المخطط العقلاني للعلاج الدوائي لعلم الأمراض المشترك. مبادئ العلاج الدوائي العقلاني

للحصول على الاقتباس:ناسونوف إل. العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي من منظور الطب المبني على الأدلة: توصيات جديدة // RMJ. 2002. رقم 6. ص294

معهد أمراض الروماتيزم RAMS، موسكو

رالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو أحد أمراض المناعة الذاتية مجهولة السبب، ويتميز بالتهاب المفاصل التآكلي المتناظر (التهاب الغشاء المفصلي) ومجموعة واسعة من المظاهر خارج المفصل (الجهازية). التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض شائع للغاية، ويؤثر على ما يقرب من 1٪ من سكان العالم. تشمل العلامات الأساسية لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي تلف المفاصل التدريجي بشكل مطرد (الألم المزمن، والتشوه، والخلل الوظيفي)، مما يؤدي إلى الإعاقة وحتى انخفاض متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى (الشكل 1).

أرز. 1. التهاب المفاصل الروماتويدي: متغيرات الدورة

يتم تحديد تطور وتطور التهاب المفاصل الروماتويدي من خلال مجموعة معقدة من العيوب المحددة وراثيًا والمكتسبة ("اختلال التوازن") للآليات التنظيمية الطبيعية (المناعية) التي تحد من التنشيط المرضي للجهاز المناعي استجابةً للمحفزات المسببة للأمراض والتي غالبًا ما تكون فسيولوجية. يؤدي هذا إلى تحول سريع في الاستجابة الالتهابية الفسيولوجية (الوقائية) الحادة إلى التهاب تقدمي مزمن يعد سمة أساسية لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي. في التهاب المفاصل الروماتويدي، يسود نوع الاستجابة المناعية Th1، الذي يتميز بفرط إنتاج السيتوكينات "المؤيدة للالتهابات"، مثل إنترلوكين (IL) -1، وعامل نخر الورم (TNF) -a (الشكل 2). يجب التأكيد بشكل خاص على أن تطور التهاب المفاصل الروماتويدي هو عملية تتطور ديناميكيًا، والتي (سواء من وجهة نظر الآليات المرضية أو المظاهر السريرية والمفيدة والمخبرية) تنقسم تقليديًا إلى عدة مراحل:

أرز. 2. دور السيتوكينات في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي

• المرحلة المبكرة (بدون أعراض)، والتي تتميز بتنشيط الأوعية الدموية والخلوية.
• المرحلة المتقدمة (الزمن السريع للالتهاب)، والتي تتجلى في ضعف تكوين الأوعية الدموية، وتنشيط بطانة الأوعية الدموية، وهجرة الخلايا، وارتشاح الأنسجة الزليلية بواسطة الخلايا الليمفاوية CD4 + T المنشطة، وتكوين عوامل الروماتويد والمجمعات المناعية، وتوليف السيتوكينات "المؤيدة للالتهابات"، والبروستاجلاندين، والكولاجيناز. البروتينات المعدنية.
• المرحلة المتأخرة، والتي تتميز بطفرة جسدية وعيوب في موت الخلايا المبرمج للخلايا الزليلية.

مسببات RA غير معروفة ، مما يجعل من المستحيل إجراء علاج فعال للسبب. لذلك، يظل علاج التهاب المفاصل الروماتويدي أحد أصعب مشاكل الطب السريري وعلم الصيدلة الحديث. ومع ذلك، فإن فك رموز الآليات المسببة للأمراض الكامنة وراء الالتهاب الروماتويدي كان بمثابة الأساس لتطوير هذا المفهوم "العلاج المرضي (الأساسي)" والتي تشكلت منذ أكثر من 10 سنوات. تشمل الأدوية "الأساسية" عددًا كبيرًا من الأدوية التي تختلف في التركيب الكيميائي والخصائص الدوائية. إنهم متحدون بالقدرة، بدرجة أكبر أو أقل ومن خلال آليات مختلفة، على قمع الالتهاب و/أو التنشيط المرضي للجهاز المناعي. إن التقدم المحرز في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في السنوات الأخيرة واضح للغاية عند مقارنة المبادئ التوجيهية الدولية (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم) للعلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي، المنشورة في عامي 1996 و 2002. خلال هذا الوقت، تم تطوير أدوية "أعراضية" جديدة (مثبطات COX-2) وأدوية أساسية (ليفلونوميد، "مضادات السيتوكينات") (الشكل 3)، والأهم من ذلك، أن مفهوم العلاج العدواني "المبكر" لالتهاب المفاصل الروماتويدي قد تم تطويره. صياغة أكثر وضوحا.

أرز. 3. العلاج الدوائي الحديث لالتهاب المفاصل الروماتويدي

علاج التهاب المفاصل الروماتويدي

يتم عرض الأهداف الرئيسية للعلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي في الشكل 4. في السنوات الأخيرة، أصبح من الواضح بشكل خاص أن يتم ملاحظة أعلى معدل للزيادة في التغيرات الإشعاعية في المفاصل على وجه التحديد في المراحل الأولى من التهاب المفاصل الروماتويدي ، والذي يرتبط بسوء التشخيص. نظرًا لأن استخدام الأدوية "الأساسية" لالتهاب المفاصل الروماتويدي "المبكر" يجعل من الممكن تعديل مسار المرض وعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي (بالإضافة إلى العديد من الأمراض البشرية المزمنة الأخرى، مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض الشريان التاجي وما إلى ذلك) .) يجب أن تبدأ في أقرب وقت ممكن، ويفضل أن يكون ذلك خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد إجراء تشخيص محدد لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي (الشكل 5). وهذا مهم بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر لسوء التشخيص، والتي تشمل ارتفاع عيار عامل الروماتويد، وزيادة ملحوظة في ESR، وتلف أكثر من 20 مفصلاً، ووجود مظاهر خارج المفصل (العقيدات الروماتويدية، متلازمة سجوجرن، التهاب الظهارة والتهاب الظهارة). التهاب الصلبة، مرض الرئة الخلالي، التهاب التامور، التهاب الأوعية الدموية الجهازية، متلازمة فيلتي). على سبيل المثال، في المرضى المصابين بالتهاب المفاصل المتعدد في بداية المرض، يكون احتمال حدوث تلف شديد في المفاصل خلال العامين الأولين من المرض مرتفعًا للغاية (70٪).

أرز. 4. أهداف علاج التهاب المفاصل الروماتويدي

أرز. 5. أهمية العلاج العدواني المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي

وفي الوقت نفسه، ينبغي إيلاء الاهتمام لصعوبات التشخيص التفريقي لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي "المبكر" (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

أرز. 6. العلامات السريرية للاشتباه في التهاب المفاصل الروماتويدي

أرز. 7. معايير تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي

أرز. 8. الفحص السريري لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي

أرز. 9. الفحص المختبري والآلي لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي

في كل زيارة للمريض، يجب على طبيب الروماتيزم تقييم نشاط المرض (الشكل 10). وقد تم تطوير المعايير الدولية لفعالية العلاج والمغفرة السريرية. وفقا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR). قد يتضمن الدليل على فعالية العلاج تحسنًا بنسبة 20٪ (ACR20) في نتائج المفاصل المتورمة والمؤلمة ، إلى جانب تحسن بنسبة 20% في 3 من 5 من المؤشرات التالية: التقييم العام لفعالية العلاج في رأي الطبيب والمريض، تقييم شدة الألم في رأي المريض، تقييم درجة الإعاقة ومؤشرات "المرحلة الحادة" (الشكل 11). يسمح تقييم التقدم الشعاعي باستخدام طريقة Sharp بتقييم تأثير العلاج على نتيجة المرض (الشكل 12).

