra del médico.

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• Comprobación de la queja de un paciente frente a una clínica dental.

Aquí debes usar una fórmula simple y fácil de recordar: Dado + Lo que hiciste = Resultado.

1. “Dado” es lo que el paciente trae a su clínica. “Dadas” significa quejas descritas en detalle, siempre en detalle. Registre todas las quejas sensaciones dolorosas, describe detalladamente la cavidad bucal, sobre todo si el paciente procede de otra clínica, porque, en caso de litigio, conseguir un extracto de allí será bastante problemático. Inmediatamente debe registrar la situación con la que llegó el paciente. “Dado” también se refiere a radiografía, su descripción obligatoria. Si realiza trabajos a gran escala en la clínica sobre ortopedia, ortodoncia o cirugía, es recomendable que cuente con un radiólogo al menos una cuarta parte del tiempo o media jornada. “Dado” incluye fotografías del tratamiento, es decir, foto-registro, que se realiza donde el resultado estético es importante, debe haber fotografías del “antes”. Si no hay fijación de lo que se da, entonces es imposible evaluar el resultado.
2. "Lo que estaban haciendo" - Descripción detallada qué manipulaciones se realizaron, con qué ayuda; Cuanto más detalle describa, más importante será el papel que desempeñará este registro en la protección del médico.
3. Resultado. Obligatorio registro de fotografías, si el aspecto estético es importante, registro obligatorio de las recomendaciones que le das al paciente para preservar el resultado obtenido. Una recomendación es lo más poderoso para defender a una organización médica ante los tribunales. Si se prescribieron recomendaciones y el paciente las ignoró, en el tribunal se pueden retirar todos los cargos contra la clínica. Para que las recomendaciones te salven hay que tener en cuenta dos factores. Debes demostrar que:

• diste recomendaciones
• estas recomendaciones no fueron implementadas.

Por tanto, las recomendaciones deben tener la firma del cliente, y la frase: “Se han dado recomendaciones” no ayudará en esta situación. El resultado también incluye notificaciones de comparecencias requeridas; este también es un punto que se tiene en cuenta en el tribunal. Las recomendaciones se pueden anotar en la historia clínica cada vez, o se puede elaborar una lista única que contendrá todas las recomendaciones sobre las manipulaciones que realiza, y el paciente solo firma, confirmando que las conoce.

Notificar al paciente sobre las comparecencias requeridas. Si se registran la fecha de aparición y el hecho de no presentarse, esto también favorece a la clínica en situaciones de conflicto. Además, si el paciente no llega a la cita prevista y usted sabe que su situación es difícil, debe enviarle 2-3 telegramas ( cartas certificadas), para volver a demostrar ante el tribunal que hizo todo lo que estuvo a su alcance y que estaba interesado en su venida.

El diagnóstico debe realizarse según la CIE-10. Puede que esto no sea muy conveniente para los dentistas, que tienen su propia clasificación, pero es importante para los expertos. Puede escribir diagnósticos en el cuadro según ambas clasificaciones: la generalmente aceptada ICD-10 y la dental.

Muy punto importante– coordinación del plan de tratamiento y su modificación. Estamos hablando de manipulaciones a largo plazo (ortopedistas y ortodoncistas), en las que prácticamente no se pueden dar plazos estrictos, situaciones en las que el precio puede cambiar porque uno de los métodos de tratamiento no funcionó. Es imperativo anotar el plan inicial, con plazos y precio, y realizar todos los cambios acompañados de la firma del paciente, porque su paciente también es un consumidor, y según la ley de protección al consumidor, es necesario acordar con él el tipo de trabajo, volumen, plazo y precio. También es necesario especificar los períodos de garantía, así como los motivos por los que se redujeron, si esto sucediera.

Períodos de almacenamiento del historial médico de un paciente dental.

Según las nuevas reglas, el historial médico del paciente ahora debe conservarse no durante 5 años (Orden del Ministerio de Salud de la URSS No. 1030 del 4 de octubre de 1980), sino durante 25 años (Carta del Ministerio de Salud de Rusia Federación de 7 de diciembre de 2015 No. 13-2/1538).

Según la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 203n del 10 de mayo de 2017: la cumplimentación adecuada de un historial médico es uno de los criterios para la calidad de la atención atención médica.

No olvide que el historial médico se ha convertido en realidad en parte del contrato con el paciente. Es necesario tener la firma del paciente en la tarjeta; esta es la confirmación de quejas, historial médico, servicios prestados, recomendaciones y necesidad de comparecer.

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• Salygina E.S. Soporte legal para las actividades de una organización médica privada. M.: Estatuto, 2013.
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