أرز. 10. تقييم نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي

أرز. 11. معايير فعالية العلاج (ACR20 / ACR50 / ACR70)

أرز. 12. طريقة شارب المعدلة

أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود

يتم عرض خطة عامة لإدارة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي في الشكل 13. الطريقة الرئيسية لعلاج أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي هي وصف الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) لتقليل الألم والالتهابات في المفاصل . تقليديا، تنقسم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلى مضادات قصيرة العمر (ديكلوفيناك، كيتوبروفين، لورنوكسيكام). (زيفوكام) وإلخ.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 ساعات). ومع ذلك، لا توجد علاقة واضحة بين نصف عمر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في البلازما وفعاليتها السريرية. يمكن أن تتراكم الأدوية "قصيرة العمر" لفترة طويلة وبتركيزات عالية في منطقة الالتهاب، على سبيل المثال، في تجويف المفصل. ولذلك، فإن جرعة واحدة أو جرعتين من الأدوية "قصيرة العمر" غالبًا ما تكون فعالة مثل الجرعات المتعددة. عند اختيار مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يجب أن يؤخذ في الاعتبار عدد من العوامل: الفعالية والتحمل والسلامة وتكلفة الأدوية. في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر لمضاعفات الجهاز الهضمي، الأدوية المفضلة هي ما يسمى مثبطات إنزيم الأكسدة الحلقية الانتقائية (COX) -2. أحد قيود العلاج الأحادي بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو أن هذه الأدوية نادرًا ما تقمع تمامًا المظاهر السريرية لالتهاب المفاصل، ولا تؤثر على تطور تلف المفاصل، وتسبب آثارًا جانبية، خاصة عند كبار السن. تشمل عوامل الخطر للتأثيرات الجانبية المعدية المعوية العمر الأكبر (أكثر من 75 عامًا)، وتاريخ الإصابة بالقرحة الهضمية، والاستخدام المتزامن للجلوكوكورتيكوستيرويدات، والأمراض المصاحبة الشديدة، وتناول جرعات عالية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الاستخدام المتزامن للعديد من الأدوية. للوقاية والعلاج من آفات الجهاز الهضمي الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يمكن استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 (جرعات عالية فقط)، ومثبطات مضخة البروتون والميزوبروستول. يجب التأكيد على: على الرغم من أن أعراض عسر الهضم، التي تحدث غالبًا أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، غالبًا ما يتم تخفيفها بجرعات منخفضة من حاصرات مستقبلات الهستامين H2، فإن استخدامها لا يقلل فحسب، بل قد يزيد أيضًا من خطر حدوث مضاعفات خطيرة بسبب الجهاز الهضمي (الثقوب والقروح المثقوبة ونزيف المعدة). على الرغم من أن مثبطات COX-2 الانتقائية أقل احتمالية للتسبب في تلف الجهاز الهضمي من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية "القياسية"، إلا أن استخدامها قد يسبب أيضًا تأثيرات غير مرغوب فيها، بما في ذلك أعراض عسر الهضم، وتأخر شفاء قرحة المعدة والاثني عشر، واحتباس السوائل، وزيادة ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك، أظهرت إحدى الدراسات أن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين يتناولون مثبطات COX-2 الانتقائية (روفيكوكسيب) لديهم نسبة أعلى من أحداث التخثر (احتشاء عضلة القلب) من المرضى الذين يتناولون النابروكسين. ومع ذلك، تشير البيانات المستمدة من دراسات أخرى إلى أن استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية الأخرى، مثل الميلوكسيكام والسيليكوكسيب، لا يؤدي إلى زيادة في حدوث تجلط الدم القلبي الوعائي مقارنة بالمرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية "القياسية". يجب أن يتم استخدام كل من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية "القياسية" ومثبطات COX-2 الانتقائية بحذر شديد في المرضى الذين يعانون من انخفاض حجم الأوعية الدموية أو الوذمة المرتبطة بقصور القلب الاحتقاني والمتلازمة الكلوية وتليف الكبد ومع زيادة في الكرياتينين بأكثر من 2.5 ملغ. %.

أرز. 13. علاج مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي

العلاج مع انخفاض (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко يسمح بالسيطرة الكافية على الالتهاب الروماتويدي ، ليس أقل شأنا في هذا الصدد من الأدوية المضادة للروماتيزم "الأساسية" ذات المظهر السمي المقبول، وهو انخفاض في معدل التقدم الإشعاعي لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي النشط "المبكر" (خاصة عندما يقترن بالميثوتريكسيت). يشار بشكل خاص إلى إدارة GCS في المرضى الذين لا يستجيبون لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو لديهم موانع لاستخدامها بجرعة مناسبة. لسوء الحظ، في العديد من المرضى، تؤدي محاولة التوقف عن الكورتيزون إلى تفاقم التهاب الغشاء المفصلي، حتى على الرغم من استخدام الأدوية "الأساسية"، أي أن الاعتماد الوظيفي على الجلوكورتيكويد يتطور.

العلاج مع انخفاض (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

العلاج بالنبض GCS (ميثيل بريدنيزولون، ديكساميثازون) يسمح لك بتحقيق قمع سريع (خلال 24 ساعة)، ولكن على المدى القصير (3-12 أسبوع) لنشاط العملية الالتهابية، حتى في المرضى الذين يقاومون العلاج السابق. ومع ذلك، لم يتم إثبات تأثير العلاج بالنبض على التقدم الشعاعي لتلف المفاصل.

علاج GCS المحلي له قيمة مساعدة. هدفه هو قمع التهاب الغشاء المفصلي النشط في بداية المرض وتفاقمه في مفصل واحد أو أكثر، وتحسين وظيفة المفصل. ومع ذلك، فإن الجلايكورتيكويدات تؤثر فقط على العملية المحلية (والتهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض جهازي) ولا تسبب سوى تحسن مؤقت. الأكثر فعالية هي الجلايكورتيكويدات طويلة المفعول (تريامسينولون، ميثيل بريدنيزولون) وخاصة البيتاميثازون. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه ليس كل تفاقم لالتهاب المفاصل الأحادي في التهاب المفاصل الروماتويدي يرتبط بنشاط المرض نفسه، فقد يكون مظهرًا من مظاهر التهاب المفاصل المعدي أو الجريزوفولفين. لا ينصح بتكرار حقن الكورتيزون في نفس المفصل أكثر من مرة كل ثلاثة أشهر. قد تعكس الحاجة إلى الحقن بشكل متكرر عدم كفاية العلاج "الخلفية".

على الرغم من أن مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي يميلون إلى الإصابة بهشاشة العظام بغض النظر عن العلاج بالجلوكوكورتيكويد، فإن المرضى الذين يتلقون جرعات منخفضة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم لديهم خطر متزايد للإصابة بكسور هشاشة العظام. وهذا يفرض الحاجة إلى التحديد الدوري لكثافة المعادن في العظام (BMD) باستخدام طرق قياس كثافة العظام (مرة واحدة كل 12 شهرًا تقريبًا) والإدارة الإلزامية لمكملات الكالسيوم (1500 مجم) والكولي كالسيفيرول (400-800 وحدة دولية في اليوم) من لحظة الـ GCS إدارة. إذا كانت الفعالية غير كافية، فمن المستحسن استخدام أدوية أخرى مضادة لهشاشة العظام، مثل البايفوسفونيت والكالسيتونين.

العلاج الأساسي

لقد تم إثبات فعالية الأدوية "الأساسية" في شكل علاج أحادي (الجدول 1) أو علاج مركب (الجدول 2) في السيطرة على أعراض تلف المفاصل، وتأثير إيجابي على التقدم الإشعاعي، والحالة الوظيفية ونوعية الحياة، بشكل صارم. في الدراسات التي تسيطر عليها وهمي. من المعتقد أن استخدامها يمكن أن يقلل من التكلفة الإجمالية للرعاية الطبية للمرضى، كما أن البدء المبكر بالعلاج "الأساسي" المناسب يمكن أن يساعد في زيادة متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. مؤشرات للوصف الفوري (خلال 3 أشهر) للأدوية "الأساسية". هو التهاب المفاصل الروماتويدي المحدد، والذي، على الرغم من استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بجرعات كافية، تستمر آلام المفاصل، والتيبس الصباحي (أو الشعور بالضيق العام)، والتهاب الغشاء المفصلي النشط، والزيادة المستمرة في ESR أو CRP، و/أو علامات تلف المفاصل التآكلي.

يتم عرض خصائص الأدوية "الأساسية" المستخدمة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي في الجدولين 3 و4. العلاج "الأساسي" يقلل من الحاجة إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والجلوكوكورتيكويدات (وبالتالي احتمال ظهور آثار جانبية تحدث أثناء العلاج بهذه الأدوية)، ويحسن نوعية الحياة والتشخيص على المدى الطويل. تشمل "عيوب" العلاج الأساسي الحاجة إلى مراقبة دقيقة لتطور الآثار الجانبية (الجدول 5-7).

يعتمد اختيار دواء "أساسي" أو آخر على عدد من العوامل الذاتية والموضوعية ويجب أن يكون فرديًا كلما أمكن ذلك. لسوء الحظ، تم تخصيص عدد قليل نسبيًا من الدراسات لمقارنة فعالية وسلامة مختلف الأدوية المعدلة للمرض والعلاج المركب مع العديد من الأدوية المعدلة للمرض. عند النساء في سن الإنجاب، أثناء تناول معظم الأدوية "الأساسية"، تكون وسائل منع الحمل الفعالة ضرورية، وفي حالة الحمل أو الرضاعة الطبيعية، يجب تعديل نظام تناول الأدوية "الأساسية".

نظرًا للسلامة العالية، يفضل العديد من أطباء الروماتيزم بدء العلاج "الأساسي" بوصفة طبية هيدروكسي كلوروكين أو سلفاسالازين ، والتي تم إثبات فعاليتها (خاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي "المبكر") مع النشاط المعتدل في العديد من الدراسات. على الرغم من أن العلاج الأحادي بالهيدروكسي كلوروكوين لا يبطئ التقدم الشعاعي لتلف المفاصل، إلا أنه فعال بشكل عام في تحسين تشخيص المرض على المدى الطويل. يقمع السلفاسالازين الالتهاب بسرعة أكبر من هيدروكسي كلوروكين خلال الشهر الأول من بدء العلاج. وبالإضافة إلى ذلك، أثناء العلاج هناك تباطؤ في التقدم الإشعاعي للمرض. الآثار الجانبية مثل الغثيان وآلام البطن معتدلة وعادة ما تتطور خلال الأشهر القليلة الأولى من العلاج. تقل نسبة حدوث الآثار الجانبية مع زيادة جرعة الدواء ببطء. ومع ذلك، يمكن أن تتطور قلة الكريات البيض وغيرها من الآثار الجانبية الأكثر خطورة خلال أي فترة من العلاج، مما يملي الحاجة إلى الفحص المعملي الدوري. إذا لم يكن هناك تأثير سريري خلال 4 أشهر، فمن الضروري وصف دواء "أساسي" آخر.

في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي "النشط" أو أولئك الذين لديهم عوامل خطر لسوء التشخيص، فإن الدواء المفضل هو الميثوتريكسيت ، والتي لديها نسبة الفعالية / السمية الأكثر ملاءمة. وهذا يسمح لنا أن نعتبره "المعيار الذهبي" للعلاج الدوائي لـ RA عند اختبار فعالية وسلامة الأدوية "الخلفية" الجديدة. هناك أدلة على أن أكثر من 50٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي يمكنهم تناول الميثوتريكسيت لأكثر من 3 سنوات، وهي فترة أطول بكثير من الأدوية "الأساسية" الأخرى. بشكل عام، غالبًا ما يرتبط التوقف عن علاج الميثوتريكسيت بتطور الآثار الجانبية أكثر من فشل العلاج. يمكن تقليل حدوث العديد من الآثار الجانبية (التهاب الفم، الغثيان، الإسهال، الثعلبة) عن طريق وصف حمض الفوليك، دون فقدان فعاليته. موانع النسبية لوصف الميثوتريكسيت هي أمراض الكبد، والقصور الكلوي الكبير، وأمراض الرئة وتعاطي الكحول. على الرغم من أن التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا هو زيادة إنزيمات الكبد، إلا أن خطر تلف الكبد الشديد منخفض. يشار إلى خزعة الكبد فقط في المرضى الذين يعانون من زيادات مستمرة في مستويات إنزيمات الكبد بعد التوقف عن تناول الدواء.

يُنصح المرضى الذين يُحظر عليهم العلاج بالميثوتريكسات، والذين يفشلون في تحقيق تحسن سريري مستدام أو تظهر عليهم آثار جانبية أثناء العلاج بالميثوتريكسيت (ما يصل إلى 25 ملغ / أسبوع)، بوصف دواء "أساسي" جديد ليفلونوميد , "العوامل البيولوجية أو أدوية "أساسية" أخرى في شكل علاج أحادي أو مركب (الشكل 14). يتم التعبير عن انخفاض نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي وتباطؤ التقدم الإشعاعي أثناء العلاج بالليفلونوميد بنفس القدر كما هو الحال مع الميثوتريكسيت. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام الليفونوميد بنجاح مع الميثوتريكسيت في المرضى الذين لا يكون العلاج الأحادي بالميثوتريكسات لديهم فعالاً بشكل كافٍ. ومع ذلك، في المرضى الذين يتلقون العلاج المركب مع الميثوتريكسيت والليفلونوميد، لوحظت زيادات في تركيزات إنزيمات الكبد بشكل ملحوظ أكثر من العلاج الأحادي بالليفلونوميد. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه نظرًا لأن استقلاب ليفلونوميد يعتمد على الدورة الدموية المعوية الكبدية، فإن هذا الدواء له نصف عمر طويل جدًا ويمكن أن يبقى في الجسم لأكثر من عامين. وللقضاء عليه ينصح باستخدام الكولسترامين. موانع استخدام ليفلونوميد هي أمراض الكبد، ونقص المناعة، واستخدام ريمفابيسين، الذي يسبب زيادة في تركيز ليفلونوميد.

أرز. 14. تكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي عندما يكون الميثوتريكسيت غير فعال

الأدوية الفعالة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي تشمل أملاح الذهب. يتم الآن استخدام D-penicillamine وcyclosporine A بشكل أقل تكرارًا، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الآثار الجانبية. على سبيل المثال، تم وصف تطور متلازمات المناعة الذاتية (الوهن العضلي الوبيل، متلازمة Goodpasture، التهاب العضلات) على خلفية D-penicillamine. يقتصر استخدام السيكلوسبورين A على المدى الطويل على تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني والخلل الكلوي المعتمد على الجرعة، والذي يستمر أحيانًا بعد التوقف عن تناول الدواء. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للعديد من الأدوية أن تسبب زيادة في مستويات السيكلوسبورين A في المصل، وبالتالي تساهم في السمية الكلوية للأخير. لذلك، يوصى باستخدام السيكلوسوبورين A بشكل أساسي في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين "يقاومون" الأدوية "الأساسية" الأخرى.

العلاج بمضادات السيتوكين

يرتبط أحد أبرز الإنجازات في العلاج الدوائي لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي بتطوير مجموعة جديدة بشكل أساسي من الأدوية، والتي تسمى العوامل "البيولوجية"، والتي ترتبط آلية عملها بقمع تخليق "المؤيدة". تلعب السيتوكينات الالتهابية - TNF-a و IL-1، كما ذكرنا سابقًا، دورًا أساسيًا في التسبب في المرض المناعي لمرض RA. حاليًا، يتم استخدام 3 مجموعات من الأدوية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، 2 منها عبارة عن أجسام مضادة وحيدة النسيلة (mAbs) لـ TNF-a - إنفليكسيماب (ريميكاد) ومستقبل TNF-a المؤتلف القابل للذوبان إلى جانب جزء Fc من IgG (Etanercept) - يمنع التوليف والتأثيرات البيولوجية لـ TNF-a ومضاد IL-1 القابل للذوبان المؤتلف (Anakinra)، والذي يثبط النشاط الوظيفي لـ IL-1. تم الحصول على بيانات تفيد بأن استخدام المثبطات البيولوجية لـ TNF-a و IL-1 يمكن أن يقلل من نشاط العملية المرضية المناعية ويحقق تأثيرًا سريريًا، ويحسن نوعية الحياة ويبطئ التقدم الإشعاعي لتلف المفاصل، حتى عند المرضى. مقاومة للعلاج السابق بالأدوية "الأساسية" القياسية. جميع الأدوية فعالة بالاشتراك مع الميثوتريكسيت في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي النشط والذين لا يستجيبون للعلاج الأحادي بالميثوتريكسيت. تمت الموافقة على استخدام Infliximab مع الميثوتريكسيت، كما تمت الموافقة على استخدام Etanercept و Anakinra كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أدوية "خلفية" أخرى، باستثناء مثبطات TNF-a "البيولوجية".

إجراءات خارج الجسم

في العلاج المعقد لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي الشديد والمقاوم للعلاج "الأساسي" القياسي، يُنصح بوصف إجراءات مختلفة خارج الجسم، بما في ذلك فصادة البلازما و الامتصاص المناعي باستخدام البروتين A من المكورات العنقودية .

الجمع بين العلاج

نظرًا لأن العلاج الأحادي بالأدوية "الأساسية" في كثير من الحالات لا يتحكم في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي، فمن الممكن استخدامه العلاج المركب مع العديد من الأدوية "الأساسية". (الجدول 2). أكثر التركيبات المدروسة جيدًا هي السيكلوسبورين والميثوتريكسيت والعلاج "الثلاثي" بالميثوتريكسيت والسلفاسالازين والهيدروكسي كلوركين. ومع ذلك، يجب التأكيد على أنه على الرغم من أن الجمع بين السيكلوسبورين والميثوتريكسيت أكثر فعالية من العلاج الأحادي بالميثوتريكسات، إلا أنه مع الاستخدام طويل الأمد لدى بعض المرضى، لوحظ حدوث ارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة في مستويات الكرياتينين.

يبدو أن الاتجاه الواعد أكثر لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي هو العلاج المركب مع الأدوية "الأساسية" (الميثوتريكسات، الليفونوميد) والأدوية "البيولوجية" (إنفليكسيماب، وما إلى ذلك).

العلاجات غير الدوائية

لمنع تطور تشوه المفاصل، يجب تغيير نمط النشاط الحركي. على سبيل المثال، لمنع تطور الانحراف الزندي، يجب أن تؤدي اليد الانحناء الشعاعي بدلاً من الثني الزندي: افتح الصنبور وأدر المفتاح في القفل ليس باليد اليمنى، ولكن باليد اليسرى، وما إلى ذلك. عنصر مهم في RA العلاج هو العلاج الطبيعي . بالنسبة للنشاط الخفيف إلى المتوسط، تتم الإشارة إلى طرق مختلفة العلاج الطبيعي وخاصة تشعيع الليزر للمفاصل المصابة. يشار إلى علاج منتجع المصحة فقط للمرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي أو في حالة مغفرة. مثل مساعدة العظام يتم استخدام أجهزة تقويم العظام - أجهزة خاصة مصنوعة من اللدائن الحرارية، يتم ارتداؤها أثناء النوم وتثبيت المفصل في الموضع الصحيح. تُستخدم الأطراف الاصطناعية لمفاصل الورك والركبة والعلاج الجراحي لتشوهات اليدين والقدمين على نطاق واسع.

وهكذا، على مدى السنوات الخمس الماضية، تم إحراز تقدم كبير في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، وهو أكبر بكثير مما كان عليه في جميع السنوات السابقة. نأمل أن يؤدي الاستخدام العملي للتوصيات المقدمة، بناءً على الخبرة الدولية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي و"طب الأدلة"، إلى تحسين تشخيص هذا المرض الخطير بشكل كبير.

المبادئ التوجيهية الفيدرالية لاستخدام المخدرات

يحتوي المنشور على توصيات، مع مراعاة الطب المبني على الأدلة، بشأن استخدام الأدوية في علاج الأمراض الأكثر شيوعا، فضلا عن معلومات أساسية عن الأدوية ذات الإنتاج المحلي والأجنبي (الأسماء التجارية، المؤشرات وموانع الاستعمال، الآثار الجانبية، نماذج الإفراج، وما إلى ذلك).

مخصص لمجموعة واسعة من الأطباء والعاملين في مجال الصيدلة وطلاب الطب.

المصادر الرسمية للمعلومات حول المنتجات الطبية (الأدوية)،التي يتم فيها تسجيل قاعدة المعلومات بأكملها هي: مقالة دستور الأدوية، والمادة الصيدلانية السريرية (المادة الصيدلانية السريرية القياسية للأدوية والمادة الصيدلانية السريرية للأدوية)، وجواز سفر الدواء، وسجل الدولة للأدوية في الاتحاد الروسي. مصدر المعلومات حول الأدوية هو تعليمات استخدام الدواء، وقائمة الأدوية الحيوية (عامة وفي المجالات الرئيسية: طب الأطفال، وأمراض القلب، وما إلى ذلك)، والمبادئ التوجيهية الفيدرالية لاستخدام الأدوية (نظام الوصفات) أيضًا مثل المقالات العلمية والكتب المرجعية والكتب المدرسية والإنترنت،

مبادئ العلاج الدوائي العقلاني

العلاج الدوائي - فرع من فروع علم الصيدلة يدرس علاج المرضى بالأدوية.

من أجل الاختيار الرشيد للأدوية، هناك أربعة معايير وضعتها منظمة الصحة العالمية (WHO)، والتي يتم من خلالها تقييم المجموعات الدوائية بأكملها والأدوية الفردية:

· كفاءة

· أمان

· جدارة - أهلية

· سعر

1. يجب أن يقتصر عدد الأدوية المستخدمة على الحد الأدنى الضروري، ومن غير المرغوب فيه تناول أكثر من ثلاثة أدوية في وقت واحد في العيادة الخارجية.

2. عند الجمع بين الأدوية المتآزرة، يتم تقليل جرعة كل منها بمقدار 1.52 مرة.

3. ينصح بتبسيط نظام الدواء قدر الإمكان، مع إعطاء الأفضلية للأدوية طويلة المفعول.

4. إذا كان العلاج طويل الأمد ضروريًا، فيجب أن تؤخذ في الاعتبار نسبة "فعالية التكلفة" للأدوية والقدرات المالية للمريض.

5. من الضروري إعلام المريض بأهداف ومدة العلاج والنتائج المتوقعة ومبدأ عمل الأدوية الموصوفة والتحذير من الآثار الجانبية المحتملة والتعرف عليها. تفاعل المخدرات مع الكحول، والتأثير على القيادة، وما إلى ذلك. ينبغي مناقشة نظام تناول الأدوية (وتدوينه!) بالتفصيل، مع الإشارة إلى وقت وطريقة تناول الدواء، وتصرفات المريض في حالة تخطي الجرعة القسرية أو العرضية.

6. يجب أن تسعى جاهدة لضمان تحقيق التأثير العلاجي المطلوب بأقل جرعة فعالة من الدواء.

7. تعتمد تكتيكات الجرعات (الزيادة التدريجية في الجرعة، جرعة التأثير مع الانتقال إلى جرعات الصيانة، جرعة الصيانة الثابتة، التخفيض التدريجي للجرعة، وما إلى ذلك) على خصوصيات الدواء المستخدم والحالة السريرية.

9. من الممكن إجراء تقييم مناسب لنتائج تعديل الجرعة في موعد لا يتجاوز 4 فترات نصف عمر للدواء، بشرط أن يتم تناوله بانتظام (من الضروري أيضًا إجراء تعديل لتوقيت تطور التأثير الدوائي ).

10. يجب أن يتم سحب بعض الأدوية بشكل تدريجي (الكورتيكوستيرويدات، حاصرات بيتا، كلوفيليب، حاصرات H2). ومن الضروري تحذير المريض عن هذا.

11. من الضروري تطوير مستوى عالٍ من الالتزام بالعلاج الموصوف لدى المريض.

12. في حالة عدم وجود التأثير المتوقع، ينبغي تحليل الأسباب المحتملة.

القانون الاتحادي "بشأن تداول الأدوية" بتاريخ 12 أبريل 2010 N 61-FZ (الإصدار الحالي، 2016)

1. ينظم هذا القانون الاتحادي العلاقات الناشئة فيما يتعلق بالتداول - التطوير، والدراسات قبل السريرية، والتجارب السريرية، والفحص، وتسجيل الدولة، والتوحيد القياسي ومراقبة الجودة، والإنتاج، والتصنيع، والتخزين، والنقل، والاستيراد إلى أراضي الاتحاد الروسي، والتصدير من أراضي الاتحاد الروسي، الإعلان عن الأدوية وإطلاقها وبيعها ونقلها واستخدامها وتدميرها.

طرق توصيل الأدوية بدقة عالية إلى الجسم. الجسيمات النانوية المستخدمة لتوصيل الجزيئات العلاجية (الفوليرين، الديندريمرات، الأنابيب النانوية، الجسيمات الشحمية، العناقيد النانوية).

تقنية النانو هي مجال من المعرفة العلمية يهدف إلى حل المشكلات التكنولوجية المرتبطة بمعالجة المادة (الذرات والجزيئات) في المدى من 1 إلى 100 نانومتر. عندما يتم تقليل حجم الجسم قيد الدراسة إلى مقياس 100 نانومتر أو أقل، يتم استبدال القوانين الفيزيائية الكلاسيكية للتفاعل بين الذرات والجزيئات بقوانين كمومية، على سبيل المثال، انتقالات النفق ورنين البلازما السطحية (SPR). يمكن وصف النظام ذو الأبعاد في نطاق النانومتر من منظور الديناميكا الحرارية للعمليات غير الخطية. يعد التأثير الشامل لتقنية النانو في علم الصيدلة بمثابة نهج جديد بشكل أساسي، ويتكون من المكونات التالية:

1. استخدام الأدوية بجرعات أقل بكثير من دساتير الأدوية المعروفة.

2. يتم تعبئة الدواء أو ربطه بغشاء ذو ​​بنية نانوية وبهذا الشكل يصل إلى العضو المستهدف؛

3. يتباطأ التحول الأيضي للدواء، ويكون تأثيره أطول وأقوى في جسم المريض؛

4. لا يحدث تحلل البنية النانوية بشكل فوري، بل خلال فترة زمنية معينة، ويكون تأثيره تراكميًا؛

5. البنية النانوية، في حد ذاتها، لها نشاط بيولوجي، حيث أن حجم البنية النانوية وشحنتها (الجسيمات الشحمية والفوليرين وغيرها) تؤثر على طاقة الرابطة والتفاعل مع الهياكل الخلوية والجزيئية؛

6. تختلف معلمات الحركية الدوائية لكل دواء محدد معبأ في الهياكل النانوية بشكل كبير.

أنظمة توصيل الدواء المستهدفة (DDS) - وهو جسيم شحمي مزود بـ "بوصلة جزيئية" (الأجسام المضادة التي تساعد في العثور على العضو المصاب) تعكس أساليب تكنولوجيا النانو. يمكن أن يؤدي توصيل الدواء باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لحل مشكلة توصيل الدواء المستهدف إلى تحسين نوعية حياة المرضى بشكل كبير عن طريق تقليل الآثار الجانبية، فضلاً عن زيادة الانتقائية، وبالتالي فعالية العلاج. تتيح تقنيات النانو إجراء عمليات دقيقة مجهريا لتدمير البؤر المرضية. للقيام بذلك، يتم إدخال الجسيمات النانوية المعدنية مع الأدوية والأجسام المضادة المثبتة عليها إلى الجسم. وبمساعدة أجسام مضادة محددة، تحدد الهياكل النانوية التي تعمل بمثابة "بوصلة جزيئية" بشكل لا لبس فيه أهداف العمل على الخلايا المعدلة بشكل مرضي، وترتبط بها من خلال تفاعل المستضد والجسم المضاد وتدمرها باستخدام الدواء المنقول (المضادات الحيوية المضادة للورم الأرومي). يتضمن علم الأدوية العصبية النانوية استخدام الأدوية في أشكال جرعات جديدة - هياكل نانوية ذات تأثيرات عصبية لها خصائص تصحيح وظيفة الجهاز العصبي المركزي (الجسيمات الشحمية، والفوليرين، والتشعبات، والعناقيد النانوية، والأنابيب النانوية وغيرها). تم تطوير طريقة للتخليق الكيميائي الحيوي للجسيمات المعدنية النانوية (Ag، Au، Cu، Zn، Co، Ni وغيرها). تظل الجسيمات النانوية القياسية (15 نانومتر) مستقرة في الهواء لفترة طويلة ويمكن استخدامها في المحاليل المائية والمائية. وفي الوقت نفسه، يكتسبون خصائص عالية مضادة للميكروبات ومحفزة وغيرها من الخصائص المفيدة.

نشأت التغيرات المرضية في الجهاز العظمي المفصلي حتى لدى أسلافنا البعيدين. ويقدم الطب الحديث حقائق مخيبة للآمال: أكثر من نصف سكان بلدنا (أكثر من 65 عاما) يعانون من أمراض المفاصل؛ واحد منهم - التهاب المفاصل - لا يؤثر على 3٪ فقط من كبار السن، والباقي يواجهون مظاهره. يؤدي التهاب المفاصل الروماتويدي إلى الإعاقة بعد 5 سنوات من بداية تطوره. السبب الرئيسي لهذه الظاهرة هو عدم توفر العلاج المناسب لذلك تم وضع بروتوكول دولي لعلاج أمراض المفاصل المزمنة.

الألم كرفيق دائم للحياة

بالنسبة لكل شخص تقريبًا مصاب بالتهاب المفاصل، يتحول الألم إلى رفيق دائم للحياة. في أغلب الأحيان، يرتبط الألم بتطور التهاب الطبقة الداخلية لمحفظة المفصل، والتي تغطي سطح جميع العناصر التي يتكون منها المفصل (بما في ذلك الأوتار)، باستثناء المناطق الغضروفية. وتتمثل المهام الرئيسية لهذه الطبقة في تغذية الغضروف وامتصاص الصدمات وحماية تجويف المفصل من دخول العدوى إليه.

تظهر الأبحاث صورة حزينة:

• في 1/5 من جميع المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المتعدد، تتجاوز شدة الألم المستمر الحد المتوسط.
• تؤثر شدة الألم على متوسط ​​العمر المتوقع لكبار السن أكثر من خطر الإصابة بحالات تهدد حياتهم.

يتسبب الألم الحاد في تطور العجز الوظيفي للمفصل بالفعل في المراحل المبكرة من المرض. إنه يغرق الشخص في حالة من التوتر العاطفي المستمر والقلق وحتى الاكتئاب، والذي بدوره يؤدي إلى اضطرابات القلب والأوعية الدموية. ولذلك، فإن القضاء على الألم هو المهمة الأساسية لعلاج التهاب المفاصل من أي أصل.

المعايير الرسمية للعلاج الدوائي

المشكلة الأولى التي تهدف الروابط في سلسلة العلاج المختار بشكل صحيح إلى حلها هي تخفيف الألم. في الممارسة الدوائية التقليدية، يتم استخدام المسكنات والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لهذا الغرض.

الرابط الأول: العلاج المضاد للالتهابات

يحدث التهاب المفاصل مع إطلاق بروتينات معينة (وسطاء التهابات)، مما يتسبب في انهيار أنسجة المفاصل وظهور الأعراض العامة: ارتفاع درجة حرارة الجسم، والتعب، والضعف. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تمنع تخليق هذه البروتينات وتحسن الصحة العامة. عادة ما توصف الأدوية التالية:

• ديكلوفيناك.
• الإندوميتاسين.
• بيروكسيكام.
• ايبوبروفين.

لكن ممثلي هذه المجموعة من الأدوية لديهم الكثير من الآثار الجانبية التي تسبب تطور الأمراض الثانوية على خلفية العلاج الرئيسي. وهكذا تم تحديد الأنواع التالية من الآثار السلبية لهذه الأدوية على جسم المريض:

• الأضرار التي لحقت الجهاز الهضمي، والقدرة على إثارة تشكيل التآكل والنزيف.
• الأضرار التي لحقت أنسجة الكلى، مما تسبب في تطور التهاب الكلية الخلالي.
• تأثير سلبي واضح على خلايا الكبد ووظيفته.
• خطر الاستخدام في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المصاحبة، بسبب القدرة على إثارة هجمات تشنج قصبي.
• إبطاء عمليات ترميم الطبقة الغضروفية للمفصل.
• زيادة ضغط الدم.

هذه الآثار الجانبية تقلل بشكل كبير من نوعية حياة المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المتعدد. ولذلك ركز علماء الصيدلة جهودهم على خلق جيل جديد من الأدوية المضادة للالتهابات وحققوا نتائج جيدة.

إن أدوية الجيل الجديد (ما يسمى بمثبطات COX2 الانتقائية) قادرة على قمع تخليق البروتينات التي تسبب الالتهاب ليس فقط في المفاصل، ولكن أيضًا في الأعضاء والأنسجة الأخرى، وخاصة الأوعية الدموية. وفي الوقت نفسه، لديهم عدد من المزايا على أسلافهم:

• أقل احتمالا بكثير للتسبب في تطور الأمراض الثانوية في الجهاز الهضمي.
• ليس لها تأثير سلبي على عمليات تخليق خلايا جديدة من أنسجة الغضروف المفصلي.
• لا تدمر أنسجة الكلى.
• تمنع تكوين الخلايا التي تدمر أنسجة العظام، وبالتالي فهي فعالة بشكل خاص في علاج هشاشة العظام المصاحبة.
• يمكن استخدامها لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، إذ ليس لها تأثير كبير على زيادة ضغط الدم؛
• يمكن استخدامه لفترة طويلة كعامل دوائي رئيسي في المرضى الذين يعانون من تشوه التهاب المفاصل العظمي مع متلازمة الألم الشديد المستمر.

ومع ذلك، فإن العديد من الأطباء الحاضرين يواصلون بعناد علاج التهاب المفاصل بأدوية من مجموعة أخرى من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ملتزمين بمعايير العلاج التي عفا عليها الزمن. بالإضافة إلى ذلك، هناك افتراضات لا أساس لها من الصحة حول التأثير السلبي لمثبطات COX 2 الانتقائية على حالة الجهاز القلبي الوعائي وقدرتها على التسبب في اختلال وظائف الكبد. تثبت الدراسات الحديثة عدم تناسق مثل هذه التصريحات.

الممثلين الرئيسيين لهذه المجموعة من الأدوية:

• نيميسوليد.
• ميلوكسيكام.
• سيليبريكس (سيليكوكسيب) ؛
• روفيكوكسيب.
• إيتودولاك.
• سيميكوكسيب والكوكسيبات الأخرى؛
• لورنوكسيكام.

ومع ذلك، عند تناول حتى أكثر هذه الأدوية فعالية، من الضروري العثور على الجرعة المثالية، لأن الكميات الصغيرة تؤدي إلى تأثير غير كافٍ، والجرعات الكبيرة جدًا تكون سامة. نيميسوليد (Nise) هو الأكثر فعالية في جرعة يومية قدرها 200 ملغ. ميلوكسيكام - 15 ملغ، سيليبريكس - 100-400، في المتوسط ​​200 ملغ.

الرابط الثاني: المسكنات

ويرى أطباء الروماتيزم الأوروبيون والمحليون أن الدواء الرئيسي لعلاج التهاب المفاصل يجب أن يكون مخدرًا، ويجب أن يتلاشى مسار تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الخلفية وأن يكون قصيرًا قدر الإمكان. ولكن مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن التهاب المفاصل هو مرض طويل الأمد، يصاحبه التهاب مستمر في عناصر المفاصل، لا يزال العديد من الخبراء يضعون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في المقام الأول.

وأشهر الأدوية المستخدمة بين المسكنات هي الكاتادولون والريوبيرين والبوتاديون. الدواء الأخير متوفر أيضًا على شكل مرهم، مما يسمح باستخدامه محليًا في موقع الآفة.

الرابط الثالث: أجهزة حماية الغضروف

Chondroprotectors هي أدوية بطيئة المفعول تسمح لك بالتحكم في العمليات التي تحدث داخل المفصل أثناء التهاب المفاصل. وهي تعتمد على أحد المكونين الرئيسيين لأنسجة الغضروف: الجلوكوزامين والكوندرويتين. هناك أدوية تحتوي على هذين المكونين.

لا يوجد فرق جوهري في تأثيرات تناول أحد المكونات المذكورة أعلاه، لأنها مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالجسم: الجلوكوزامين يحفز إنتاج الكوندرويتين، والكوندرويتين، الذي يتحلل، يشكل الجلوكوزامين. لا يمكن لكل من هاتين الوسيلتين إبطاء انهيار طبقات الغضروف في المفصل فحسب، بل يمكن أيضًا استعادتها جزئيًا. بالإضافة إلى ذلك، ثبت أن هذه الأدوية لها تأثيرات مسكنة ومضادة للالتهابات. الخصائص المضادة للالتهابات للكوندرويتين تجعل من الممكن اعتباره دواء واعدًا لعلاج الأمراض التي لا تتعلق بالجهاز العضلي الهيكلي.

الأدوية الرئيسية في هذه المجموعة:

• Teraflex (تحضير معقد) ؛
• كبريتات شوندروتن.
• دونا (عقار أحادي يعتمد على الجلوكوزامين) ؛
• آرثرا.

يجب أن تؤخذ جميعها لفترة طويلة، لأن التأثير الأول يظهر بعد شهر واحد فقط من بدء الاستخدام.

الرابط الرابع: مرخيات العضلات

تقضي هذه الأدوية على التشنجات العضلية المنعكسة باعتبارها أحد العوامل التي تسبب تطور الألم. أنها تزيد من النشاط العلاجي للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية بحوالي 1/4.

يساعد استخدام مرخيات العضلات على الحصول على التأثير التالي:

• تقليل الألم
• منع تشكيل التقلصات.
• تحسين وظيفة الجهاز العضلي الهيكلي.

تستخدم مرخيات العمل المركزي بشكل رئيسي: سيردالود، ميدوكالم، باكلوفين، ترانكسين، الديازيبام. جميعها لها مجموعة واسعة من الآثار الجانبية: فهي تسبب النعاس وضعف العضلات وجفاف الفم وانخفاض ضغط الدم. أخف الأدوية هي سيردالود وميدوكالم.

العلاجات الشعبية كإضافة للعلاج الرئيسي

يقدم الطب التقليدي مجموعة واسعة من العلاجات لعلاج التهاب المفاصل. وأكثرها فعالية هي الأدوية العشبية والطب العشبي.

يحظى العلاج بالكمادات أو الفرك بصبغات كحولية مختلفة بشعبية كبيرة بين المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المتعدد. هذه طريقة جيدة حقًا لتخفيف الألم وتقليل الالتهاب إلى حد ما، لكن عليك أن تتذكر أن الطب التقليدي لا يزال غير قادر على تقديم علاج إمراضي فعال لالتهاب المفاصل المتعدد. ولذلك، لا يمكن استخدام أساليبها إلا بالتزامن مع نظام العلاج التقليدي.

يجب ألا ننسى أن الطب التقليدي غالبًا ما يستخدم العلاجات العشبية. والظروف البيئية الحديثة تجعلنا نشك بشدة في جودته وسلامة مكوناته النشطة.

تأكد من استشارة طبيبك قبل علاج أي مرض. سيساعد ذلك في مراعاة التسامح الفردي وتأكيد التشخيص وضمان صحة العلاج والقضاء على التفاعلات الدوائية السلبية. إذا كنت تستخدم الوصفات الطبية دون استشارة طبيبك، فهذا على مسؤوليتك الخاصة. يتم تقديم جميع المعلومات الموجودة على الموقع لأغراض إعلامية وليست مساعدة طبية. كل مسؤولية الاستخدام تقع على عاتقك.

text_fields

text_fields

Arrow_upward

1. يجب أن يقتصر عدد الأدوية المستخدمة على الحد الأدنى الضروري، ومن غير المرغوب فيه تناول أكثر من ثلاثة أدوية في وقت واحد في العيادة الخارجية.
2. عند الجمع بين الأدوية التآزرية، يتم تقليل جرعة كل منها بنسبة 1.5-2 مرات.
3. يُنصح بتبسيط نظام الدواء قدر الإمكان، مع إعطاء الأفضلية للأدوية طويلة المفعول.
4. إذا كان العلاج طويل الأمد ضروريًا، فيجب أن تؤخذ في الاعتبار نسبة فعالية تكلفة الأدوية والقدرات المالية للمريض.
5. من الضروري إبلاغ المريض بأهداف ومدة العلاج والنتائج المتوقعة ومبدأ عمل الأدوية الموصوفة والتحذير من الآثار الجانبية المحتملة والاعتراف بها. تفاعل المخدرات مع الكحول، والتأثير على القيادة، وما إلى ذلك. ينبغي مناقشة نظام تناول الأدوية (وتدوينه!) بالتفصيل، مع الإشارة إلى وقت وطريقة تناول الدواء، وتصرفات المريض في حالة تخطي الجرعة القسرية أو العرضية.
6. يجب أن تسعى جاهدة لضمان تحقيق التأثير العلاجي المطلوب من خلال أصغر جرعة فعالة من الدواء.
7. تعتمد تكتيكات الجرعات (الزيادة التدريجية في الجرعة، والصدمة مع الانتقال إلى جرعات الصيانة، وجرعة الصيانة المستقرة، وتخفيض الجرعة تدريجياً، وما إلى ذلك) على خصائص الدواء المستخدم والحالة السريرية.
8. عند تعديل الجرعة لا ينصح بزيادتها بأكثر من 50% من الجرعة الأصلية.
9. من الممكن إجراء تقييم مناسب لنتائج تعديل الجرعة في موعد لا يتجاوز 4 فترات نصف عمر للدواء، بشرط أن يتم تناوله بانتظام (من الضروري أيضًا إجراء تعديل لتوقيت تطور التأثير الدوائي).
10. يجب أن يتم إيقاف بعض الأدوية بشكل تدريجي (الكورتيكوستيرويدات، حاصرات بيتا، كلوفيليب، حاصرات H2). ومن الضروري تحذير المريض عن هذا.
11. من الضروري تطوير مستوى عالٍ من الالتزام بالعلاج الموصوف لدى المريض.
12. إذا لم يكن هناك تأثير متوقع، ينبغي تحليل الأسباب المحتملة.

أسباب فشل العلاج الدوائي

text_fields

text_fields

Arrow_upward

1. تشخيص غير صحيح.
2. عدم كفاية اختيار الدواء (الأدوية).
3. نظام دوائي غير عقلاني أو يصعب تنفيذه (الاستخدام المتكرر للغاية، وعدد كبير من الأدوية، وأشكال الجرعات غير الملائمة، وارتفاع تكلفة العلاج، وما إلى ذلك).
4. التفاعلات الدوائية الضارة. مزيج غير مناسب أو تناقض مع أدوية أخرى تستخدم في وقت واحد لأغراض أخرى.
5. جرعات غير كافية من الأدوية.
6. التأثير السلبي لعلم الأمراض المصاحب.
7. الظواهر التي تتطور مع تعاطي المخدرات على المدى الطويل: تطور التسامح (تأثير "الهروب")، وظاهرة "الأثر اللاحق" الواضحة، ومتلازمة "الانسحاب"، وما إلى ذلك.
8. انخفاض التزام المريض بالعلاج (تناول الدواء بشكل غير منتظم، التوقف المبكر عن العلاج، رفض العلاج، الخرف والاضطرابات النفسية، تفاقم التمارض).

طرق زيادة التزام المريض بالعلاج الموصوف له

text_fields

text_fields

Arrow_upward

انخفاض التزام المريض بالعلاج يعد من أهم أسباب عدم فعالية أو عدم فعالية العلاج الدوائي لمختلف الأمراض المزمنة.

طرق تحسين الوضع.

• معرفة موقف المريض تجاه العلاج الذي يجريه.
• حدد هدفًا ومنظورًا واضحًا للعلاج.
• إذا كان العلاج طويل الأمد أو مدى الحياة ضروريًا، فقم بتثقيف المريض حول أهمية العلاج طويل الأمد وسلامته وفوائده.
• اشرح للمريض (أو الأقارب) بالتفصيل نظام الدواء واكتبه على الورق.
• إعلام المريض بمرضه، وإشراك المريض وأقاربه في عملية العلاج.
• تعويد المريض على التحليل اليومي لحالته وقياس ضغط الدم وقياس ذروة الجريان ومراقبة نسبة السكر في الدم والبول وغيرها.
• أدخل تناول الأدوية في روتينك اليومي (اجعلها بالتزامن مع إجراءات النظافة وتناول الطعام وما إلى ذلك).
• تشجيع تغييرات نمط الحياة اللازمة لنجاح العلاج (الإقلاع عن التدخين، والكحول، وفقدان الوزن، وما إلى ذلك).
• حافظ على التواصل مع المرضى، وخطط لجدول زمني واضح للزيارات المنتظمة.
• اجعل العلاج بسيطًا وغير مكلف قدر الإمكان.
• كن على دراية بالآثار الجانبية المحتملة للعلاج، وحاول منعها أو تقليلها أو التخفيف منها.
• دعم رغبة المريض في تحقيق هدف العلاج. ابحث عن القوة لوقف العلاج غير الناجح وإيجاد النهج الصحيح.

الحرائك الدوائية السريرية- المهم الثاني

وهو من أهم فروع علم الصيدلة السريرية

يستخدم البيانات التي تم الحصول عليها فقط بمشاركة بشرية. يدرس هذا القسم، من منظور كمي ونوعي، مجمل عمليات مرور الدواء وتحوله في جسم سليم ومريض ويحدد الأنماط بين تركيز الدواء والتأثيرات المرصودة. تشمل العمليات الدوائية الرئيسية ما يلي:
أ) تحرير الدواء من الشكل الصيدلاني
ب) الامتصاص (الامتصاص) ج) التوزيع د) التمثيل الغذائي

د) إفراز (إفراز)

يتيح لك فهم هذه العمليات اختيار المسار الأمثل لإدارة الدواء، وتحديد جرعة الدواء بشكل صحيح، والتنبؤ بسرعة ظهور وشدة التأثير الديناميكي الدوائي، ومدته، وتقييم احتمالية حدوث أحداث سلبية، وخاصة تلك السامة، وصياغة مجموعات دوائية عقلانية . إن القدرة على استخدام العمليات الدوائية في الممارسة العملية لها أهمية خاصة عند تحليل فشل العلاج الدوائي، وكذلك عند علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية شديدة في القلب والكبد والكلى، وما إلى ذلك. يتم وصف هذه العمليات من خلال عدد من المعلمات الكمية، وأهمها:
المنطقة الواقعة تحت منحنى الحرائك الدوائية لزمن التركيز (AUC) –
معلمة متكاملة تتناسب مع إجمالي كمية الأدوية في الجسم. بناءً على هذا المؤشر، يمكن الحكم على الحد الأقصى لتركيز الدواء في الدم ومعدل دخوله إلى الجسم وإزالته منه.
التوافر البيولوجي (و) يوضح أي جزء من الدواء (٪) أثناء تناوله خارج الأوعية الدموية يصل إلى مجرى الدم النظامي والسرعة التي تحدث بها هذه العملية.
التوافر البيولوجي المطلقيتم تعريفها على أنها نسبة المساحة تحت المنحنى للدواء المُعطى بالطريقة المدروسة (عن طريق الفم، في العضل) إلى المساحة تحت المنحنى عند تناوله عن طريق الوريد.
عن التوافر الحيوي النسبييقولون عند مقارنة شكلين جرعات مختلفين من نفس الدواء.
التوافر الحيوي العاميعكس جزء جرعة الدواء الذي، عند تناوله عن طريق الفم، يصل إلى مجرى الدم الجهازي دون تغيير وفي شكل مستقلبات تتشكل أثناء الامتصاص ("تأثير المرور الأول"، استقلاب المرور الأول)
ثابت الامتصاص (Rab) – شخصية-
يحدد معدل دخول الأدوية إلى مجرى الدم الجهازي أثناء الإدارة خارج الأوعية الدموية.

الحد الأقصى للتركيز (Cmax) –

يصف فعالية وسلامة الدواء ويجب ألا تتجاوز قيمته النطاق العلاجي.

الوقت للوصول إلى الحد الأقصى من con-

التركيز (Tmax) –ومن خلال علاقة "التركيز والتأثير" الخطية، فإنه يسمح للمرء بتقدير وقت ظهور التأثير الأقصى للدواء. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة لبعض الأدوية، فإن الذروة الدوائية

الأحكام العامة

قد يتأخر الإجراء في الوقت المناسب عن الحد الأقصى لتركيزه المسجل.

ثابت معدل الإزالة (Kel) –

يميز معدل العمليات التي تؤدي إلى إزالة الدواء من الجسم.

عمر النصف (T½)- متناسب

ثابت القضاء على نالين (T½ = 0.603 كيلو)ويوضح المدة التي يستغرقها انخفاض تركيز الدواء في الجسم بمقدار النصف.